Gestión de uso

“Gestión de uso” (Utilization Management, UM) se refiere a que CareSource revisa una solicitud de determinados servicios de atención médica. La revisión puede realizarse antes, durante o después del servicio. Nosotros revisaremos la solicitud por cuestiones de:

  • Necesidad médica
  • Eficiencia (cómo abordar rápidamente la inquietud)
  • Adecuación de los servicios de atención médica
  • Tratamiento que reciben nuestros afiliados

Llámenos si tiene preguntas sobre cómo revisamos su atención. Llame a Servicios para Afiliados y pida hablar con alguien del equipo de UM. Al llamar, tenga en cuenta que:

  • El equipo de UM atiende las llamadas de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora del este. Si llama después del horario de atención, deje un mensaje acerca de algún problema con la UM.
  • Visite www.caresource.com/es para comunicarse con UM durante y después del horario de atención regular.
  • Use el formulario Cuéntenos disponible en www.caresource.com/es/MemberInquiry.
  • El miembro del personal de UM que llame se identificará, le dirá su cargo y la empresa (CareSource).
  • El personal está disponible para aceptar llamadas de cobro revertido relacionadas con los asuntos de UM.
  • El personal está disponible para personas que llamen con preguntas acerca del proceso de UM.

Puede llamarnos para hablarnos sobre:

  • UM para solicitudes de autorización previa (preaprobación)
  • Cualquier otro problema e inquietud de UM

También podemos ayudar a los afiliados que hablan otros idiomas. Llámenos al  1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711).

Cómo revisamos las solicitudes:

  • Usamos información clínica actualizada y pautas generalmente aceptadas para guiar la toma de decisiones clínicas.
  • No retribuimos a los socios de salud ni a nuestro propio personal por negarse a brindar la cobertura o los servicios.
  • No ofrecemos recompensas financieras a nuestro personal para tomar decisiones que resulten en el uso deficiente de los servicios.

Autorizaciones de nueva atención

CareSource puede decidir que un nuevo avance que actualmente no está cubierto por Medicaid será un beneficio cubierto. Esto incluye nuevos avances en los siguientes aspectos:

  • servicios de atención médica
  • dispositivos médicos
  • terapias
  • opciones de tratamiento

La cobertura se basa en lo siguiente:

  • Las normas actualizadas de Medicaid y Medicare
  • Los lineamientos externos para la evaluación de la tecnología
  • La aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA)
  • Las recomendaciones según publicaciones médicas

Servicios para Afiliados: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333), de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, hora del este.