Cómo y cuándo presentar una apelación

    ¿Qué es una apelación? Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos de negarle un servicio o

    reclamo de beneficios, puede presentar una apelación. También puede apelar cuando solo aprobamos una parte de un reclamo. Tiene 60 días para presentar una apelación. Tiene derecho a una audiencia a nivel estatal con una apelación.

    Proceso de apelaciones

    CareSource le enviará una carta cuando rechacemos servicios o un reclamo de beneficios.  Estos son algunos ejemplos de cosas por las que podría presentar una apelación:

    • Denegar el servicio.
    • Denegar, cancelar o reducir un servicio que fue previamente aprobado.
    • No brindar un servicio ni una respuesta en cuanto a la apelación oportunos.
    • Que CareSource no actúe dentro de los plazos adecuados.
    • Determinación de personas dependientes con necesidades médicas especiales.
    • Denegar una parte o todo el pago por un servicio.
    • No proporcionar servicios a tiempo.
    • Denegar su derecho a discutir un cargo, como la repartición de costos.

    Si presenta una apelación, debe solicitarlo en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha del aviso. Usted o su representante autorizado pueden presentar una apelación ante CareSource. También tiene derecho a una apelación expedita (rápida).

    Debe incluir lo siguiente cuando envíe una apelación estándar o expedita:

    • Su nombre y número de identificación (ID) de afiliado.
    • El nombre del proveedor.
    • La fecha en la que se brindó el servicio médico.
    • El motivo de su apelación.
    • La información que desee adjuntar, como expedientes médicos o cartas de su médico.
    • Un número de teléfono donde podamos contactarlo.

    Puede presentar una apelación en alguna de las siguientes formas:

    Usted o alguien que actúe en su nombre puede presentar una apelación verbalmente o por escrito. Necesita su consentimiento por escrito para actuar en su nombre. Le enviaremos una carta en un plazo de 3 días hábiles para comunicarle que hemos recibido su apelación.

    Las personas que toman las decisiones sobre las apelaciones no forman parte de las revisiones previas ni de la toma de decisiones. Son profesionales de la salud. Nuestro director médico los supervisa. Tienen experiencia clínica relacionada con su afección médica.

    Hay otras cosas que debe saber acerca de las apelaciones:

    • Podrá aportar pruebas en persona o por escrito.
    • Cualquier persona que actúe en su nombre y con su consentimiento por escrito puede presentar una apelación.
    • También puede revisar el expediente del caso y los registros médicos.
    • Puede revisar cualquier otro documento que forme parte del proceso de apelación de forma gratuita.
    • CareSource le dirá cuándo necesitamos esta información para una revisión expedita.

    Decisión sobre la apelación

    Si es un paciente internado, CareSource les informará la decisión que se tomó sobre la apelación a usted y a su proveedor de atención médica/centro médico. Esto se realizará con un aviso por escrito el día que se tome la decisión. Se le enviará el aviso de la decisión. Se lo enviaremos a usted y a otras personas que actúen en su nombre con su consentimiento por escrito.

    CareSource responderá a una apelación por escrito tan rápido como lo requiera su afección médica. Le responderemos en un plazo no mayor a 30 días calendario a partir del momento en que recibimos su apelación estándar. Le responderemos en un plazo de 48 horas en el caso de una apelación expedita. El afiliado o el proveedor de atención médica pueden solicitar una apelación expedita. Las apelaciones serán expeditas cuando CareSource decida que respetar el plazo estándar podría afectar seriamente su vida, su salud o la capacidad de lograr, mantener o recuperar la total funcionalidad. Si no cumple los criterios de una revisión expedita, se lo informaremos. Le enviaremos una carta dentro de los dos días calendario en la que se indicará que el problema no cumple con los requisitos de revisión expedita. Se manejará según el proceso de apelación estándar.

    Puede solicitar una audiencia estatal imparcial si no está de acuerdo con nosotros.

    Antes de que pueda solicitar una revisión externa y/o una audiencia estatal imparcial, debe completar nuestro proceso de apelación interna. Si CareSource no cumple el aviso y los plazos establecidos en este manual, entonces, usted puede solicitar una audiencia estatal imparcial antes de completar el proceso de apelación interna.

    Prórroga del plazo de apelación

    Usted o alguien que actúe en su nombre, con su consentimiento por escrito, puede solicitar que CareSource amplíe el plazo para decidir sobre una apelación estándar o expedita hasta 14 días. También podemos solicitar hasta 14 días calendario más para resolver una apelación estándar o expedita. Esto ocurrirá si demostramos que es necesario disponer de más información y que el retraso redunda en su interés. Le comunicaremos de inmediato y a través de un aviso por escrito el motivo de la prórroga y la fecha en la que deberá tomarse una decisión.

    ¿Necesita más ayuda?

    Si tiene alguna pregunta acerca de sus derechos o requiere asistencia, llame a Servicios para Afiliados al número que figura a continuación. También puede escribirnos a:

    CareSource
    Attention: Indiana Member Appeals
    P.O. Box 1947
    Dayton, OH 45401

    Si tiene problemas para leer o entender esta información, llámenos. Podemos leerle la información en voz alta, en inglés o en su idioma principal. También podemos ofrecerle ayuda si tiene impedimentos visuales o auditivos. Si lo solicita, podemos ofrecerle servicios lingüísticos para ayudarle a presentar una queja o una apelación y le notificaremos acerca de estas. Este servicio está disponible sin costo para usted.

    Servicios para Afiliados: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333), de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, hora del este.