Y0119_Multi-DSNP-M-1371642-SP_C 2023 D-SNP Comp Formulary_SP-508
P.O. Box 8738 Dayton, OH 45401-8738POR FAVOR, LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.Mensaje importante acerca de lo que paga por vacunasNuestro plan cubre la mayora de las vacunas de la Parte Dde Medicare sin costo para usted, incluso si no ha pagado su deducible. Llame a Servicios para Afiliados si desea obtener mayor informacin.Mensaje importante acerca de lo que paga por insulinaNo pagar ms de $35 para un suministro de un mes de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, sin importar la reparticin de costo del nivel en que este se encuentre, incluso si no ha pagado su deducible.ID. del formulario: 00023539, N. de versin: 7Para obtener informacin actualizada o si tiene otras preguntas, comunquese con Servicios para Afiliados a CareSource Dual Advantage al 1-833-230-2020 o TTY 711, de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, y desde el 1 de octubre al 31 de marzo trabajaremos durante el mismo horario los siete das de la semana. Tambin puede visitar CareSource.com/Medicare.Este formulario se actualiz el 02/2023 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)CareSource Dual Advantage (HMO D-SNP) 2023, i CareSource es una HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripcin en CareSource de pende de la renovaci n del contrato. Nota a lo s afiliados existentes : Es te formulario se modific con respecto al d el ao pasado. Revise es te documento para asegurarse de que contenga todos l os medicamentos q ue usted toma. Cuando esta list a de medicamentos ( formulario) hace referenc ia a nos otros , a nosotr os o nuestro , se r efiere a CareSource. Cuando hace referenci a al plan o nuestro plan , s ignifica CareSource Dual Advantage ( HMO D-SNP). E ste documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestr o plan ac tualizada por ltima vez en 02/2023. Para obtener un formulario actualizado, por f avor, p ngase en contacto c on nosotros. Nues tra informacin de contac to, junto c on l a fecha en l a que actualizamos el f ormulario por ltima vez , figura en la portada y con traportada. En general, de be utilizar las farmacias pertenecientes a la red par a que se apliquen s us be neficios por medicamentos co n receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los co pagos o el cos eguro pueden cambiar el 1 de enero de 2024 y pueden variar de ve z en cuando durante el ao. Qu es el Formulario d e CareSource Dual Advantage? Un formulario es un a lista de medicamentoscubiertos seleccionados por CareSource, c on l a asesora de u n equipo de proveedores de atencin mdica, que representa las terapias por pr es cripcin que se cree s on ne c esarias e n un program a que brinda tratamiento de calidad. Por l o general, CareSource cu brir los medicamentos i ncluidos en el formulario, si empre que este sea necesario des de el punto de vista mdico, qu e la receta se s urta en una farmacia de l a red del plan y que se cumplan otras r eglas del plan. Para obtener m s informacin ace rca de cmo surtir su s recetas, co nsulte su Evidencia de co bertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? La mayora de los c ambios en la cobertura de los medicamentos o curren el 1 de enero, pero es posible que agreguemos o eliminemos m edicamentosde la Lista de medicamentos durante el ao, l os pasemos a un nivel de reparticin de costos di ferente o que agreguemos restricciones nuevas. Debemosadherirnos a las reglas de Medicare al realizar di chos cambios. Cambios que pueden af ectarlo este ao: En los casos siguientes, ust ed s e ver afectado por c ambios a la cobertura dur ante el a o: Medi camentos genricos nuevos. Es posible que eliminemos de inmediato un medicamento de marca de nuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos por un medicamento genrico nuevo que aparecer en el mismo nivel de reparticin de costos o uno inferior y con las mismas restricciones o menos.Tambin, al agregar un medicamento genrico nuevo, es posible que decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra Li sta de medicamentos, pero se ii lo t rasladar de inmediato a un nivel de reparticin de costos diferente o se agregarn restricciones nuevas. Si actualmente est tomando un medicamento de marca, es posible que no le digamos con anticipacin que estamos introduciendo dicho cambio; sin embargo, posteriormente le brindaremos informacin acerca del (de los) cambio(s) especfico(s) que hayamos realizado. o Si realizamos dicho cambio, usted o quien le receta el medicamento nos pueden solicitar que hagamos una excepcin y continuemos cubrindole su medicamento de marca. El aviso que le proporcionaremos tambin incluir informacin sobre cmo solicitar una excepcin y usted puede encontrar informacin en la seccin a continuacin titulada Cmo solicito una excepcin al Formulario de CareSource Dual Advantage? .Medicamentos retirados del mercado. Si la Administracin de Alimentos yMedicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que alguno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro, o si la compaa farmacutica de dicho medicamento lo retira del mercado, inmediatamente lo e liminaremos de nuestro formulario e informaremos a los afiliados que lo utilicen.Otros cambios. Es posible que realicemos otros cambios que afecten a los afiliados que actualmente estn tomando un medicamento. Por ejemplo, es posible que agreguemos un medicamento genrico nuevo para reemplazar uno de marca que actualmente se encuentra en el formulario o que agreguemos restricciones nuevas al medicamento de marca o que lo traslademos a un nivel de reparticin de costos diferente, o ambos. Oes posible que realicemos cambios basados en lineamientos clnicos nuevos. Si retiramos algn medicamento de nuestro formulario o si agregamos restricciones en cuanto a la autorizacin previa,los lmites de cantidades y/o la terapia escalonada para un medicamento, o si trasladamos un medicamento a un nivel de reparticin de costos superior,deberemos informar dicho cambio a los afiliados afectados, por lo menos, 30 das antes de que esto suceda o cuando el afiliado solicite surtir nuevamente el medicamento, momento en el que recibir una cantidad suficiente para 30 das.o Si realizamos estos otros cambios, usted o quien le receta el medicamento nos pueden solicitar que hagamos una excepcin y continuemos cubrindole su medicamento de marca. El aviso que le proporcionaremos tambin incluir informacin sobre cmo solicitar una excepcin y, adems, usted puede encontrar informacin en la seccin a continuacin titulada Cmo solicito una excepcin al Formulario deCareSource Dual Advantage? .Cambios que no lo afectarn si actualmente est tomando el medicamento. Por lo general, si est tomando un medicamento de nuestro formulario 2023 que estaba cubierto al comienzo del ao, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el ao de cobertura 2023, excepto segn lo descrito anteriormente. Esto significa que dichos medicamentos continuarn disponibles a la misma reparticin de costos y sin restricciones nuevas para aquellos afiliados que los estn tomando por el resto del ao de cobertura. Usted no recibir un aviso directo este ao acerca de los cambios que no lo afecten. Sin embargo, el 1 de enero del prximo ao, los cambios lo afectarn, y es iii importante que verifique la Lista de medicamentos par a el nuevo ao de beneficios para ver cualquier cambio que se haga en los medicamentos. El formulario adjunto s e ac tualiz por ltima vez en 02/2023. Para obtener informacin actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por nuestro plan, c omunquese con nosotros. Nuestra informacin de contacto aparece en la por tada y la contraportada. Todas las m odificaciones al for m ulario que no sean de mantenimiento y que tengan lugar en forma semianual luego de la fecha de la ltima ac tualizacin del formulario se darn a c onocer mediante una notificacin por c orrespondencia. Actualiz arem os nuestro formulario con la informacin nueva. P ublicaremos el for mulario en nuestro s itio web o puede obtenerlo llamndonos. Cmo uso el Formulario? Existen dos m aneras de encontrar su medicamento en el formulario: Afeccin mdica El formulario comienza en la pgina 2. Los medicamentos de este formulario se encuentran agrupados por categoras dependiendo del tipo de afecciones para las que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos para afecciones del corazn se encuentran en la categora Medicamentos cardacos. Si sabe para qu se usa su medicamento, busque el nombre de la categora en la lista que comienza en la pgina 2. Despus busque el nombre del medicamento dentro de esa categora. Listado alfabtico Si no conoce en qu categor a debe buscar, le sugerimos que busque su m edicamento en el ndice que c omienza en la pgina 87. El ndice le pr oporciona una lista alfabtica de todos los medicamentos incluidos en este doc umento. El ndice incluye tanto los medicamentos de marca como los gen ricos. Mire en el ndice y busque s u medicamento. Ju nto a su medicamento, v er el n mero de la p gina en donde enc ontrar informacin ace rca de la c obertura. Consulte la pgina que figur a en el ndice y b usque el nombr e de s u m edicament o en la primera columna de la lista. Qu son los medicamentos genricos? CareSource cubre tanto medicamentos de marca como genricos. La FDA aprueba los medicamentos genricos dado que contienen el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genricos cuestan menos que los de marca. iv Hay alguna restriccin en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos cuentan con lmites o requisitos adicionales en la cobertura. Dichos requisitos y lmites pueden incluir: Autor izacin previa: Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posibl e que no cubramos el medicamento. Lm ites de cantidades: En el caso de ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento cubierto. Por ejemplo, CareSource proporciona30 comprimidos de Simvastatin 80 mg por receta. Esto puede ser adems de un suministro estndar de uno o tres meses. Terap ia escalonada: En algunos casos, CareSource le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona,nuestro plan cubrir el medicamento B. Averige si su medicamento tiene requisitos o lmites adicionales al c onsultar el formulario que comienza en l a pgina 2. Tambin, puede visitar nuestro s itio web para obtener ms informacin acerca de las restricciones que se aplican a determinados m edicamentos cubiertos. Hemos publicado documentos en lnea que explican nuestras r estricciones sobre la autorizacin previa y la terapia escalonada. Tambin puede c omunicarse con nosotros para que le enviemos una copia. Nuestra informacin de c ontacto, junto con la fecha en la que actualizamos el formulario por ltima vez, figura en la por tada y contraportada. Pued e solicitarnos q ue hagamos u na excepcin a di chas restricciones o lmites o para obtener u na lista de otros m edicamentos similares que pueden t ratar su afeccin de salud. Consulte la seccin, Cmo solicito una excepcin al Formulario de CareSource Dual A dvantage? qu e aparece a continuacin para ob tener informacin acerca de cmo so licitar una excepcin. Qu pas a si mi medicamento no se encuentr a en el Formulario? Si su medicamento n o se encuentra incluid o en este formulario (lista de m edicamentos cubiertos), primero de be comunicarse con Servicios para Afiliados y preguntar si su medicamento est cubierto. Si nues tro plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede s olicitarle a Servicios para Afiliados una lista de medicamentos similares que estn cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, mustresela a su v mdico y pdale que le recete un medicamento similar que est cubierto por CareSource Dual Advantage. Puede solicitarnos que hagamos una excepcin y cubramos el medicamento.Lea la informacin que aparece a continuacin acerca de cmo solicitar una excepcin.Cmo solicito una excepcin al Formulario de CareSource Dual Advantage? Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepcin a las reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos su medicamento aun si este no se encuentra incluido en nuestro formulario. De ser aprobado, este medicamento se cubrir para un nivel de reparticin de costos predeterminado y usted no podra pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de reparticin de costos inferior.Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel inferior de reparticin de costos, a menos que el medicamento se encuentre en la lista de medicamentos de especialidad. De ser apr obado, esto reducir el monto que usted deber pagar por su medicamento.Puede pedirnos que omitamos las restricciones de la cobertura o los lmites de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un lmite de cantidad, puede solicitarnos que omitamos el lmite y cubramos una mayor cantidad.Por lo general, CareSource Dual Advantage solo aprobar su solicitud de excepcin si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de un nivel de reparticin de costos menor o las restricciones de uso adicionales no resultaran tan efectivos para el tratamiento de su afeccin y/o podran causarle efectos mdicos adversos. Contctenos para obtener una decisin de cobertura inicial respecto a una excepcin al formulario o a la restriccin de utilizacin. Cuando solicite una excepcin al formulario o a la restriccin de utilizacin, deber presentar una declaracin de la persona que emite la receta o de su mdico para sustentar la solicitud. Por lo general, debemos tomar la decisin dentro de las 72 horas de haber recibido la declaracin de respaldo por parte del mdico que emite la receta. Puede solicitar una excepcin expedita (rpida) si usted o su mdico consideran que su salud podra verse seriamente afectada por la espera de 72 horas para la toma de esta decisin. Si se acepta su solicitud para acelerar la decisin, deberemos darle una respuesta a ms tardar 24 horas despus de que recibamos la declaracin de respaldo de la persona que emite la receta o de su mdico. vi Qu hago antes de que pueda hablar con mi mdico acerca de cambiar mis medicamentos o de solicitar una excepcin? Como afiliado nuevo o con continuidad en nuestro plan, es posible que est tomando medicamentos que no se incluyen en nuestro formulario. Opuede estar tomando un medicamento que est en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorizacin previa de nuestra parte para que pueda surtir su receta. Debe hablar con su mdico para decidir si se pasa a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o para solicitar una excepcin al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su mdico para determinar la decisin ms adecuada para usted, en ciertos casos nosotros podramos cubrir su medicamento durante los primeros 90 das luego de que usted se afilie a nuestro plan. P ara cada uno de sus medicamentos que no figuren en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 das. Si su receta es por menos das, permitiremos surtidos para cubrir hasta un mximo de 30 das de suministro de su medicacin. Luego de su primer suministro de 30 das, dejaremos de pagar estos medicamentos, incluso si ha estado afiliado al plan durante menos de 90 das. S i usted reside en un centro de atencin a largo plazo y necesita un medicamento que no est incluido en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlo es limitada, pero se encuentra fuera de los primeros 90 das de afiliacin a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 das de ese medicamento mientras usted solicita una excepcin al formulario. E n caso de que ocurra una transicin no planificada, en la que un medicamento recetado no se encuentra en nuestro formulario del plan, o que se le aplique una restriccin de cantidad, cubriremos un suministro temporal de hasta 31 das de su medicamento una sola vez. Por lo general, esto involucra cambios en el nivel de atencin en el que el afiliado pasa de un tipo de tratamiento a otro. De ocurrir esto, puede suceder que deba seguir los procesos normales de determinacin de cobertura para la cobertura continua. Algunos ejemplos de cambios al nivel de la atencin incluyen los siguientes: Ser dado de alta de un hospital a su hogar.Finalizar su estada en un centro de enfermera especializada de laParte A de Medicare (en la que los pagos incluyen todos los costos de farmacia) y ahora requerir el uso de la Parte Dde su plan.Cambiar su estado de hospicio para regresar a los beneficios estndar de la Parte A y la Parte Bde Medicare.Ser dado de alta de hospitales psiquitricos de atencin crni ca con regmenes de medicamentos altamente individualizados.Finalizar la estada en un centro de atencin a largo plazo y regresan a la comunidad. vii Par a obtener ms informacin Para obtener i nformacin ms detallada ace rca de la cobertura de medicamentos co n recet a de su plan, r evise su Evidencia de cobertura y dems m ateriales del plan. Si t iene pr eguntas ac erc a de CareSource Dual Advantage, co munquese c on nosotros. Nuestra informaci n de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos el formulario por ltima vez, f igura en la portada y co ntraportada. Si t iene pr eguntas g enerales ac erc a de la cobertur a de medicamentos co n receta de Medicare, p or favor l lame a Medicare al 1-800-MEDICARE ( 1-800-633-4227) las 24 horas del da, l os 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O , visite http://www.medicare.gov . Formulario de CareSource Dual Advantage El f ormulario que comienz a en la prxima pgina le pr oporciona informacin ac erca de la cobertura de los medicamentos q ue estn cubiertos por CareSource. Si tiene pr oblemas para encontrar su m edicamento en la lis ta, consulte el ndice que comienza en la pgina 87. En l a primera columna de la t abla s e muestra el no mbr e del m edicamento. Los no mbres de los medicamentos de marc a aparecen en m aysculas (por ej., COUMADIN) y l os medicamentos g enricos se muestran en minsculas c ursiv as (por e j., warfarina). La informaci n de la columna Requisitos/Lmites l e indica si nuestro plan tiene requisitos especiales p ara la cobertura de su medicamento. 1 A continuacin, le brindamos una lista de abreviaturas que pueden aparecer en las siguientes pginas en la columna de Requisitos/Lmites y que le indican si existe algn requisito especial para la cobertura de su medicamento.Lista de abreviaturas B/D PA: Este medicamento recetado podr ser cubierto por Medicare Parte Bo Dsegn las circunstancias. Se le puede exigir el envo de informacin que describe el uso y las circunstancias de empleo del medicamento para tomar una determinacin. LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener ms informacin, comunquese con Servicio al Cliente. MO: Medicamentos con Pedido por correo. Este medicamento recetado se encuentra disponible mediante nuestro servicio de pedido por correo, as como mediante nuestras redes de farmacias minoristas. Tenga en cuenta el uso de pedido por correo para sus medicamentos de tratamiento prolongado (mantenimiento) (como son los medicamentos para tratar la presin arterial alta). Las redes de farmacias minoristas pueden ser ms adecuadas para recetas de medicamentos de corto plazo (como son los antibiticos). PA: Autorizacin previa. Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surt ir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B. * Los medicamentos en el nivel 5, tambin denominados medicamentos de especialidad,estn limitados a un suministro mximo de 30 das cada vez que se surta. Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.2Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites ANTI – INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET 4 B/D PA; MO amphotericin b 4 B/D PA; MO caspofungin intravenous recon soln 50 mg 5 caspofungin intravenous recon soln 70 mg 4 clotrimazole mucous membrane 2 MO CRESEMBA INTRAVENOUS 5 PA CRESEMBA ORAL 4 PA fluconazole 2 MO fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/50 ml, 400 mg/200 ml 4 PA fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml 4 PA; MO flucytosine 5 MO griseofulvin microsize 4 MO griseofulvin ultramicrosize 4 MO itraconazole oral capsule 4 MO; QL (120 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites itraconazole oral solution 4 MO ketoconazole oral 2 MO micafungin 5 MO nystatin oral 2 MO posaconazole 5 PA; MO; QL (96 por 30 das) terbinafine hcl oral 2 MO voriconazole intravenous 5 PA; MO voriconazole oral suspension for reconstitution 5 PA; MO voriconazole oral tablet 4 PA; MO ANTIVIRALS abacavir 3 MO abacavir-lamivudine 3 MO acyclovir oral capsule 2 MO acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 4 MO acyclovir oral tablet 2 MO acyclovir sodium intravenous solution 4 B/D PA; MO adefovir 4 MO amantadine hcl 2 MO APRETUDE 5 MO APTIVUS 5 MO atazanavir 4 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.3Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites BARACLUDE ORAL SOLUTION 5 MO BIKTARVY 5 MO CABENUVA 5 MO cidofovir 5 B/D PA; MO CIMDUO 5 MO COMPLERA 4 MO DELSTRIGO 5 MO DESCOVY 5 MO DOVATO 5 MO EDURANT 5 MO efavirenz 4 MO efavirenz – emtricitabin-tenofov 5 MO efavirenz-lamivu – tenofov disop 5 MO emtricitabine 4 MO emtricitabine – tenofovir (tdf) 5 MO EMTRIVA ORAL SOLUTION 3 MO entecavir 4 MO EPCLUSA ORAL PELLETS IN PACKET 150-37.5 MG 5 PA; MO; QL (28 por 28 das) EPCLUSA ORAL PELLETS IN PACKET 200-50 MG 5 PA; MO; QL (56 por 28 das) EPCLUSA ORAL TABLET 200-50 MG 5 PA; MO; QL (56 por 28 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites EPCLUSA ORAL TABLET 400-100 MG 5 PA; MO; QL (28 por 28 das) EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 4 MO etravirine 5 MO EVOTAZ 5 MO famciclovir 2 MO fosamprenavir 5 MO FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5 MO ganciclovir sodium 2 B/D PA; MO GENVOYA 5 MO HARVONI ORAL PELLETS IN PACKET 33.75-150 MG 5 PA; MO; QL (28 por 28 das) HARVONI ORAL PELLETS IN PACKET 45-200 MG 5 PA; MO; QL (56 por 28 das) HARVONI ORAL TABLET 45-200 MG 5 PA; MO; QL (56 por 28 das) HARVONI ORAL TABLET 90-400 MG 5 PA; MO; QL (28 por 28 das) INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 4 MO INVIRASE ORAL TABLET 5 MO ISENTRESS HD 5 MO ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET 5 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.4Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites ISENTRESS ORAL TABLET 5 MO ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG 5 MO ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG 3 MO JULUCA 5 MO lamivudine 3 MO lamivudine – zidovudine 3 MO LEXIVA ORAL SUSPENSION 4 MO lopinavir-ritonavir oral solution 4 MO lopinavir-ritonavir oral tablet 3 MO maraviroc 5 MO nevirapine oral suspension 4 nevirapine oral tablet 3 MO nevirapine oral tablet extended release 24 hr 4 MO NORVIR ORAL POWDER IN PACKET 4 MO NORVIR ORAL SOLUTION 4 MO ODEFSEY 5 MO oseltamivir 3 MO PIFELTRO 5 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites PREVYMIS INTRAVENOUS 5 PREVYMIS ORAL 5 MO; QL (30 por 30 das) PREZCOBIX 5 MO PREZISTA ORAL SUSPENSION 5 MO PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG 4 MO PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG 5 MO RELENZA DISKHALER 4 MO RETROVIR INTRAVENOUS 3 MO REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET 5 MO ribavirin oral capsule 3 ribavirin oral tablet 200 mg 3 MO rimantadine 4 MO ritonavir 3 MO RUKOBIA 5 MO SELZENTRY ORAL SOLUTION 3 MO SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG, 75 MG 3 MO stavudine oral capsule 3 MO STRIBILD 5 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.5Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites SYMTUZA 4 MO SYNAGIS 5 MO; LA tenofovir disoproxil fumarate 4 MO TIVICAY ORAL TABLET 10 MG 3 MO TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG 5 MO TIVICAY PD 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRIUMEQ PD 5 MO TRIZIVIR 5 MO TROGARZO 5 MO; LA valacyclovir oral tablet 1 gram 2 MO; QL (120 por 30 das) valacyclovir oral tablet 500 mg 2 MO; QL (60 por 30 das) valganciclovir oral recon soln 5 MO valganciclovir oral tablet 3 MO VEKLURY 5 VEMLIDY 5 MO VIRACEPT ORAL TABLET 5 MO VIREAD ORAL POWDER 5 MO VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG 5 MO VOSEVI 5 PA; MO; QL (28 por 28 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites XOFLUZA ORAL TABLET 40 MG, 80 MG 3 MO zidovudine oral capsule 3 MO zidovudine oral syrup 3 MO zidovudine oral tablet 2 MO CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule 2 MO cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2 MO cefaclor oral suspension for reconstitution 375 mg/5 ml 2 cefaclor oral tablet extended release 12 hr 4 MO cefadroxil oral capsule 2 MO cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 2 MO cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml 4 MO cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg 4 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.6Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 300 g 4 cefazolin intravenous 4 cefdinir oral capsule 2 MO cefdinir oral suspension for reconstitution 3 MO cefepime in dextrose,iso-osm 4 cefepime injection 4 MO cefixime 4 MO cefoxitin in dextrose, iso-osm 4 PA cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 2 gram 4 PA; MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram 4 PA cefpodoxime 4 MO cefprozil 2 MO ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram 4 PA; MO ceftazidime injection recon soln 6 gram 4 PA ceftriaxone in dextrose,iso-os 4 MO ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg 4 MO ceftriaxone injection recon soln 10 gram 4 Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites ceftriaxone intravenous 4 MO cefuroxime axetil oral tablet 2 MO cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg 4 PA; MO cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram 4 PA; MO cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram 4 PA cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg 2 MO cephalexin oral suspension for reconstitution 2 MO tazicef injection 4 PA; MO tazicef intravenous 4 PA TEFLARO 5 PA; MO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous4 PA; MO azithromycin oral packet 3 MO azithromycin oral suspension for reconstitution 2 MO azithromycin oral tablet 250 mg (6 pack), 500 mg (3 pack) 2 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.7Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites azithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg, 600 mg 2 MO clarithromycin 2 MO DIFICID ORAL TABLET 5 MO; QL (20 por 10 das) e.e.s. 400 oral tablet 4 MO ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg 4 MO erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg 4 MO erythromycin ethylsuccinate oral tablet 4 erythromycin oral 4 MO MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES albendazole 5 MOamikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml 4 PA; MO ARIKAYCE 4 PA; LA atovaquone 5 MO atovaquone – proguanil 4 MO aztreonam 4 PA; MO bacitracin intramuscular 4 CAYSTON 5 PA; MO; LA; QL (84 por 56 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites chloramphenicol sod succinate 4 chloroquine phosphate 2 MO clindamycin hcl 2 MO clindamycin in 5 % dextrose 4 PA; MO clindamycin pediatric 4 MO clindamycin phosphate injection 4 PA; MO clindamycin phosphate intravenous 4 PA; MO COARTEM 4 MO colistin (colistimethate na) 4 PA; MO; QL (30 por 10 das) dapsone oral 3 MO DAPTOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 350 MG 5 MO daptomycin intravenous recon soln 500 mg 5 MO EMVERM 5 MO ertapenem 4 PA; MO; QL (14 por 14 das) ethambutol 3 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.8Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 80 mg/50 ml 4 PA; MO gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 80 mg/100 ml 4 PA gentamicin injection solution 40 mg/ml 4 PA; MO gentamicin sulfate (ped) (pf) 4 PA; MO hydroxychloroquine oral tablet 200 mg 2 PA; MO imipenem-cilastatin 4 PA; MO isoniazid injection 4 isoniazid oral 2 MO ivermectin oral 3 PA; MO; QL (20 por 30 das) lincomycin 4 PA linezolid in dextrose 5% 4 PA; MO linezolid oral suspension for reconstitution 5 MO linezolid oral tablet 4 MO linezolid-0.9% sodium chloride 4 PA mefloquine 2 MO meropenem intravenous recon soln 1 gram 4 PA; MO; QL (30 por 10 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites meropenem intravenous recon soln 500 mg 4 PA; MO; QL (10 por 10 das) metro i.v. 4 PA; MO metronidazole in nacl (iso-os) 4 PA; MO metronidazole oral tablet 2 MO neomycin 2 MO nitazoxanide 5 MO paromomycin 4 MO PASER 3 MO pentamidine inhalation 4 B/D PA; MO; QL (1 por 28 das) pentamidine injection 4 MO praziquantel 4 MO PRIFTIN 3 MO PRIMAQUINE 3 MO pyrazinamide 4 MO pyrimethamine 5 PA; MO quinine sulfate 4 MO rifabutin 4 MO rifampin intravenous 4 MO rifampin oral 3 MO SIRTURO 5 PA; LA STREPTOMYCIN 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) tigecycline 5 PA; MO tinidazole 3 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.9Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 5 MO; QL (224 por 56 das) tobramycin in 0.225 % nacl 5 PA; MO; QL (280 por 28 das) tobramycin inhalation 5 PA; MO; QL (224 por 28 das) tobramycin sulfate injection recon soln 4 PA; QL (9 por 14 das) tobramycin sulfate injection solution 4 PA; MO TRECATOR 4 MO VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML 3 PA; QL (4000 por 10 das) VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML 3 PA; QL (1000 por 10 das) VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL INTRAVENOUS PIGGYBACK 750 MG/150 ML 3 PA; QL (4050 por 10 das) VANCOMYCIN INJECTION 4 PA; QL (1 por 10 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg 4 PA; MO; QL (20 por 10 das) vancomycin intravenous recon soln 10 gram 4 PA; QL (2 por 10 das) vancomycin intravenous recon soln 5 gram 4 PA; QL (4 por 10 das) vancomycin intravenous recon soln 500 mg 4 PA; MO; QL (10 por 10 das) vancomycin intravenous recon soln 750 mg 4 PA; MO; QL (27 por 10 das) vancomycin oral capsule 125 mg 4 PA; MO; QL (40 por 10 das) vancomycin oral capsule 250 mg 4 PA; MO; QL (80 por 10 das) VIBATIV INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG 5 PA XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 5 MO; QL (9 por 30 das) XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 MO; QL (90 por 30 das) PENICILLINS amoxicillin oral capsule 2 MO amoxicillin oral suspension for reconstitution 2 MO amoxicillin oral tablet 2 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.10Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr 4 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable 2 MO ampicillin oral capsule 500 mg 2 MO ampicillin sodium injection 4 PA; MO ampicillin sodium intravenous 4 PA ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram 4 PA; MO ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram 4 PA ampicillin-sulbactam intravenous 4 PA BICILLIN C-R 3 PA; MO BICILLIN L-A 4 PA; MO dicloxacillin 2 MO nafcillin in dextrose iso-osm 4 PA Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gram 4 PA; MO nafcillin injection recon soln 10 gram 5 PA nafcillin intravenous recon soln 2 gram 4 PA oxacillin in dextrose(iso-osm) 4 PA oxacillin injection recon soln 1 gram, 10 gram 4 PA oxacillin injection recon soln 2 gram 4 PA; MO PENICILLIN GPOT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 MILLION UNIT/50 ML 3 PA PENICILLIN GPOT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 MILLION UNIT/50 ML, 3 MILLION UNIT/50 ML 4 PA penicillin g potassium 4 PA; MO penicillin g procaine 4 PA; MO penicillin g sodium 4 PA; MO penicillin v potassium 2 MO pfizerpen-g 4 PA Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.11Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites piperacillin – tazobactam intravenous recon soln 13.5 gram, 40.5 gram 4 piperacillin – tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, 3.375 gram, 4.5 gram 4 MO QUINOLONES CIPRO ORAL SUSPENSION,MICROCAPSULE RECON 4 ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 750 mg 2 MO ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg 1 MO ciprofloxacin in 5 % dextrose 4 PA; MO levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 mg/50 ml 4 PA levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml 4 PA; MO levofloxacin intravenous 4 PA; MO levofloxacin oral solution 4 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites levofloxacin oral tablet 2 MO moxifloxacin oral 3 MO moxifloxacin – sod.chloride(iso) 4 PA; MO SULFA’S / RELATED AGENTS sulfadiazine 4 MO sulfamethoxazole – trimethoprim intravenous 4 PA; MO sulfamethoxazole – trimethoprim oral suspension 2 MO sulfamethoxazole – trimethoprim oral tablet 1 MO TETRACYCLINES demeclocycline 4 MO doxy-100 4 PA; MO doxycycline hyclate intravenous 4 PA doxycycline hyclate oral capsule 2 MO doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg, 50 mg 2 MO doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg 2 MO doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution 4 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.12Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg 2 MO minocycline oral capsule 2 MO minocycline oral tablet 4 MO mondoxyne nl oral capsule 100 mg 2 MO tetracycline 4 MO URINARY TRACT AGENTS methenamine hippurate 3 MO methenamine mandelate 2 MO nitrofurantoin 4 MO nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg 3 MO nitrofurantoin monohyd/m-cryst 3 MO trimethoprim 2 MO ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTSdexrazoxane hcl 5 B/D PA; MO ELITEK 5 MO KEPIVANCE 5 KHAPZORY 5 B/D PA leucovorin calcium oral 3 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites levoleucovorin calcium intravenous recon soln 5 B/D PA; MO levoleucovorin calcium intravenous solution 5 B/D PA mesna 2 B/D PA; MO MESNEX ORAL 5 MO VISTOGARD 5 PA XGEVA 5 B/D PA; MO ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS abiraterone oral tablet 250 mg4 PA; MO; QL (120 por 30 das) abiraterone oral tablet 500 mg 4 PA; MO; QL (60 por 30 das) ABRAXANE 5 B/D PA; MO ADCETRIS 5 B/D PA; MO ALECENSA 5 PA; MO; QL (240 por 30 das) ALIMTA 5 B/D PA; MO ALIQOPA 5 B/D PA; LA ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG, 90 MG 5 PA; QL (30 por 30 das) ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 5 PA; QL (60 por 30 das) ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK 5 PA; QL (30 por 180 das) anastrozole 2 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.13Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites arsenic trioxide intravenous solution 1 mg/ml 5 B/D PA arsenic trioxide intravenous solution 2 mg/ml 5 B/D PA; MO ARZERRA 5 B/D PA; MO ASPARLAS 5 PA AYVAKIT 5 PA; LA; QL (30 por 30 das) azacitidine 5 B/D PA; MO azathioprine oral tablet 50 mg 2 B/D PA; MO azathioprine sodium 2 B/D PA; MO BALVERSA 5 PA; LA BAVENCIO 5 B/D PA; LA BELEODAQ 5 B/D PA BENDEKA 5 B/D PA; MO BESPONSA 5 B/D PA; MO; LA bexarotene 5 PA; MO bicalutamide 2 MO BLENREP 5 PA bleomycin 2 B/D PA; MO BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 5 B/D PA BORTEZOMIB INJECTION RECON SOLN 1 MG, 2.5 MG 5 B/D PA bortezomib injection recon soln 3.5 mg 5 B/D PA; MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites BORTEZOMIB INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA; MO; QL (90 por 30 das) BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500 MG 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG 5 PA; MO; LA; QL (180 por 30 das) BRUKINSA 5 PA; LA busulfan 5 B/D PA CABOMETYX 5 PA; MO; LA; QL (30 por 30 das) CALQUENCE 5 PA; LA; QL (60 por 30 das) CALQUENCE (ACALABRUTINIB MAL) 5 PA; LA; QL (60 por 30 das) CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA; LA; QL (60 por 30 das) CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 5 PA; LA; QL (30 por 30 das) carboplatin intravenous solution 2 B/D PA; MO carmustine intravenous recon soln 100 mg 5 B/D PA; MO cisplatin intravenous solution 2 B/D PA; MO cladribine 5 B/D PA; MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.14Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites clofarabine 5 B/D PA COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1) 5 PA; MO; QL (56 por 28 das) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3) 5 PA; MO; QL (112 por 28 das) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) 5 PA; MO; QL (84 por 28 das) COPIKTRA 5 PA; LA; QL (60 por 30 das) COSMEGEN 5 B/D PA; MO COTELLIC 5 PA; MO; LA; QL (63 por 28 das) cyclophosphamide intravenous recon soln 2 B/D PA; MO cyclophosphamide oral capsule 3 B/D PA; MO CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL TABLET 3 B/D PA; MO cyclosporine intravenous 2 B/D PA cyclosporine modified oral capsule 3 B/D PA; MO cyclosporine modified oral solution 3 B/D PA Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites cyclosporine oral capsule 3 B/D PA; MO CYRAMZA 5 B/D PA; MO cytarabine 2 B/D PA; MO cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml) 2 B/D PA; MO cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml 2 B/D PA dacarbazine 2 B/D PA; MO dactinomycin 2 B/D PA DANYELZA 5 PA DARZALEX 5 B/D PA; MO; LA daunorubicin intravenous solution 2 B/D PA DAURISMO ORAL TABLET 100 MG 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) DAURISMO ORAL TABLET 25 MG 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) decitabine 5 B/D PA; MO docetaxel intravenous solution 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) 5 B/D PA Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.15Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites docetaxel intravenous solution 160 mg/8 ml (20 mg/ml), 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml) 5 B/D PA; MO doxorubicin intravenous recon soln 10 mg 2 B/D PA doxorubicin intravenous recon soln 50 mg 2 B/D PA; MO doxorubicin intravenous solution 10 mg/5 ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml 2 B/D PA; MO doxorubicin intravenous solution 2 mg/ml 2 B/D PA doxorubicin, peg – liposomal 5 B/D PA; MO DROXIA 3 MO ELZONRIS 5 PA; LA EMCYT 5 MO EMPLICITI 5 B/D PA; MO ENVARSUS XR 4 B/D PA; MO epirubicin intravenous solution 200 mg/100 ml 2 B/D PA; MO ERBITUX 5 B/D PA; MO ERIVEDGE 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) ERLEADA 5 PA; MO; QL (120 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites erlotinib oral tablet 100 mg, 150 mg 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) erlotinib oral tablet 25 mg 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) ERWINASE 5 B/D PA ETOPOPHOS 4 B/D PA; MO etoposide intravenous 2 B/D PA; MO EULEXIN 5 MO everolimus (antineoplastic) oral tablet 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) everolimus (antineoplastic) oral tablet for suspension 2 mg 5 PA; MO; QL (330 por 30 das) everolimus (antineoplastic) oral tablet for suspension 3 mg 5 PA; MO; QL (240 por 30 das) everolimus (antineoplastic) oral tablet for suspension 5 mg 5 PA; MO; QL (180 por 30 das) everolimus (immunosuppressive) 5 B/D PA; MO exemestane 4 MO EXKIVITY 5 PA; LA; QL (120 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.16Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites FIRMAGON KIT WDILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG 5 B/D PA; MO FIRMAGON KIT WDILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG 4 B/D PA; MO floxuridine 2 B/D PA fludarabine intravenous recon soln 2 B/D PA; MO fludarabine intravenous solution 2 B/D PA fluorouracil intravenous solution 1 gram/20 ml, 500 mg/10 ml 2 B/D PA; MO fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml, 5 gram/100 ml 2 B/D PA FOLOTYN 5 B/D PA; MO FOTIVDA 5 PA; LA; QL (21 por 28 das) fulvestrant 5 B/D PA; MO GAVRETO 5 PA; MO; LA; QL (120 por 30 das) GAZYVA 5 B/D PA; MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg 2 B/D PA; MO gemcitabine intravenous recon soln 2 gram 2 B/D PA gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml), 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) 2 B/D PA; MO GEMCITABINE INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/ML 3 B/D PA gengraf 3 B/D PA; MO GILOTRIF 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) HALAVEN 5 B/D PA; MO hydroxyurea 2 MO IBRANCE 5 PA; MO; QL (21 por 28 das) ICLUSIG 5 PA; QL (30 por 30 das) idarubicin 2 B/D PA; MO IDHIFA 5 PA; MO; LA; QL (30 por 30 das) ifosfamide intravenous recon soln 2 B/D PA; MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.17Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites ifosfamide intravenous solution 1 gram/20 ml 2 B/D PA; MO ifosfamide intravenous solution 3 gram/60 ml 2 B/D PA imatinib oral tablet 100 mg 5 PA; MO; QL (180 por 30 das) imatinib oral tablet 400 mg 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 5 PA; QL (120 por 30 das) IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG 5 PA; QL (30 por 30 das) IMBRUVICA ORAL SUSPENSION 5 PA; QL (324 por 30 das) IMBRUVICA ORAL TABLET 5 PA; QL (30 por 30 das) IMFINZI 5 B/D PA; MO; LA IMJUDO 5 PA INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA; MO; QL (180 por 30 das) INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA; MO; QL (120 por 30 das) INQOVI 5 PA; MO; QL (5 por 28 das) INREBIC 5 PA; MO; LA; QL (120 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites IRESSA 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml 2 B/D PA; MO irinotecan intravenous solution 300 mg/15 ml, 500 mg/25 ml 5 B/D PA irinotecan intravenous solution 40 mg/2 ml 5 B/D PA; MO ISTODAX 5 B/D PA; MO IXEMPRA 5 B/D PA; MO JAKAFI 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) JEMPERLI 5 PA; MO JEVTANA 5 B/D PA; MO KADCYLA 5 PA; MO KEYTRUDA 5 PA KIMMTRAK 5 PA KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1) -2.5 MG 5 PA; MO; QL (49 por 28 das) KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2) -2.5 MG 5 PA; MO; QL (70 por 28 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.18Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3) -2.5 MG 5 PA; MO; QL (91 por 28 das) KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1) 5 PA; MO; QL (21 por 28 das) KISQALI ORAL TABLET 400 MG/DAY (200 MG X 2) 5 PA; MO; QL (42 por 28 das) KISQALI ORAL TABLET 600 MG/DAY (200 MG X 3) 5 PA; MO; QL (63 por 28 das) KYPROLIS 5 B/D PA lapatinib 5 PA; MO; QL (180 por 30 das) lenalidomide oral capsule 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg 5 PA; MO; QL (28 por 28 das) lenalidomide oral capsule 2.5 mg, 20 mg 5 PA; QL (28 por 28 das) LENVIMA 5 PA; MO letrozole 2 MO LEUKERAN 5 MO leuprolide subcutaneous kit 5 PA; MO LIBTAYO 5 PA; LA LONSURF 5 PA; MO LORBRENA ORAL TABLET 100 MG 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites LORBRENA ORAL TABLET 25 MG 5 PA; MO; QL (90 por 30 das) LUMAKRAS 5 PA; MO LUMOXITI 5 PA; LA LUPRON DEPOT 5 PA; MO LUPRON DEPOT (3 MONTH) 5 PA; MO LUPRON DEPOT (4 MONTH) 5 PA; MO LUPRON DEPOT (6 MONTH) 5 PA; MO LUPRON DEPOT – PED 5 PA; MO LUPRON DEPOT – PED (3 MONTH) 5 PA; MO LYNPARZA 5 PA; MO; QL (120 por 30 das) LYSODREN 5 MARGENZA 5 PA MATULANE 5 megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml) 3 PA megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 3 PA; MO megestrol oral suspension 625 mg/5 ml (125 mg/ml) 4 PA; MO megestrol oral tablet 3 PA; MO MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA; MO; QL (90 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.19Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites MEKINIST ORAL TABLET 2 MG 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) MEKTOVI 5 PA; MO; LA; QL (180 por 30 das) melphalan 2 B/D PA; MO melphalan hcl 5 B/D PA mercaptopurine 3 MO methotrexate sodium 2 B/D PA; MO methotrexate sodium (pf) injection recon soln 2 B/D PA methotrexate sodium (pf) injection solution 2 B/D PA; MO mitomycin intravenous recon soln 20 mg, 5 mg 2 B/D PA; MO mitomycin intravenous recon soln 40 mg 5 B/D PA; MO mitoxantrone 2 B/D PA; MO MONJUVI 5 PA; LA MVASI 5 PA; MO mycophenolate mofetil (hcl) 4 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral capsule 3 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 5 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral tablet 3 B/D PA; MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites mycophenolate sodium 4 B/D PA; MO MYLOTARG 5 B/D PA; MO; LA nelarabine 5 B/D PA; MO NERLYNX 5 PA; MO; LA nilutamide 5 PA; MO NINLARO 5 PA; MO; QL (3 por 28 das) NUBEQA 5 PA; MO; LA; QL (120 por 30 das) NULOJIX 5 B/D PA; MO octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml 5 PA; MO octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml 4 PA; MO octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) 4 PA; MO octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml) 5 PA; MO ODOMZO 5 PA; MO; LA; QL (30 por 30 das) ONCASPAR 5 B/D PA ONIVYDE 5 B/D PA ONUREG 4 PA; MO; QL (14 por 28 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.20Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites OPDIVO 5 PA; MO OPDUALAG 5 PA; MO ORGOVYX 5 PA; LA; QL (30 por 28 das) oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg 2 B/D PA; MO oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg 2 B/D PA oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 ml, 50 mg/10 ml (5 mg/ml) 2 B/D PA; MO oxaliplatin intravenous solution 200 mg/40 ml 2 B/D PA paclitaxel 2 B/D PA; MO PADCEV 5 PA; MO paraplatin 2 B/D PA PEMAZYRE 5 PA; LA; QL (14 por 21 das) pemetrexed disodium intravenous recon soln 1,000 mg, 500 mg 5 B/D PA; MO pemetrexed disodium intravenous recon soln 100 mg 4 B/D PA; MO pemetrexed disodium intravenous recon soln 750 mg 5 B/D PA Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites PERJETA 5 B/D PA; MO PIQRAY 5 PA; MO POLIVY 5 PA; MO POMALYST 5 PA; MO; LA PORTRAZZA 5 B/D PA; MO POTELIGEO 5 PA PROGRAF INTRAVENOUS 3 B/D PA; MO PROGRAF ORAL GRANULES IN PACKET 4 B/D PA; MO PURIXAN 5 QINLOCK 5 PA; LA; QL (90 por 30 das) RETEVMO ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA; MO; LA; QL (180 por 30 das) RETEVMO ORAL CAPSULE 80 MG 5 PA; MO; LA; QL (120 por 30 das) REVLIMID 5 PA; MO; LA; QL (28 por 28 das) romidepsin intravenous recon soln 5 B/D PA ROZLYTREK ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA; MO; QL (150 por 30 das) ROZLYTREK ORAL CAPSULE 200 MG 5 PA; MO; QL (90 por 30 das) RUBRACA 5 PA; MO; LA; QL (120 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.21Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites RUXIENCE 5 PA; MO RYBREVANT 5 PA; MO RYDAPT 5 PA; MO RYLAZE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 4 B/D PA; MO SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULA RSUSPENSION,EXTENDED REL RECON 5 PA; MO SARCLISA 5 PA; LA SCEMBLIX ORAL TABLET 20 MG 5 PA; MO; QL (600 por 30 das) SCEMBLIX ORAL TABLET 40 MG 5 PA; MO; QL (300 por 30 das) SIGNIFOR 5 PA SIMULECT 3 B/D PA; MO sirolimus oral solution 5 B/D PA; MO sirolimus oral tablet 4 B/D PA; MO SOLTAMOX 5 MO SOMATULINE DEPOT 5 PA; MO sorafenib 5 PA; MO; QL (120 por 30 das) SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 80 MG 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG, 70 MG 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) STIVARGA 5 PA; MO; QL (84 por 28 das) sunitinib 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) SYNRIBO 5 B/D PA TABLOID 4 MO TABRECTA 5 PA; MO tacrolimus oral 3 B/D PA; MO TAFINLAR 5 PA; MO; QL (120 por 30 das) TAGRISSO 5 PA; MO; LA; QL (30 por 30 das) TALZENNA ORAL CAPSULE 0.25 MG 5 PA; MO; QL (90 por 30 das) TALZENNA ORAL CAPSULE 0.5 MG, 0.75 MG, 1 MG 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) tamoxifen 2 MO TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 5 PA; MO; QL (112 por 28 das) TASIGNA ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA; MO; QL (120 por 30 das) TAZVERIK 5 PA; LA TECENTRIQ 5 B/D PA; MO; LA TECVAYLI 5 PA Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.22Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites TEMODAR INTRAVENOUS 5 B/D PA; MO temsirolimus 5 B/D PA; MO TEPMETKO 5 PA; LA THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG 5 PA; MO; QL (28 por 28 das) THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 5 PA; MO; QL (56 por 28 das) thiotepa injection recon soln 100 mg 5 B/D PA thiotepa injection recon soln 15 mg 5 B/D PA; MO TIBSOVO 5 PA TIVDAK 5 PA; MO toposar 2 B/D PA; MO topotecan intravenous recon soln 5 B/D PA; MO topotecan intravenous solution 4 mg/4 ml (1 mg/ml) 5 B/D PA; MO toremifene 5 MO TRAZIMERA 5 B/D PA; MO TREANDA 5 B/D PA; MO TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 5 B/D PA; MO tretinoin (antineoplastic) 5 MO TRODELVY 5 PA; LA Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites TRUSELTIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY (100 MG X 1) 5 PA; LA; QL (21 por 28 das) TRUSELTIQ ORAL CAPSULE 125 MG/DAY(100 MG X1-25MG X1), 50 MG/DAY (25 MG X 2) 5 PA; LA; QL (42 por 28 das) TRUSELTIQ ORAL CAPSULE 75 MG/DAY (25 MG X 3) 5 PA; LA; QL (63 por 28 das) TUKYSA ORAL TABLET 150 MG 5 PA; LA; QL (120 por 30 das) TUKYSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA; LA; QL (300 por 30 das) TURALIO ORAL CAPSULE 200 MG 5 PA; LA; QL (120 por 30 das) UNITUXIN 5 B/D PA valrubicin 5 B/D PA; MO VECTIBIX 5 B/D PA; MO VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG 4 PA; LA; QL (60 por 30 das) VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 5 PA; LA; QL (120 por 30 das) VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG 5 PA; LA; QL (30 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.23Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA; LA; QL (42 por 180 das) VERZENIO 5 PA; MO; LA; QL (60 por 30 das) vinblastine 2 B/D PA; MO vincasar pfs 2 B/D PA; MO vincristine 2 B/D PA; MO vinorelbine 2 B/D PA; MO VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA; MO; LA; QL (60 por 30 das) VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG 5 PA; MO; LA; QL (180 por 30 das) VITRAKVI ORAL SOLUTION 5 PA; MO; LA; QL (300 por 30 das) VIZIMPRO 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) VONJO 5 PA; QL (120 por 30 das) VOTRIENT 5 PA; MO; QL (120 por 30 das) VYXEOS 5 B/D PA WELIREG 5 PA; LA XALKORI 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) XATMEP 4 B/D PA; MO XERMELO 5 PA; LA; QL (90 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites XOSPATA 5 PA; LA XPOVIO ORAL TABLET 100 MG/WEEK (50 MG X 2), 40 MG/WEEK (40 MG X 1), 40MG TWICE WEEK (40 MG X 2), 60 MG/WEEK (60 MG X 1), 60MG TWICE WEEK (120 MG/WEEK), 80 MG/WEEK (40 MG X 2), 80MG TWICE WEEK (160 MG/WEEK) 4 PA; LA XTANDI ORAL CAPSULE 5 PA; MO; QL (120 por 30 das) XTANDI ORAL TABLET 40 MG 5 PA; MO; QL (120 por 30 das) XTANDI ORAL TABLET 80 MG 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) YERVOY 5 B/D PA; MO YONDELIS 5 B/D PA YONSA 5 PA; MO; QL (120 por 30 das) ZALTRAP 5 B/D PA; MO ZANOSAR 4 B/D PA; MO ZEJULA 5 PA; MO; LA; QL (90 por 30 das) ZELBORAF 5 PA; MO; QL (240 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.24Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites ZEPZELCA 5 PA ZIRABEV 5 B/D PA; MO ZOLADEX 4 PA; MO ZOLINZA 5 PA; MO ZYDELIG 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) ZYKADIA 5 PA; MO; QL (90 por 30 das) ZYNLONTA 5 PA; LA AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM ORAL TABLET 200 MG 4 MO; QL (180 por 30 das) APTIOM ORAL TABLET 400 MG 4 MO; QL (90 por 30 das) APTIOM ORAL TABLET 600 MG, 800 MG 4 MO; QL (60 por 30 das) BRIVIACT INTRAVENOUS 4 MO; QL (600 por 30 das) BRIVIACT ORAL SOLUTION 5 MO; QL (600 por 30 das) BRIVIACT ORAL TABLET 5 MO; QL (60 por 30 das) carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr 3 MO carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml 2 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites carbamazepine oral suspension 200 mg/10 ml 2 carbamazepine oral tablet 2 MO carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 3 MO carbamazepine oral tablet,chewable 2 MO CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 4 MO clobazam oral suspension 4 PA; MO; QL (480 por 30 das) clobazam oral tablet 4 PA; MO; QL (60 por 30 das) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg 2 MO; QL (90 por 30 das) clonazepam oral tablet 2 mg 2 MO; QL (300 por 30 das) clonazepam oral tablet,disintegrating 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg 2 MO; QL (90 por 30 das) clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg 2 MO; QL (300 por 30 das) DIACOMIT 5 PA; LA diazepam rectal 4 MO DILANTIN 30 MG 3 MO divalproex oral capsule, delayed rel sprinkle 2 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.25Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites divalproex oral tablet extended release 24 hr 2 MO divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) 2 MO EPIDIOLEX 4 PA; MO; LA epitol 2 MO EPRONTIA 4 PA; MO ethosuximide 3 MO felbamate oral suspension 5 MO felbamate oral tablet 4 MO FINTEPLA 5 PA; LA; QL (360 por 30 das) fosphenytoin 2 MO FYCOMPA ORAL SUSPENSION 5 MO; QL (720 por 30 das) FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 8 MG 5 MO; QL (30 por 30 das) FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG 4 MO; QL (60 por 30 das) FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG, 6 MG 5 MO; QL (60 por 30 das) gabapentin oral capsule 100 mg, 400 mg 2 MO; QL (270 por 30 das) gabapentin oral capsule 300 mg 2 MO; QL (360 por 30 das) gabapentin oral solution 250 mg/5 ml 3 MO; QL (2160 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 300 mg/6 ml (6 ml) 3 QL (2160 por 30 das) gabapentin oral tablet 600 mg 2 MO; QL (180 por 30 das) gabapentin oral tablet 800 mg 2 MO; QL (120 por 30 das) GRALISE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 300 MG 3 PA; MO; QL (30 por 30 das) GRALISE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 600 MG 3 PA; MO; QL (90 por 30 das) lacosamide intravenous 3 MO; QL (1200 por 30 das) lacosamide oral solution 5 MO; QL (1200 por 30 das) lacosamide oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg 4 MO; QL (60 por 30 das) lacosamide oral tablet 50 mg 3 MO; QL (120 por 30 das) lamotrigine oral tablet 1 MO lamotrigine oral tablet disintegrating, dose pk 4 MO lamotrigine oral tablet extended release 24hr 4 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.26Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 2 MO lamotrigine oral tablet,disintegrating 4 MO lamotrigine oral tablets,dose pack 4 MO levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,000 mg/100 ml, 500 mg/100 ml 2 MO levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,500 mg/100 ml 2 levetiracetam intravenous 2 MO levetiracetam oral solution 100 mg/ml 2 MO levetiracetam oral solution 500 mg/5 ml (5 ml) 2 levetiracetam oral tablet 2 MO levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 2 MO NAYZILAM 5 PA; MO; QL (10 por 30 das) oxcarbazepine oral suspension 4 MO oxcarbazepine oral tablet 3 MO phenobarbital oral elixir 4 PA; MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 3 PA phenobarbital oral tablet 16.2 mg, 32.4 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 3 PA; MO phenobarbital sodium injection solution 130 mg/ml 2 MO phenobarbital sodium injection solution 65 mg/ml 2 phenytoin oral suspension 100 mg/4 ml 2 phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml 2 MO phenytoin oral tablet,chewable 2 MO phenytoin sodium extended 2 MO phenytoin sodium intravenous solution 2 pregabalin oral capsule 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 3 MO; QL (90 por 30 das) pregabalin oral capsule 225 mg, 300 mg 3 MO; QL (60 por 30 das) pregabalin oral solution 3 MO; QL (900 por 30 das) primidone 2 MO roweepra oral tablet 500 mg 2 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.27Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites rufinamide oral suspension 5 PA; MO rufinamide oral tablet 200 mg 4 PA; MO rufinamide oral tablet 400 mg 5 PA; MO SPRITAM 4 MO subvenite 1 MO subvenite starter (blue) kit 4 MO subvenite starter (green) kit 4 MO subvenite starter (orange) kit 4 MO SYMPAZAN ORAL FILM 10 MG, 20 MG 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) SYMPAZAN ORAL FILM 5 MG 4 PA; MO; QL (60 por 30 das) tiagabine 4 MO topiramate oral capsule, sprinkle 2 PA; MO topiramate oral tablet 2 PA; MO valproate sodium 2 MO valproic acid 2 MO valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml 2 MO valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml (5 ml), 500 mg/10 ml (10 ml) 2 Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites VALTOCO 5 PA; MO; QL (10 por 30 das) vigabatrin 5 MO; LA vigadrone 5 LA XCOPRI MAINTENANCE PACK ORAL TABLET 250MG/DAY(150 MG X1-100MG X1), 350 MG/DAY (200 MG X1 – 150MG X1) 5 MO; QL (56 por 28 das) XCOPRI ORAL TABLET 100 MG 5 MO; QL (120 por 30 das) XCOPRI ORAL TABLET 150 MG, 200 MG 5 MO; QL (60 por 30 das) XCOPRI ORAL TABLET 50 MG 5 MO; QL (240 por 30 das) XCOPRI TITRATION PACK ORAL TABLETS,DOSE PACK 12.5 MG (14) – 25 MG (14) 4 MO; QL (28 por 180 das) XCOPRI TITRATION PACK ORAL TABLETS,DOSE PACK 150 MG (14) – 200 MG (14), 50 MG (14) – 100 MG (14) 5 MO; QL (28 por 180 das) ZONISADE 5 PA; MO zonisamide 2 PA; MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.28Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites ZTALMY 5 PA; LA; QL (1080 por 30 das) ANTIPARKINSONISM AGENTS benztropine injection 2 MO benztropine oral 2 PA; MO bromocriptine 4 MO carbidopa 2 MO carbidopa-levodopa 2 MO carbidopa-levodopa – entacapone 4 MO entacapone 4 MO KYNMOBI SUBLINGUAL FILM 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG 5 PA; MO; QL (150 por 30 das) NEUPRO 4 MO pramipexole oral tablet 2 MO rasagiline 4 MO ropinirole oral tablet 2 MO ropinirole oral tablet extended release 24 hr 4 MO selegiline hcl 2 MO MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY AIMOVIG AUTOINJECTOR3 PA; MO; QL (1 por 30 das) dihydroergotamine injection 5 dihydroergotamine nasal 5 QL (8 por 28 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites eletriptan 4 MO; QL (18 por 28 das) EMGALITY PEN 3 PA; MO; QL (2 por 30 das) EMGALITY SUBCUTANEOUS SYRINGE 120 MG/ML 3 PA; MO; QL (2 por 30 das) ergotamine-caffeine 3 MO naratriptan 3 MO; QL (18 por 28 das) NURTEC ODT 3 PA; QL (16 por 30 das) rizatriptan oral tablet 2 MO; QL (36 por 28 das) rizatriptan oral tablet,disintegrating 3 MO; QL (36 por 28 das) sumatriptan nasal spray,non-aerosol 20 mg/actuation 4 MO; QL (18 por 28 das) sumatriptan nasal spray,non-aerosol 5 mg/actuation 4 MO; QL (36 por 28 das) sumatriptan succinate oral 2 MO; QL (18 por 28 das) sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 4 MO; QL (8 por 28 das) sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 4 MO; QL (8 por 28 das) sumatriptan succinate subcutaneous solution 4 MO; QL (8 por 28 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.29Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites UBRELVY 3 PA; QL (20 por 30 das) zolmitriptan oral 4 MO; QL (18 por 28 das) MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AUBAGIO 5 PA; MO; QL (30 por 30 das)dalfampridine 3 PA; MO; QL (60 por 30 das) dimethyl fumarate oral capsule,delayed release(dr/ec) 120 mg 5 PA; MO; QL (14 por 30 das) dimethyl fumarate oral capsule,delayed release(dr/ec) 120 mg (14) – 240 mg (46) 5 PA; MO; QL (120 por 180 das) dimethyl fumarate oral capsule,delayed release(dr/ec) 240 mg 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg 1 MO donepezil oral tablet 23 mg 4 MO donepezil oral tablet,disintegrating 1 MO fingolimod 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) FIRDAPSE 5 PA; LA Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 3 MO galantamine oral solution 4 MO galantamine oral tablet 3 MO GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) glatiramer subcutaneous syringe 20 mg/ml 5 PA; QL (30 por 30 das) glatiramer subcutaneous syringe 40 mg/ml 5 PA; QL (12 por 28 das) glatopa subcutaneous syringe 20 mg/ml 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) glatopa subcutaneous syringe 40 mg/ml 5 PA; MO; QL (12 por 28 das) INGREZZA 5 PA; LA; QL (30 por 30 das) INGREZZA INITIATION PACK 5 PA; LA; QL (28 por 180 das) memantine oral capsule,sprinkle,er 24hr 4 PA; MO memantine oral solution 3 PA; MO memantine oral tablet 2 PA; MO NAMZARIC 3 PA; MO NUEDEXTA 5 PA; MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.30Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites OCREVUS 5 PA; MO; LA; QL (20 por 180 das) RADICAVA 5 PA rivastigmine 4 MO rivastigmine tartrate 3 MO tetrabenazine oral tablet 12.5 mg 5 PA; MO; QL (240 por 30 das) tetrabenazine oral tablet 25 mg 5 PA; MO; QL (120 por 30 das) TYSABRI 5 PA; MO; LA; QL (15 por 28 das) VUMERITY 5 PA; MO; QL (120 por 30 das) ZEPOSIA 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) ZEPOSIA STARTER KIT 5 PA; MO; QL (37 por 180 das) ZEPOSIA STARTER PACK 5 PA; MO; QL (7 por 180 das) MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY baclofen oral tablet 2 MOcyclobenzaprine oral tablet 10 mg, 5 mg 4 PA; MO dantrolene intravenous 2 dantrolene oral 4 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 2,000 MCG/ML, 500 MCG/ML 3 B/D PA; MO LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 50 MCG/ML 3 B/D PA pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg 3 MO pyridostigmine bromide oral tablet extended release 3 MO revonto 2 tizanidine oral tablet 2 MO NARCOTIC ANALGESICS acetaminophen – codeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 300 mg-30 mg /12.5 ml 2 QL (4500 por 30 das) acetaminophen – codeine oral solution 120-12 mg/5 ml 2 MO; QL (4500 por 30 das) acetaminophen – codeine oral tablet 300-15 mg, 300-30 mg 2 MO; QL (360 por 30 das) acetaminophen – codeine oral tablet 300-60 mg 2 MO; QL (180 por 30 das) BELBUCA 3 PA; MO; QL (60 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.31Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites buprenorphine hcl injection syringe 2 buprenorphine hcl sublingual 2 MO buprenorphine transdermal patch 4 PA; MO; QL (4 por 28 das) endocet 3 MO; QL (360 por 30 das) fentanyl citrate (pf) injection solution 2 QL (400 por 30 das) fentanyl citrate (pf) intravenous syringe 100 mcg/2 ml (50 mcg/ml) 2 QL (400 por 30 das) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 5 PA; MO; QL (120 por 30 das) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 200 mcg 4 PA; MO; QL (120 por 30 das) fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr 4 PA; MO; QL (10 por 30 das) hydrocodone – acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15 ml 3 MO; QL (5550 por 30 das) hydrocodone – acetaminophen oral tablet 10-300 mg, 5 – 300 mg, 7.5-300 mg 3 MO; QL (390 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites hydrocodone – acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 5 – 325 mg, 7.5-325 mg 3 MO; QL (360 por 30 das) hydrocodone – ibuprofen 3 MO; QL (50 por 30 das) hydromorphone (pf) injection solution 10 (mg/ml) (5 ml), 10 mg/ml 4 QL (240 por 30 das) hydromorphone (pf) injection solution 2 mg/ml 4 QL (150 por 30 das) hydromorphone injection solution 1 mg/ml 4 QL (300 por 30 das) hydromorphone injection solution 2 mg/ml 4 MO; QL (150 por 30 das) hydromorphone injection syringe 1 mg/ml 4 MO; QL (300 por 30 das) hydromorphone injection syringe 2 mg/ml 4 QL (150 por 30 das) hydromorphone injection syringe 4 mg/ml 4 MO; QL (75 por 30 das) hydromorphone oral liquid 4 MO; QL (2400 por 30 das) hydromorphone oral tablet 3 MO; QL (180 por 30 das) hydromorphone oral tablet extended release 24 hr 4 PA; MO; QL (60 por 30 das) methadone injection solution 3 QL (150 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.32Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites methadone intensol 3 PA; MO; QL (90 por 30 das) methadone oral concentrate 3 PA; QL (90 por 30 das) methadone oral solution 10 mg/5 ml 3 PA; MO; QL (600 por 30 das) methadone oral solution 5 mg/5 ml 3 PA; MO; QL (1200 por 30 das) methadone oral tablet 10 mg 3 PA; MO; QL (120 por 30 das) methadone oral tablet 5 mg 3 PA; MO; QL (240 por 30 das) methadose oral concentrate 3 PA; MO; QL (90 por 30 das) morphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml 4 QL (4000 por 30 das) morphine (pf) injection solution 1 mg/ml 4 MO; QL (2000 por 30 das) morphine concentrate oral solution 3 MO; QL (900 por 30 das) morphine injection syringe 4 mg/ml 4 MO; QL (500 por 30 das) morphine injection syringe 8 mg/ml 4 QL (250 por 30 das) morphine intravenous solution 10 mg/ml 4 MO; QL (200 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites morphine intravenous solution 4 mg/ml 4 MO; QL (500 por 30 das) morphine intravenous syringe 10 mg/ml 4 QL (200 por 30 das) morphine intravenous syringe 2 mg/ml 4 QL (1000 por 30 das) morphine intravenous syringe 4 mg/ml 4 QL (500 por 30 das) morphine oral solution 3 MO; QL (900 por 30 das) morphine oral tablet 3 MO; QL (180 por 30 das) morphine oral tablet extended release 3 PA; MO; QL (120 por 30 das) oxycodone oral capsule 3 MO; QL (360 por 30 das) oxycodone oral concentrate 4 MO; QL (180 por 30 das) oxycodone oral solution 3 MO; QL (1200 por 30 das) oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg 3 MO; QL (180 por 30 das) oxycodone oral tablet 5 mg 3 MO; QL (360 por 30 das) oxycodone – acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 3 MO; QL (360 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.33Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG 3 PA; MO; QL (90 por 30 das) OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) NON-NARCOTIC ANALGESICS buprenorphine – naloxone sublingual film 12-3 mg 3 MO; QL (60 por 30 das) buprenorphine – naloxone sublingual film 2-0.5 mg 3 MO; QL (360 por 30 das) buprenorphine – naloxone sublingual film 4-1 mg, 8-2 mg 3 MO; QL (90 por 30 das) buprenorphine – naloxone sublingual tablet 2-0.5 mg 2 MO; QL (360 por 30 das) buprenorphine – naloxone sublingual tablet 8-2 mg 2 MO; QL (90 por 30 das) butorphanol injection solution 1 mg/ml 2 MO; QL (857 por 30 das) butorphanol injection solution 2 mg/ml 2 MO; QL (428 por 30 das) butorphanol nasal 4 MO; QL (10 por 28 das) celecoxib 2 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites clonidine (pf) epidural solution 5,000 mcg/10 ml 2 diclofenac potassium oral tablet 50 mg 2 MO diclofenac sodium oral 2 MO diclofenac sodium topical gel 1 % 3 MO; QL (1000 por 28 das) diclofenac – misoprostol 4 MO diflunisal 3 MO ec-naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 375 mg 2 ec-naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 500 mg 2 MO etodolac oral capsule 3 MO etodolac oral tablet 3 MO etodolac oral tablet extended release 24 hr 4 MO flurbiprofen oral tablet 100 mg 2 MO ibu 1 MO ibuprofen oral suspension 2 MO ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 MO meloxicam oral tablet 15 mg 1 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.34Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites meloxicam oral tablet 7.5 mg 1 MO; QL (30 por 30 das) nabumetone 2 MO nalbuphine injection solution 10 mg/ml 2 MO; QL (200 por 30 das) nalbuphine injection solution 20 mg/ml 2 MO; QL (100 por 30 das) naloxone injection solution 2 MO naloxone injection syringe 2 MO naloxone nasal 2 MO naltrexone 2 MO naproxen oral tablet 1 MO naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 375 mg 2 MO naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 500 mg 2 naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg 2 MO oxaprozin 4 MO piroxicam 3 MO salsalate 1 MO sulindac 2 MO tramadol oral tablet 50 mg 2 MO; QL (240 por 30 das) tramadol – acetaminophen 2 MO; QL (240 por 30 das) VIVITROL 5 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 0.7-0.18 MG, 1.4-0.36 MG, 11.4-2.9 MG, 2.9 – 0.71 MG, 5.7-1.4 MG 3 MO; QL (30 por 30 das) ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 8.6-2.1 MG 3 MO; QL (60 por 30 das) PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS ABILIFY MAINTENA 5 MO; QL (1 por 28 das) amitriptyline 2 MO amoxapine 3 MO aripiprazole oral solution 4 MO aripiprazole oral tablet 2 MO; QL (30 por 30 das) aripiprazole oral tablet,disintegrating 5 MO; QL (60 por 30 das) ARISTADA INITIO 5 MO; QL (4.8 por 365 das) ARISTADA INTRAMUSCULA RSUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 1,064 MG/3.9 ML 5 MO; QL (3.9 por 56 das) ARISTADA INTRAMUSCULA RSUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 441 MG/1.6 ML 5 MO; QL (1.6 por 28 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.35Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites ARISTADA INTRAMUSCULA RSUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 662 MG/2.4 ML 5 MO; QL (2.4 por 28 das) ARISTADA INTRAMUSCULA RSUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 882 MG/3.2 ML 5 MO; QL (3.2 por 28 das) armodafinil 4 PA; MO; QL (30 por 30 das) asenapine maleate 4 MO; QL (60 por 30 das) atomoxetine oral capsule 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 4 MO; QL (60 por 30 das) atomoxetine oral capsule 100 mg, 60 mg, 80 mg 4 MO; QL (30 por 30 das) bupropion hcl oral tablet 2 MO bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 150 mg 2 MO; QL (90 por 30 das) bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 300 mg 2 MO; QL (30 por 30 das) bupropion hcl oral tablet sustained – release 12 hr 2 MO; QL (60 por 30 das) buspirone 2 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites CAPLYTA 4 MO; QL (30 por 30 das) chlorpromazine injection 2 MO chlorpromazine oral 4 MO citalopram oral solution 3 MO citalopram oral tablet 1 MO; QL (30 por 30 das) clomipramine 4 MO clonidine hcl oral tablet extended release 12 hr 4 MO clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg 3 PA; MO; QL (180 por 30 das) clorazepate dipotassium oral tablet 3.75 mg 3 PA; MO; QL (90 por 30 das) clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 mg 3 PA; MO; QL (360 por 30 das) clozapine oral tablet 3 clozapine oral tablet,disintegrating 4 desipramine 2 MO desvenlafaxine succinate 3 MO; QL (30 por 30 das) dextroamphetamine – amphetamine oral capsule,extended release 24hr 4 MO dextroamphetamine – amphetamine oral tablet 3 MO diazepam injection 2 PA Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.36Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites diazepam intensol 2 PA; MO; QL (240 por 30 das) diazepam oral concentrate 2 PA; QL (240 por 30 das) diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 mg/ml) 2 PA; MO; QL (1200 por 30 das) diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1 mg/ml, 5 ml) 2 PA; QL (1200 por 30 das) diazepam oral tablet 2 PA; MO; QL (120 por 30 das) doxepin oral capsule 4 MO doxepin oral concentrate 4 MO doxepin oral tablet 3 MO; QL (30 por 30 das) DRIZALMA ORAL CAPSULE, DELAYED REL SPRINKLE 20 MG, 30 MG, 60 MG 4 MO; QL (60 por 30 das) DRIZALMA ORAL CAPSULE, DELAYED REL SPRINKLE 40 MG 4 MO; QL (90 por 30 das) duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg, 30 mg, 60 mg 2 MO; QL (60 por 30 das) EMSAM 5 MO escitalopram oxalate oral solution 2 MO escitalopram oxalate oral tablet 1 MO; QL (30 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites eszopiclone 4 MO; QL (30 por 30 das) FANAPT ORAL TABLET 4 MO; QL (60 por 30 das) FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK 4 MO; QL (8 por 180 das) FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK 3 MO; QL (28 por 180 das) FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR 3 MO; QL (30 por 30 das) flumazenil 2 fluoxetine (pmdd) oral tablet 10 mg 2 QL (240 por 30 das) fluoxetine (pmdd) oral tablet 20 mg 2 QL (120 por 30 das) fluoxetine oral capsule 10 mg 1 MO; QL (30 por 30 das) fluoxetine oral capsule 20 mg 1 MO; QL (90 por 30 das) fluoxetine oral capsule 40 mg 1 MO; QL (60 por 30 das) fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 2 MO; QL (4 por 28 das) fluoxetine oral solution 2 MO fluoxetine oral tablet 10 mg 2 MO; QL (240 por 30 das) fluoxetine oral tablet 20 mg 2 MO; QL (120 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.37Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites fluphenazine decanoate 4 MO fluphenazine hcl 4 MO fluvoxamine oral capsule,extended release 24hr 4 MO; QL (60 por 30 das) fluvoxamine oral tablet 100 mg 2 MO; QL (90 por 30 das) fluvoxamine oral tablet 25 mg 2 MO; QL (30 por 30 das) fluvoxamine oral tablet 50 mg 2 MO; QL (60 por 30 das) haloperidol 2 MO haloperidol decanoate intramuscular solution 100 mg/ml (1 ml), 50 mg/ml(1ml) 4 haloperidol decanoate intramuscular solution 100 mg/ml, 50 mg/ml 4 MO haloperidol lactate injection 4 MO haloperidol lactate intramuscular 2 haloperidol lactate oral 2 MO HETLIOZ 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) imipramine hcl 4 MO imipramine pamoate 4 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites INVEGA HAFYERA INTRAMUSCULA RSYRINGE 1,092 MG/3.5 ML 5 MO; QL (3.5 por 180 das) INVEGA HAFYERA INTRAMUSCULA RSYRINGE 1,560 MG/5 ML 5 MO; QL (5 por 180 das) INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA RSYRINGE 117 MG/0.75 ML 5 MO; QL (0.75 por 28 das) INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA RSYRINGE 156 MG/ML 5 MO; QL (1 por 28 das) INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA RSYRINGE 234 MG/1.5 ML 5 MO; QL (1.5 por 28 das) INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA RSYRINGE 39 MG/0.25 ML 3 MO; QL (0.25 por 28 das) INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA RSYRINGE 78 MG/0.5 ML 5 MO; QL (0.5 por 28 das) INVEGA TRINZA INTRAMUSCULA RSYRINGE 273 MG/0.88 ML 5 MO; QL (0.88 por 90 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.38Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites INVEGA TRINZA INTRAMUSCULA RSYRINGE 410 MG/1.32 ML 5 MO; QL (1.32 por 90 das) INVEGA TRINZA INTRAMUSCULA RSYRINGE 546 MG/1.75 ML 5 MO; QL (1.75 por 90 das) INVEGA TRINZA INTRAMUSCULA RSYRINGE 819 MG/2.63 ML 5 MO; QL (2.63 por 90 das) LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG 4 MO; QL (30 por 30 das) LATUDA ORAL TABLET 80 MG 4 MO; QL (60 por 30 das) lithium carbonate 1 MO lorazepam injection solution 2 PA; MO lorazepam injection syringe 2 mg/ml 2 PA; MO lorazepam intensol 2 PA; QL (150 por 30 das) lorazepam oral concentrate 2 PA; MO; QL (150 por 30 das) lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg 2 PA; MO; QL (90 por 30 das) lorazepam oral tablet 2 mg 2 PA; MO; QL (150 por 30 das) loxapine succinate 2 MO MARPLAN 4 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites methylphenidate hcl oral capsule,er biphasic 50-50 4 MO methylphenidate hcl oral solution 4 MO methylphenidate hcl oral tablet 3 MO methylphenidate hcl oral tablet extended release 10 mg, 20 mg 4 MO methylphenidate hcl oral tablet,chewable 4 MO mirtazapine oral tablet 2 MO mirtazapine oral tablet,disintegrating 3 MO modafinil oral tablet 100 mg 3 PA; MO; QL (30 por 30 das) modafinil oral tablet 200 mg 3 PA; MO; QL (60 por 30 das) molindone 4 MO nefazodone 4 MO nortriptyline oral capsule 2 MO nortriptyline oral solution 4 MO NUPLAZID 4 PA; MO; QL (30 por 30 das) olanzapine intramuscular 4 MO olanzapine oral tablet 2 MO; QL (30 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.39Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites olanzapine oral tablet,disintegrating 4 MO; QL (30 por 30 das) olanzapine – fluoxetine 4 MO paliperidone oral tablet extended release 24hr 1.5 mg, 3 mg, 9 mg 4 MO; QL (30 por 30 das) paliperidone oral tablet extended release 24hr 6 mg 4 MO; QL (60 por 30 das) paroxetine hcl oral suspension 4 MO paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg 2 MO; QL (30 por 30 das) paroxetine hcl oral tablet 30 mg 2 MO; QL (60 por 30 das) paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 4 MO; QL (60 por 30 das) perphenazine 4 MO PERSERIS 5 MO; QL (1 por 30 das) phenelzine 3 MO pimozide 4 MO protriptyline 4 MO quetiapine oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2 MO; QL (90 por 30 das) quetiapine oral tablet 300 mg, 400 mg 2 MO; QL (60 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites quetiapine oral tablet extended release 24 hr 150 mg, 200 mg 3 MO; QL (30 por 30 das) quetiapine oral tablet extended release 24 h r 300 mg, 400 mg, 50 mg 3 MO; QL (60 por 30 das) ramelteon 3 MO; QL (30 por 30 das) REXULTI 4 MO; QL (30 por 30 das) RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULA RSUSPENSION,EXTENDED REL RECON 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML 3 MO; QL (2 por 28 das) RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULA RSUSPENSION,EXTENDED REL RECON 37.5 MG/2 ML, 50 MG/2 ML 5 MO; QL (2 por 28 das) risperidone oral solution 2 MO risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg 1 MO; QL (60 por 30 das) risperidone oral tablet 4 mg 1 MO; QL (120 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.40Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites risperidone oral tablet,disintegrating 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg 4 MO; QL (60 por 30 das) risperidone oral tablet,disintegrating 4 mg 4 MO; QL (120 por 30 das) SECUADO 5 MO; QL (30 por 30 das) sertraline oral concentrate 4 MO sertraline oral tablet 100 mg, 50 mg 1 MO; QL (60 por 30 das) sertraline oral tablet 25 mg 1 MO; QL (30 por 30 das) thioridazine 3 MO thiothixene 2 MO tranylcypromine 4 MO trazodone 1 MO trifluoperazine 3 MO trimipramine 4 MO TRINTELLIX 3 MO; QL (30 por 30 das) venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 150 mg, 37.5 mg 2 MO; QL (30 por 30 das) venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 75 mg 2 MO; QL (90 por 30 das) venlafaxine oral tablet 2 MO; QL (90 por 30 das) VERSACLOZ 5 Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 10 MG (7) – 20 MG (23) 3 MO; QL (30 por 180 das) vilazodone 3 MO; QL (30 por 30 das) VRAYLAR ORAL CAPSULE 4 MO; QL (30 por 30 das) VRAYLAR ORAL CAPSULE,DOSE PACK 4 MO; QL (7 por 180 das) XYREM 5 PA; LA; QL (540 por 30 das) zaleplon oral capsule 10 mg 4 MO; QL (60 por 30 das) zaleplon oral capsule 5 mg 4 MO; QL (30 por 30 das) ziprasidone hcl 3 MO; QL (60 por 30 das) ziprasidone mesylate 4 MO zolpidem oral tablet 2 MO; QL (30 por 30 das) ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULA RSUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG 3 MO; QL (2 por 28 das) ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULA RSUSPENSION FOR RECONSTITUTION 300 MG 5 MO; QL (2 por 28 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.41Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULA RSUSPENSION FOR RECONSTITUTION 405 MG 5 MO; QL (1 por 28 das) CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION / LIPIDS ANTIARRHYTHMIC AGENTS adenosine 2 amiodarone intravenous solution 2 B/D PA; MO amiodarone intravenous syringe 2 B/D PA amiodarone oral tablet 100 mg, 400 mg 2 amiodarone oral tablet 200 mg 2 MO dofetilide 4 MO flecainide 2 MO ibutilide fumarate 2 lidocaine (pf) intravenous 2 lidocaine in 5 % dextrose (pf) intravenous parenteral solution 4 mg/ml (0.4 %), 8 mg/ml (0.8 %) 4 mexiletine 3 MO pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg 2 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites procainamide injection 2 propafenone oral capsule,extended release 12 hr 4 MO propafenone oral tablet 2 MO quinidine sulfate oral tablet 2 MO sorine oral tablet 120 mg, 160 mg, 80 mg 2 MO sorine oral tablet 240 mg 2 sotalol af 2 sotalol oral 2 MO ANTIHYPERTENSIVE THERAPY acebutolol 2 MO aliskiren 4 MO amiloride 2 MO amiloride – hydrochlorothiazide 2 MO amlodipine 1 MO amlodipine – benazepril 1 MO amlodipine – olmesartan 2 MO amlodipine – valsartan 1 MO amlodipine – valsartan-hcthiazid 2 MO atenolol 1 MO atenolol – chlorthalidone 2 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.42Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites benazepril 1 MO benazepril – hydrochlorothiazide 1 MO betaxolol oral 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO bisoprolol – hydrochlorothiazide 1 MO bumetanide injection 4 MO bumetanide oral 2 MO candesartan 2 MO candesartan – hydrochlorothiazid 2 MO captopril 2 MO cartia xt 2 MO carvedilol 1 MO chlorothiazide sodium 2 MO chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg 2 MO clonidine 4 MO; QL (4 por 28 das) clonidine (pf) epidural solution 1,000 mcg/10 ml (100 mcg/ml) 2 clonidine hcl oral tablet 1 MO diltiazem hcl intravenous 2 diltiazem hcl oral capsule,ext.rel 24h degradable 2 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites diltiazem hcl oral capsule,extended release 12 hr 2 MO diltiazem hcl oral capsule,extended release 24 hr 2 MO diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr 2 MO diltiazem hcl oral tablet 2 MO diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr 2 dilt-xr 2 MO doxazosin oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg 2 MO; QL (30 por 30 das) doxazosin oral tablet 8 mg 2 MO; QL (60 por 30 das) EDARBI 3 MO EDARBYCLOR 3 MO enalapril maleate oral tablet 1 MO enalaprilat intravenous solution 2 enalapril – hydrochlorothiazide 1 MO eplerenone 3 MO epoprostenol (glycine) 2 B/D PA; MO esmolol intravenous solution 2 ethacrynate sodium 5 felodipine 2 MO fosinopril 1 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.43Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites fosinopril – hydrochlorothiazide 2 MO furosemide injection 4 MO furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) 2 MO furosemide oral tablet 1 MO hydralazine 2 MO hydrochlorothiazide 1 MO indapamide 1 MO irbesartan 1 MO irbesartan – hydrochlorothiazide 1 MO isosorbide – hydralazine 3 MO; QL (180 por 30 das) isradipine 2 MO KERENDIA 3 PA; QL (30 por 30 das) labetalol intravenous solution 2 labetalol intravenous syringe 20 mg/4 ml (5 mg/ml) 2 labetalol oral 2 MO lisinopril 1 MO lisinopril – hydrochlorothiazide 1 MO losartan 1 MO losartan – hydrochlorothiazide 1 MO mannitol 20 % 4 Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites mannitol 25 % intravenous solution 2 MO matzim la 2 MO metolazone 2 MO metoprolol succinate 1 MO metoprolol ta – hydrochlorothiaz 2 MO metoprolol tartrate intravenous solution 2 metoprolol tartrate oral 1 MO metyrosine 5 PA; MO minoxidil oral 2 MO moexipril 1 MO nadolol 4 MO nebivolol 2 nicardipine intravenous solution 2 nicardipine oral 4 MO nifedipine oral tablet extended release 2 MO nifedipine oral tablet extended release 24hr 2 MO nimodipine 4 MO nisoldipine 4 MO olmesartan 1 MO olmesartan – amlodipin-hcthiazid 2 MO olmesartan – hydrochlorothiazide 1 MO osmitrol 20 % 4 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.44Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites perindopril erbumine 1 MO phentolamine 2 pindolol 3 MO prazosin 2 MO propranolol intravenous 2 propranolol oral capsule,extended release 24 hr 2 MO propranolol oral solution 2 MO propranolol oral tablet 1 MO quinapril 1 MO quinapril – hydrochlorothiazide 1 MO ramipril 1 MO spironolactone 1 MO spironolacton – hydrochlorothiaz 2 MO taztia xt 2 MO TEKTURNA HCT ORAL TABLET 300-12.5 MG, 300 – 25 MG 3 MO telmisartan 2 MO telmisartan – amlodipine 2 MO telmisartan – hydrochlorothiazid 2 MO terazosin oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg 1 MO; QL (30 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites terazosin oral capsule 10 mg 1 MO; QL (60 por 30 das) tiadylt er 2 MO timolol maleate oral 4 MO torsemide oral 2 MO trandolapril 1 MO trandolapril – verapamil 2 MO treprostinil sodium 5 PA; MO; LA triamterene – hydrochlorothiazid 1 MO UPTRAVI ORAL 5 PA; MO; LA valsartan oral tablet 1 MO valsartan – hydrochlorothiazide 1 MO veletri 2 B/D PA; MO verapamil intravenous 2 verapamil oral capsule, 24 hr er pellet ct 2 MO verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 2 MO verapamil oral tablet 1 MO verapamil oral tablet extended release 2 MO COAGULATION THERAPY aminocaproic acid intravenous 2 MO aminocaproic acid oral 5 MO aspirin-dipyridamole 4 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.45Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites BRILINTA 3 MO CABLIVI INJECTION KIT 5 PA; LA CEPROTIN (BLUE BAR) 3 PA; MO CEPROTIN (GREEN BAR) 3 PA; MO cilostazol 2 MO clopidogrel oral tablet 300 mg 2 MO clopidogrel oral tablet 75 mg 1 MO; QL (30 por 30 das) dabigatran etexilate 4 MO dipyridamole intravenous 2 dipyridamole oral 4 MO DOPTELET (10 TAB PACK) 5 PA; MO; LA DOPTELET (15 TAB PACK) 5 PA; MO; LA DOPTELET (30 TAB PACK) 5 PA; MO; LA ELIQUIS 3 MO ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START 3 MO enoxaparin subcutaneous solution 2 MO; QL (30 por 30 das) enoxaparin subcutaneous syringe 100 mg/ml, 150 mg/ml 4 MO; QL (28 por 28 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites enoxaparin subcutaneous syringe 120 mg/0.8 ml, 80 mg/0.8 ml 4 MO; QL (22.4 por 28 das) enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg/0.3 ml, 60 mg/0.6 ml 4 MO; QL (16.8 por 28 das) enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg/0.4 ml 4 MO; QL (11.2 por 28 das) fondaparinux subcutaneous syringe 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml 5 MO fondaparinux subcutaneous syringe 2.5 mg/0.5 ml 4 MO heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 20,000 unit/500 ml (40 unit/ml) 3 heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml), 25,000 unit/500 ml (50 unit/ml) 3 MO heparin (porcine) in nacl (pf) intravenous parenteral solution 1,000 unit/500 ml 3 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.46Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites heparin (porcine) in nacl (pf) intravenous parenteral solution 2,000 unit/1,000 ml 3 heparin (porcine) injection cartridge 3 MO heparin (porcine) injection solution 3 MO heparin (porcine) injection syringe 5,000 unit/ml 3 MO HEPARIN(PORCINE) IN 0.45% NACL INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 12,500 UNIT/250 ML 3 heparin(porcine) in 0.45% nacl intravenous parenteral solution 25,000 unit/250 ml, 25,000 unit/500 ml 3 MO heparin, porcine (pf) injection solution 1,000 unit/ml 3 heparin, porcine (pf) injection solution 5,000 unit/0.5 ml 3 MO heparin, porcine (pf) injection syringe 5,000 unit/0.5 ml 3 MO HEPARIN, PORCINE (PF) INJECTION SYRINGE 5,000 UNIT/ML 3 Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites HEPARIN, PORCINE (PF) SUBCUTANEOUS 3 MO jantoven 1 MO pentoxifylline 2 MO prasugrel 3 MO PROMACTA 5 PA; MO; LA protamine 2 warfarin 1 MO XARELTO 3 MO XARELTO DVT-PE TREAT 30D START 3 MO LIPID/CHOLESTEROL LOWERING AGENTS amlodipine-atorvastatin 2 MO; QL (30 por 30 das) atorvastatin 1 MO; QL (30 por 30 das) cholestyramine (with sugar) 3 MO cholestyramine light 3 colesevelam 4 MO colestipol 4 MO ezetimibe 2 MO ezetimibe – simvastatin 2 MO; QL (30 por 30 das) fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 43 mg, 67 mg 2 MO fenofibrate nanocrystallized 2 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.47Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg 2 MO fenofibric acid 2 MO fenofibric acid (choline) 4 MO fluvastatin oral capsule 20 mg 2 MO; QL (30 por 30 das) fluvastatin oral capsule 40 mg 2 MO; QL (60 por 30 das) gemfibrozil 1 MO icosapent ethyl 2 MO JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG 5 PA; MO; LA LIVALO 3 ST; MO; QL (30 por 30 das) lovastatin oral tablet 10 mg 1 MO; QL (30 por 30 das) lovastatin oral tablet 20 mg, 40 mg 1 MO; QL (60 por 30 das) NEXLETOL 3 PA; MO NEXLIZET 3 PA; MO niacin oral tablet 500 mg 2 MO niacin oral tablet extended release 24 hr 4 MO omega-3 acid ethyl esters 2 MO pravastatin 1 MO; QL (30 por 30 das) prevalite 3 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites REPATHA 3 PA; QL (3 por 28 das) REPATHA PUSHTRONEX 3 PA; QL (3.5 por 28 das) REPATHA SURECLICK 3 PA; QL (3 por 28 das) rosuvastatin 1 MO; QL (30 por 30 das) simvastatin oral tablet 1 MO; QL (30 por 30 das) VASCEPA ORAL CAPSULE 0.5 GRAM 3 MO MISCELLANEOUS CARDIOVASCULAR AGENTS cardioplegic soln 2CORLANOR ORAL SOLUTION 3 QL (450 por 30 das) CORLANOR ORAL TABLET 3 MO; QL (60 por 30 das) digitek oral tablet 250 mcg (0.25 mg) 2 MO digoxin oral solution 3 MO digoxin oral tablet 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 2 MO digoxin oral tablet 62.5 mcg (0.0625 mg) 3 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.48Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites dobutamine in d5w intravenous parenteral solution 1,000 mg/250 ml (4,000 mcg/ml), 250 mg/250 ml (1 mg/ml), 500 mg/250 ml (2,000 mcg/ml) 2 B/D PA dobutamine intravenous solution 250 mg/20 ml (12.5 mg/ml) 2 B/D PA dopamine in 5 % dextrose intravenous solution 200 mg/250 ml (800 mcg/ml), 400 mg/250 ml (1,600 mcg/ml), 400 mg/500 ml (800 mcg/ml), 800 mg/500 ml (1,600 mcg/ml) 2 B/D PA dopamine in 5 % dextrose intravenous solution 800 mg/250 ml (3,200 mcg/ml) 2 B/D PA; MO dopamine intravenous solution 200 mg/5 ml (40 mg/ml) 2 B/D PA dopamine intravenous solution 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 2 B/D PA; MO ENTRESTO 3 MO; QL (60 por 30 das) milrinone 2 B/D PA milrinone in 5 % dextrose 2 B/D PA Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites norepinephrine bitartrate 2 ranolazine 3 MO sodium nitroprusside 2 B/D PA VECAMYL 5 VERQUVO 3 MO; QL (30 por 30 das) VYNDAMAX 4 PA; MO NITRATES isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 2 MO isosorbide mononitrate 1 MO nitro-bid 3 MO nitroglycerin in 5 % dextrose intravenous solution 100 mg/250 ml (400 mcg/ml), 25 mg/250 ml (100 mcg/ml), 50 mg/250 ml (200 mcg/ml) 2 B/D PA nitroglycerin intravenous 2 B/D PA nitroglycerin sublingual 2 MO nitroglycerin transdermal patch 24 hour 2 MO nitroglycerin translingual 4 MO DERMATOLOGICALS/TOPICA LTHERAPY ANTIPSORIATIC / ANTISEBORRHEIC Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.49Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites acitretin 4 MO calcipotriene scalp 3 MO; QL (120 por 30 das) calcipotriene topical cream 4 MO; QL (120 por 30 das) calcipotriene topical ointment 4 MO; QL (120 por 30 das) calcitriol topical 4 selenium sulfide topical lotion 2 MO SKYRIZI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 5 PA; MO; QL (2 por 28 das) SKYRIZI SUBCUTANEOUS SYRINGE 150 MG/ML 5 PA; MO; QL (2 por 28 das) SKYRIZI SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 5 PA; MO; QL (2 por 28 das) STELARA INTRAVENOUS 5 PA; MO; QL (104 por 180 das) STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 PA; MO; QL (0.5 por 28 das) STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG/0.5 ML 5 PA; MO; QL (0.5 por 28 das) STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 90 MG/ML 5 PA; MO; QL (1 por 28 das) TALTZ AUTOINJECTOR 5 PA; MO; QL (1 por 28 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites TALTZ AUTOINJECTOR (2 PACK) 5 PA; MO; QL (4 por 28 das) TALTZ AUTOINJECTOR (3 PACK) 5 PA; MO; QL (3 por 180 das) TALTZ SYRINGE 5 PA; MO; QL (1 por 28 das) MISCELLANEOUS DERMATOLOGICALS ADBRY 5 PA; MO; QL (6 por 28 das)ammonium lactate 2 MO chloroprocaine (pf) 2 CIBINQO 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) diclofenac sodium topical gel 3 % 4 PA; MO; QL (100 por 28 das) DUPIXENT SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 200 MG/1.14 ML 5 PA; MO; QL (4.56 por 28 das) DUPIXENT SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 300 MG/2 ML 5 PA; MO; QL (8 por 28 das) DUPIXENT SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 100 MG/0.67 ML 5 PA; MO; QL (1.34 por 28 das) DUPIXENT SUBCUTANEOUS SYRINGE 200 MG/1.14 ML 5 PA; MO; QL (4.56 por 28 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.50Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites DUPIXENT SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MG/2 ML 5 PA; MO; QL (8 por 28 das) fluorouracil topical cream 5 % 3 MO fluorouracil topical solution 3 MO glydo 2 MO; QL (60 por 30 das) imiquimod topical cream in packet 5 % 3 MO lidocaine (pf) injection solution 2 lidocaine hcl injection solution 2 lidocaine hcl laryngotracheal 3 MO lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 MO; QL (60 por 30 das) lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator 2 MO; QL (60 por 30 das) lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml) 3 MO lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 % 4 PA; MO; QL (90 por 30 das) lidocaine topical ointment 4 MO; QL (36 por 30 das) lidocaine viscous 2 MO lidocaine – epinephrine 2 Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites lidocaine – epinephrine (pf) injection solution 1.5 % -1:200,000, 2 % – 1:200,000 2 lidocaine-prilocaine topical cream 3 MO; QL (30 por 30 das) methoxsalen 5 MO PANRETIN 5 PA; MO pimecrolimus 4 PA; MO; QL (100 por 30 das) podofilox 3 MO polocaine injection solution 1 % (10 mg/ml) 2 polocaine-mpf 2 REGRANEX 5 MO SANTYL 3 MO; QL (180 por 30 das) silver sulfadiazine 2 MO ssd 2 MO tacrolimus topical 4 PA; MO; QL (100 por 30 das) VALCHLOR 5 PA; MO THERAPY FOR ACNE accutane 4 amnesteem 4 avita topical cream 4 PA; MO azelaic acid 4 MO claravis 4 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.51Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites clindamycin phosphate topical gel 3 MO; QL (120 por 30 das) clindamycin phosphate topical gel, once daily 3 MO; QL (150 por 30 das) clindamycin phosphate topical lotion 3 MO; QL (120 por 30 das) clindamycin phosphate topical solution 3 MO; QL (120 por 30 das) ery pads 3 MO erythromycin with ethanol topical solution 2 MO isotretinoin 4 ivermectin topical cream 2 MO; QL (60 por 30 das) metronidazole topical 4 MO myorisan 4 tazarotene topical cream 4 PA; MO tazarotene topical gel 4 PA; MO tretinoin topical cream 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % 4 PA; MO tretinoin topical gel 0.01 %, 0.025 %, 0.05 % 3 PA; MO zenatane 4 TOPICAL ANTIBACTERIALS gentamicin topical 3 MO; QL (60 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites mupirocin 2 MO; QL (44 por 30 das) sulfacetamide sodium (acne) 4 MO TOPICAL ANTIFUNGALS ciclodan topical solution 2 MO; QL (6.6 por 28 das) ciclopirox topical cream 2 MO; QL (90 por 28 das) ciclopirox topical gel 3 MO; QL (45 por 28 das) ciclopirox topical shampoo 3 MO; QL (120 por 28 das) ciclopirox topical solution 2 MO; QL (6.6 por 28 das) ciclopirox topical suspension 3 MO; QL (60 por 28 das) clotrimazole topical cream 2 MO; QL (45 por 28 das) clotrimazole topical solution 2 MO; QL (30 por 28 das) clotrimazole – betamethasone topical cream 3 MO; QL (45 por 28 das) clotrimazole – betamethasone topical lotion 4 MO; QL (60 por 28 das) econazole 4 MO; QL (85 por 28 das) ketoconazole topical cream 2 MO; QL (60 por 28 das) ketoconazole topical shampoo 2 MO; QL (120 por 28 das) naftifine topical cream 4 MO; QL (60 por 28 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.52Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites NAFTIN TOPICAL GEL 2 % 4 MO; QL (60 por 28 das) nyamyc 3 MO; QL (180 por 30 das) nystatin topical cream 2 MO; QL (30 por 28 das) nystatin topical ointment 2 MO; QL (30 por 28 das) nystatin topical powder 3 QL (180 por 30 das) nystatin – triamcinolone 3 MO; QL (60 por 28 das) nystop 3 MO; QL (180 por 30 das) TOPICAL ANTIVIRALS acyclovir topical ointment 4 PA; MO; QL (30 por 30 das) DENAVIR 4 MO; QL (5 por 30 das) penciclovir 4 MO; QL (5 por 30 das) TOPICAL CORTICOSTEROIDS ala-cort topical cream 1 % 2 MO ala-cort topical cream 2.5 % 2 alclometasone 3 MO betamethasone dipropionate 2 MO betamethasone valerate topical cream 2 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites betamethasone valerate topical lotion 2 MO betamethasone valerate topical ointment 2 MO betamethasone, augmented 2 MO clobetasol scalp 4 MO; QL (100 por 28 das) clobetasol topical cream 4 MO; QL (120 por 28 das) clobetasol topical foam 4 MO; QL (100 por 28 das) clobetasol topical gel 4 MO; QL (120 por 28 das) clobetasol topical lotion 4 MO; QL (118 por 28 das) clobetasol topical ointment 4 MO; QL (120 por 28 das) clobetasol topical shampoo 4 MO; QL (236 por 28 das) clobetasol-emollient topical cream 4 MO; QL (120 por 28 das) clodan 4 MO; QL (236 por 28 das) desonide 4 MO desrx 4 MO fluocinolone 4 MO fluocinolone and shower cap 4 MO fluocinonide topical cream 0.05 % 4 MO; QL (120 por 30 das) fluocinonide topical gel 4 MO; QL (120 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.53Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites fluocinonide topical ointment 4 MO; QL (120 por 30 das) fluocinonide topical solution 4 MO; QL (120 por 30 das) fluocinonide – emollient 4 MO; QL (120 por 30 das) halobetasol propionate topical cream 4 MO halobetasol propionate topical ointment 4 MO hydrocortisone topical cream 1 %, 2.5 % 2 MO hydrocortisone topical lotion 2.5 % 2 MO hydrocortisone topical ointment 1 %, 2.5 % 2 MO mometasone topical 2 MO prednicarbate topical ointment 4 MO triamcinolone acetonide topical cream 2 MO triamcinolone acetonide topical lotion 2 MO triamcinolone acetonide topical ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 2 MO triderm topical cream 2 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites TOPICAL SCABICIDES / PEDICULICIDES crotan 2 MOlindane topical shampoo 4 MO malathion 4 MO permethrin 3 MO DIAGNOSTICS / MISCELLANEOUS AGENTS ANTIDOTES acetylcysteine intravenous 3 IRRIGATING SOLUTIONS lactated ringers irrigation 4 MO neomycin-polymyxin b gu 2 MO ringer’s irrigation 4 MISCELLANEOUS AGENTS acamprosate 4 MO acetic acid irrigation 2 MO anagrelide 3 MO caffeine citrate intravenous 2 caffeine citrate oral 2 MO carglumic acid 5 PA cevimeline 4 MO CHEMET 3 PA CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT FREE 4 B/D PA Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.54Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites d10 % -0.45 % sodium chloride 4 MO d2.5 % -0.45 % sodium chloride 4 d5 % and 0.9 % sodium chloride 4 MO d5 % -0.45 % sodium chloride 4 MO deferasirox oral granules in packet 5 PA; MO deferasirox oral tablet 180 mg, 360 mg 5 PA; MO deferasirox oral tablet 90 mg 4 PA; MO deferasirox oral tablet, dispersible 5 PA; MO deferiprone 5 PA; MO deferoxamine 2 B/D PA; MO dextrose 10 % and 0.2 % nacl 4 dextrose 10 % in water (d10w) 4 dextrose 25 % in water (d25w) 4 dextrose 5 % in water (d5w) 4 MO dextrose 5 % – lactated ringers 4 MO dextrose 5% -0.2 % sod chloride 4 dextrose 5% -0.3 % sod.chloride 4 dextrose 50 % in water (d50w) 4 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites dextrose 70 % in water (d70w) 4 disulfiram oral tablet 250 mg 2 MO disulfiram oral tablet 500 mg 2 droxidopa 5 PA; MO INCRELEX 5 MO; LA levocarnitine (with sugar) 4 MO levocarnitine oral solution 100 mg/ml 4 MO levocarnitine oral tablet 4 MO LOKELMA 3 MO midodrine 3 MO nitisinone 5 PA; MO pilocarpine hcl oral 4 MO PROLASTIN-C 5 PA; LA RAVICTI 5 PA; MO REVCOVI 5 PA; LA riluzole 3 PA; MO risedronate oral tablet 30 mg 3 MO; QL (30 por 30 das) sevelamer carbonate oral tablet 4 MO; QL (270 por 30 das) sodium benzoate-sod phenylacet 5 sodium chloride 0.9 % intravenous 4 MO sodium chloride irrigation 4 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.55Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites sodium phenylbutyrate oral powder 5 PA; MO sodium phenylbutyrate oral tablet 5 PA sodium polystyrene sulfonate oral powder 3 MO sps (with sorbitol) oral 3 MO sps (with sorbitol) rectal 3 trientine 5 PA; MO VELTASSA 3 MO water for irrigation, sterile 4 MO XIAFLEX 5 PA zoledronic acid – mannitol-water intravenous piggyback 5 mg/100 ml 2 PA; MO SMOKING DETERRENTS bupropion hcl (smoking deter) 2 MO NICOTROL 4 MO NICOTROL NS 4 MO varenicline 4 MO EAR, NOSE / THROAT MEDICATIONS MISCELLANEOUS AGENTS azelastine nasal 3 MO; QL (60 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites chlorhexidine gluconate mucous membrane 1 MO denta 5000 plus 2 MO dentagel 2 MO fluoride (sodium) dental cream 2 fluoride (sodium) dental gel 2 fluoride (sodium) dental paste 2 MO ipratropium bromide nasal 2 MO; QL (30 por 30 das) oralone 2 MO periogard 1 MO PREVIDENT 5000 BOOSTER PLUS 4 MO PREVIDENT 5000 DRY MOUTH 4 MO sf 2 MO sf 5000 plus 2 MO sodium fluoride 5000 dry mouth 2 MO sodium fluoride 5000 plus 2 sodium fluoride-pot nitrate 2 MO triamcinolone acetonide dental 2 MO MISCELLANEOUS OTIC PREPARATIONS acetic acid otic (ear) 2 MOciprofloxacin hcl otic (ear) 4 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.56Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites flac otic oil 4 fluocinolone acetonide oil 4 MO hydrocortisone – acetic acid 3 MO ofloxacin otic (ear) 3 MO OTIC STEROID / ANTIBIOTIC ciprofloxacin – dexamethasone 3 MO neomycin – polymyxin-hc otic (ear) 3 MO ENDOCRINE/DIABETES ADRENAL HORMONES dexamethasone intensol 2 MO dexamethasone oral elixir 2 MO dexamethasone oral solution 2 MO dexamethasone oral tablet 2 MO dexamethasone sodium phos (pf) injection solution 2 MO dexamethasone sodium phosphate injection 2 MO fludrocortisone 2 MO hydrocortisone oral 2 MO methylprednisolone acetate 2 MO methylprednisolone oral tablet 2 B/D PA; MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites methylprednisolone oral tablets,dose pack 2 MO methylprednisolone sodium succ injection recon soln 125 mg, 40 mg 2 MO methylprednisolone sodium succ intravenous 2 MO prednisolone oral solution 2 MO prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) 2 MO prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5 ml (5 ml) 2 prednisone intensol 4 MO prednisone oral solution 2 MO prednisone oral tablet 1 MO prednisone oral tablets,dose pack 1 MO triamcinolone acetonide injection suspension 40 mg/ml 2 MO ANTITHYROID AGENTS methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg 1 MO propylthiouracil 2 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.57Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites DIABETES THERAPY acarbose oral tablet 100 mg 2 MO; QL (90 por 30 das) acarbose oral tablet 25 mg 2 MO; QL (360 por 30 das) acarbose oral tablet 50 mg 2 MO; QL (180 por 30 das) alcohol pads 3 MO BAQSIMI 3 MO BYDUREON BCISE 3 PA; MO; QL (4 por 28 das) BYETTA SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MCG/DOSE(250 MCG/ML) 2.4 ML 3 PA; MO; QL (2.4 por 30 das) BYETTA SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 5 MCG/DOSE (250 MCG/ML) 1.2 ML 3 PA; MO; QL (1.2 por 30 das) diazoxide 4 MO DROPSAFE ALCOHOL PREP PADS 3 MO FARXIGA ORAL TABLET 10 MG 3 MO; QL (30 por 30 das) FARXIGA ORAL TABLET 5 MG 3 MO; QL (60 por 30 das) glimepiride oral tablet 1 mg 1 MO; QL (240 por 30 das) glimepiride oral tablet 2 mg 1 MO; QL (120 por 30 das) glimepiride oral tablet 4 mg 1 MO; QL (60 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites glipizide oral tablet 10 mg 1 MO; QL (120 por 30 das) glipizide oral tablet 5 mg 1 MO; QL (240 por 30 das) glipizide oral tablet extended release 24hr 10 mg 1 MO; QL (60 por 30 das) glipizide oral tablet extended release 24hr 2.5 mg 1 MO; QL (240 por 30 das) glipizide oral tablet extended release 24hr 5 mg 1 M O; QL (120 por 30 das) glipizide-metformin oral tablet 2.5-250 mg 1 MO; QL (240 por 30 das) glipizide-metformin oral tablet 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 MO; QL (120 por 30 das) GLYXAMBI 3 MO; QL (30 por 30 das) GVOKE 3 MO GVOKE HYPOPEN 1-PACK 3 MO GVOKE HYPOPEN 2-PACK 3 MO GVOKE PFS 1 – PACK SYRINGE 3 MO GVOKE PFS 2 – PACK SYRINGE 3 MO HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 3 MO HUMALOG KWIKPEN INSULIN 3 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.58Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites HUMALOG MIX 50-50 INSULN U – 100 3 MO HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN 3 MO HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN 3 MO HUMALOG MIX 75-25(U – 100)INSULN 3 MO HUMALOG U-100 INSULIN 3 MO HUMULIN 70/30 U-100 INSULIN 3 MO HUMULIN 70/30 U-100 KWIKPEN 3 MO HUMULIN NNPH INSULIN KWIKPEN 3 MO HUMULIN NNPH U-100 INSULIN 3 MO HUMULIN RREGULAR U-100 INSULN 3 MO HUMULIN RU-500 (CONC) INSULIN 3 MO HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN 3 MO JANUMET 3 MO; QL (60 por 30 das) JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 100-1,000 MG 3 MO; QL (30 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 50-1,000 MG, 50-500 MG 3 MO; QL (60 por 30 das) JANUVIA 3 MO; QL (30 por 30 das) JARDIANCE 3 MO; QL (30 por 30 das) KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 2.5-1,000 MG 3 MO; QL (60 por 30 das) KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 5-1,000 MG, 5-500 MG 3 MO; QL (30 por 30 das) LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULIN 3 MO LANTUS U-100 INSULIN 3 MO LYUMJEV KWIKPEN U-100 INSULIN 3 MO LYUMJEV KWIKPEN U-200 INSULIN 3 MO LYUMJEV U-100 INSULIN 3 MO metformin oral tablet 1,000 mg 1 MO; QL (75 por 30 das) metformin oral tablet 500 mg 1 MO; QL (150 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.59Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites metformin oral tablet 850 mg 1 MO; QL (90 por 30 das) metformin oral tablet extended release 24 hr 500 mg 1 MO; QL (120 por 30 das) metformin oral tablet extended release 24 hr 750 mg 1 MO; QL (60 por 30 das) MOUNJARO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG/0.5 ML, 12.5 MG/0.5 ML, 15 MG/0.5 ML, 5 MG/0.5 ML, 7.5 MG/0.5 ML 3 PA; MO; QL (2 por 28 das) MOUNJARO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 2.5 MG/0.5 ML 3 PA; QL (2 por 28 das) nateglinide oral tablet 120 mg 2 MO; QL (90 por 30 das) nateglinide oral tablet 60 mg 2 MO; QL (180 por 30 das) ONGLYZA 3 MO; QL (30 por 30 das) OZEMPIC SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 0.25 MG OR 0.5 MG(2 MG/1.5 ML) 3 PA; MO; QL (1.5 por 28 das) OZEMPIC SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 1 MG/DOSE (4 MG/3 ML), 2 MG/DOSE (8 MG/3 ML) 3 PA; MO; QL (3 por 28 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites pioglitazone 1 MO; QL (30 por 30 das) QTERN 3 MO; QL (30 por 30 das) repaglinide oral tablet 0.5 mg 2 MO; QL (960 por 30 das) repaglinide oral tablet 1 mg 2 MO; QL (480 por 30 das) repaglinide oral tablet 2 mg 2 MO; QL (240 por 30 das) RYBELSUS 3 PA; MO; QL (30 por 30 das) SEGLUROMET ORAL TABLET 2.5-1,000 MG, 7.5 – 1,000 MG, 7.5-500 MG 3 MO; QL (60 por 30 das) SEGLUROMET ORAL TABLET 2.5-500 MG 3 MO; QL (120 por 30 das) SOLIQUA 100/33 3 MO; QL (90 por 30 das) STEGLATRO 3 MO; QL (30 por 30 das) SYMLINPEN 120 5 PA; MO; QL (10.8 por 30 das) SYMLINPEN 60 5 PA; MO; QL (6 por 30 das) SYNJARDY 3 MO; QL (60 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.60Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites SYNJARDY XR ORAL TABLET, IR-ER, BIPHASIC 24HR 10-1,000 MG, 12.5-1,000 MG, 5 – 1,000 MG 3 MO; QL (60 por 30 das) SYNJARDY XR ORAL TABLET, IR-ER, BIPHASIC 24HR 25-1,000 MG 3 MO; QL (30 por 30 das) TOUJEO MAX U – 300 SOLOSTAR 3 MO TOUJEO SOLOSTAR U-300 INSULIN 3 MO TRIJARDY XR ORAL TABLET, IR-ER, BIPHASIC 24HR 10-5-1,000 MG, 25-5-1,000 MG 3 MO; QL (30 por 30 das) TRIJARDY XR ORAL TABLET, IR-ER, BIPHASIC 24HR 12.5-2.5 – 1,000 MG, 5-2.5 – 1,000 MG 3 MO; QL (60 por 30 das) TRULICITY SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 0.75 MG/0.5 ML, 1.5 MG/0.5 ML, 4.5 MG/0.5 ML 3 PA; MO; QL (2 por 28 das) TRULICITY SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 3 MG/0.5 ML 3 PA; QL (2 por 28 das) VICTOZA 2-PAK 3 PA; MO; QL (9 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites VICTOZA 3-PAK 3 PA; MO; QL (9 por 30 das) XIGDUO XR ORAL TABLET, IR-ER, BIPHASIC 24HR 10-1,000 MG, 10-500 MG 3 MO; QL (30 por 30 das) XIGDUO XR ORAL TABLET, IR-ER, BIPHASIC 24HR 2.5-1,000 MG, 5-1,000 MG, 5 – 500 MG 3 MO; QL (60 por 30 das) ZEGALOGUE AUTOINJECTOR 3 MO ZEGALOGUE SYRINGE 3 MO MISCELLANEOUS HORMONES ALDURAZYME 5 PA; MO ANDRODERM 3 PA; MO; QL (30 por 30 das) cabergoline 3 MO calcitonin (salmon) injection 5 MO calcitonin (salmon) nasal 3 MO calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml 2 calcitriol oral capsule 2 MO calcitriol oral solution 4 cinacalcet 4 PA; MO clomid 2 PA; MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.61Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites clomiphene citrate 2 PA CRYSVITA 5 PA; MO; LA danazol 4 MO desmopressin injection 2 MO desmopressin nasal spray with pump 3 MO desmopressin nasal spray,non-aerosol 10 mcg/spray (0.1 ml) 3 desmopressin oral 3 MO doxercalciferol intravenous 2 doxercalciferol oral 4 MO ELAPRASE 5 PA; MO FABRAZYME 5 PA; MO KANUMA 5 PA; MO KORLYM 5 PA LUMIZYME 5 PA; MO MEPSEVII 5 PA; MO MYALEPT 5 PA; MO; LA NAGLAZYME 5 PA; MO; LA NATPARA 5 PA; MO; LA oxandrolone oral tablet 10 mg 4 PA; MO oxandrolone oral tablet 2.5 mg 3 PA; MO pamidronate intravenous solution 2 MO paricalcitol intravenous solution 2 mcg/ml 2 Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites paricalcitol intravenous solution 5 mcg/ml 2 MO paricalcitol oral 4 MO sapropterin 5 PA; MO SOMAVERT 5 PA; MO STRENSIQ 5 PA; LA SYNAREL 5 PA; MO testosterone cypionate intramuscular oil 100 mg/ml, 200 mg/ml 3 PA; MO testosterone cypionate intramuscular oil 200 mg/ml (1 ml) 3 PA testosterone enanthate 3 PA; MO testosterone transdermal gel 3 PA; MO; QL (300 por 30 das) testosterone transdermal gel in metered-dose pump 10 mg/0.5 gram /actuation 3 PA; MO; QL (120 por 30 das) testosterone transdermal gel in metered-dose pump 20.25 mg/1.25 gram (1.62 %) 3 PA; MO; QL (150 por 30 das) testosterone transdermal gel in packet 1 % (25 mg/2.5gram), 1 % (50 mg/5 gram) 3 PA; MO; QL (300 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.62Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites testosterone transdermal gel in packet 1.62 % (20.25 mg/1.25 gram) 3 PA; MO; QL (37.5 por 30 das) testosterone transdermal gel in packet 1.62 % (40.5 mg/2.5 gram) 3 PA; MO; QL (150 por 30 das) testosterone transdermal solution in metered pump w/app 3 PA; MO; QL (180 por 30 das) tolvaptan 5 PA; MO VIMIZIM 5 PA; MO; LA zoledronic acid intravenous solution 2 B/D PA; MO zoledronic acid – mannitol-water intravenous piggyback 4 mg/100 ml 2 B/D PA; MO THYROID HORMONES euthyrox 1 MO levo-t 1 levothyroxine intravenous recon soln 2 MO levothyroxine oral tablet 1 MO levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg 1 MO liothyronine 2 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites unithroid 1 MO GASTROENTEROLOGY ANTIDIARRHEALS / ANTISPASMODICS atropine injection solution 0.4 mg/ml2 atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml 2 dicyclomine intramuscular 2 MO dicyclomine oral capsule 2 MO dicyclomine oral solution 4 MO dicyclomine oral tablet 2 MO diphenoxylate – atropine oral liquid 4 MO diphenoxylate – atropine oral tablet 3 MO glycopyrrolate (pf) in water intravenous syringe 0.4 mg/2 ml (0.2 mg/ml) 2 MO glycopyrrolate injection 2 MO glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg 3 MO glycopyrrolate oral tablet 1.5 mg 3 loperamide oral capsule 2 MO opium tincture 2 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.63Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites MISCELLANEOUS GASTROINTESTINAL AGENTS alosetron 5 PA; MOaprepitant 4 B/D PA; MO balsalazide 3 MO betaine 5 MO budesonide oral capsule,delayed,exte nd.release 4 MO budesonide oral tablet,delayed and ext.release 5 CHENODAL 5 PA; LA CHOLBAM ORAL CAPSULE 250 MG 5 PA CHOLBAM ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA; QL (120 por 30 das) CIMZIA 5 PA; MO; QL (2 por 28 das) CIMZIA POWDER FOR RECONST 5 PA; MO; QL (2 por 28 das) CIMZIA STARTER KIT 5 PA; MO; QL (3 por 180 das) CINVANTI 3 MO compro 4 MO constulose 2 MO CORTIFOAM 3 MO CREON 3 MO cromolyn oral 4 MO dimenhydrinate injection solution 2 MO dronabinol 4 B/D PA; MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites droperidol injection solution 2 MO EMEND ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 B/D PA ENTYVIO 5 PA; MO; QL (2 por 28 das) enulose 2 MO fosaprepitant 2 MO GATTEX 30-VIAL 5 PA; MO GATTEX ONE – VIAL 5 PA; MO gavilyte-c 2 MO gavilyte-g 2 MO generlac 2 MO granisetron (pf) intravenous solution 1 mg/ml (1 ml) 2 MO granisetron hcl intravenous 2 MO granisetron hcl oral 3 B/D PA; MO hydrocortisone rectal 4 MO hydrocortisone topical cream with perineal applicator 2 MO lactulose oral solution 10 gram/15 ml 2 MO lactulose oral solution 10 gram/15 ml (15 ml), 20 gram/30 ml 2 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.64Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites LINZESS 3 MO; QL (30 por 30 das) meclizine oral tablet 12.5 mg, 25 mg 2 MO mesalamine oral capsule (with del rel tablets) 4 MO mesalamine oral capsule, extended release 5 mesalamine oral capsule,extended release 24hr 4 MO mesalamine oral tablet,delayed release (dr/ec) 4 MO mesalamine rectal 4 MO mesalamine with cleansing wipe 4 MO metoclopramide hcl injection solution 2 MO metoclopramide hcl injection syringe 2 metoclopramide hcl oral solution 2 MO metoclopramide hcl oral tablet 1 MO MOTEGRITY 4 ST; MO; QL (30 por 30 das) MOVANTIK 3 MO; QL (30 por 30 das) OCALIVA 4 PA; MO; LA; QL (30 por 30 das) ondansetron 2 B/D PA; MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites ondansetron hcl (pf) 2 MO ondansetron hcl intravenous 2 MO ondansetron hcl oral solution 4 B/D PA; MO ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg 2 B/D PA; MO palonosetron intravenous solution 0.25 mg/5 ml 2 MO palonosetron intravenous syringe 2 peg 3350 – electrolytes 2 MO peg3350-sod sul – nacl-kcl-asb-c 4 MO peg-electrolyte 2 MO PENTASA ORAL CAPSULE, EXTENDED RELEASE 250 MG 4 MO PENTASA ORAL CAPSULE, EXTENDED RELEASE 500 MG 5 MO prochlorperazine 4 MO prochlorperazine edisylate injection solution 10 mg/2 ml (5 mg/ml) 2 MO prochlorperazine maleate oral 2 MO procto-med hc 2 MO procto-pak 2 MO proctosol hc topical 2 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.65Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites proctozone-hc 2 MO RECTIV 3 MO RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 MO; QL (18 por 30 das) RELISTOR SUBCUTANEOUS SYRINGE 12 MG/0.6 ML 5 MO; QL (18 por 30 das) RELISTOR SUBCUTANEOUS SYRINGE 8 MG/0.4 ML 5 MO; QL (12 por 30 das) REMICADE 5 PA; MO; QL (20 por 28 das) SANCUSO 5 MO scopolamine base 4 MO SKYRIZI INTRAVENOUS 5 PA; MO; QL (30 por 180 das) SKYRIZI SUBCUTANEOUS WEARABLE INJECTOR 180 MG/1.2 ML (150 MG/ML) 5 PA; QL (1.2 por 56 das) SKYRIZI SUBCUTANEOUS WEARABLE INJECTOR 360 MG/2.4 ML (150 MG/ML) 5 PA; MO; QL (2.4 por 56 das) sodium,potassium,m ag sulfates 4 MO SUCRAID 5 PA sulfasalazine 2 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites TRULANCE 3 MO ursodiol oral capsule 300 mg 3 MO ursodiol oral tablet 3 MO VARUBI 3 B/D PA VIBERZI 5 MO; QL (60 por 30 das) VIOKACE 3 MO ZENPEP ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 10,000-32,000 – 42,000 UNIT, 15,000-47,000 – 63,000 UNIT, 20,000-63,000 – 84,000 UNIT, 25,000-79,000 – 105,000 UNIT, 3,000-10,000 – 14,000-UNIT, 40,000-126,000 – 168,000 UNIT, 5,000-17,000 – 24,000 UNIT 3 MO ULCER THERAPY cimetidine 2 MO cimetidine hcl oral 2 esomeprazole magnesium oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg 3 MO; QL (30 por 30 das) esomeprazole magnesium oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg 3 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.66Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites esomeprazole sodium intravenous recon soln 40 mg 2 famotidine (pf) 2 MO famotidine (pf) -nacl (iso-os) 2 MO famotidine intravenous 2 MO famotidine oral suspension 4 MO famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg 1 MO lansoprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 15 mg 2 MO; QL (30 por 30 das) lansoprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg 2 MO misoprostol 3 MO nizatidine oral capsule 150 mg 3 MO nizatidine oral capsule 300 mg 3 omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 10 mg, 20 mg 1 MO; QL (30 por 30 das) omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg 1 MO pantoprazole intravenous 2 MO pantoprazole oral tablet,delayed release (dr/ec) 20 mg 1 MO; QL (30 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites pantoprazole oral tablet,delayed release (dr/ec) 40 mg 1 MO sucralfate oral suspension 4 MO sucralfate oral tablet 2 MO IMMUNOLOGY, VACCINES / BIOTECHNOLOGY BIOTECHNOLOGY DRUGS ACTIMMUNE 5 B/D PA; MO ARCALYST 5 PA; MO AVONEX INTRAMUSCULA RPEN INJECTOR KIT 5 PA; MO; QL (1 por 28 das) AVONEX INTRAMUSCULA RSYRINGE KIT 5 PA; MO; QL (1 por 28 das) BESREMI 5 PA; LA BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 5 PA; MO; QL (14 por 28 das) ILARIS (PF) 5 PA; MO; LA; QL (2 por 28 das) INTRON A INJECTION RECON SOLN 10 MILLION UNIT (1 ML) 5 B/D PA; MO INTRON A INJECTION RECON SOLN 50 MILLION UNIT (1 ML) 5 B/D PA Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.67Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites LEUKINE INJECTION RECON SOLN 5 PA; MO MOZOBIL 5 B/D PA; MO NIVESTYM 5 PA; MO NYVEPRIA 5 PA; MO OMNITROPE 5 PA; MO PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 MO; QL (4 por 28 das) PEGASYS SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 MO; QL (2 por 28 das) PLEGRIDY INTRAMUSCULAR 5 PA; MO; QL (1 por 28 das) PLEGRIDY SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 125 MCG/0.5 ML 5 PA; MO; QL (1 por 28 das) PLEGRIDY SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 63 MCG/0.5 ML-94 MCG/0.5 ML 5 PA; MO; QL (1 por 180 das) PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SYRINGE 125 MCG/0.5 ML 5 PA; MO; QL (1 por 28 das) PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SYRINGE 63 MCG/0.5 ML-94 MCG/0.5 ML 5 PA; MO; QL (1 por 180 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML 3 PA; MO PROCRIT INJECTION SOLUTION 20,000 UNIT/ML, 40,000 UNIT/ML 5 PA; MO RETACRIT INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML 3 PA; MO RETACRIT INJECTION SOLUTION 40,000 UNIT/ML 5 PA; MO ZARXIO 5 PA; MO ZIEXTENZO 5 PA; MO VACCINES / MISCELLANEOUS IMMUNOLOGICALS ACTHIB (PF) 3 MOADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 3 MO BCG VACCINE, LIVE (PF) 3 MO BEXSERO 3 MO BOOSTRIX TDAP 3 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.68Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites BOTOX 3 PA; MO DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) 3 MO DENGVAXIA (PF) 3 ENGERIX-B (PF) 3 B/D PA; MO ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) 3 B/D PA; MO fomepizole 2 GAMASTAN 3 MO GAMASTAN S/D 3 GARDASIL 9 (PF) 3 MO HAVRIX (PF) 3 MO HIBERIX (PF) 3 MO HIZENTRA 5 B/D PA; MO HYPERHEP BINTRAMUSCULA RSOLUTION 220 UNIT/ML 3 HYPERHEP BINTRAMUSCULA RSOLUTION 220 UNIT/ML (5 ML) 3 MO HYPERHEP BNEONATAL 3 HYQVIA 5 B/D PA; MO IMOVAX RABIES VACCINE (PF) 3 INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULA RSYRINGE 3 MO IPOL 3 IXIARO (PF) 3 Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites KINRIX (PF) INTRAMUSCULA RSYRINGE 3 MO MENACTRA (PF) INTRAMUSCULA RSOLUTION 3 MO MENQUADFI (PF) 3 MO MENVEO A-C-Y- W-135-DIP (PF) INTRAMUSCULA RKIT 3 MENVEO A-C-Y- W-135-DIP (PF) INTRAMUSCULA RSOLUTION 3 MO M-M -R II (PF) 3 MO PEDIARIX (PF) 3 MO PEDVAX HIB (PF) 3 PENTACEL (PF) INTRAMUSCULA RKIT 15LF – 48MCG-62DU -10 MCG/0.5ML 3 PREHEVBRIO (PF) 3 B/D PA; MO PRIORIX (PF) 3 PRIVIGEN 5 PA; MO PROQUAD (PF) 3 QUADRACEL (PF) 3 RABAVERT (PF) 3 MO RECOMBIVAX HB (PF) 3 B/D PA; MO ROTARIX 3 ROTATEQ VACCINE 3 MO SHINGRIX (PF) 3 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.69Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites STAMARIL (PF) 3 TDVAX 3 MO TENIVAC (PF) 3 MO TETANUS,DIPHTHERIA TOX PED(PF) 3 MO TICE BCG 3 B/D PA; MO TICOVAC 3 MO TRUMENBA 3 MO TWINRIX (PF) 3 MO TYPHIM VI INTRAMUSCULA RSOLUTION 3 TYPHIM VI INTRAMUSCULA RSYRINGE 3 MO VAQTA (PF) 3 MO VARIVAX (PF) 3 VARIZIG 3 MO YF-VAX (PF) 3 MISCELLANEOUS SUPPLIES MISCELLANEOUS SUPPLIES BD AUTOSHIELD DUO PEN NEEDLE 3 MO BD INSULIN SYRINGE (HALF UNIT) 3 MO BD INSULIN SYRINGE U-500 3 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites BD INSULIN SYRINGE ULTRA – FINE SYRINGE 0.3 ML 30 GAUGE X 1/2″, 0.5 ML 31 GAUGE X 5/16″, 1 ML 30 GAUGE X 1/2″ 3 MO BD NANO 2ND GEN PEN NEEDLE 3 MO BD ULTRA-FINE MICRO PEN NEEDLE 3 MO BD ULTRA-FINE MINI PEN NEEDLE 3 MO BD ULTRA-FINE NANO PEN NEEDLE 3 MO BD ULTRA-FINE SHORT PEN NEEDLE 3 MO BD VEO INSULIN SYR (HALF UNIT) 3 MO BD VEO INSULIN SYRINGE UF 3 MO GAUZE PADS 2 X 2 3 MO INSULIN PEN NEEDLE 3 MO INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML, 1 ML, 1/2 ML 3 MO NEEDLES, INSULIN DISP.,SAFETY 3 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.70Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites NOVOFINE 32 3 MO NOVOFINE PLUS 3 MO OMNIPOD 5 G6 INTRO KIT (GEN 5) 3 MO; QL (1 por 720 das) OMNIPOD 5 G6 PODS (GEN 5) 3 MO OMNIPOD CLASSIC PODS (GEN 3) 3 MO OMNIPOD DASH INTRO KIT (GEN 4) 3 MO; QL (1 por 720 das) OMNIPOD DASH PODS (GEN 4) 3 MO V-GO 20 3 MO V-GO 30 3 MO V-GO 40 3 MO MUSCULOSKELETAL / RHEUMATOLOGY GOUT THERAPY allopurinol oral tablet 100 mg, 300 mg 1 MO allopurinol sodium 2 aloprim 2 colchicine oral tablet 2 MO febuxostat 3 MO KRYSTEXXA 5 MO probenecid 3 MO probenecid – colchicine 3 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites OSTEOPOROSIS THERAPY alendronate oral solution 2 MO; QL (300 por 28 das) alendronate oral tablet 10 mg, 5 mg 1 MO; QL (30 por 30 das) alendronate oral tablet 35 mg, 70 mg 1 MO; QL (4 por 28 das) FOSAMAX PLUS D 4 ST; MO; QL (4 por 28 das) ibandronate intravenous 2 PA; MO ibandronate oral 2 MO; QL (1 por 30 das) PROLIA 3 PA; MO; QL (1 por 180 das) raloxifene 2 MO risedronate oral tablet 150 mg 3 MO; QL (1 por 30 das) risedronate oral tablet 35 mg, 35 mg (12 pack), 35 mg (4 pack) 3 MO; QL (4 por 28 das) risedronate oral tablet 5 mg 3 MO; QL (30 por 30 das) risedronate oral tablet,delayed release (dr/ec) 4 MO; QL (4 por 28 das) TERIPARATIDE 5 PA; MO; QL (2.48 por 28 das) OTHER RHEUMATOLOGICALS ACTEMRA ACTPEN 5 PA; MO; QL (3.6 por 28 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.71Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites ACTEMRA INTRAVENOUS 5 PA; MO; QL (160 por 28 das) ACTEMRA SUBCUTANEOUS 5 PA; MO; QL (3.6 por 28 das) BENLYSTA 5 PA; MO ENBREL MINI 5 PA; MO; QL (8 por 28 das) ENBREL SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5 PA; MO; QL (16 por 28 das) ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 PA; MO; QL (8 por 28 das) ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 PA; MO; QL (8 por 28 das) ENBREL SURECLICK 5 PA; MO; QL (8 por 28 das) HUMIRA PEN 5 PA; MO; QL (4 por 28 das) HUMIRA PEN CROHNS-UC-HS START 5 PA; MO; QL (6 por 180 das) HUMIRA PEN PSOR-UVEITS – ADOL HS 5 PA; MO; QL (4 por 180 das) HUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 40 MG/0.8 ML 5 PA; MO; QL (4 por 28 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML 5 PA; MO; QL (3 por 180 das) HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML-40 MG/0.4 ML 5 PA; MO; QL (2 por 180 das) HUMIRA(CF) PEN CROHNS-UC-HS 5 PA; MO; QL (3 por 180 das) HUMIRA(CF) PEN PEDIATRIC UC 5 PA; MO; QL (4 por 180 das) HUMIRA(CF) PEN PSOR-UV-ADOL HS 5 PA; MO; QL (3 por 180 das) HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG/0.4 ML 5 PA; MO; QL (4 por 28 das) HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 80 MG/0.8 ML 5 PA; MO; QL (2 por 28 das) HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 10 MG/0.1 ML, 20 MG/0.2 ML 5 PA; MO; QL (2 por 28 das) HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 40 MG/0.4 ML 5 PA; MO; QL (4 por 28 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.72Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites leflunomide 2 MO; QL (30 por 30 das) ORENCIA (WITH MALTOSE) 5 PA; MO; QL (12 por 28 das) ORENCIA CLICKJECT 5 PA; MO; QL (4 por 28 das) ORENCIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 125 MG/ML 5 PA; MO; QL (4 por 28 das) ORENCIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 50 MG/0.4 ML 5 PA; MO; QL (1.6 por 28 das) ORENCIA SUBCUTANEOUS SYRINGE 87.5 MG/0.7 ML 5 PA; MO; QL (2.8 por 28 das) OTEZLA 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) OTEZLA STARTER ORAL TABLETS,DOSE PACK 10 MG (4) – 20 MG (4) -30 MG (47) 5 PA; MO; QL (55 por 180 das) penicillamine oral tablet 5 PA; MO RIDAURA 5 MO RINVOQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 15 MG, 30 MG 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites RINVOQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 45 MG 5 PA; MO; QL (56 por 180 das) SAVELLA ORAL TABLET 3 MO; QL (60 por 30 das) SAVELLA ORAL TABLETS,DOSE PACK 3 MO; QL (55 por 180 das) XELJANZ ORAL SOLUTION 5 PA; MO; QL (300 por 30 das) XELJANZ ORAL TABLET 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) XELJANZ XR 5 PA; MO; QL (30 por 30 das) OBSTETRICS / GYNECOLOGY ESTROGENS / PROGESTINS amabelz 3 PA; MO camila 2 MO deblitane 2 MO DEPO-SUBQ PROVERA 104 4 MO dotti 3 PA; MO; QL (8 por 28 das) DUAVEE 3 MO errin 2 MO estradiol oral 4 PA; MO estradiol transdermal patch semiweekly 3 PA; MO; QL (8 por 28 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.73Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites estradiol transdermal patch weekly 3 PA; QL (4 por 28 das) estradiol vaginal 4 MO estradiol valerate intramuscular oil 20 mg/ml, 40 mg/ml 4 MO estradiol – norethindrone acet 3 PA; MO ESTRING 3 MO fyavolv 4 PA; MO heather 2 MO hydroxyprogesterone caproate 5 incassia 2 MO jencycla 2 MO jinteli 4 PA; MO lyleq 2 MO lyllana 3 PA; MO; QL (8 por 28 das) lyza 2 medroxyprogesteron e 2 MO MENEST 3 PA; MO mimvey 3 PA; MO nora-be 2 MO norethindrone (contraceptive) 2 norethindrone acetate 2 MO norethindrone ac-eth estradiol oral tablet 0.5-2.5 mg-mcg 4 PA Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites norethindrone ac-eth estradiol oral tablet 1-5 mg-mcg 4 PA; MO PREMARIN ORAL 3 MO PREMARIN VAGINAL 3 MO PREMPHASE 3 MO PREMPRO 3 MO progesterone 2 MO progesterone micronized 2 MO sharobel 2 MO yuvafem 4 MO MISCELLANEOUS OB/GYN clindamycin phosphate vaginal 3 MO eluryng 4 MO etonogestrel-ethinyl estradiol 4 metronidazole vaginal 3 MO mifepristone 2 LA NEXPLANON 4 terconazole 3 MO tranexamic acid oral 3 MO vandazole 3 MO xulane 4 MO zafemy 4 MO ORAL CONTRACEPTIVES / RELATED AGENTS altavera (28) 2 MOalyacen 1/35 (28) 2 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.74Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites alyacen 7/7/7 (28) 2 MO amethyst (28) 2 MO apri 2 MO aranelle (28) 2 MO aubra 2 aubra eq 2 MO aviane 2 MO azurette (28) 2 MO camrese 2 MO cryselle (28) 2 MO cyred 2 cyred eq 2 MO dasetta 1/35 (28) 2 MO dasetta 7/7/7 (28) 2 MO daysee 2 MO desog – e.estradiol/e.estradio l 2 desogestrel-ethinyl estradiol 2 drospirenone – e.estradiol-lm.fa oral tablet 3-0.03 – 0.451 mg (21) (7) 4 drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-0.02 mg 2 MO drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-0.03 mg 2 elinest 2 MO emoquette 2 MO enpresse 2 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites enskyce 2 MO estarylla 2 MO ethynodiol diac-eth estradiol 2 falmina (28) 2 MO femynor 2 MO introvale 2 MO isibloom 2 MO jasmiel (28) 2 MO jolessa 2 MO juleber 2 MO kalliga 2 MO kariva (28) 2 MO kelnor 1/35 (28) 2 MO kelnor 1-50 (28) 2 MO kurvelo (28) 2 MO l norgest/e.estradiol – e.estrad oral tablets,dose pack,3 month 0.1 mg-20 mcg (84)/10 mcg (7), 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg (7) 2 l norgest/e.estradiol – e.estrad oral tablets,dose pack,3 month 0.15 mg-20 mcg/ 0.15 mg-25 mcg 2 MO larin 1.5/30 (21) 2 MO larin 1/20 (21) 2 MO larin 24 fe 2 MO larin fe 1.5/30 (28) 2 MO larin fe 1/20 (28) 2 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.75Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites lessina 2 MO levonest (28) 2 MO levonorgestrel – ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg – mcg 2 MO levonorgestrel – ethinyl estrad oral tablet 0.15-0.03 mg, 90-20 mcg (28) 2 levonorgestrel – ethinyl estrad oral tablets,dose pack,3 month 2 MO levonorg-eth estrad triphasic 2 levora-28 2 MO loryna (28) 2 MO low-ogestrel (28) 2 MO lo-zumandimine (28) 2 MO lutera (28) 2 MO marlissa (28) 2 MO microgestin 1.5/30 (21) 2 MO microgestin 1/20 (21) 2 MO microgestin fe 1.5/30 (28) 2 MO microgestin fe 1/20 (28) 2 MO mili 2 MO mono-linyah 2 MO nikki (28) 2 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites norethindrone ac-eth estradiol oral tablet 1.5-30 mg-mcg 2 norethindrone ac-eth estradiol oral tablet 1-20 mg-mcg 2 MO norethindrone – e.estradiol-iron oral tablet 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) 2 norgestimate-ethinyl estradiol oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg – 25 mcg, 0.25-35 mg – mcg 2 norgestimate-ethinyl estradiol oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg – 35 mcg (28) 2 MO nortrel 0.5/35 (28) 2 MO nortrel 1/35 (21) 2 MO nortrel 1/35 (28) 2 MO nortrel 7/7/7 (28) 2 MO philith 2 MO pimtrea (28) 2 MO pirmella 2 MO portia 28 2 MO reclipsen (28) 2 MO setlakin 2 MO sprintec (28) 2 MO sronyx 2 MO syeda 2 MO tarina 24 fe 2 MO tarina fe 1/20 (28) 2 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.76Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites tarina fe 1-20 eq (28) 2 MO tilia fe 2 MO tri-estarylla 2 MO tri-legest fe 2 MO tri-linyah 2 MO tri-lo-estarylla 2 MO tri-lo-marzia 2 MO tri-lo-sprintec 2 MO tri-sprintec (28) 2 MO trivora (28) 2 MO velivet triphasic regimen (28) 2 MO vestura (28) 2 MO vienva 2 MO viorele (28) 2 MO wera (28) 2 MO zovia 1-35 (28) 2 MO zumandimine (28) 2 MO OXYTOCICS methergine 4 PA methylergonovine oral 4 PA OPHTHALMOLOGY ANTIBIOTICS ak-poly-bac 2 MO AZASITE 3 MO bacitracin ophthalmic (eye) 3 MO bacitracin – polymyxin b 2 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites BESIVANCE 3 MO ciprofloxacin hcl ophthalmic (eye) 2 MO erythromycin ophthalmic (eye) 2 MO; QL (3.5 por 14 das) gatifloxacin 4 MO gentak ophthalmic (eye) ointment 2 MO; QL (3.5 por 30 das) gentamicin ophthalmic (eye) drops 2 MO; QL (70 por 30 das) levofloxacin ophthalmic (eye) drops 0.5 % 3 MO levofloxacin ophthalmic (eye) drops 1.5 % 3 moxifloxacin ophthalmic (eye) drops 3 MO moxifloxacin ophthalmic (eye) drops, viscous 3 NATACYN 4 neomycin – bacitracin – polymyxin 3 MO neomycin – polymyxin – gramicidin 3 MO neo-polycin 3 MO ofloxacin ophthalmic (eye) 2 MO polycin 2 MO polymyxin b sulf – trimethoprim 2 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.77Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites tobramycin ophthalmic (eye) 2 MO; QL (10 por 14 das) ANTIVIRALS trifluridine 3 MO ZIRGAN 4 MO BETA-BLOCKERS betaxolol ophthalmic (eye) 3 MO carteolol 2 MO levobunolol ophthalmic (eye) drops 0.5 % 2 MO timolol maleate ophthalmic (eye) drops 1 MO timolol maleate ophthalmic (eye) gel forming solution 4 MO MISCELLANEOUS OPHTHALMOLOGICS atropine ophthalmic (eye) drops3 MO azelastine ophthalmic (eye) 2 MO balanced salt 2 bepotastine besilate 3 MO bss 2 CIMERLI 5 PA; MO cromolyn ophthalmic (eye) 2 MO cyclosporine ophthalmic (eye) 3 MO; QL (60 por 30 das) CYSTARAN 5 PA epinastine 3 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites EYLEA 5 PA; MO olopatadine ophthalmic (eye) 3 MO OXERVATE 4 PA; MO PHOSPHOLINE IODIDE 4 pilocarpine hcl ophthalmic (eye) drops 1 %, 2 %, 4 % 3 MO sulfacetamide sodium ophthalmic (eye) 2 MO sulfacetamide – prednisolone 2 MO XIIDRA 3 MO; QL (60 por 30 das) NON-STEROIDAL ANTI – INFLAMMATORY AGENTS bromfenac 3 MOBROMSITE 3 MO diclofenac sodium ophthalmic (eye) 2 MO flurbiprofen sodium 2 MO ketorolac ophthalmic (eye) 2 MO PROLENSA 3 MO ORAL DRUGS FOR GLAUCOMA acetazolamide 3 MO acetazolamide sodium 2 MO methazolamide 4 MO OTHER GLAUCOMA DRUGS brimonidine-timolol 3 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.78Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites dorzolamide 2 MO dorzolamide-timolol 2 MO latanoprost 1 MO LUMIGAN OPHTHALMIC (EYE) DROPS 0.01 % 3 MO miostat 2 RHOPRESSA 3 MO ROCKLATAN 3 MO SIMBRINZA 4 MO travoprost 3 MO STEROID-ANTIBIOTIC COMBINATIONS neomycin-bacitracin-poly-hc 3 MO neomycin-polymyxin b-dexameth 2 MO neomycin – polymyxin-hc ophthalmic (eye) 3 MO neo-polycin hc 3 MO TOBRADEX OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT 3 MO; QL (3.5 por 14 das) tobramycin – dexamethasone 3 MO; QL (10 por 14 das) STEROIDS ALREX 3 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic (eye) 2 MO fluorometholone 3 MO INVELTYS 3 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites loteprednol etabonate 3 MO OZURDEX 5 MO prednisolone acetate 2 MO prednisolone sodium phosphate ophthalmic (eye) 2 MO SYMPATHOMIMETICS ALPHAGAN POPHTHALMIC (EYE) DROPS 0.1 % 3 MO apraclonidine 3 MO brimonidine ophthalmic (eye) drops 0.15 % 3 brimonidine ophthalmic (eye) drops 0.2 % 2 MO RESPIRATORY AND ALLERGY ANTIHISTAMINE / ANTIALLERGENIC AGENTS adrenalin injection solution 1 mg/ml2 adrenalin injection solution 1 mg/ml (1 ml) 2 MO cetirizine oral solution 1 mg/ml 2 MO diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml 2 MO diphenhydramine hcl injection syringe 2 MO Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.79Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites diphenhydramine hcl oral elixir 2 PA epinephrine injection auto – injector 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml (manufactured by mylan specialty) 3 MO; QL (2 por 30 das) epinephrine injection solution 1 mg/ml 2 hydroxyzine hcl oral tablet 2 PA; MO levocetirizine oral solution 4 MO levocetirizine oral tablet 2 MO; QL (30 por 30 das) promethazine injection solution 4 MO promethazine oral 4 PA; MO SYMJEPI 4 MO; QL (2 por 30 das) PULMONARY AGENTS acetylcysteine 3 B/D PA; MO ADEMPAS 5 PA; MO; LA ADVAIR HFA 3 MO; QL (12 por 30 das) albuterol sulfate inhalation hfa aerosol inhaler 90 mcg/actuation 3 MO; QL (17 por 30 das) albuterol sulfate inhalation hfa aerosol inhaler 90 mcg/actuation (nda020503) 3 QL (13.4 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 2 B/D PA; MO albuterol sulfate oral syrup 2 MO albuterol sulfate oral tablet 4 MO ALVESCO INHALATION HFA AEROSOL INHALER 160 MCG/ACTUATION 3 MO; QL (12.2 por 30 das) ALVESCO INHALATION HFA AEROSOL INHALER 80 MCG/ACTUATION 3 MO; QL (6.1 por 30 das) alyq 5 PA; QL (60 por 30 das) ambrisentan 5 PA; MO; LA arformoterol 5 B/D PA; MO ASMANEX HFA 3 MO; QL (13 por 30 das) ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 110 MCG/ ACTUATION (30), 220 MCG/ ACTUATION (30), 220 MCG/ ACTUATION (60) 3 MO; QL (1 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.80Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 220 MCG/ ACTUATION (120) 3 MO; QL (2 por 30 das) ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 220 MCG/ ACTUATION (14) 3 QL (2 por 28 das) ATROVENT HFA 4 MO; QL (25.8 por 30 das) BEVESPI AEROSPHERE 3 MO; QL (10.7 por 30 das) bosentan 5 PA; MO; LA BREO ELLIPTA 3 MO; QL (60 por 30 das) BREZTRI AEROSPHERE 3 MO; QL (10.7 por 30 das) budesonide inhalation suspension for nebulization 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml 4 B/D PA; MO; QL (120 por 30 das) budesonide inhalation suspension for nebulization 1 mg/2 ml 4 B/D PA; MO; QL (60 por 30 das) CINRYZE 5 PA; MO COMBIVENT RESPIMAT 3 MO; QL (8 por 30 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites cromolyn inhalation 5 B/D PA; MO DALIRESP 4 PA; MO; QL (30 por 30 das) DULERA 3 MO; QL (13 por 30 das) ELIXOPHYLLIN 4 MO ESBRIET ORAL CAPSULE 5 PA; MO; QL (270 por 30 das) FASENRA 5 PA; MO; QL (1 por 28 das) FASENRA PEN 5 PA; MO; QL (1 por 28 das) FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100 MCG/ACTUATION, 50 MCG/ACTUATION 3 MO; QL (60 por 30 das) FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCG/ACTUATION 3 MO; QL (240 por 30 das) FLOVENT HFA AEROSOL INHALER 110 MCG/ACTUATION 3 MO; QL (12 por 30 das) FLOVENT HFA AEROSOL INHALER 220 MCG/ACTUATION 3 MO; QL (24 por 30 das) FLOVENT HFA AEROSOL INHALER 44 MCG/ACTUATION 3 MO; QL (10.6 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.81Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites flunisolide 3 MO; QL (50 por 30 das) fluticasone propionate nasal 2 MO; QL (16 por 30 das) fluticasone propion – salmeterol inhalation blister with device 3 QL (60 por 30 das) formoterol fumarate 5 B/D PA; MO icatibant 5 PA; MO ipratropium bromide inhalation 2 B/D PA; MO ipratropium – albuterol 2 B/D PA; MO KALYDECO ORAL GRANULES IN PACKET 5 PA; MO; QL (56 por 28 das) KALYDECO ORAL TABLET 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) levalbuterol hcl 4 B/D PA; MO mometasone nasal 2 MO; QL (34 por 30 das) montelukast oral granules in packet 4 MO montelukast oral tablet 2 MO montelukast oral tablet,chewable 2 MO NUCALA SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 5 PA; MO; LA; QL (3 por 28 das) NUCALA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5 PA; MO; LA; QL (3 por 28 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites NUCALA SUBCUTANEOUS SYRINGE 100 MG/ML 5 PA; MO; LA; QL (3 por 28 das) NUCALA SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/0.4 ML 5 PA; MO; LA; QL (0.4 por 28 das) OFEV 5 PA; MO; QL (60 por 30 das) OPSUMIT 5 PA; MO; LA ORKAMBI ORAL GRANULES IN PACKET 5 PA; MO; QL (56 por 28 das) ORKAMBI ORAL TABLET 5 PA; MO; QL (112 por 28 das) ORLADEYO 5 PA; LA pirfenidone oral tablet 267 mg 5 PA; MO; QL (270 por 30 das) pirfenidone oral tablet 801 mg 5 PA; MO; QL (90 por 30 das) PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 180 MCG/ACTUATION 3 MO; QL (2 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.82Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 90 MCG/ACTUATION 3 MO; QL (1 por 30 das) PULMOZYME 5 B/D PA; MO QVAR REDIHALER INHALATION HFA AEROSOL BREATH ACTIVATED 40 MCG/ACTUATION 3 MO; QL (10.6 por 30 das) QVAR REDIHALER INHALATION HFA AEROSOL BREATH ACTIVATED 80 MCG/ACTUATION 3 MO; QL (21.2 por 30 das) roflumilast 4 PA; MO; QL (30 por 30 das) sajazir 5 PA sildenafil (pulmonary arterial hypertension) intravenous solution 10 mg/12.5 ml 5 PA sildenafil (pulmonary arterial hypertension) oral tablet 20 mg 3 PA; MO; QL (90 por 30 das) SPIRIVA RESPIMAT 3 MO; QL (4 por 30 das) SPIRIVA WITH HANDIHALER 3 MO; QL (90 por 90 das) Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites STIOLTO RESPIMAT 3 MO; QL (4 por 30 das) STRIVERDI RESPIMAT 3 MO; QL (4 por 30 das) SYMBICORT 3 MO; QL (10.2 por 30 das) SYMDEKO 5 PA; MO; QL (56 por 28 das) tadalafil (pulmonary arterial hypertension) oral tablet 20 mg 5 PA; QL (60 por 30 das) terbutaline oral 4 MO terbutaline subcutaneous 2 MO THEO-24 3 MO theophylline oral elixir 4 MO theophylline oral solution 4 theophylline oral tablet extended release 12 hr 300 mg, 450 mg 2 MO theophylline oral tablet extended release 24 hr 2 MO TRELEGY ELLIPTA 3 MO; QL (60 por 30 das) TRIKAFTA 5 PA; MO; QL (84 por 28 das) wixela inhub 3 QL (60 por 30 das) Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.83Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites XOLAIR SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5 PA; MO; LA; QL (8 por 28 das) XOLAIR SUBCUTANEOUS SYRINGE 150 MG/ML 5 PA; MO; LA; QL (8 por 28 das) XOLAIR SUBCUTANEOUS SYRINGE 75 MG/0.5 ML 5 PA; MO; LA; QL (1 por 28 das) zafirlukast 4 MO UROLOGICALS ANTICHOLINERGICS / ANTISPASMODICS fesoterodine 3 MOflavoxate 2 MO MYRBETRIQ ORAL SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 3 MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 3 MO oxybutynin chloride 2 MO tolterodine 3 MO trospium oral tablet 2 MO BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA(BPH) THERAPY alfuzosin 2 MOdutasteride 2 MO dutasteride – tamsulosin 4 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites finasteride oral tablet 5 mg 2 MO silodosin 4 MO tamsulosin 1 MO MISCELLANEOUS UROLOGICALS alprostadil 2 bethanechol chloride 2 MO CYSTAGON 4 PA; LA ELMIRON 3 MO glycine urologic 2 glycine urologic solution 2 K-PHOS NO 2 3 MO K-PHOS ORIGINAL 3 MO potassium citrate oral tablet extended release 2 MO RENACIDIN 3 MO VITAMINS, HEMATINICS / ELECTROLYTES BLOOD DERIVATIVES albumin, human 25 % 4 alburx (human) 25 % 4 alburx (human) 5 % 4 albutein 25 % 4 albutein 5 % 4 plasbumin 25 % 4 plasbumin 5 % 4 ELECTROLYTES Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.84Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites calcium acetate(phosphat bind) 3 MO; QL (360 por 30 das) calcium chloride 2 calcium gluconate intravenous 2 effer-k oral tablet, effervescent 25 meq 2 MO klor-con 10 2 MO klor-con 8 2 MO klor-con m10 2 MO klor-con m15 2 MO klor-con m20 2 MO klor-con oral packet 20 4 MO klor-con/ef 2 MO lactated ringers intravenous 4 MO magnesium chloride injection 4 MAGNESIUM SULFATE IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/100 ML 3 magnesium sulfate in water 4 magnesium sulfate injection solution 4 MO magnesium sulfate injection syringe 4 potassium acetate 4 potassium chlorid – d5-0.45%nacl 4 Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites potassium chloride in 0.9%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l, 40 meq/l 4 potassium chloride in 5 % dex intravenous parenteral solution 10 meq/l, 20 meq/l 4 potassium chloride in lr-d5 intravenous parenteral solution 20 meq/l 4 potassium chloride in water intravenous piggyback 10 meq/1 00 ml, 10 meq/50 ml, 20 meq/100 ml, 20 meq/50 ml, 40 meq/100 ml 4 potassium chloride intravenous 4 potassium chloride oral capsule, extended release 2 MO potassium chloride oral liquid 4 MO potassium chloride oral packet 4 MO potassium chloride oral tablet extended release 10 meq, 8 meq 2 MO potassium chloride oral tablet extended release 20 meq 2 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.85Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites potassium chloride oral tablet,er particles/crystals 10 meq 2 MO potassium chloride oral tablet,er particles/crystals 15 meq, 20 meq 2 potassium chloride – 0.45 % nacl 4 potassium chloride – d5-0.2%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l 4 potassium chloride – d5-0.9%nacl 4 potassium phosphate m-/d-basic intravenous solution 3 mmol/ml 4 ringer’s intravenous 4 sodium acetate 4 sodium bicarbonate intravenous 4 sodium chloride 0.45 % intravenous parenteral solution 4 MO sodium chloride 3 % hypertonic 4 sodium chloride 5 % hypertonic 4 MO sodium chloride intravenous 4 sodium phosphate 4 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites MISCELLANEOUS NUTRITION PRODUCTS CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE4 B/D PA CLINIMIX 4.25%/D10W SULF FREE 4 B/D PA CLINIMIX 5% – D20W(SULFITE – FREE) 4 B/D PA CLINIMIX 6% – D5W (SULFITE – FREE) 4 B/D PA CLINIMIX 8% – D10W(SULFITE – FREE) 4 B/D PA CLINIMIX 8% – D14W(SULFITE – FREE) 4 B/D PA electrolyte-48 in d5w 4 intralipid intravenous emulsion 20 % 4 B/D PA ISOLYTE SPH 7.4 4 ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE 4 ISOLYTE-S 4 PLASMA-LYTE 148 3 PLASMA-LYTE A 3 plasmanate 4 PLENAMINE 4 B/D PA premasol 10 % 4 B/D PA travasol 10 % 4 B/D PA Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abrev iaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.86Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites TROPHAMINE 10 % 4 B/D PA VITAMINS / HEMATINICS fluoride (sodium) oral tablet 2 MO Nombre Del Medicamento Nivel De Medicam ento Requisitos/Lmites prenatal vitamin oral tablet 2 MO wescap-pn dha 2 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.87Index A abacavir ………………………….. .. 2 abacavir-lamivudine …………… 2 ABELCET ………………………… 2 ABILIFY MAINTENA …….. 34 abiraterone ………………………. 12 ABRAXANE …………………… 12 acamprosate …………………….. 53 acarbose ………………………….. 57 accutane ………………………….. 50 acebutolol ……………………….. 41 acetaminophen-codeine …….. 30 acetazolamide ………………….. 77 acetazolamide sodium ………. 77 acetic acid ………………….. 53, 55 acetylcysteine …………….. 53, 79 acitretin ………………………….. . 49 ACTEMRA …………………….. 71 ACTEMRA ACTPEN ………. 70 ACTHIB (PF) ………………….. 67 ACTIMMUNE ………………… 66 acyclovir ……………………… 2, 52 acyclovir sodium ……………….. 2 ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 67 ADBRY ………………………….. 49 ADCETRIS …………………….. 12 adefovir ………………………….. … 2 ADEMPAS ……………………… 79 adenosine ………………………… 41 adrenalin …………………………. 78 ADVAIR HFA ………………… 79 AIMOVIG AUTOINJECTOR ………………………….. ………. 28ak-poly-bac ……………………… 76ala-cort ………………………….. .. 52 albendazole ……………………….. 7 albumin, human 25 % ……….. 83 alburx (human) 25 % ………… 83 alburx (human) 5 % ………….. 83 albutein 25 % …………………… 83 albutein 5 % …………………….. 83 albuterol sulfate ……………….. 79 alclometasone ………………….. 52 alcohol pads …………………….. 57 ALDURAZYME ……………… 60 ALECENSA ……………………. 12 alendronat e ……………………… 70 alfuzosin …………………………. 83 ALIMTA ………………………… 12 ALIQOPA ………………………. 12 aliskiren ………………………….. 41 allopurinol ………………………. 70 allopurinol sodium ……………. 70 aloprim ………………………….. .. 70 alosetron …………………………. 63 ALPHAGAN P ………………… 78 alprostadil ……………………….. 83 ALREX ………………………….. . 78 altavera (28) …………………….. 73 ALUNBRIG ……………………. 12 ALVESCO ………………………. 79 alyacen 1/35 (28) ……………… 73 alyacen 7/7/7 (28) …………….. 74 alyq ………………………….. ……. 79 amabelz ………………………….. . 72 amantadine hcl …………………… 2 ambrisentan …………………….. 79 amethyst (28) …………………… 74 amikacin ………………………….. . 7 amiloride …………………………. 41 amiloride-hydrochlorothiazide ………………………….. ………. 41aminocaproic acid …………….. 44amiodarone ……………………… 41 amitriptyline ……………………. 34 amlodipine ………………………. 41 amlodipine-atorvastatin …….. 46 amlodipine-benazepril ………. 41 amlodipine-olmesartan ……… 41 aml odipine-valsartan ………… 41 amlodipine-valsartan-hcthiazid ………………………….. ………. 41ammonium lactate ……………. 49amnesteem ………………………. 50 amoxapine ………………………. 34 amoxicillin …………………… 9, 10 amoxicillin-pot clavulanate .. 10 amphotericin b …………………… 2 ampicillin ………………………… 10 ampicillin sodium …………….. 10 ampicillin-sulbactam ………… 10 anagrelide ……………………….. 53 anastrozole ………………………. 12 ANDRODERM ……………….. 60 apraclonidine …………………… 78 aprepitant ………………………… 63 APRETUDE ……………………… 2 apri ………………………….. …….. 74 APTIOM …………………………. 24 APTIVUS …………………………. 2 aranelle (28) …………………….. 74 ARCALYST ……………………. 66 arformoterol …………………….. 79 ARIKAYCE ……………………… 7 aripiprazole ……………………… 34 ARISTADA ……………….. 34, 35 ARISTADA INITIO …………. 34 armodafinil ……………………… 35 arsenic trioxide ………………… 13 ARZERRA ……………………… 13 asena pine maleate …………….. 35 ASMANEX HFA …………….. 79 ASMANEX TWISTHALER ………………………….. …. 79, 80ASPARLAS …………………….. 13aspirin-dipyridamole …………. 44 atazanavir ………………………….. 2 atenolol ………………………….. . 41 atenolol-chlorthalidone ……… 41 atomoxetine …………………….. 35 atorvastatin ……………………… 46 atovaquone ………………………… 7 atovaquone-proguanil …………. 7 atropine ……………………… 62, 77 ATROVENT HFA ……………. 80 AUBAGIO ………………………. 29 aubra ………………………….. ….. 74 aubra eq ………………………….. 74 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.88aviane ………………………….. … 74 avita ………………………….. …… 50 AVONEX ……………………….. 66 AYVAKIT ………………………. 13 azacitidine ……………………….. 13 AZASITE ……………………….. 76 azathioprine …………………….. 13 azathioprine sodium …………. 13 azelaic acid ……………………… 50 azelastine …………………… 55, 77 azithromycin ………………….. 6, 7 aztreonam …………………………. 7 azurette (28) …………………….. 74 Bbacitracin …………………….. 7, 76 bacitracin-polymyxi n b …….. 76 baclofen ………………………….. 30 balanced salt ……………………. 77 balsalazide ………………………. 63 BALVERSA ……………………. 13 BAQSIMI ……………………….. 57 BARACLUDE ………………….. 3 BAVENCIO ……………………. 13 BCG VACCINE, LIVE (PF) 67 BD AUTOSHIELD DUO PEN NEEDLE …………………….. 69 BD INSULIN SYRINGE (HALF UNIT) ……………… 69 BD INSULIN SYRINGE U – 500 ………………………….. …. 69 BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE ……………… 69 BD NANO 2ND GEN PEN NEEDLE …………………….. 69 BD ULTRA-FINE MICRO PEN NEEDLE ……………… 69 BD ULTRA-FINE MINI PEN NEEDLE …………………….. 69 BD ULTRA-FINE NANO PEN NEEDLE ……………… 69 BD ULTRA-FINE SHORT PEN NEEDLE ……………… 69 BD VEO INSULIN SYR (HALF UNIT) ……………… 69 BD VEO INSULIN SYRINGE UF ………………………….. ….. 69 BELBUCA ……………………… 30 BELEODAQ …………………… 13 benazepril ……………………….. 42 benazepril-hydrochlorothiazide ………………………….. ………. 42BENDEKA ……………………… 13BENLYSTA ……………………. 71 benztropine ……………………… 28 bepotastine besilate …………… 77 BESIVANCE …………………… 76 BESPONSA …………………….. 13 BESREMI ……………………….. 66 betaine ………………………….. .. 63 betamethasone dipropionate . 52 betamethasone valerate ……… 52 betamethasone, augmented … 52 BETASERON …………………. 66 betaxolol ……………………. 42, 77 bethanechol chloride …………. 83 BEVESPI AEROSPHERE … 80 bexarotene ………………………. 13 BEXSERO ………………………. 67 bicalutamide ……………………. 13 BICILLIN C-R ………………… 10 BICILLIN L-A ………………… 10 BIKTARVY ……………………… 3 bisoprolol fumarate …………… 42 bisoprolol-hydrochlorothiazide ………………………….. ………. 42BLENREP ………………………. 13bleomycin ……………………….. 13 BLINCYTO …………………….. 13 BOOSTRIX TDAP …………… 67 bortezomib ………………………. 13 BORTEZOMIB ……………….. 13 bosentan ………………………….. 80 BOSULIF ……………………….. 13 BOTOX ………………………….. 68 BRAFTOVI …………………….. 13 BREO ELLIPTA ……………… 80 BREZTRI AEROSPHERE … 80 BRILINTA ……………………… 45 brimonidine …………………….. 78 brimonidine-timolol ………….. 77 BRIVIACT ……………………… 24 bromfenac ……………………….. 77 bromocriptine ………………….. 28 BROMSITE …………………….. 77 BRUKINSA …………………….. 13 bss ………………………….. ……… 77 budesonide …………………. 63, 80 bumetanide ……………………… 42 buprenorphine hcl …………….. 31 buprenorphine transdermal patch ………………………….. . 31 buprenorphine-naloxone ……. 33 bupropion hcl …………………… 35 bupropion hcl (smoking deter) ………………………….. ………. 55buspirone ………………………… 35busulfan ………………………….. 13 butorphanol ……………………… 33 BYDUREON BCISE ………… 57 BYE TTA ………………………… 57 CCABENUVA …………………….. 3 cabergoline ……………………… 60 CABLIVI ………………………… 45 CABOMETYX ………………… 13 caffeine citrate …………………. 53 calcipotriene ……………………. 49 calcitonin (salmon) …………… 60 calcitriol …………………….. 49, 60 calcium acetate(phosphat bind) ………………………….. ………. 84calcium chloride ………………. 84calcium gluconate …………….. 84 CALQUENCE …………………. 13 CALQUENCE (ACALABRUTINIB MAL)………………………….. ………. 13camila ………………………….. … 72camrese ………………………….. . 74 candesartan ……………………… 42 candesartan-hydrochlorothiazid ………………………….. ………. 42CAPLYTA ………………………. 35CAPRELSA …………………….. 13 captopril ………………………….. 42 carbamazepine …………………. 24 carbidopa ………………………… 28 carbidopa-levodopa ………….. 28 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.89carbidopa-levodopa – entacapone …………………… 28 carboplatin ………………………. 13 cardioplegic soln ……………… 47 carglumic acid …………………. 53 carmustine ………………………. 13 carteolol ………………………….. 77 cartia xt ………………………….. . 42 carvedilol ………………………… 42 caspofungin ………………………. 2 CAYSTON ……………………….. 7 cefaclor ………………………….. … 5 cefadroxil ………………………….. 5 cefazolin ……………………….. 5, 6 cefazolin in dextrose (iso-os) . 5 cefdinir ………………………….. … 6 cefepime ………………………….. . 6 cefepime in dextrose,iso-osm . 6 cefixime ………………………….. .. 6 cefoxitin ………………………….. .. 6 cefoxitin in dextrose, iso-osm 6 cefpodoxime ……………………… 6 cefprozil ………………………….. .. 6 ceftazidime ……………………….. 6 ceftriaxone ………………………… 6 ceftriaxone in dextrose,iso-os . 6 cefuroxime axetil ……………….. 6 cefuroxime sodium …………….. 6 celecoxib …………………………. 33 CELONTIN …………………….. 24 cephalexin …………………………. 6 CEPROTIN (BLUE BAR) … 45 CEPROTIN (GREEN BAR) 45 cetirizine …………………………. 78 cevimeline ………………………. 53 CHEMET ……………………….. 53 CHENODAL …………………… 63 chloramphenicol sod succinate ………………………….. ………… 7chlorhexidine gluconate ……. 55chloroprocaine (pf) …………… 49 chloroquine phosphate ………… 7 chlorothiazide sodium ………. 42 chlorpromazine ………………… 35 chlorthalidone ………………….. 42 CHOLBAM …………………….. 63 cholestyramine (with sugar) . 46 cholestyramine light …………. 46 CIBINQO ……………………….. 49 ciclodan ………………………….. 51 ciclopirox ………………………… 51 cidofovir ………………………….. . 3 cilostazol …………………………. 45 CIMDUO ………………………….. 3 CIMERLI ………………………… 77 cimetidine ……………………….. 65 cimetidine hcl ………………….. 65 CIMZIA ………………………….. 63 CIMZIA POWDER FOR RECONST …………………… 63 CIMZIA STARTER KIT ….. 63 cinacalcet ………………………… 60 CINRYZE ……………………….. 80 CINVANTI ……………………… 63 CIPRO ………………………….. .. 11 ciprofloxa cin hcl ……. 11, 55, 76 ciprofloxacin in 5 % dextrose ………………………….. ………. 11ciprofloxacin-dexamethasone………………………….. ………. 56cisplatin ………………………….. 13citalopram ……………………….. 35 cladribine ………………………… 13 claravis ………………………….. .. 50 clarithromycin …………………… 7 clindamycin hcl …………………. 7 clindamycin in 5 % dextrose .. 7 clindamycin pediatric …………. 7 clindamycin phosphate …. 7, 51, 73 CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE …………… 85 CLINIMIX 4.25%/D10W SULF FREE ………………… 85 CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT FREE ……………… 53 CLINIMIX 5% – D20W(SULFITE-FREE) .. 85 CLINIMIX 6% -D5W (SULFITE-FREE) ………… 85 CLINIMIX 8% – D10W(SULFITE-FREE) .. 85 CLINIMIX 8% – D14W(SULFITE-FREE) .. 85 clobazam …………………………. 24 clobetasol ………………………… 52 clobetasol-emollient …………. 52 clodan ………………………….. … 52 clofarabine ………………………. 14 clomid ………………………….. … 60 clomiphene citrate ……………. 61 clomipramine …………………… 35 clonazepam ……………………… 24 clonidine …………………………. 42 clonidine (pf) ……………… 33, 42 clonidine hcl ………………. 35, 42 clopidogrel ………………………. 45 clorazepate di potassium …….. 35 clotrimazole …………………. 2, 51 clotrimazole-betamethasone . 51 clozapine …………………………. 35 COARTEM ……………………….. 7 colchicine ………………………… 70 colesevelam …………………….. 46 colestipol …………………………. 46 colistin (colistimethate na) ….. 7 COMBIVENT RESPIMAT .. 80 COMETRIQ ……………………. 14 COMPLERA …………………….. 3 compro ………………………….. .. 63 constulose ……………………….. 63 COPIKTRA …………………….. 14 CORLANOR …………………… 47 CORTIFOAM ………………….. 63 COSMEGEN …………………… 14 COTELLIC ……………………… 14 CREON ………………………….. . 63 CRESEMBA ……………………… 2 cromolyn ………………. 63, 77, 80 crotan ………………………….. …. 53 cryselle (28) …………………….. 74 CRYSVITA …………………….. 61 cyclobenzaprine ……………….. 30 cyclophosphamide ……………. 14 CYCLOPHOSPHAMIDE …. 14 cyclosporine ……………….. 14, 77 cyclosporine modified ………. 14 CYRAMZA …………………….. 14 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.90cyred ………………………….. ….. 74 cyred eq ………………………….. 74 CYST AGON …………………… 83 CYSTARAN …………………… 77 cytarabine ……………………….. 14 cytarabine (pf) …………………. 14 Dd10 % -0.45 % sodium chloride ………………………….. ………. 54d2.5 % -0.45 % sodium chloride ……………………….. 54 d5 % and 0.9 % sodium chloride ……………………….. 54 d5 % -0.45 % sodium chloride ………………………….. ………. 54dabigatran etexilate ………….. 45dacarbazine ……………………… 14 dactinomycin …………………… 14 dalfampridine ………………….. 29 DALIRESP ……………………… 80 danazol ………………………….. . 61 dantrolene ……………………….. 30 DANYELZA …………………… 14 dapsone ………………………….. … 7 DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) ………… 68 daptomycin ……………………….. 7 DAPTOMYCIN ………………… 7 DARZALEX …………………… 14 dasetta 1/35 (28) ………………. 74 dasetta 7/7/7 (28) ……………… 74 daunorubicin ……………………. 14 DAURISMO ……………………. 14 daysee ………………………….. … 74 deblitane …………………………. 72 decitabine ……………………….. 14 deferasirox ………………………. 54 deferiprone ……………………… 54 deferoxamine …………………… 54 DELSTRIGO …………………….. 3 demeclocycline ………………… 11 DENAVIR ………………………. 52 DENGVAXIA (PF) ………….. 68 denta 5000 plus ………………… 55 dentagel ………………………….. 55 DEPO-SUBQ PROVERA 104 ………………………….. ………. 72DESCOVY ……………………….. 3desipramine …………………….. 35 desmopressin …………………… 61 desog-e.estradiol/e.estradiol . 74 desogestrel-ethinyl estradiol . 74 desonide ………………………….. 52 desrx ………………………….. ….. 52 desvenlafaxine succinate …… 35 dexamethasone ………………… 56 dexamethasone intensol …….. 56 dexamethasone sodium phos (pf) ………………………….. …. 56 dexamethasone sodium phosphate ……………….. 56, 78 dexrazoxane hcl ……………….. 12 dextroa mphetamine – amphetamine ……………….. 35 dextrose 10 % and 0.2 % nacl ………………………….. ………. 54dextrose 10 % in water (d10w)………………………….. ………. 54dextrose 25 % in water (d25w)………………………….. ………. 54dextrose 5 % in water (d5w) . 54dextrose 5 % -lactated ringers 54 dextrose 5% -0.2 % sod chloride ……………………….. 54 dextrose 5% -0.3 % sod.chloride …………………. 54 dextrose 50 % in water (d50w) ………………………….. ………. 54dextrose 70 % in water (d70w)………………………….. ………. 54DIACOMIT …………………….. 24diazepam ………………. 24, 35, 36 diazepam intensol …………….. 36 diazoxide ………………………… 57 diclofenac potassium ………… 33 diclofenac sodium ….. 33, 49, 77 diclofenac-misoprostol ……… 33 dicloxacillin …………………….. 10 dicyclomine …………………….. 62 DIFICID ………………………….. . 7 diflunisal …………………………. 33 digitek ………………………….. … 47 digoxin ………………………….. .. 47 dihydroergotamine ……………. 28 DILANTIN 30 MG …………… 24 diltiazem hcl ……………………. 42 dilt-xr ………………………….. …. 42 dimenhydrinate ………………… 63 dimethyl fumarate …………….. 29 diphenhydramine hcl …… 78, 79 diphenoxylate-atropine ……… 62 dipyridamole ……………………. 45 disulfiram ………………………… 54 divalproex ………………….. 24, 25 dob utamine ……………………… 48 dobutamine in d5w …………… 48 docetaxel ……………………. 14, 15 dofetilide …………………………. 41 donepezil …………………………. 29 dopamine ………………………… 48 dopamine in 5 % dextrose …. 48 DOPTELET (10 TAB PACK) ………………………….. ………. 45DOPTELET (15 TAB PACK)………………………….. ………. 45DOPTELET (30 TAB PACK)………………………….. ………. 45dorzolamide …………………….. 78dorzolamide-timolol …………. 78 dotti ………………………….. ……. 72 DOVATO …………………………. 3 doxazosin ………………………… 42 doxepin ………………………….. . 36 doxercalciferol …………………. 61 doxorubicin ……………………… 15 doxorubicin, peg-liposomal .. 15 doxy-100 …………………………. 11 doxycycline hyclate ………….. 11 doxycycline monohydrate … 11, 12 DRIZALMA SPRINKLE ….. 36 dronabinol ……………………….. 63 droperidol ……………………….. 63 DROPSAFE ALCOHOL PREP PADS ………………… 57 drospirenone-e.estradio l-lm.fa ………………………….. ………. 74 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.91drospirenone-ethinyl estradiol ………………………….. ………. 74DROXIA ………………………… 15droxidopa ………………………… 54 DUAVEE ……………………….. 72 DULERA ………………………… 80 duloxetine ……………………….. 36 DUPIXENT PEN …………….. 49 DUPIXENT SYRINGE .. 49, 50 dutasteride ………………………. 83 dutasteride-tamsulosin ………. 83 Ee.e.s. 400 ………………………….. . 7 ec-naproxen …………………….. 33 econazole ………………………… 51 EDARBI …………………………. 42 EDARBYCLOR ………………. 42 EDURANT ……………………….. 3 efavirenz ………………………….. . 3 efavirenz-emtricitabin-tenofov ………………………….. ………… 3efavirenz-lamivu-tenofov disop………………………….. ………… 3effer-k ………………………….. … 84ELAPRASE …………………….. 61 electrolyte-48 in d5w ………… 85 eletriptan …………………………. 28 elinest ………………………….. … 74 ELIQUIS ………………………… 45 ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START ………………… 45 ELITEK ………………………….. 12 ELIXOPHYLLIN …………….. 80 ELMIRON ………………………. 83 eluryng ………………………….. .. 73 EL ZONRIS ……………………… 15 EMCYT ………………………….. 15 EMEND ………………………….. 63 EMGALITY PEN ……………. 28 EMGALITY SYRINGE ……. 28 emoquette ……………………….. 74 EMPLICITI …………………….. 15 EMSAM …………………………. 36 emtricitabine ……………………… 3 emtricitabine-tenofovir (tdf) … 3 EMTRIVA ………………………… 3 EMVERM ………………………… 7 enalapril maleate ………………. 42 enalaprilat ……………………….. 42 enalapril-hydrochlorothiazide ………………………….. ………. 42ENBREL ………………………… 71ENBREL MINI ……………….. 71 ENBREL SURECLICK ……. 71 endocet ………………………….. .. 31 ENGERIX-B (PF) ……………. 68 ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) ………………………….. … 68 enoxaparin ………………………. 45 enpresse ………………………….. 74 enskyce ………………………….. . 74 entacapone ………………………. 28 entecavir ………………………….. . 3 ENTRESTO …………………….. 48 ENTYVIO ………………………. 63 enulose ………………………….. .. 63 ENVARSUS XR ……………… 15 EPCLUSA ………………………… 3 EPIDIOLEX ……………………. 25 epinastine ………………………… 77 epinephrine ……………………… 79 epirubicin ………………………… 15 epitol ………………………….. ….. 25 EPIVIR HBV …………………….. 3 eplerenone ………………………. 42 epoprostenol (glycine) ………. 42 EPRONTIA …………………….. 25 ERBITUX ……………………….. 15 ergotamine-caffeine ………….. 28 ERIVEDGE …………………….. 15 ERLEADA ……………………… 15 erlotinib ………………………….. 15 errin ………………………….. …… 72 ertapenem …………………………. 7 ERWINASE ……………………. 15 ery pads ………………………….. . 51 ery-tab ………………………….. ….. 7 erythrocin (as stearate) ……….. 7 erythromycin ……………….. 7, 76 erythromycin ethylsuccinate … 7 erythromycin with ethanol …. 51 ESBRIET ………………………… 80 escitalopram oxalate …………. 36 esmolol ………………………….. . 42 esomeprazole magnesium ….. 65 esomeprazole sodium ……….. 66 estarylla ………………………….. . 74 estradiol …………………….. 72, 73 estradiol valera te ………………. 73 estradiol-norethindrone acet . 73 ESTRING ……………………….. 73 eszopiclone ……………………… 36 ethacrynate sodium …………… 42 ethambutol ………………………… 7 ethosuximide ……………………. 25 ethynodiol diac-eth estradiol 74 etodolac ………………………….. . 33 etonogestrel-ethinyl estradiol 73 ETOPOPHOS ………………….. 15 etoposide …………………………. 15 etravirine ………………………….. . 3 EULEXIN ……………………….. 15 euthyrox ………………………….. 62 everolimus (antineoplastic) .. 15 everolimus (immunosuppressive) ……. 15 EVOTAZ ………………………….. 3 exemestane ……………………… 15 EXKIVITY ……………………… 15 EYLEA ………………………….. . 77 ezetimibe …………………………. 46 ezetimibe-simvastatin ……….. 46 FFABRAZYME ………………… 61 falmina (28) …………………….. 74 famciclovir ………………………… 3 famotidine ……………………….. 66 famotidine (pf) …………………. 66 famotidine (pf) -nacl (iso-os) 66 FANAPT …………………………. 36 FARXIGA ………………………. 57 FASENRA ………………………. 80 FASENRA PEN ………………. 80 febuxostat ……………………….. 70 felbamate ………………………… 25 felodipine ………………………… 42 femynor ………………………….. . 74 fenofibrate ……………………….. 47 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.92fenofibrate micronized ……… 46 fenofibrate nanocrystallized . 46 fenofibric acid …………………. 47 fenofibric acid (choline) ……. 47 fentanyl ………………………….. . 31 fentanyl citrate …………………. 31 fentanyl citrate (pf) …………… 31 fesoterodine …………………….. 83 FETZIMA ……………………….. 36 finasteride ……………………….. 83 fingolimod ………………………. 29 FINTEPLA ……………………… 25 FIRDAPSE ……………………… 29 FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE …… 16 flac otic oil ………………………. 56 flavoxate …………………………. 83 flecainide ………………………… 41 FLOVENT DISKUS ………… 80 FLOVENT HFA ………………. 80 floxuridine ………………………. 16 fluconazole ……………………….. 2 fluconazole in nacl (iso-osm) . 2 flucytosine ………………………… 2 fludarabine ………………………. 16 fludrocortisone ………………… 56 flumazenil ……………………….. 36 flunisolide ……………………….. 81 fluocinolone …………………….. 52 fluocinolone acetonide oil …. 56 fluocinolone and shower cap 52 fluocinonide ……………….. 52, 53 fluocinonide-emollien t ……… 53 fluoride (sodium) ………… 55, 86 fluorometholone ………………. 78 fluorouracil ………………… 16, 50 fluoxetine ………………………… 36 fluoxetine (pmdd) …………….. 36 fluphenazine decanoate …….. 37 fluphenazine hcl ………………. 37 flurbiprofen ……………………… 33 flurbiprofen sodium ………….. 77 fluticasone propionate ………. 81 fluticasone propion-salmeterol ………………………….. ………. 81fluvast atin ……………………….. 47fluvoxamine …………………….. 37 FOLOTYN ……………………… 16 fomepizole ………………………. 68 fondaparinux ……………………. 45 formoterol fumarate ………….. 81 FOSAMAX PLUS D ………… 70 fosamprenavir ……………………. 3 fosaprepitant ……………………. 63 fosinopril ………………………… 42 fosinopril-hydrochlorothiazide ………………………….. ………. 43fosphenytoin ……………………. 25FOTIVDA ………………………. 16 fulvestrant ……………………….. 16 furosemide ………………………. 43 FUZEON ………………………….. 3 fyavolv ………………………….. .. 73 FYCOMPA ……………………… 25 Ggabapentin ………………………. 25 galantamine …………………….. 29 GAMASTAN ………………….. 68 GAMASTAN S/D ……………. 68 ganciclovir sodium …………….. 3 GARDASIL 9 (PF) …………… 68 gatifloxacin ……………………… 76 GATTEX 30-VIAL ………….. 63 GATTEX ONE-VIAL ………. 63 GAUZE PAD ………………….. 69 gavilyte-c ………………………… 63 gavilyte-g ………………………… 63 GAVRETO ……………………… 16 GAZYVA ……………………….. 16 gemcitabine …………………….. 16 GEMCITABINE ……………… 16 gemfibrozil ……………………… 47 generlac ………………………….. 63 gengraf ………………………….. .. 16 gentak ………………………….. … 76 gentamicin ……………… 8, 51, 76 gentamicin in nacl (iso-osm) .. 8 gentamicin sulfate (ped) (pf) .. 8 GENVOYA ………………………. 3 GILENYA ………………………. 29 GILOTRIF ………………………. 16 glatiramer ………………………… 29 glatopa ………………………….. .. 29 glimepiride ………………………. 57 glipizide ………………………….. 57 glipizid e-metformin ………….. 57 glycine urologic ……………….. 83 glycine urologic solution …… 83 glycopyrrolate ………………….. 62 glycopyrrolate (pf) in water .. 62 glydo ………………………….. ….. 50 GLYXAMBI ……………………. 57 GRALISE ……………………….. 25 granisetron (pf) ………………… 63 granisetron hcl …………………. 63 griseofulvin microsize ………… 2 griseofulvin ultramicrosize ….. 2 GVOKE ………………………….. 57 GVOKE HYPOPEN 1-PACK ………………………….. ………. 57GVOKE HYPOPEN 2-PACK………………………….. ………. 57GVOKE PFS 1-PACKSYRINGE ……………………. 57 GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE ……………………. 57 HHALAVEN ……………………… 16 halobetasol propionate ………. 53 haloperidol ………………………. 37 haloperidol decanoate ……….. 37 haloperidol lactate ……………. 37 HARVONI ………………………… 3 HAVRIX (PF) …………………. 68 heather ………………………….. .. 73 heparin (porci ne) ……………… 46 heparin (porcine) in 5 % dex 45 heparin (porcine) in nacl (pf) ………………………….. …. 45, 46heparin(porcine) in 0.45% nacl………………………….. ………. 46HEPARIN(PORCINE) IN0.45% NACL ……………….. 46 heparin, porcine (pf) …………. 46 HEPARIN, PORCINE (PF) .. 46 HETLIOZ ……………………….. 37 HIBERIX (PF) …………………. 68 HIZENTRA …………………….. 68 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.93HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 ………… 57 HUMALOG KWIKPEN INSULIN …………………….. 57 HUMALOG MIX 50-50 INSULN U-100 ……………. 58 HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN ………………….. 58 HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN ………………….. 58 HUMALOG MIX 75-25(U – 100)INSULN ……………….. 58 HUMALOG U-100 INSULIN ………………………….. ………. 58HUMIRA ………………………… 71HUMIRA PEN ………………… 71 HUMIRA PEN CROHNS-UC – HS START ………………….. 71 HUMIRA PEN PSOR – UVEITS-ADOL HS ……… 71 HUMIRA(CF) …………………. 71 HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER ……. 71 HUMIRA(CF) PEN ………….. 71 HUMIRA(CF) PEN CROHNS-UC-HS ………… 71 HUMIRA(CF) PEN PEDIATRIC UC ………….. 71 HUMIRA(CF) PEN PSOR – UV-ADOL HS ……………… 71 HUMULIN 70/30 U-100 INSULIN …………………….. 58 HUMULIN 70/30 U-100 KWIKPEN ………………….. 58 HUMULIN NNPH INSULIN KWIKPEN ………………….. 58 HUMULIN NNPH U-100 INSULIN …………………….. 58 HUMULIN RREGULAR U – 100 INSULN ……………….. 58 HUMULIN RU-500 (CONC) INSULIN …………………….. 58 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN ………………….. 58 hydralazine ……………………… 43 hydrochlorothiazide ………….. 43 hydrocodone-aceta minophen 31 hydrocodone-ibuprofen …….. 31 hydrocortisone ………. 53, 56, 63 hydrocortisone-acetic acid …. 56 hydromorphone ……………….. 31 hydromorphone (pf) …………. 31 hydroxychloroquine ……………. 8 hydroxyprogesterone caproate ………………………….. ………. 73hydroxyurea …………………….. 16hydroxyzine hcl ……………….. 79 HYPERHEP B …………………. 68 HYPERHEP BNEONATAL ………………………….. ………. 68HYQVIA ………………………… 68I ibandronate ……………………… 70 IBRANCE ………………………. 16 ibu ………………………….. ……… 33 ibuprofen ………………………… 33 ibutilide fumarate …………….. 41 icatibant ………………………….. 81 ICLUSIG ………………………… 16 icosapent ethyl …………………. 47 idarubicin ………………………… 16 IDHIFA ………………………….. 16 ifosfamide ………………….. 16, 17 ILARIS (PF) ……………………. 66 imatinib ………………………….. . 17 IMBRUVICA ………………….. 17 IMFINZI …………………………. 17 imipenem-cilastat in ……………. 8 imipramine hcl …………………. 37 imipramine pamoate …………. 37 imiquimod ………………………. 50 IMJUDO …………………………. 17 IMOVAX RABIES VACCINE (PF) ………………………….. … 68 incassia ………………………….. . 73 INCRELEX …………………….. 54 indapamide ……………………… 43 INFANRIX (DTAP) (PF) ….. 68 INGREZZA …………………….. 29 INGREZZA INITIATION PACK …………………………. 29 INLYTA …………………………. 17 INQOVI ………………………….. 17 INREBIC ………………………… 17 INSULIN PEN NEEDLE ….. 69 INSULIN SYRINGE – NEEDLE U-100 …………… 69 INTELENCE …………………….. 3 intralipid …………………………. 85 INTRON A ……………………… 66 introvale ………………………….. 74 INVEGA HAFYERA ……….. 37 INVEGA SUSTENNA ……… 37 INVEGA TRINZA ……… 37, 38 INVELTYS ……………………… 78 INVIRASE ……………………….. 3 IPOL ………………………….. ….. 68 ipratropium bromide ……. 55, 81 ipratropium-albuterol ………… 81 irbesartan ………………………… 43 irbesartan-hydrochlorothiazide ………………………….. ………. 43IRESSA ………………………….. 17irinotecan ………………………… 17 ISENTRESS ………………….. 3, 4 ISENTRESS HD ……………….. 3 isibloom ………………………….. 74 ISOLYTE SPH 7.4 ………….. 85 ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE ………………… 85 ISOLYTE-S …………………….. 85 isoniazid ………………………….. .. 8 isosorbide dinitrate …………… 48 isosorbide mononitrate ……… 48 isosorbide-hydralazine ………. 43 isotretinoin ………………………. 51 isradipine ………………………… 43 ISTODAX ……………………….. 17 itraconazole ……………………….. 2 ivermectin ……………………. 8, 51 IXEMPRA ………………………. 17 IXIARO (PF) …………………… 68 JJAKAFI ………………………….. 17 jantoven ………………………….. 46 JANUMET ……………………… 58 JANUMET XR ………………… 58 JANUVIA ……………………….. 58 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.94JARDIANCE …………………… 58 jasmiel (28) ……………………… 74 JEMPERLI ……………………… 17 jencycla ………………………….. . 73 JEVTANA ………………………. 17 jinteli ………………………….. ….. 73 jolessa ………………………….. … 74 juleber ………………………….. … 74 JULUCA ………………………….. . 4 JUXTAPID ……………………… 47 KKADCYLA …………………….. 17 kalliga ………………………….. … 74 KALYDECO …………………… 81 KANUMA ………………………. 61 kariva (28) ………………………. 74 kelnor 1/35 (28) ……………….. 74 kelnor 1-50 (28) ……………….. 74 KEPIVANCE ………………….. 12 KERENDIA ……………………. 43 ketoconazole ………………… 2, 51 ketorolac …………………………. 77 KEYTRUDA …………………… 17 KHAPZORY …………………… 12 KIMMTRAK …………………… 17 KINRIX (PF) …………………… 68 KISQALI ………………………… 18 KISQALI FEMARA CO – PACK ……………………. 17, 18 klor-con 10 ……………………… 84 klor-con 8 ……………………….. 84 klor-con m10 …………………… 84 klor-con m15 …………………… 84 klor-con m20 …………………… 84 klor-con oral packet 20 ……… 84 klor-con/ef ………………………. 84 KOMBIGLYZE XR …………. 58 KORLYM ……………………….. 61 K-PHOS NO 2 …………………. 83 K-PHOS ORIGINAL ……….. 83 KRYSTEXXA …………………. 70 kurvelo (28) …………………….. 74 KYNMOBI ……………………… 28 KYPROLIS …………………….. 18 Ll norgest/e.estradiol-e.estrad . 74 labetalol ………………………….. 43 lacosamide ………………………. 25 lactated ringers …………… 53, 84 lactulose ………………………….. 63 lamivudine ………………………… 4 lamivudine-zidovudine ……….. 4 lamotrigine …………………. 25, 26 lansoprazole …………………….. 66 LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULIN …………………….. 58 LANTUS U-100 INSULIN .. 58 lapatinib ………………………….. 18 larin 1.5/30 (21) ……………….. 74 larin 1/20 (21) ………………….. 74 larin 24 fe ………………………… 74 larin fe 1.5/30 (28) ……………. 74 larin fe 1/20 (28) ………………. 74 latanoprost ………………………. 78 LATUDA ………………………… 38 leflunomide ……………………… 72 lenalidomide ……………………. 18 LENVIMA ………………………. 18 lessina ………………………….. … 75 letrozole ………………………….. 18 leucovorin calcium …………… 12 LEUKERAN …………………… 18 LEUKINE ……………………….. 67 leuprolide ………………………… 18 levalbuterol hcl ………………… 81 levetiracetam …………………… 26 levetiracetam in nacl (iso-os) 26 levobunolol ……………………… 77 levocarnitine ……………………. 54 levocarnitine (with sugar) ….. 54 levocetirizine …………………… 79 levofloxacin ……………….. 11, 76 levofloxacin in d5w ………….. 11 levoleucovorin calcium …….. 12 levonest (2 8) ……………………. 75 levonorgestrel-ethinyl estrad 75 levonorg-eth estrad triphasic 75 levora-28 …………………………. 75 levo-t ………………………….. ….. 62 levothyroxine …………………… 62 levoxyl ………………………….. .. 62 LEXIVA ………………………….. . 4 LIBTAYO ……………………….. 18 lidocaine …………………………. 50 lidocaine (pf) ……………… 41, 50 lidocaine hcl …………………….. 50 lidocaine in 5 % dextrose (pf) ………………………….. ………. 41lidocaine viscous ……………… 50lidocaine-epinephrine ……….. 50 lidocaine-epinephrine (pf) …. 50 lidocaine-prilocaine ………….. 50 lincomycin ………………………… 8 lindane ………………………….. .. 53 linezolid ………………………….. .. 8 linezolid in dextrose 5% ……… 8 linezolid-0.9% sodium chloride ………………………….. ………… 8LINZESS ………………………… 64LIORESAL ……………………… 30 liothyronine ……………………… 62 lisinopril ………………………….. 43 lisinop ril-hydrochlorothiazide ………………………….. ………. 43lithium carbonate ……………… 38LIVALO …………………………. 47 LOKELMA ……………………… 54 LONSURF ………………………. 18 loperamide ………………………. 62 lopinavir-ritonavir ………………. 4 lorazepam ……………………….. 38 lorazepam intensol ……………. 38 LORBRENA ……………………. 18 loryna (28) ………………………. 75 losartan ………………………….. . 43 losartan-hydrochlorothiazide 43 loteprednol etabonate ………… 78 lovastatin …………………………. 47 low-ogestrel (28) ……………… 75 loxapine succinate ……………. 38 lo-zumandimine (28) ………… 75 LUMAKRAS …………………… 18 LUMIGAN ……………………… 78 LUMIZYME ……………………. 61 LUMOXITI …………………….. 18 LUPRON DEPOT ……………. 18 LUPRON DEPOT (3 MONTH) …………………….. 18 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.95LUPRON DEPOT (4 MONTH) …………………….. 18 LUPRON DEPOT (6 MONTH) …………………….. 18 LUPRON DEPOT-PED ……. 18 LUPRON DEPOT-PE D (3 MONTH) …………………….. 18 lutera (28) ……………………….. 75 lyleq ………………………….. …… 73 lyllana ………………………….. … 73 LYNPARZA ……………………. 18 LYSODREN ……………………. 18 LYUMJEV KWIKPEN U-100 INSULIN …………………….. 58 LYUMJEV KWIKPEN U-200 INSULIN …………………….. 58 LYUMJEV U-100 INSULIN ………………………….. ………. 58lyza ………………………….. ……. 73M magnesium chloride …………. 84 magnesium sulfate ……………. 84 MAGNESIUM SULFATE IN D5W ………………………….. . 84 magnesium sulfate in water .. 84 malathion ………………………… 53 mannitol 20 % …………………. 43 mannitol 25 % …………………. 43 maraviroc ………………………….. 4 MARGENZA ………………….. 18 marlissa (28) ……………………. 75 MARPLAN …………………….. 38 MATULANE ………………….. 18 matzim la ………………………… 43 meclizine ………………………… 64 medroxyprogesterone ……….. 73 mefloquine ………………………… 8 megestrol ………………………… 18 MEKINIST ………………… 18, 19 MEKTOVI ……………………… 19 meloxicam …………………. 33, 34 melphalan ……………………….. 19 melphalan hcl ………………….. 19 memantine ………………………. 29 MENACTRA (PF) …………… 68 MENEST ………………………… 73 MENQUADFI (PF) ………….. 68 MENVEO A-C-Y-W -135-DIP (PF) ………………………….. … 68 MEPSEVII ………………………. 61 mercaptopurine ………………… 19 meropenem ……………………….. 8 mesalamine ……………………… 64 mesalamine with cleansing wipe ………………………….. .. 64 mesna ………………………….. …. 12 MESNEX ………………………… 12 metformin ………………….. 58, 59 methadone …………………. 31, 32 methadone intensol …………… 32 methadose ……………………….. 32 methazolamide …………………. 77 methenamine hippurate …….. 12 methenamine mandelate ……. 12 methergine ………………………. 76 methimazole ……………………. 56 methotrexate sodium ………… 19 methotrexate sodium (pf) ….. 19 methoxsalen …………………….. 50 methylergonovine …………….. 76 methylphenidat e hcl …………. 38 methylprednisolone ………….. 56 methylprednisolone acetate .. 56 methylprednisolone sodium succ ………………………….. … 56 metoclopramide hcl ………….. 64 metolazone ………………………. 43 metoprolol succinate …………. 43 metoprolol ta-hydrochlorothiaz ………………………….. ………. 43metoprolol tartrate ……………. 43metro i.v. ………………………….. . 8 metronidazole …………. 8, 51, 73 metroni dazole in nacl (iso-os) 8 metyrosine ………………………. 43 mexiletine ……………………….. 41 micafungin ………………………… 2 microgestin 1.5/30 (21) …….. 75 microgestin 1/20 (21) ……….. 75 microgestin fe 1.5/30 (28) …. 75 microgestin fe 1/20 (28) ……. 75 midodrine ………………………… 54 mifepristone …………………….. 73 mili ………………………….. …….. 75 milrinone …………………………. 48 milrinone in 5 % dextrose ….. 48 mimvey ………………………….. . 73 minocycline …………………….. 12 minoxidil …………………………. 43 miostat ………………………….. .. 78 mirtazapine ……………………… 38 misoprostol ……………………… 66 mitomycin ……………………….. 19 mitoxantrone ……………………. 19 M-M -R II (PF) …………………. 68 modafinil …………………………. 38 moexipril …………………………. 43 molindone ……………………….. 38 mometasone ……………….. 53, 81 mondoxyne nl ………………….. 12 MONJUVI ………………………. 19 mono-linyah …………………….. 75 mon telukast ……………………… 81 morphine …………………………. 32 morphine (pf) …………………… 32 morphine concentrate ……….. 32 MOTEGRITY ………………….. 64 MOUNJARO …………………… 59 MOVANTIK …………………… 64 moxifloxacin ………………. 11, 76 moxifloxacin-sod.chloride(iso) ………………………….. ………. 11MOZOBIL ………………………. 67mupirocin ………………………… 51 MVASI ………………………….. . 19 MYALEPT ……………………… 61 mycophenolate mofetil ……… 19 mycophenolate mofetil (hcl) . 19 mycophenolate sodium ……… 19 MYLOTARG ………………….. 19 myorisan …………………………. 51 MYRBETRIQ ………………….. 83 Nnabumetone ……………………… 34 nadolol ………………………….. .. 43 nafcillin ………………………….. . 10 nafcillin in dextrose iso-osm 10 naftifine ………………………….. . 51 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.96NAFTIN …………………………. 52 NAGLAZYME ………………… 61 nalbuphine ………………………. 34 naloxone …………………………. 34 naltrexone ……………………….. 34 NAMZARIC ……………………. 29 nap roxen …………………………. 34 naproxen sodium ……………… 34 naratriptan ……………………….. 28 NATACYN …………………….. 76 nateglinide ………………………. 59 NATPARA ……………………… 61 NAYZILAM ……………………. 26 nebivolol …………………………. 43 NEEDLES, INSULIN DISP.,SAFETY ……………. 69 nefazodone ……………………… 38 nelarabine ……………………….. 19 neomycin ………………………….. 8 neomycin-bacitracin-poly-hc 78 neomycin-bacitracin – polymyxin ……………………. 76 neomycin-polymyxin b gu … 53 neomycin-polymyxin b – dexameth …………………….. 78 neomycin-polymyxin – gramicidin ……………………. 76 neomycin-polymyxin-hc 56, 78 neo-polycin ……………………… 76 neo-polycin hc …………………. 78 NERLYNX ……………………… 19 NEUPRO ………………………… 28 nevirapine …………………………. 4 NEXLETOL ……………………. 47 NEXLIZET ……………………… 47 NEXPLANON ………………… 73 niacin ………………………….. …. 47 nicardipine ………………………. 43 NICOTROL …………………….. 55 NICOTROL NS ……………….. 55 nifedipine ………………………… 43 nikki (28) ………………………… 75 nilutamide ……………………….. 19 nimodipine ………………………. 43 NINLARO ………………………. 19 nisoldipine ………………………. 43 nitazoxanide ………………………. 8 nitisinone ………………………… 54 nitro-bid ………………………….. 48 nitrofurantoin …………………… 12 nitrofurantoin macrocrystal .. 12 nitrofurantoin monohyd/m – cryst ………………………….. .. 12 nitroglycerin ……………………. 48 nitroglycerin in 5 % dextrose 48 NIVESTYM ……………………. 67 nizatidine ………………………… 66 nora-be ………………………….. .. 73 norepinephrine bitartrate …… 48 norethindrone (contraceptive) ………………………….. ………. 73norethindrone acetate ……….. 73norethindrone ac-eth estradiol ………………………….. …. 73, 75norethindr one-e.estradiol-iron………………………….. ………. 75norgestimate-ethinyl estradiol………………………….. ………. 75nortrel 0.5/35 (28) …………….. 75nortrel 1/35 (21) ……………….. 75 nortrel 1/35 (28) ……………….. 75 nortrel 7/7/7 (28) ……………… 75 nortriptyline …………………….. 38 NORVIR ………………………….. . 4 NOVOFINE 32 ………………… 70 NOVOFINE PLUS …………… 70 NUBEQA ……………………….. 19 NUCALA ……………………….. 81 NUEDEXTA …………………… 29 NULOJIX ……………………….. 19 NUPLAZID …………………….. 38 NURTEC ODT ………………… 28 nyamyc ………………………….. . 52 nystatin ……………………….. 2, 52 nystatin-triamcinolone ………. 52 nystop ………………………….. … 52 NYVEPRIA …………………….. 67 OOCALIVA ………………………. 64 OCREVUS ……………………… 30 octreotide acetate ……………… 19 ODEFSEY ………………………… 4 ODOMZO ……………………….. 19 OFEV ………………………….. …. 81 ofloxacin ……………………. 56, 76 olanzapine ………………….. 38, 39 olanzapine-fluoxetine ……….. 39 olmesartan ……………………….. 43 olmesarta n-amlodipin – hcthiazid ……………………… 43 olmesartan – hydrochlorothiazide ………. 43 olopatadine ……………………… 77 omega-3 acid ethyl esters ….. 47 omeprazole ……………………… 66 OMNIPOD 5 G6 INTRO KIT (GEN 5) ………………………. 70 OMNIPOD 5 G6 PODS (GEN 5) ………………………….. ……. 70 OMNIPOD CLASSIC PODS (GEN 3) ………………………. 70 OMNIPOD DASH INTRO KIT (GEN 4) ………………… 70 OMNIPOD DASH PODS (GEN 4) ………………………. 70 OMNITROPE ………………….. 67 ONCASPAR ……………………. 19 ondansetron ……………………… 64 ondansetron hcl ………………… 64 ondansetron hcl (pf) ………….. 64 ONGLYZA ……………………… 59 ONIVYDE ………………………. 19 ONUREG ……………………….. 19 OPDIVO …………………………. 20 OPDUALAG …………………… 20 opium tincture ………………….. 62 OPSUMIT ……………………….. 81 oralone ………………………….. .. 55 ORENCIA ………………………. 72 ORENC IA (WITH MALTOSE) …………………. 72 ORENCIA CLICKJECT …… 72 ORGOVYX …………………….. 20 ORKAMBI ……………………… 81 ORLADEYO …………………… 81 oseltamivir ………………………… 4 osmitrol 20 % ………………….. 43 OTEZLA …………………………. 72 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.97OTEZLA STARTER ………… 72 oxacillin ………………………….. 10 oxacillin in dextrose(iso-osm) ………………………….. ………. 10oxaliplatin ……………………….. 20oxandrolone …………………….. 61 oxaprozin ………………………… 34 oxcarbazepine ………………….. 26 OXERVATE …………………… 77 oxybutynin chloride ………….. 83 oxycodone ………………………. 32 oxycodone-acetaminophen … 32 OXYCONTIN …………………. 33 OZEMPIC ………………………. 59 OZURDEX ……………………… 78 Ppacerone …………………………. 41 paclitaxel ………………………… 20 PADCEV ………………………… 20 paliperidone …………………….. 39 palonosetron ……………………. 64 pamidronate …………………….. 61 PANRETIN …………………….. 50 pantoprazole ……………………. 66 paraplatin ………………………… 20 paricalcitol ………………………. 61 par omomycin …………………….. 8 paroxetine hcl ………………….. 39 PASER ………………………….. … 8 PEDIARIX (PF) ………………. 68 PEDVAX HIB (PF) ………….. 68 peg 3350-electrolytes ……….. 64 peg3350-sod sul-nacl-kcl-asb-c ………………………….. ………. 64PEGASYS ………………………. 67peg-electrolyte …………………. 64 PEMAZYRE …………………… 20 pemetrexed disodium ……….. 20 penciclovir ………………………. 52 penicillamine …………………… 72 PENICILLIN GPOT IN DEXTROSE ………………… 10 penicillin g potassium ……….. 10 penicillin g procaine …………. 10 penicillin g sodium …………… 10 penicillin v potassium ……….. 10 PENTACEL (PF) …………….. 68 pentamidine ………………………. 8 PENTASA ………………………. 64 pentoxifylline …………………… 46 perindopril erbumine ………… 44 periogard …………………………. 55 PERJETA ……………………….. 20 permethrin ………………………. 53 pe rphenazine ……………………. 39 PERSERIS ………………………. 39 pfizerpen-g………………………. 10 phenelzine ……………………….. 39 phenobarbital …………………… 26 phenobarbital sodium ……….. 26 phentolamine …………………… 44 phenytoin ………………………… 26 phenytoin sodium …………….. 26 phenytoin sodium extended .. 26 philith ………………………….. …. 75 PHOSPHOLINE IODIDE …. 77 PIFELTRO ……………………….. 4 pilocarpine hcl ……………. 54, 77 pimecrolimus …………………… 50 pimozide …………………………. 39 pimtrea (28) …………………….. 75 pindolol ………………………….. . 44 pioglitazone …………………….. 59 piperacillin-tazobactam …….. 11 PIQRAY …………………………. 20 pirfenidone ………………………. 81 pirmella ………………………….. . 75 piroxicam ………………………… 34 plasbumin 25 % ……………….. 83 plasbumin 5 % …………………. 83 PLASMA-LYTE 148 ……….. 85 PLASMA-LYTE A ………….. 85 plasmanate ………………………. 85 PLEGRIDY …………………….. 67 PLENAMINE ………………….. 85 podofilox ………………………… 50 POLIVY …………………………. 20 polocaine ………………………… 50 polocaine-mpf ………………….. 50 polycin ………………………….. .. 76 polymyxin b sulf-trimethoprim ………………………….. ………. 76POMALYST ……………………. 20portia 28 ………………………….. 75 PORTRAZZA ………………….. 20 posaconazole ……………………… 2 potassium acetate ……………… 84 potassium chlorid-d5 – 0.45%nacl ……………………. 84 potassium chloride ………. 84, 85 potassium chloride in 0.9%nacl ………………………….. ………. 84potassium chloride in 5 % dex………………………….. ………. 84potassium chloride in lr-d5 … 84potassium chloride in water .. 84 potassium chloride-0.45 % nacl ………………………….. ………. 85potassium chloride-d5-0.2%nacl ……………………… 85 potassium chloride-d5 – 0.9%nacl ……………………… 85 potassium citrate ………………. 83 pota ssium phosphate m -/d- basic ………………………….. .. 85 POTELIGEO …………………… 20 pramipexole …………………….. 28 prasugrel …………………………. 46 pravastatin ……………………….. 47 praziquantel ………………………. 8 prazosin ………………………….. . 44 prednicarbate …………………… 53 prednisolone ……………………. 56 prednisolone acetate …………. 78 prednisolone sodium phosphate ………………………….. …. 56, 78prednisone ……………………….. 56prednisone intensol …………… 56 pregabalin ……………………….. 26 PREHEVBRIO (PF) …………. 68 PREMARIN ……………………. 73 premasol 10 % …………………. 85 PREMPHASE ………………….. 73 PREMPRO ……………………… 73 prenatal vitamin oral tablet … 86 prevalite ………………………….. 47 PREVIDENT 5000 BOOSTER PLUS ………………………….. 55 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.98PREVIDENT 5000 DRY MOUTH ……………………… 55 PREVYMIS ………………………. 4 PREZCOBIX …………………….. 4 PREZISTA ……………………….. 4 PRIFTIN ………………………….. . 8 PRIMAQUINE ………………….. 8 primidone ……………………….. 26 PRIORIX (PF) …………………. 68 PRIVIGEN ……………………… 68 probenecid ………………………. 70 probenecid-colchicine ………. 70 procainamide …………………… 41 prochlorperazine ………………. 64 prochlorperazine edisylate …. 64 prochlorperazine maleate oral ………………………….. ………. 64PROCRIT ……………………….. 67procto-med hc ………………….. 64 procto-pak ……………………….. 64 proctosol hc …………………….. 64 proctozone-hc ………………….. 65 progesterone ……………………. 73 progesterone micronized …… 73 PROGRAF ……………………… 20 PROLASTIN-C ……………….. 54 PROLENSA ……………………. 77 PROLIA …………………………. 70 PROMACTA …………………… 46 promethazine …………………… 79 propafenone …………………….. 41 propranolol ……………………… 44 propylthiouracil ……………….. 56 PROQUAD (PF) ……………… 68 protamine ………………………… 46 protriptyline …………………….. 39 PULMICORT FLEXHALER ………………………….. …. 81, 82PULMOZYME ………………… 82PURIXAN ………………………. 20 pyrazinamide …………………….. 8 pyridostigmine bromide ……. 30 pyrimethamine …………………… 8 QQINLOCK ………………………. 20 QTERN ………………………….. . 59 QUADRACEL (PF) …………. 68 quetiapine ……………………….. 39 quinapril ………………………….. 44 quinapril-hydrochlorothiazide ………………………….. ………. 44quinidine sulfate ………………. 41quinine sulfate …………………… 8 QVAR REDIHALER ……….. 82 RRABAVERT (PF) ……………. 68 RADICAVA ……………………. 30 raloxifene ………………………… 70 ramelteon ………………………… 39 ramipril ………………………….. . 44 ranolazine ……………………….. 48 rasagiline ………………………… 28 RAVICTI ………………………… 54 reclipsen (28) …………………… 75 RECOMBIVAX HB (PF) …. 68 RECTIV ………………………….. 65 REGRANEX …………………… 50 RELENZA DISKHALER …… 4 RELISTOR ……………………… 65 REMICADE ……………………. 65 RENACIDIN …………………… 83 repaglinide ………………………. 59 REPATHA ………………………. 47 REPATHA PUSHTRONEX 47 REPATHA SURECLICK …. 47 RETACRIT …………………….. 67 RETEVMO ……………………… 20 RETROVIR ………………………. 4 REVCOVI ………………………. 54 REVLIMID …………………….. 20 revonto ………………………….. .. 30 REXULTI ……………………….. 39 REYATAZ ……………………….. 4 RHOPRESSA ………………….. 78 ribavirin ………………………….. .. 4 RIDAURA ………………………. 72 rifabutin ………………………….. .. 8 rifampin ………………………….. .. 8 riluzole ………………………….. .. 54 rimantadine ……………………….. 4 ringer’s ………………………. 53, 85 RINVOQ ………………………… 72 risedronate …………………. 54, 70 RISPERDAL CONSTA ……. 39 risperidone …………………. 39, 40 ritonavir ………………………….. .. 4 rivastigmine …………………….. 30 rivastigmine tartrate ………….. 30 rizatriptan ………………………… 28 ROCKLATAN ………………… 78 roflumilast ……………………….. 82 romidepsin ………………………. 20 ropinirole ………………………… 28 rosuvastatin ……………………… 47 ROTARIX ………………………. 68 ROTATEQ VACCINE ……… 68 roweepra …………………………. 26 ROZLYTREK …………………. 20 RUBRACA ……………………… 20 rufinamide ……………………….. 27 RUKOBIA ………………………… 4 RUXIENCE …………………….. 21 RYBELSUS …………………….. 59 RYBREVANT …………………. 21 RYDAPT ………………………… 21 RYLAZE ………………………… 21 Ssajazir ………………………….. …. 82 salsalate ………………………….. . 34 SANCUSO ……………………… 65 SANDIMMUNE ………………. 21 SANDOSTATIN LAR DEPOT ……………………….. 21 SANTYL ………………………… 50 sapropterin ………………………. 61 SARCLISA ……………………… 21 SAVELLA ………………………. 72 SCEMBLIX …………………….. 21 scopolamine base ……………… 65 SECUADO ……………………… 40 SEGLUROM ET ………………. 59 selegiline hcl ……………………. 28 selenium sulfide ……………….. 49 SELZENTRY ……………………. 4 sertraline …………………………. 40 setlakin ………………………….. .. 75 sevelamer carbonate …………. 54 sf 55 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.99sf 5000 plus …………………….. 55 sharobel ………………………….. 73 SHINGRIX (PF) ………………. 68 SIGNIFOR ……………………… 21 sildenafil (pulmonary arterial hypertension) ……………….. 82 silodosin …………………………. 83 silver sulfadiazine …………….. 50 SIMBRINZA …………………… 78 SIMULECT …………………….. 21 simvastatin ………………………. 47 sirolimus …………………………. 21 SIRTURO …………………………. 8 SKYRIZI …………………… 49, 65 sodium acetate …………………. 85 sodium benzoate-sod phenylacet ……………………. 54 sodium bicarbonate ………….. 85 sodium chloride ………….. 54, 85 sodium chloride 0.45 % …….. 85 sodium chloride 0.9 % ………. 54 sodium chloride 3 % hypertonic ……………………. 85 sodium chloride 5 % hypertonic ……………………. 85 sodium fluoride 5000 dry mouth ………………………….. 55 sodium fluoride 5000 plus …. 55 sodium fluoride-pot nitrate … 55 sodium nitroprusside ………… 48 sodium phenylbutyrate ……… 55 sodium phosphate …………….. 85 sodium polystyrene sulfonate ………………………….. ………. 55sodium,potassium,mag sulfates………………………….. ………. 65SOLIQUA 100/33 ……………. 59SOLTAMOX …………………… 21 SOMATULINE DEPOT …… 21 SOMAVERT …………………… 61 sorafenib …………………………. 21 sorine ………………………….. …. 41 sotalol ………………………….. … 41 sotalol af …………………………. 41 SPIRIVA RESPIMAT ……… 82 SPIRIVA WITH HANDIHALER ……………. 82 spironolactone …………………. 44 spironolacton-hydrochlorothiaz ………………………….. ………. 44sprintec (28) …………………….. 75SPRITAM ……………………….. 27 SPRYCEL ………………………. 21 sps (with sorbitol) …………….. 55 sronyx ………………………….. … 75 ssd ………………………….. ……… 50 STAMARIL (PF) …………….. 69 stavudine ………………………….. . 4 STEGLATRO ………………….. 59 STELARA ………………………. 49 STIOLTO RESPIMAT ……… 82 STIVARGA …………………….. 21 STRENSIQ ……………………… 61 STREPTOMYCIN …………….. 8 STRIBILD ………………………… 4 STRIVERDI RESPIMAT …. 82 subvenite …………………………. 27 subvenite starter (blue) kit …. 27 subvenite starter (green) kit .. 27 subvenite starter (orange) kit 27 SUCRAID ………………………. 65 sucralfate ………………………… 66 sulfacetamide sodium ……….. 77 sulfacetamide sodium (acne) 51 sulfacetamide-prednisolone .. 77 sulfadiazine ……………………… 11 sulfamethoxazole-trimethoprim ………………………….. ………. 11sulfasalazine ……………………. 65sulindac ………………………….. . 34 sumatriptan ……………………… 28 sumatriptan succinate ……….. 28 sunitinib ………………………….. 21 syeda ………………………….. ….. 75 SYMBICORT ………………….. 82 SYMDEKO …………………….. 82 SYMJEPI ………………………… 79 SYMLINPEN 120 ……………. 59 SYMLINPEN 60 ……………… 59 SYMPAZAN …………………… 27 SYMTUZA ……………………….. 5 SYNAGIS …………………………. 5 SYNAREL ………………………. 61 SYNJARDY ……………………. 59 SYNJARDY XR ………………. 60 SYNRIBO ……………………….. 21 TTABLOID ……………………….. 21 TABRECTA ……………………. 21 tacrolimus ………………….. 21, 50 tadalafil (pulmonary arterial hypertension) oral tablet 20 mg ………………………….. ….. 82 TAFINLAR …………………….. 21 TAGRISSO ……………………… 21 TALTZ AUTOINJECTOR .. 49 TALTZ AUTOINJECTOR (2 PACK) ………………………… 49 TALTZ AUTOINJECTOR (3 PACK) ………………………… 49 TALTZ SYRINGE …………… 49 TALZENNA ……………………. 21 tamoxifen ………………………… 21 tamsulosin ……………………….. 83 tarina 24 fe ………………………. 75 tarina fe 1/20 (28) …………….. 75 tarina fe 1-20 eq (28) ………… 76 TASIGNA ……………………….. 21 tazarotene ………………………… 51 tazicef ………………………….. ….. 6 taztia xt ………………………….. . 44 TAZVERIK …………………….. 21 TDVAX ………………………….. 69 TECENTRIQ …………………… 21 TECVAYLI …………………….. 21 TEFLARO ………………………… 6 TEKTURNA HCT ……………. 44 telmisartan ………………………. 44 telmisartan-amlodipine ……… 44 telmisartan-hydrochlorothiazid ………………………….. ………. 44TEMODAR …………………….. 22temsirolimus ……………………. 22 TENIVAC (PF) ……………….. 69 tenofovir disoproxil fumarate . 5 TEPMETKO ……………………. 22 terazosin ………………………….. 44 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.100terbinafine hcl ……………………. 2 terbutaline ……………………….. 82 terconazole ……………………… 73 TERIPARATIDE …………….. 70 testosterone ………………… 61, 62 testosterone cypionate ………. 61 testosterone enanthate ………. 61 TETANUS,DIPHTHERIA TOX PED(PF) ……………… 69 tetrabenazine ……………………. 30 tetracycline ……………………… 12 THALOMID ……………………. 22 THEO-24 ………………………… 82 theophylline …………………….. 82 thioridazine ……………………… 40 thiotepa ………………………….. . 22 thiothixene ………………………. 40 tiadylt er ………………………….. 44 tiagabine …………………………. 27 TIBSOVO ……………………….. 22 TICE BCG ………………………. 69 TICOV AC ………………………. 69 tigecycline ………………………… 8 tilia fe ………………………….. …. 76 timolol maleate …………… 44, 77 tinidazole ………………………….. 8 TIVDAK …………………………. 22 TIVICAY …………………………. 5 TIVICAY PD ……………………. 5 tizanidine ………………………… 30 TOBI PODHALER ……………. 9 TOBRADEX …………………… 78 tobramycin …………………… 9, 77 tobramycin in 0.225 % nacl … 9 tobramycin sulfate ……………… 9 tobramycin-dexamethasone .. 78 tolterodine ……………………….. 83 tolvaptan …………………………. 62 topiramate ……………………….. 27 toposar ………………………….. .. 22 topotecan ………………………… 22 toremifene ……………………….. 22 torsemide ………………………… 44 TOUJEO MAX U-300 SOLOSTAR ………………… 60 TOUJEO SOLOSTAR U-300 INSULIN …………………….. 60 tramadol ………………………….. 34 tramadol-acetaminophen …… 34 trandolapril ……………………… 44 trandolapril-verapa mil ………. 44 tranexamic acid ………………… 73 tranylcypromine ……………….. 40 travasol 10 % …………………… 85 travoprost ………………………… 78 TRAZIMERA ………………….. 22 trazodone ………………………… 40 TREANDA ……………………… 22 TRECATOR ……………………… 9 TRELEGY ELLIPTA ……….. 82 TRELSTAR …………………….. 22 treprostinil sodium ……………. 44 tretinoin (antineoplastic) ……. 22 tretinoin topical ………………… 51 triamcinolone acetonide 53, 55, 56 triamterene-hydrochlorothiazid ………………………….. ………. 44triderm ………………………….. .. 53trientine ………………………….. . 55 tri-estarylla ………………………. 76 trifluoperazine …………………. 40 trifluridine ……………………….. 77 TRIJARDY XR ……………….. 60 TRIKAFTA …………………….. 82 tri-legest fe ………………………. 76 tri-linyah …………………………. 76 tri-lo-estarylla ………………….. 76 tri-lo-marzia …………………….. 76 tri-lo-sprintec …………………… 76 trimethoprim ……………………. 12 trimipramine ……………………. 40 TRINTELLIX ………………….. 40 tri-sprintec (28) ………………… 76 TRIUMEQ ………………………… 5 TRIUMEQ PD …………………… 5 trivora (28) ………………………. 76 TRIZIVIR …………………………. 5 TRODELVY …………………… 22 TROGARZO …………………….. 5 TROPHAMINE 10 % ………. 86 trospium ………………………….. 83 TRULANCE ……………………. 65 TRULICITY ……………………. 60 TRUMENBA …………………… 69 TRUSELTIQ …………………… 22 TUKYSA ………………………… 22 TURALIO ……………………….. 22 TWINRIX (PF) ………………… 69 TYPHIM VI …………………….. 69 TYSABRI ……………………….. 30 UUBRELVY ……………………… 29 unithroid …………………………. 62 UNITUXIN ……………………… 22 UPTRAVI ……………………….. 44 ursodiol ………………………….. . 65 Vvalacyclovir ………………………. 5 VALCHLOR …………………… 50 valganciclovir ……………………. 5 valproate sodium ……………… 27 valproic acid ……………………. 27 valproic acid (as sodium salt) ………………………….. ………. 27valrubicin ………………………… 22valsartan ………………………….. 44 valsartan-hydrochlorothiazide ………………………….. ………. 44VALTOCO ……………………… 27vancomycin ……………………….. 9 VANCOMYCIN ………………… 9 VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL ………………. 9 vandazole ………………………… 73 VAQTA (PF) …………………… 69 varenicline ………………………. 55 VARIVAX (PF) ……………….. 69 VARIZIG ………………………… 69 VARUBI …………………………. 65 VASCEPA ………………………. 47 VECAMYL …………………….. 48 VECTIBIX ……………………… 22 VEKLURY ……………………….. 5 veletri ………………………….. …. 44 velivet triphasic r egimen (28) ………………………….. ………. 76 Al principio de la tabla encontrar informacin sobre el significado de los smbolos y abreviaturas que se usan en esta. Esta lista de medicamentos se actualiz por ltima vez el 01/24/2023.101VELTASSA ……………………. 55 VEMLIDY ……………………….. 5 VENCLEXTA …………………. 22 VENCLEXTA STARTING PACK …………………………. 23 venlafaxine ……………………… 40 verapamil ………………………… 44 VERQUVO …………………….. 48 VERSACLOZ …………………. 40 VERZENIO …………………….. 23 vestura (28) ……………………… 76 V-GO 20 …………………………. 70 V-GO 30 …………………………. 70 V-GO 40 …………………………. 70 VIBATIV …………………………. 9 VIBERZI ………………………… 65 VICTOZA 2-PAK ……………. 60 VICTOZA 3-PAK ……………. 60 vienva ………………………….. … 76 vigabatrin ………………………… 27 vigadrone ………………………… 27 VIIBRYD ……………………….. 40 vilazodone ………………………. 40 VIMIZIM ……………………….. 62 vinblastine ………………………. 23 vincasar pfs ……………………… 23 vincristine ……………………….. 23 vinorelbine ………………………. 23 VIOKACE ………………………. 65 viorele (28) ……………………… 76 VIRACEPT ………………………. 5 VIREAD ………………………….. . 5 VISTOGARD ………………….. 12 VITRAKVI ……………………… 23 VIVITROL ……………………… 34 VIZIMPRO ……………………… 23 VONJO ………………………….. . 23 voriconazole ……………………… 2 VO SEVI ………………………….. . 5 VOTRIENT …………………….. 23 VRAYLAR ……………………… 40 VUMERITY ……………………. 30 VYNDAMAX …………………. 48 VYXEOS ………………………… 23 W warfarin ………………………….. 46 water for irrigation, sterile …. 55 WELIREG ………………………. 23 wera (28) …………………………. 76 wescap-pn dha …………………. 86 wixela inhub ……………………. 82 XXALKORI ………………………. 23 XARELTO ……………………… 46 XARELTO DVT-PE TREAT 30D START ………………… 46 XATMEP ………………………… 23 XCOPRI …………………………. 27 XCOPRI MAINTENANCE PACK …………………………. 27 XCOPRI TITRATION PACK ………………………….. ………. 27XELJANZ ………………………. 72XELJANZ XR …………………. 72 XERMELO ……………………… 23 XGEVA ………………………….. 12 XIAFLEX ……………………….. 55 XIFAXAN ………………………… 9 XIGDUO XR …………………… 60 XIIDRA ………………………….. 77 XOFLUZA ……………………….. 5 XOLAIR …………………………. 83 XOSPATA ………………………. 23 XPOVIO …………………………. 23 XTANDI …………………………. 23 xulane ………………………….. … 73 XYREM ………………………….. 40 YYERVOY ……………………….. 23 YF-VAX (PF) ………………….. 69 YONDELIS …………………….. 23 YONSA ………………………….. 23 yuvafem ………………………….. 73 Zzafemy ………………………….. .. 73 zafirlukast ……………………….. 83 zaleplon ………………………….. . 40 ZALTRAP ………………………. 23 ZANOSAR ……………………… 23 ZARXIO …………………………. 67 ZEGALOGUE AUTOINJECTOR ………… 60 ZEGALOGUE SYRINGE …. 60 ZEJULA …………………………. 23 ZELBORAF ……………………. 23 zenatane ………………………….. 51 ZENPEP …………………………. 65 ZEPOSIA ………………………… 30 ZEPOSIA STARTER KIT … 30 ZEPOSIA STARTER PACK ………………………….. ………. 30ZEPZELCA …………………….. 24zidovudine ………………………… 5 ZIEXTENZO …………………… 67 ziprasidone hcl …………………. 40 ziprasidone mesylate ………… 40 ZIRABEV ……………………….. 24 ZIRGAN …………………………. 77 ZOLADEX ……………………… 24 zoledronic acid …………………. 62 zoledronic acid-mannitol-water ………………………….. …. 55, 62ZOLINZA ……………………….. 24zolmitriptan ……………………… 29 zolpidem …………………………. 40 ZONISADE …………………….. 27 zonisamide ………………………. 27 zovia 1-35 (28) ………………… 76 ZTALMY ……………………….. 28 ZUBS OLV ………………………. 34 zumandimine (28) …………….. 76 ZYDELIG ……………………….. 24 ZYKADIA ………………………. 24 ZYNLONTA …………………… 24 ZYPREXA RELPREVV 40, 41 English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-833-230-2020 . Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service . Spanish: Tenemos servicios de intrprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intrprete, por favor llame al 1-833-230-2020. Alguien que hable espaol le podr ayudar. Este es un servicio gratuito.Chinese Mandarin: M$ 1-833-230-2020 Chinese Cantonese: 1-833-230-2020 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling- wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-833-230-2020. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.French: Nous proposons des services gratuits dinterprtation pour rpondre toutes vos questions relatives notre rgime de sant ou dassurance-mdicaments. Pour accder au service dinterprtation, il vous suffit de nous appeler au 1-833-230-2020. Un interlocuteur parlant Franais pourra vous aider. Ce service est gratuit.Vietnamese: Chng ti c dch v thng dch min ph tr li cc cu hi v chng sc khe v chng trnh thuc men. Nu qu v cn thng dch vin xin gi 1-833-230-2020 s c nhn vin ni ting Vit gip qu v. y l dch v min ph.German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits-und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-833-230-2020. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.Korean: . 1-833-230-2020 . . . Russian: , . , 1-833-230-2020. , -p. .Arabic : . .1-833-230-2020 . .Hindi: . , 1-833-230-2020 . . . Italian: disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-833-230-2020. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornir lassistenza necessaria. un servizio gratuito.Portuguese: Dispomos de servios de interpretao gratuitos para responder a qualquer questo que tenha acerca do nosso plano de sade ou de medicao. Para obter um intrprete, contacte-nos atravs do nmero 1-833-230-2020. Ir encontrar algum que fale o idioma Portugus para o ajudar. Este servio gratuito.French Creole: Nou genyen svis entprt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsnan plan medikal oswa dwg nou an. Pou jwenn yon entprt, jis rele nou nan 1-833-230-2020. Yon moun ki pale Kreyl kapab ede w. Sa a se yon svis ki gratis.Polish: Umoliwiamy bezpatne skorzystanie z usug tumac za ustnego, ktry pomoe w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania lekw. Aby skorzysta z pomocy tumacza znajcego jzyk polski, naley zadzwoni pod numer 1-833-230-2020. Ta usuga jest bezpatna.Japanese: 1-833- 230-2020 Y0119_Multi-DSNP-M-1446745-SP_C 2022 CareSource. All Rights Reserved CareSource cumple con las leyes federales y estatales vigentes sobre derechos civiles. No discriminamos, ni excluimos a las personas, ni las tratamos de forma distinta debido a la edad, el gnero, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el origen tnico, el estado civil, la preferencia sexual, la orientacin sexual, la afiliacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. CareSource ofrece ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades o aquellas personas cuya lengua materna no es el ingls. Podemos obtener intrpretes de lengua de seas o de otros idiomas para que puedan comunicarse con nosotros o sus proveedores de manera efectiva. Tambin hay materiales impresos gratuitos disponibles en letra grande, braille o audio. Si necesita alguno de estos servicios, llame a Servicios para Afiliados al nmero que se encuentra en su tarjeta de identificacin de CareSource. Puede presentar una queja si considera que no le hemos brindado estos servicios o que discriminamos en su contra de cualquier otra manera. Correo postal: CareSource Attn: Civil Rights CoordinatorP.O. Box 1947Dayton, Ohio 45401Correo electrnico: CivilRightsCoordinator@CareSource.comTelfono: 1-800-488-0134 (TTY: 711)Fax: 1-844-417-6254Tambin puede presentar una queja con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights):Correo postal: U.S. Dept of Health and Human Services 200 Independence Ave, SW Room 509F HHH BuildingWashington, D.C. 20201En lnea: ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfTelfono: 1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697) Los formularios para quejas se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.Aviso de no discriminacin Y0119_Multi-DSNP-M-1371642-SP-V.3_C2022 CareSource. Todos los derechos reservados. 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