Programa para el mejoramiento de la calidad

Esta página le explica el Programa para el mejoramiento y la administración de la calidad de CareSource Georgia. Esta sección incluye los términos médicos y técnicos. Si necesita ayuda para entender esta sección, llame a Servicios para Afiliados al número que figura en la parte inferior de esta página.

Propósito

Su atención médica es muy importante para nosotros. El objetivo del Programa para el mejoramiento y la administración de la calidad de CareSource Georgia es garantizar que CareSource Georgia cuente con los recursos necesarios  para:

  • Coordinar su atención médica
  • Impulsar la calidad
  • Asegurar el desempeño y la eficiencia de manera continua
  • Mejorar la calidad y la seguridad de la atención clínica y los servicios que se brinda a los afiliados a CareSource

El programa tiene dos principios fundamentales: 

  • Nuestra misión, que es nuestro motor, es marcar una diferencia que perdure en las vidas de nuestros afiliados mediante la mejora de su salud y bienestar. Nuestra visión es transformar vidas a través de servicios innovadores de salud y para vida.
  • El triple objetivo de los Institutos para el mejoramiento de la atención médica (Institutes for Healthcare Improvement):  Mejorar simultáneamente la salud poblacional, mejorar la experiencia y los resultados del paciente, y reducir el costo per cápita de la atención para el beneficio de las comunidades.

El Programa para el mejoramiento y administración de la calidad de CareSource Georgia incluye tanto servicios de salud como servicios no relacionados con la salud y se evalúa según sea necesario para responder con rapidez a las necesidades de los afiliados, a los comentarios de los proveedores, a los estándares de atención y a las necesidades comerciales. 

Metas y objetivos del programa

CareSource Georgia trabaja todos los días para ser un plan de salud de desempeño superior a nivel nacional. Las metas de desempeño se determinan y alinean con los puntos de referencia nacionales donde se encuentren disponibles.

Las metas y los objetivos del programa incluyen:

  • Acreditación de Excelencia otorgada por el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA)
    • Cumplir con los estándares de acreditación del NCQA
    • Desempeño de alto nivel respecto del Conjunto de datos e información sobre la eficacia de la atención médica (Healthcare Effectiveness Data and Information Set, HEDIS®)
    • Desempeño de alto nivel respecto de la Evaluación de proveedores y sistemas de atención médica (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, CAHPS®)
    • Programa integral de gestión de salud poblacional
    • Programa integral del compromiso del proveedor
  • Calificación 5 del Plan de Salud según NCQA
    • Desempeño de alto nivel respecto al HEDIS
    • Desempeño de alto nivel respecto al CAHPS
    • Programa integral de gestión de salud poblacional
    • Programa integral del compromiso del proveedor

Alcance

El programa para el mejoramiento y la administración de la calidad de CareSource Georgia regula la evaluación de la calidad y las actividades de mejora. El alcance incluye:

  • Cumplir con los requisitos de calidad establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)
  • Cumplir con los requisitos del contrato de CareSource Georgia con el Departamento de salud comunitaria (Department of Community Health)
  • Establecer prácticas clínicas seguras en la red de proveedores
  • Brindar una supervisión de calidad a todos los servicios clínicos
  • Cumplir con los estándares de acreditación del NCQA
  • Auditar el cumplimiento del HEDIS y medida del desempeño
  • Monitorear y evaluar la satisfacción del afiliado y del proveedor
  • Manejo de todas las quejas acerca de la calidad del servicio y de la atención
  • Desarrollar la capacidad organizacional del Instituto del Modelo de Mejoramiento de la Atención Médica (Institute of Healthcare Improvements Model for Improvement)
  • Garantizar que CareSource atienda con eficiencia a sus afiliados a través de un personal con diversos antecedentes lingüísticos y culturales
  • Garantizar que CareSource atienda con eficacia a aquellos afiliados que presenten necesidades médicas complejas
  • Evaluar las características y necesidades de la población del afiliado
  • Evaluar la disponibilidad geográfica y accesibilidad de los proveedores de atención principal y los proveedores por especialidad

El director médico de Georgia supervisa el Programa para el mejoramiento y la administración de la calidad de CareSource Georgia y el vicepresidente de resultados del mejoramiento de la calidad y del desempeño facilita su implementación. Una vez al año, CareSource Georgia pone a disposición de los afiliados la información sobre el Programa para el mejoramiento y la administración de la calidad de CareSource Georgia en el sitio web para afiliados a CareSource Georgia.

Métricas de calidad

CareSource Georgia evalúa y analiza continuamente la calidad de la atención y los servicios ofrecidos a nuestros afiliados. Esto se realiza al usar seguimiento y evaluación sistemáticos y objetivos para implementar programas para mejorar los resultados.

CareSource usa el HEDIS  para medir la calidad de la atención que se proporciona a los afiliados. El HEDIS es uno de los métodos de medición de la atención médica más usados en Estados Unidos. El HEDIS es desarrollado y mantenido por el NCQA. Los planes de salud de Estados Unidos usan la herramienta HEDIS para medir dimensiones importantes de atención y servicio, y permite hacer comparaciones entre planes de salud en el cumplimiento de medidas estatales y federales de desempeño y puntos de referencia nacionales de HEDIS. Las mediciones del HEDIS se apoyan en atención basada en la evidencia y abordan las áreas más apremiantes de la atención médica. Las mediciones de calidad posibles son:

  • Bienestar y prevención
  • Evaluaciones de detección preventivas (cáncer de mama, cáncer cervical, clamidia)
  • Atención del niño sano
  • Manejo de enfermedades crónicas
  • Atención integral de la diabetes
  • Control de la hipertensión arterial
  • Salud conductual
  • Seguimiento después de una internación por enfermedad mental
  • Manejo de medicación antidepresiva
  • Seguimiento a los niños que recibieron una receta para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
  • Seguridad
  • Uso de estudios de imágenes para el dolor en la parte baja de la espalda

CareSource también usa la encuesta anual al afiliado y encuestas del CAHPS para registrar las perspectivas de los afiliados sobre la calidad de la atención médica. CAHPS es un programa que supervisa la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (Department of Health and Human Services). Las mediciones posibles de CAHPS incluyen:

  • Servicio al cliente
  • Obtención de atención médica de manera rápida
  • Obtención de la atención médica necesaria
  • Nivel de comunicación de los médicos
  • Calificaciones de toda la atención médica, del plan de salud, del médico personal, del especialista

Directrices de prevención y pautas de práctica clínica

CareSource aprueba y adopta normas y lineamientos aceptados a nivel nacional, y los promueve entre profesionales y afiliados para ayudar a informar y guiar la atención clínica que se brinda a los afiliados a CareSource Georgia. El Comité Asesor Clínico de CareSource revisa y aprueba los lineamientos al menos cada dos años, o con más frecuencia según sea apropiado, que se actualizan conforme sea necesario. Los lineamientos luego se presentan al Comité de Calidad Empresarial (Quality Enterprise Committee) de CareSource. El uso de estos lineamientos le permite a CareSource medir el impacto de los lineamientos sobre los resultados de la atención. Los temas para los lineamientos se identifican a través de un análisis de los afiliados a CareSource Georgia. Los lineamientos pueden incluir, entre otros:

  • Salud preventiva
  • Salud conductual (p. ej., depresión, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno por uso de sustancias)
  • Manejo de afecciones crónicas (p. ej., hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
  • Salud poblacional (por ejemplo, obesidad, dejar de fumar)

La información acerca de los lineamientos de práctica clínica e información de salud  se pone a disposición de los afiliados a CareSource Georgia a través de boletines informativos  para afiliados, este sitio web o por pedido. Las pautas preventivas y los enlaces para la salud están disponibles para los afiliados y proveedores a través del sitio web o en formato impreso.

Su salud es importante. Aquí incluimos algunas maneras para mantener o mejorar su salud:

  • Establezca una relación con un proveedor de atención médica.
  • Asegúrese de que usted y su familia realicen controles regulares con su proveedor de atención médica.
  • Asegúrese de visitar al médico regularmente si tiene una afección crónica (como asma o diabetes). También es necesario que siga el tratamiento que su médico le indicó. Asegúrese de tomar los medicamentos que su médico le indicó que tomara.
  • Recuerde que CareSource24® se encuentra disponible para ayudarlo. Puede llamar al número que figura en su tarjeta de identificación (ID) del afiliado las 24 horas del día, los 7 días de la semana, todos los días del año.
  • CareSource tiene programas que pueden ayudarlo a mantener o mejorar su salud. Para obtener más información sobre estos programas, puede llamar al 1-800-479-9502 (TTY: 1-800-750-0750 o 711). 

Si desea obtener más información acerca del Programa de mejoramiento de la calidad de CareSource, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 800-255-0056 o 711).

HEDIS® es una marca registrada del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA).

CAHPS® es una marca registrada de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ).

Servicios para Afiliados: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.