Fraude, malversación y abuso

El fraude, la malversación y el abuso en temas de atención médica pueden ser perpetrados por los asociados del sector de salud, los afiliados o las farmacias. Se mencionan ejemplos a continuación.

Asociados del sector de salud que:

  • Soliciten medicamentos, equipos o servicios que no se consideren médicamente necesarios.
  • Programen más visitas de las que sean médicamente necesarias.
  • Cobren por exámenes, servicios o visitas que a usted nunca le realizaron, recibió ni tuvo.
  • Cobren por servicios más costosos de los que usted recibió.
  • Continúen cobrando por equipos o insumos que usted ya no necesite ni use.

Afiliados que:

  • Compartan su tarjeta de identificación (ID) del afiliado con otra persona.
  • Vendan a terceros medicamentos con receta u otros equipos médicos pagados por CareSource.
  • Indiquen síntomas falsos y proporcionen información inexacta a los asociados del sector de salud con el fin de recibir tratamiento o medicamentos.

Farmacias que:

  • No entreguen medicamentos de acuerdo con la receta.
  • Entreguen un medicamento genérico y envíen un reclamo por un medicamento de marca más costoso.
  • Le entreguen una cantidad menor que la recetada sin informarle y sin entregarle el resto de la cantidad del medicamento que debería recibir.

¿Sospecha de fraude, malversación o abuso?

Si cree que un proveedor o un afiliado a CareSource está cometiendo fraude, malversación o abuso, puede denunciarlo:

  • Comunicándose al número telefónico indicado en la parte inferior correspondiente a Servicios para Afiliados y siga las instrucciones para casos de fraude. Nuestra Línea directa para denunciar Fraude, malversación y abuso está disponible las 24 horas al día.
  • Completando  el Formulario de denuncia por fraude, malversación y abuso y enviándolo por correo a:

CareSource
Attn: Program Integrity
P.O. Box 1940
Dayton, OH 45401-1940

No es necesario que se identifique cuando escriba o nos llame. Existen otras formas en que puede ponerse en contacto con nosotros que no son anónimas. Si no le preocupa dar su nombre, puede contactarnos a través de alguno de los siguientes medios:

Cuando denuncie una situación de fraude, malversación o abuso, proporciónenos información detallada que incluya una descripción clara de lo que usted considera que sucedió. Incluya también los nombres y números de teléfono de aquellos implicados, si los tuviera. Si decide permanecer en el anonimato, no podremos devolverle la llamada para obtener más información. Por lo tanto, deje la mayor cantidad de información posible. Su denuncia se mantendrá confidencial en la medida en que lo permita la ley.

¿Cómo puede protegerse usted mismo contra el fraude?

A continuación le brindamos unos cuantos y sencillos consejos que le ayudarán a protegerse contra el fraude en atención médica:

  • Cuide su tarjeta de identificación  (ID) del afiliado como si se tratara de su tarjeta de crédito. No divulgue los números de la póliza a vendedores que toquen a su puerta, le llamen por teléfono o se comuniquen con usted por Internet. Esté alerta en cuanto a las personas que traten de ofrecerle dinero u otros artículos de forma gratuita a cambio de su información personal.
  • Tenga cuidado con cualquier ofrecimiento de servicios o artículos gratuitos (comida, gasolina, tarjetas de regalo, etc.) a cambio de su número de identificación de CareSource.
  • No firme un formulario en blanco. Si tiene preguntas acerca de lo que está firmando, asegúrese de preguntarle a su asociado del sector de salud.
  • Lea su declaración de Explicación de beneficios (Explanation of Benefit, EOB) y cualquier documento que reciba de CareSource. ¿Existe algún servicio, insumo o equipo descrito que usted no haya recibido? ¿Existe algún servicio por el que se le facturó en más de una ocasión, pero que usted recibió solo una vez? ¿Recibió servicios en todas las fechas que figuran? Si sospecha de un error o fraude, denúncielo usando uno de los métodos antes mencionados.

CareSource le agradece su ayuda para evitar que el fraude, la malversación y el abuso sean parte de la atención médica.