Derivaciones y autorización previa
Usted puede recibir muchos servicios sin una derivación de su proveedor de atención primaria (PCP). Esto significa que su PCP no necesita disponer o aprobar estos servicios en su nombre. Puede buscar proveedores de la red de CareSource mediante la herramienta Encontrar un médico/proveedor y concertar usted mismo una cita. También puede buscar en el directorio de proveedores de la red de CareSource para encontrar proveedores que ofrezcan estos servicios.
Su médico le ayudará a obtener una autorización previa de nuestra parte para los servicios que así lo requieran. Muchos servicios no necesitan autorización previa. No necesita una autorización previa para consultar a su PCP o a la mayoría de los especialistas. No necesita una autorización previa para los análisis de laboratorio de rutina, las radiografías o varios de los servicios para pacientes ambulatorios. Su proveedor le dirá cuándo necesita estos tipos de atención.
Tenga en cuenta:
- Debe recibir servicios de centros y/o proveedores de la red de CareSource.
- Cuando consulta a un proveedor que no pertenece a la red de CareSource, se requiere una autorización previa excepto en situaciones de emergencia. No necesita autorización previa para ninguna consulta ni ningún procedimiento que se realice en el consultorio de un médico (PCP o proveedor de especialidad) de la red de CareSource.
- Revise la lista de autorización previa antes de su solicitud dado que puede haber cambios durante el año.
- Tenga en cuenta la diferencia entre una derivación y una autorización previa.
Servicios que requieren una derivación
Otros servicios, como los análisis de laboratorio, las radiografías y la fisioterapia, requieren una derivación. Eso significa que deben ser aprobados por su PCP antes de que los reciba. El PCP hará algo de lo siguiente:
- Coordinar los servicios para usted
- Otorgarle una autorización por escrito para que lleve consigo cuando reciba el servicio
- Indicarle cómo obtener el servicio
Servicios que requieren una derivación y una autorización previa
Algunos servicios requieren tanto la referencia de su PCP como la autorización previa de CareSource. Esto significa que su PCP tiene que autorizar el servicio y obtener la autorización también de CareSource. Un ejemplo es el procedimiento hospitalario planificado.
Puede obtener más información leyendo el manual del afiliado.
Servicios fuera de la red
Llame a su PCP, a otro proveedor de la red o a nosotros para saber si necesita permiso para obtener los servicios de un proveedor que no esté en nuestra red. CareSource puede autorizar y pagar la atención brindada fuera de la red si el servicio es médicamente necesario y si el servicio de un proveedor de la red no está disponible.
Derivación permanente
CareSource les permite a los afiliados con necesidades especiales que requieren tratamiento continuo o monitoreo regular visitar a un especialista para recibir tratamiento mediante el uso de la derivación permanente que emite un PCP. El tratamiento que brinda el especialista debe ser adecuado para tratar su problema de salud y satisfacer sus necesidades.
Continuidad de la atención
Cuando se una a CareSource, estaremos a su disposición para ayudarle a continuar y a coordinar la atención médicamente necesaria. Si desea saber si la continuidad de la atención es adecuada para usted, llame a Servicios para Afiliados al número que figura a continuación.
Términos que es útil conocer
- Proveedor de la red o proveedor dentro de la red: un médico, un hospital, una farmacia u otro proveedor de atención médica con licencia que haya firmado un contrato por el que acepte prestar servicios a los afiliados a CareSource. Estos proveedores aceptan el seguro de CareSource y atienden pacientes que tienen cobertura a través de CareSource. Están incluidos en el Directorio de proveedores y en nuestra página web.
- Proveedor fuera de la red: un médico, un hospital, una farmacia u otro proveedor de atención médica con licencia que no ha firmado un contrato para prestar servicios a los afiliados a CareSource. CareSource no pagará por los servicios de estos proveedores, a menos que sea una emergencia, hayamos dado autorización previa o usted reciba servicios de planificación familiar.
- Autorización previa (PA): esto significa que CareSource debe revisar y aprobar el servicio antes de que usted lo reciba. Su proveedor de atención médica solicitará la aprobación de CareSource. Su médico le ayudará a obtener una autorización previa de nuestra parte para los servicios que así lo requieran. Por ejemplo, algunos procedimientos y la mayoría de las estadías hospitalarias necesitan una autorización previa.
- Derivación:: esto significa que su PCP u otro proveedor de atención médica recomendará o solicitará estos servicios antes de que usted pueda recibirlos. Su PCP llamará y coordinará estos servicios para usted, le dará una aprobación por escrito para que lleve a los servicios derivados o le dirá qué hacer.
Servicios para Afiliados: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.