Fraude, malversación y abuso

Medicaid puede ser mal utilizado, lo que ocasiona fraude, malversación o abuso. Los proveedores, farmacias o afiliados pueden cometerlos. Infórmenos si sospecha de algún caso de fraude, malversación o abuso para ayudarnos. A estas cuestiones las gestiona el Departamento de Integridad del Programa de CareSource. Se mencionan ejemplos a continuación.

Proveedores que:

• Soliciten medicamentos, equipos o servicios que no se consideren médicamente necesarios.
• No dan servicios médicamente necesarios debido a las bajas tasas de reembolso.
• Facturan por exámenes o atención no proporcionados.
• Utilizan intencionadamente el código médico incorrecto para recibir más dinero.
• Planifican más visitas que las necesarias.
• Facturan atención médica más costosa que la proporcionada.
• Ordenan servicios desagregados para obtener un reembolso mayor.

Afiliados que:

• Venden medicamentos recetados o tratar de recibir medicamentos controlados de más de un médico o farmacia.
• Cambiar o falsifican recetas.
• Usan medicamentos para el dolor que no necesitan.
• Comparten su tarjeta de identificación con otra persona.
• No nos dicen que tienen cobertura de otro seguro.
• Obtienen equipos y suministros que no necesitan.
• Reciben tratamiento o medicamentos bajo la identificación de otra persona.
• Indican síntomas falsos para obtener tratamiento, medicamentos y otra atención.
• Hacen demasiadas visitas a la sala de emergencias por problemas que no son una emergencia.
• Mienten sobre la elegibilidad para Medicaid.

Farmacias que:

• No entregan los medicamentos según la receta.
• Envían reclamos por un medicamento de marca que cuesta más, pero dar un medicamento más barato que cuesta menos.
• Dan menos de la cantidad prescrita y luego no dejan que usted sepa que puede obtener el resto del medicamento.

¿Sospecha de fraude, malversación o abuso?

Si cree que un proveedor o un afiliado a CareSource está cometiendo fraude, malversación o abuso, puede denunciarlo:

• Llame al: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Seleccione la opción del menú para denunciar un fraude. Nuestra Línea directa para denunciar Fraude, malversación y abuso está disponible las 24 horas al día.
• Complete el Navigate Formulario de fraude, malversación y abuso y envíelo a:
  CareSource Attn: Program Integrity
  P.O. Box 1940
  Dayton, OH 45401-1940

No es necesario que se identifique cuando escriba o nos llame. Si no le preocupa dar su nombre, también puede enviar un correo electrónico* a fraud@caresource.com/es o enviarnos un fax al 1-800-418-0248. Proporciónenos todos los datos que pueda. Agregue nombres y números de teléfono. Si no recibimos su nombre, no podremos llamarle de nuevo para obtener más información. Esto se mantendrá privado según lo permita la ley.

*Si su correo electrónico no es seguro, otros podrían leer su correo electrónico sin que usted lo sepa o dé su consentimiento. Por favor, no use el correo electrónico para informarnos nada privado, como un número de ID de afiliado, número de seguro social o información de salud. En lugar de eso, use el formulario o el número de teléfono que figura arriba. Esto puede ayudar a proteger su privacidad.

¿Cómo puede protegerse usted mismo contra el fraude?

A continuación le brindamos unos cuantos y sencillos consejos que le ayudarán a protegerse contra el fraude en atención médica:

• Cuide su tarjeta de identificación (ID) de afiliado como si se tratara de su tarjeta de crédito. No divulgue los números de la póliza a vendedores que toquen a su puerta, le llamen por teléfono o se comuniquen con usted por Internet. Esté alerta en cuanto a las personas que traten de ofrecerle dinero u otros artículos de forma gratuita a cambio de su información personal.
• Tenga cuidado con cualquier ofrecimiento de servicios o artículos gratuitos (comida, gasolina, tarjetas de regalo, etc.) a cambio de su número de identificación de CareSource.
• No firme un formulario en blanco. Si tiene preguntas acerca de lo que está firmando, asegúrese de preguntarle a su proveedor de atención médica.
• Lea su declaración de Explicación de beneficios (Explanation of Benefit, EOB) y cualquier documento que reciba de CareSource. ¿Existe algún servicio, insumo o equipo descrito que usted no haya recibido? ¿Existe algún servicio por el que se le facturó en más de una ocasión, pero que usted recibió solo una vez? ¿Recibió servicios en todas las fechas que figuran? Si sospecha de un error o fraude, denúncielo usando uno de los métodos antes mencionados.

CareSource le agradece su ayuda para evitar que el fraude, la malversación y el abuso sean parte de la atención médica.