Formularios
Deseamos que encuentre con facilidad los formularios que necesita para su plan de CareSource. A continuación, encontrará todos los formularios que puede necesitar como afiliado a CareSource y una explicación de qué es cada uno.
Busque las instrucciones en cada formulario. Las instrucciones le dirán dónde debe entregar cada formulario, a quién contactar si tiene preguntas y los pasos siguientes que debe tomar. Puede descargar los formularios para imprimirlos.
- Cuéntenos: Use este formulario cuando desee hacernos alguna pregunta o solicitud en línea.
- Formulario de queja/apelación: Use este formulario cuando tenga una reclamación acerca de un servicio que haya recibido o si desea impugnar una decisión tomada.
- Formulario de reclamo de reembolso de recetas
- Formulario de denuncia de fraude, malversación y abuso: Use este formulario si considera que un asociado del sector de salud o un afiliado a CareSource ha cometido fraude, malversación o abuso. Para obtener más información, visite la página sobre Fraude, malversación y abuso .
- Consentimiento del afiliado/Formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA): Use este formulario para dar su consentimiento para compartir su información de salud con sus proveedores o para divulgar su información de salud a una persona designada por usted. O bien, descargue esta versión impresa y envíenos el formulario completo por correo o por fax. Espere hasta 30 días para que se procese el formulario impreso.
- Formulario 1095B del IRS
- Carta del Departamento de Salud Comunitaria de Georgia
- Más información
- Preguntas frecuentes sobre el formulario de impuestos 1095B
- Formulario de membresía del club
Servicios para Afiliados: 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.