Formularios
A continuación, encontrará todos los formularios que puede necesitar como afiliado a CareSource.
También le indicamos cuándo y por qué puede necesitar cada uno de los siguientes formularios. Puede descargar los formularios para imprimirlos.
- Cuéntenos – Use este formulario cuando desee hacernos alguna pregunta o solicitud en línea.
- Formulario de queja/apelación – Use este formulario cuando tenga una queja acerca de un servicio que haya recibido o si quisiera impugnar una decisión.
- Formulario de reclamo de reembolso de medicamentos con receta – Use este formulario para solicitar el reembolso de un medicamento con receta que usted pagó.
- Formulario de denuncia de fraude, malversación o abuso – Use este formulario si considera que un asociado del sector de salud o un afiliado a CareSource ha cometido fraude, malversación o abuso. Visite Fraude, malversación y abuso.
- Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA) – Use este formulario para dar su consentimiento para compartir su información médica con sus proveedores y/o a una persona designada por usted. O bien, complete esta versión impresa. Espere hasta 30 días para que se procese la solicitud.
- Formulario de Designación de representante autorizado – Puede usar este formulario para designar a su representante.
- Formulario de selección prenatal – Puede usar este formulario para decirnos quién es su proveedor antes de dar a luz.
- Formulario de reclamación del afiliado – Puede usar este formulario para presentarnos un reclamo por servicios.
Servicios para Afiliados: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711), de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, hora del este.