Sin embargo, su mdico le dir exactamente qu actividades de salud preventiva necesita y son apropiadas para usted con base en su historial mdico.HIP Basic o HIP State Plan Basic 20 aos 30 aos 40 aos 50 aos 60 aos o ms Examen fsico anual k k k k k k k k k k k k Examen odontolgico (solo HIP Plus) Menores de 25 aos Evaluacin de deteccin de diabetes Vacuna antineumoccica Vacuna contra el herpes zster Mantngase sano, y feliz! sobrante que usted contribuy a la cuenta, estos fondos se aplicarn como un crdito y tendr la opcin de recibir HIP Plus. Sin embargo, su crdito estar sujeto a una multa del 25 % ya que usted no mantuvo su inscripcin a HIP Plus. Este proceso ocurrir 120 das despus de que finalice su perodo de beneficios. CareSource.com Examen fsico anual: es importante que su mdico la examine al menos una vez al ao. Esto es as aunque usted se sienta saludable.Evaluacin de deteccin de cncer de cuello u terino: de los 21 a los 30 aos, realcese una prueba de Papanicolaou una vez cada tres aos si tiene cuello uterino. Las mujeres de entre 30 y 65 aos deben hacerse una prueba de Papanicolaou una vez cada cinco aos si tambin tienen un resultado normal en la prueba del Virus del papiloma humano (VPH). Despus de los 65aos, la mayora de las mujeres que no hayan sido diagnosticadas con cncer de cuello uterino pueden dejar de realizarse las pruebas de Papanicolaou si obtuvieron 3 resultados negativos en los ltimos 10 aos.Monitoreo del colesterol: Hgase controlar el colesterol a p artir de los 20 aos. Si su nivel est dentro de los lmites normales, hgase un control cada 5 aos. Independientemente de su edad, si su nivel de colesterol no est dentro de los lmites normales, si tiene diabetes, enfermedad cardaca, problemas renales, o si experimenta cambios en su peso o dieta, es posible que su mdico desee controlarle el colesterol con ms frecuencia.Examen odontolgico: debe realizarse una limpieza d ental al menos una vez por ao. Examen oftalmolgico: haga que revisen sus ojos una vez cada dos aos. Pregntele a su mdico si necesita un control con ms frecuencia.Vacuna antigripal: se recomienda que la mayora de los a dultos reciba la vacuna contra la gripe una vez por ao.Vacuna de refuerzo contra el ttanos y la difteria (Td): d ebe recibir una vacuna de refuerzo contra el ttanos y la difteria (Td) cada 10 aos. Evaluacin de deteccin de clamidia: las mujeres menores de 25aos deben realizarse una prueba de deteccin de clamidia cada ao, o segn las indicaciones de su mdico.Evaluacin de deteccin de diabetes: las personas d e 44 aos o ms que estn sanas deben realizarse una prueba cada 3 aos. Independientemente de su edad, si tiene sobrepeso (IMC por encima de 25) o tiene presin arterial alta, es posible que su mdico le haga un examen de deteccin de diabetes. Todos los asiticos estadounidenses deben realizarse controles si su ndice de masa corporal (IMC) est por encima de23.Evaluacin de deteccin de cncer de seno: las mu jeres entre 50 y 75 aos deben realizarse una mamografa y una radiografa de sus senos al menos una vez cada dos aos. Si tiene menos de 50 aos, su mdico puede recomendarle hacerse una prueba de deteccin si tiene un historial familiar importante de cncer de seno.Evaluacin de deteccin de cncer colorrectal: entre l os 50 y 75 aos, haga que le realicen una evaluacin de deteccin de cncer colorrectal. Hable con su mdico acerca de la mejor prueba de deteccin para usted. Si es menor de 50 aos, su mdico puede recomendarle que se realice la prueba si tiene un historial familiar importante de cncer colorrectal u otros factores de riesgo.Vacuna antineumoccica: si tiene 65 aos o ms, debe r ecibir la vacuna contra la neumona. Si es menor de 65 aos y padece otras afecciones mdicas, su mdico podra recomendarla.Vacuna contra el herpes zster: si tiene ms de 60 a os, hable con su mdico acerca de recibir la vacuna contra el herpes zster. Las personas con un sistema inmune dbil no deben recibir la vacuna.RR2022-IN-MMED-1435b-SP | Fecha de primer uso: 2/6/2023 | Aprobado por OMPP: 2/6/20232022 CareSource. Todos los derechos reservados. CareSource cumple con las leyes vigentes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la i dentidad de gnero, el color de piel, la raza, una discapacidad, la nacionalidad, el estado civil, la preferencia sexual, la creencia religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica.Si usted o alguien a quien ayuda tiene preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma s in costo. Para hablar con un intrprete, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin. CareSource ID Fuentes: USPSTF, MedLinePlus y CDC
Sin embargo, su mdico le dir exactamente qu actividades de salud preventiva necesita y son apropiadas para usted con base en su historial mdico.HIP Basic o HIP State Plan Basic CareSource.com 20 aos 30 aos 40 aos 50 aos 60 aos o ms Examen fsico anual Vacuna antigripal Monitoreo del colesterol Evaluacin de deteccin de diabetes Evaluacin de deteccin de cncer colorrectal Vacuna antineumoccica Mantngase sano y feliz! sobrante que usted contribuy a la cuenta, estos fondos se aplicarn como un crdito y tendr la opcin de recibir HIP Plus. Sin embargo, su crdito estar sujeto a una multa del 25 % ya que usted no mantuvo su inscripcin a HIP Plus. Este proceso ocurrir 120 das despus de que finalice su perodo de beneficios. 2022 CareSource. Todos los derechos reservados.Examen fsico anual: es importante que su mdico la examine al menos una vez al ao. Esto es as aunque usted se sienta saludable.Examen odontolgico: debe realizarse una limpieza dental al menos una vez por ao. Examen oftalmolgico: haga que revisen sus ojos al menos una vez cada dos aos. Pregntele a su mdico si necesita un control con ms frecuencia.Vacuna antigripal: se recomienda que la mayora de los adultos reciba la vacuna contra la gripe una vez por ao.Vacuna de refuerzo contra el ttanos y la difteria (Td): debe recibir una vacuna de refuerzo contra el ttanos y la difteria (Td) cada 10 aos.Monitoreo del colesterol: despus de los 35 aos, hgase un control de colesterol cada 5 aos. Si tiene factores de riesgo para desarrollar una enfermedad cardaca, como diabetes, presin arterial alta o un historial familiar importante de enfermedad cardaca, es posible que su mdico controle su colesterol con ms frecuencia.Evaluacin de deteccin de diabetes: independientemente de su edad, si tiene sobrepeso o presin arterial alta, es posible que su mdico le haga una prueba de deteccin de diabetes. Las personas de 45 aos o ms que estn sanas deben realizarse una evaluacin de deteccin cada tres aos. Todos los asiticos estadounidenses deben realizarse controles si su ndice de masa corporal (IMC) est por encima de 23. Evaluacin de deteccin de cncer colorrectal: entre los 50 y 75 aos, haga que le realicen una evaluacin de deteccin de cncer colorrectal. Hable con su mdico acerca de la mejor prueba de deteccin para usted. Si es menor de 50 aos, su mdico puede recomendarle que se realice la prueba si tiene un historial familiar importante de cncer colorrectal u otros factores de riesgo.Vacuna contra el herpes zster: si tiene ms de 60 aos, hable con su mdico acerca de recibir la vacuna contra el herpes zster. Las personas con un sistema inmune dbil no deben recibir la vacuna.Vacuna antineumoccica: si tiene 65 aos o ms, debe recibir la vacuna contra la neumona. Si es menor de 65 aos y padece otras afecciones mdicas, su mdico podra recomendarla. CareSource cumple con las leyes vigentes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color de piel, la raza, una discapacidad, la nacionalidad, el estado civil, la preferencia sexual, la creencia religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica.Si usted o alguien a quien ayuda tiene preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo. Para hablar con un intrprete, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin.CareSource ID Fuentes: USPSTF, MedLinePlus y CDC
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | CareSource.com
|230 N. Main St. Dayton, OH 45402 833-230-2005 | CareSourcePASSE.com
Consejos sobre salud bucal para bebs, nios pequeos y nios Finalmente lleg su beb! CareSource tiene algunos consejos importantes para ayudarle a cuidar las encas y los dientes de su hijo. Cmo cuidar los dientes del beb Antes de que le salgan los dientes a su beb, lmpiele las encas dos veces al da con un pao suave y limpio. Debe limpirselas por la maana, luego de la primera alimentacin, e inmediatamente antes de dormir. Esto ayudar a eliminar las bacterias y azcares que causan las caries. Luego de que le salga el primer diente a su beb, comience con elcepillado dos veces al da. Use un cepillo de dientes de cerdas blandas de un tamao adecuado para nios. Use agua sola. Si se trata de nios menores de 2 aos, hable con su mdico o dentista acerca del uso de una pasta dental con or. Solo use una cantidad equivalente a un grano de arroz.Cuando su hijo tenga seis meses, o al momento de salirle su primer diente, debe llevarlo a una consulta con el dentista. Esto ayuda a identicar las seales de problemas de forma prematura. Al momento de cumplir un ao, su hijo debera tener un Hogar dental. Un Hogar dental es el lugar en que los nios y los adultos pueden obtener atencin regular e integral. Debe llevar a su hijo a las consultas y limpiezas dentales dos veces al ao. Los dientes del beb s importan Los dientes primarios, tambin conocidos como dientes de leche, son muy importantes. Los dientes de leche son vitales para la salud de su hijo. Los nios necesitan tener dientes fuertes y saludables para masticar sus alimentos, hablar y tener una sonrisa de aspecto saludable. Los primeros dientes tambin ayudan a garantizar que los dientes y los huesos de la mandbula en la etapa adulta se formen de manera correcta. Caries del bibern Si bien son temporales, los dientes de leche de su beb son vitales. Aun as, pueden cariarse. La caries dental en lactantes y nios pequeos con frecuencia se denomina caries del bibern o caries de la primera infancia. Existen muchos factores que pueden provocar la caries dental, como consumir bebidas demasiado azucaradas. Formas de combatir la caries dental: Solo coloque leche de frmula, leche o leche mater na en el bibern. No llene un bibern con agua azucarada, jugo o refrescos. El nio debe terminar de tomar el bibern antes de acostarse a la noche o de tomar una siesta. Estimule a su hijo para que beba de una taza entre los 6 y 12 meses de edad. Use un chupete limpio. Bacterias que provocan caries Muchos padres y cuidadores no saben que, de forma accidental, pueden transmitirle al beb bacterias que provocan caries. Los dientes de leche se pueden cariar fcilmente debido a que el esmalte dental es muy blando durante esta etapa. La forma en que los padres, los cuidadores y los hermanos mayores transmiten bacterias a los bebs sucede principalmente a travs del contacto con la saliva. Existen algunas maneras en que esto puede suceder: Besarle los labios a los nios o darle mordiditas a los dedos de las manos y los pies. Compartir los utensilios para comer o beber. Masticar previamente la comida para drsela a los nios o soplar la comida para que se enfre. Compartir el mismo alimento. Compartir o tocar los cepillos dentales. Limpiar los chupetes con la boca. Hitos odontolgicos1 a 3 aos: Primera visita odontolgica Los dientes de su hijo erupcionarn de forma activa (se volvern visibles en la boca). La primera visita odontolgica debe hacerse luego de que aparece el primer diente y no despus del ao de edad. A los 3 aos debera tener la dentadura completa. Si su hijo no ha visitado an a un dentista, ahora es el momento perfecto. 5 a 6 aos: Prdida del primer diente Alrededor de los 5 o 6 aos, los nios comienzan a perder los dientes de leche. Luego comienzan a salir los dientes permanentes, comenzando por los dientes del frente de la parte inferior. Por lo general, toma de los 6 a los 12 aos para que su hijo pierda todos los dientes de leche y tenga toda la dentadura nal permanente (excepto por las muelas del juicio). Su hijo debe visitar al dentista dos veces al ao para los exmenes y la atencin preventiva. Hable con el dentista acerca de los selladores dentales para proteger los molares permanentes y sobre el or. +12 aos: Todos los dientes permanentes Los molares de los 12 aos salen aproximadamente a la edad de 12 o 13 aos. Todos los dientes permanentes regulares de su hijo deberan salir para ese entonces. Es posible que su hijo necesite tratamiento con aparatos mdicamente necesarios en caso de tener ciertos problemas dentales. Algunos de los problemas pueden ser superposicin, apiamiento o mordida incorrecta. Es posible que su dentista le sugiera hablar con un ortodoncista. La mayora de los adolescentes no tiene espacio suciente en la mandbula para que salgan los terceros molares. Probablemente sea necesario extraerlos para evitar problemas futuros. Los hbitos de alimentacin saludables y la proteccin de los dientes durante la prctica deportiva son esenciales. Consulte los consejos de CareSource en el Folleto para adolescentes para aprender ms del tema. 8 consejos para tener dientes y encas saludables1. Practique hbitos de higiene bucal apropiados-Cepille dos veces al da y pase hilo dental una vez al da. Cuando su hijo cumpla 3 aos, comience a ensearle cmo usar el cepillo. No use una cantidad mayor de pasta dental con or que el equivalente a una arveja. 2. Reemplace los cepillos dentales cada tres meses. 3. Inicie las visitas odontolgicas temprano Comience al ao de edad y coor dine limpiezas peridicas para todos los miembros de su familia. 4. Pregntele a su dentista sobre los selladores dentales y el or para pr oteger los dientes de su hijo. 5. Siga una dieta saludable para los dientes Limite la ingesta de r efrigerios y bebidas azucarados. Ingiera muchos vegetales y frutas. En el caso de los productos lcteos, no les d a los nios menores de 12 meses productos no pasteurizados. Tambin comience a darle de 4 a 6 onzas de agua por da. 6. Reljese-Hable de forma positiva acerca del cuidado dental para r educir los sentimientos de ansiedad. La mayora de los dentistas puede proporcionar mtodos simples y relajantes para nios ansiosos sin necesidad de ponerlos a dormir. 7. Asegure su casa para los nios-La investigacin demuestra que ms de la mitad de las lesiones dentales de los nios menor es de 7 aos ocurren por jugar cerca de los muebles. 8. Reduzca los hbitos de succin del pulgar y del chupete – Estos hbitos pueden volverse un problema si se prolongan en el tiempo. Si a los 3 aos el nio no ha dejado estos hbitos, el dentista de su hijo puede sugerir el uso de un dispositivo bucal. CareSource cubre los benecios odontolgicos para nios. Llmenos o ingrese a CareSource.com para conocer ms acerca de su plan y cobertura. Encuentre un dentista Visite ndadoctor.caresource.com para encontrar un dentista. Tambin puede llamar a Servicios para Aliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) si tiene preguntas sobre los benecios o si necesita ayuda para encontrar un dentista. Lnea de asesora en enfermera CareSource24 Disponible las 24 horas, los 7 das de la semana, los 365 das del ao. Llame al nmero gratuito que gura en su tarjeta de identicacin (ID) de aliado. Debe comunicarse con el pediatra o el dentista de su hijo por cualquier pregunta o inquietud que tenga. Para obtener ms informacin, visite CareSource.com. Tambin puede consultar las Preguntas frecuentes de la Academia Americana de Pediatra (American Academy of Pediatrics) en www.aapd.org/resources/parent/faq. RR2022-IN-MED-M-1194051-SP; Primer uso: 6/20/2022Aprobado por OMPP: 6/20/20222022 CareSource. Todos los derechos reservados.
CareSource Re-entry Program Felicitaciones! Ha completado su tiempo dentro del Departamento Correccional de Indiana (Indiana Department of Correction). Este es un momento emocionante para usted. Es posible que se sienta nervioso, ansioso y aliviado, todo al mismo tiempo. No est solo. Hay personas alentndolo para que tenga xito. CareSource est aqu para ayudar. CareSource tiene un equipo especial a disposicin para ayudarlo en esta transicin de volver a la comunidad. Un miembro de este equipo es el Community Justice Liaison (CJL). El CJL est aqu para usted y puede responder preguntas como por ejemplo: Soy libre, ahora qu? Cmo puedo obtener servicios de terapia o de salud mental? Cmo puedo obtener informacin sobre mis opciones de atencin mdica? Cmo puedo obtener informacin sobre los recursos que la comunidad puede brindarme? Quin puede ayudarme a encontrar un trabajo, a inscribirme en una capacitacin laboral o a continuar con mi educacin? Dnde puedo recibir ayuda? Nuestro equipo Su CJL trabajar con usted para elaborar un plan y jar metas para los primeros 90 das despus de haber quedado libre. l o ella lo conectar con recursos de la comunidad y de atencin mdica durante esta transicin. Colaborar con usted para asegurarse de que sus benecios de Hoosier Healthwise (HHW) o del Plan para un Indiana saludable (Healthy Indiana Plan, HIP) estn activos. Tambin tendr acceso a programas como CareSource JobConnect a travs de su plan HHW o HIP de CareSource. Si tiene alguna pregunta, comunquese con uno de los enlaces entre la justicia y la comunidad (Community Justice Liaison, CJL) enumerados al dorso de este folleto. Volver a la comunidad puede ser difcil. Si est pasando por un momento difcil o se siente deprimido, su CJL puede ayudarlo. Puede ayudarlo a buscar apoyo para su salud mental o tratamiento para el consumo de sustancias. Si est pasando por un momento difcil y piensa en hacerse dao, llame de inmediato a la Lnea nacional de prevencin contra el suicidio (National Suicide Prevention Lifeline) al 1-800273-8255. Eliminacin de antecedentes penales CareSource cubrir el costo de eliminacin de antecedentes penales (hasta $500) de los ciudadanos elegibles que se reincorporan a la sociedad. Estos ciudadanos que se reincorporan a la sociedad deben cumplir los siguientes requisitos: No tener acusaciones pendientes en ningn estado Pagar todas las multas, tarifas, costos judiciales y de restitucin (CareSource ayudar a cubrir estos costos con este fondo) Esperar el tiempo requerido despus del delito o de la condena Formar parte de CareSource Re-Entry Program o de CareSource JobConnect a travs de CareSource Life Services Obtener una carta de aprobacin de la ocina del scal Telfonos y sitios web tiles Assurance Wireless (telfono celular gratuito) 1-888-898-4888 HIRE (Iniciativa de Hoosier para la reinsercin) Centro de llamadas sobre benecios de asistencia para el empleo 1-800-891-6499 Divisin de Recursos para la Familia Medicaid, SNAP (bonos de alimentos) o TANF 1-800-403-0864 Coalicin de Indiana contra la violencia domstica (Indiana Domestic Violence Coalition) 1-800-332-7385 Clnica legal cristiana del vecindario (Neighborhood Christian Legal Clinic) Indianapolis: 1-317-429-4131 Fort Wayne: 1-260-456-8972 Informacin sobre comida y refugios Marque 211 Ocina de Vehculos Motorizados 1-888-692-6841 Para buscar una ocina local, visite https://in.gov/bmv/ Servicios para Aliados a CareSource: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este CareSource Re-entry Program IndianaRe-entry@CareSource.com 1-317-982-6495 CareSource Community Justice Liaisons Cord Hale 1-317-982-6452 Shenicka Pearson-Moore 1-317-282-3039 Jairo Garcia 1-574-370-8770 RR2022-IN-MED-M-412623a-SP; Primer uso: 5/20/2022 Aprobado por OMPP: 5/20/2022 2022 CareSource. Todos los derechos reservados.
/ /- – _______________________ ____ ____________________________________________________Formulario de reclamo de reembolso de medicamentos con receta/Coordinacin de benecios Saba que nos puede enviar sus reclamos de recetas va electrnica? Inicie sesin en express-scripts.com y seleccione Benecios > Formularios y tarjetas Informacin del titular de la tarjeta Consulte su tarjeta de identicacin para medicamentos con receta. N. de grupo mdico Identicacin del aliado Nombre del aliado Apellido Direccin Ciudad Estado Cdigo postal Informacin del paciente Nombre del paciente Apellido Fecha de nacimiento del paciente (mes/da/ao) Sexo Femenino Masculino Relacin con el aliado al plan1 El aliado mismo 2 Cnyuge 3 Hijo/a elegible 4 Estudiante dependiente 5 Dependiente con discapacidad 6 Padre/madre dependiente 7 Pareja de hecho 8 OtroInformacin de la farmacia Nombre de la farmacia Direccin Ciudad Estado Cdigo postal Telfono (incluya el cdigo de rea) Es una farmacia que se encuentra en una residencia geritrica? SNo Certico que el/los cargo/s por el/los medicamento/s recetado/s es/son correctos y acepto brindar a Express Scripts o a sus representantes un acceso razonable a los registros relacionados con los medicamentos entregados a este paciente de acuerdo con las leyes aplicables. Asimismo, acepto que el reembolso se pagar directamente al aliado al plan y que es nula la cesin de estos benecios a la farmacia o a cualquier otro tercero. XFirma del farmacutico o su representante (Obligatoria) NCPDP/NPI Obligatorio Recibos correspondientes al reclamo Pegue con cinta en el reverso los recibos o las facturas detalladas. Consultar el reverso para obtener detalles.Marque la casilla correspondiente si alguno de los recibos o facturas corresponde a lo siguiente: Receta compuesta Asegrese de que su farmacutico incluya:TODOS los nmeros de NDC VLIDOS, costos y cantidades de cada uno de los ingredientes en el reverso de este formulario y adjunte los recibos. Se le devolver el reclamo si se encuentra incompleto. UN FORMULARIO DE RECLAMO PARA CADA PRESENTACIN COMPUESTA Medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos Por favor indique: PasMoneda utilizadaMedicamento para la alergia Coordinacin de benecios (Otro plan de salud ha pagado una parte). Marque el casillero correspondiente a su mtodo de cobertura primaria. Consulte el reverso para obtener ms informacin. Es este un reclamo de coordinacin de benecios? SNo Otro plan de salud ha pagado y usted adjunta una declaracin que indica cunto pag usted y cunto pag el otro asegurador (1) Programa de tarjetas (3) Entrega a domicilio de Express Scripts (4) Cualquier persona que, a sabiendas y con la intencin de defraudar, daar o engaar a una compaa aseguradora, presente un reclamo o solicitud que contenga informacin esencialmente falsa, engaosa incompleta o presente informacin que induzca a error con referencia a dicho reclamo puede estar cometiendo un acto fraudulento en materia de seguros, lo cual constituye un delito y puede acarrear sanciones de carcter penal y civil, incluso multas o prisin o denegacin de benecios. Por favor pegue con cinta los recibos en el reverso de esta pgina. Reconocimiento Certico que el/los medicamento/s descrito/s anteriormente se recibi/recibieron para ser utilizado/s por el paciente antes mencionado y que yo (o el paciente) soy/ es elegible para los benecios de medicamentos con receta. Certico que el/los medicamento/s descrito/s no fue/fueron por una lesin sufrida en el lugar de trabajo. Al completar este formulario, acepto que el reembolso se me pagar directamente a m y que es nula la asignacin de esos benecios a una farmacia o a un tercero.* XFirma del aliado Fecha *Si la ley lo permite, puede ceder el pago de este reclamo a su farmacia. Si su farmacia est dispuesta a aceptar la cesin, no complete este formulario. Solicite que su farmacia se comunique con Servicios de Farmacia al 800.922.1557 para obtener asistencia. CF170684 ClaimReceipts Pleasetapeyourrveceiptshere.Donotstaple!Ifyouhaveaffitiovnalreceipts,tapevthemonaseparatevpieceofpaperbapereceiptforprvescription1here.vReceiptsmustcontfainthefollofingifnformation: sDateprescriptionvllef sNameanfaffressofvpharmacy sDoctornameorIDnvumber sNDCnumber(frugnumbver)sNameoffruganfstrevngth sQuantityanffaysuvpply sPrescriptionnumberv(Rxnumber)sDAW(DispenseAsWrivtten)sAmountpaif bapereceiptforprvescription2here.vReceiptsmustcontfainthefollofingifnformation: sDateprescriptionvllef sNameanfaffressofvpharmacy sDoctornameorIDnvumber sNDCnumber(frugnumbver)sNameoffruganfstrevngth sQuantityanffaysuvpply sPrescriptionnumberv(Rxnumber)sDAW(DispenseAsWrivtten)sAmountpaifCbMPbUNDPRESCRIPTIbNfSbNLY sListtheVALID11figitNDCnuvmber forEACHingrefientvusefforthe compounfprescriptivon.sForeachNDCnumberv,inficatethe metricquantityevxpressefinthe numberoftablets,vgrams,milliliters,creams,ointments,ivnjectables,etc.sForeachNDCnumberv,inficatecost peringrefient.sInficatethebObALcharge(follar amount)paifbythevpatient.sReceipt(s)mustbevattachefto claimform.Youmustcompleteafseparateclaimformfforeach pharmacyusedandfforeachpatient.Youmustsubmitclaivmswithin1yearofvfateof purchaseorasreqvuirefbyyourplan.vBesureyourreceiptfsarecomplete.Inorferforyourrvequesttobeprocevssef,allreceipts mustcontaintheinvformationlistefatvthetopofthis page.Yourpharmacistcanprovvifethenecessary informationifyourvclaimorbillisnvotitemizef.6.bheplanmembershouvlfreaftheacknowlvefgment carefully,anfthensignanffvatethisform. 7.Returnthecompletefdformandreceipt(sf)to:8.Youmayalsofaxyourclaimformfto:608.741.5475.Pleaseuseoneclavimformperfax.Donotcombineclaivmsforfifferent membersinthesamevfaxsubmission.AdditionalCoordinaftionofBenetsInsftructionsAnotherHealthPlanPaidYoumustrstsubmitvtheclaimtothepvrimaryinsurance carrier.Oncethestatemenvtfromtheprimaryvplanis receiveffromtheprimarycarrier,completethisform,tape theoriginalprescrviptionreceiptsinvthespacesprovifevf atthetopofthisvpage,anfattachthvestatementfrom theprimaryplan,wvhichclearlyinficavtesthecostofthve prescriptionanfwhvatwaspaifbythevprimaryplan.California:Foryourprotectivon,Californialawvrequiresthefollovwingtoappearontvhisform:Anypersovnwhoknowinglyprevsentsfalseorfravufulentclaimfortvhepaymentofa lossisguiltyofavcrimeanfmaybesuvbjecttonesanfcvonnementinstatevprison.Pennsylvania:Anypersonwhoknvowinglyanfwithintventtofefraufanyvinsurancecompanyovrotherpersonlevsanapplicationfvorinsuranceorstatementofclavimcontaininganymavteriallyfalseinfvormationorconcealvs,forthepurposevofmisleafing,informvationconcerninganvyfact materialtheretocovmmitsafraufulentivnsuranceact,whichvisacrimeanfsubvjectssuchpersonvtocriminalanfcivivlpenalties. Rx# ……………………………… DateFillef ……/……/………… DaySupply ……… Quantity …………… Instructions Readcarefullybeforfecompletingthisfform. Valid11digitIngfredientNDC MetricQuantity IngredientCost ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Totalcharge ………………… ba erecei tor rescri tion here bapereceipt forprescription 2here . ClaimReceipts Pleasetapeyourreceiptshere. Donotstaple! Ifyouhaveaffitionalreceipts,tapethemonaseparatepieceofpaperb Dateprescriptionllefb Nameanfaffressofpharmacyb DoctornameorIDnumberb NDCnumber(frugnumber)b Nameoffruganfstrengthb Quantityanffaysupplyb Prescriptionnumber(Rxnumber)b DAW(DispenseAsWritten)b Amountpaif b Dateprescriptionllefb Nameanfaffressofpharmacyb DoctornameorIDnumberb NDCnumber(frugnumber)b Nameoffruganfstrengthb Quantityanffaysupplyb Prescriptionnumber(Rxnumber)b DAW(DispenseAsWritten)b Amountpaif b ListtheVALID11figitNDCnumber forEACHingrefientusefforthe compounfprescription.b ForeachNDCnumber,inficatethe metricquantityexpressefinthe numberoftablets,grams,milliliters,creams,ointments,injectables,etc.b ForeachNDCnumber,inficatecost peringrefient.b InficatetheTOTALcharge(follar amount)paifbythepatient.b Receipt(s)mustbeattachefto claimform. Rx#DateFillef Valid11fdigitIngredientbDC DaySupplyQuantityMetricQuantity IngredientCostTotalcharge Instructions Readcarefullybeforecompletingthisform. Use this form when you have paid full price for a prescription drug at a retail pharmacy or need to submit claims under Coordination of Benefits rules.Youmustcompleteaseparateclaimformforeach pharmacyusedandforeachpatient.4. Youmustsubmitclaimswithin1yearoffateof purchaseorasrequirefbyyourplan. 5 .Besureyourreceiptsarecomplete. Inorferforyourrequesttobeprocessef,allreceipts mustcontaintheinformationlistefatthetopofthis page.Yourpharmacistcanprovifethenecessary informationifyourclaimorbillisnotitemizef.6. Theplanmembershoulfreaftheacknowlefgment carefully,anfthensignanffatethisform. 7. Returnthecompletedformandreceipt(s)to:8.Youmayalso faxyourclaimformto:608.741.5475. Pleaseuseoneclaimformperfax.Donotcombineclaimsforfifferent membersinthesamefaxsubmission.AdditionalCoordinationofBenetsInstructionsAnotherHealthPlanPaidYoumustrstsubmittheclaimtotheprimaryinsurance carrier.Oncethestatementfromtheprimaryplanis receiveffromtheprimarycarrier,completethisform,tape theoriginalprescriptionreceiptsinthespacesprovifef atthetopofthispage,anfattachthestatementfromthe primaryplan,whichclearlyinficatesthecostofthe prescriptionanfwhatwaspaifbytheprimaryplan. California: Foryourprotection,Californialawrequiresthefollowingtoappearonthisform:Anypersonwhoknowinglypresentsfalseorfraufulentclaimforthepaymentofa lossisguiltyofacrimeanfmaybesubjecttonesanfconnementinstateprison.Pennsylvania: Anypersonwhoknowinglyanfwithintenttofefraufanyinsurancecompanyorotherpersonlesanapplicationforinsurance orstatementofclaimcontaininganymateriallyfalseinformationorconceals,forthepurposeofmisleafing,informationconcerninganyfact materialtheretocommitsafraufulentinsuranceact,whichisacrimeanfsubjectssuhpersontocriminalanfcivilpenalties.2021 Express Scripts Pharmacy. All Rights Reserved Prescription Drug Programs or HMO PlansRetail pharmacies If the primary plan is one in which a copayment or coinsurance is paid at a retail pharmacy, then no EOB is needed. Just complete this form and attach the prescription receipt(s) that shows the copayment or coinsurance amount paid at the pharmacy. The receipt(s) will serve as the EOB. Express Scripts Pharmacy If the primary plan is mail order, complete this form and attach either the prescription receipt(s) that shows the copayment or coinsurance amount paid to the mail-order pharmacy or the statement of benets you receive from the mail-order pharmacy. Always present your prescription drug ID card at the participating retail pharmacy.1 .2.3. Express ScriptsATTN: Commercial ClaimsP.O. Box 14711Lexington, KY 40512-4711 CRP2108_010577.1 Recibos correspondientes al reclamo Pegue con cinta sus recibos aqu. No use grapas! Si tiene recibos adicionales, pguelos con cinta en una hoja separada Pegue con cinta el recibo de la receta 1 aqu.p p f p p 1 .Los recibos deben contener la siguiente informacin:Fecha en que se surti la recetaNombre y direccin de la farmaciaNombre o nmero de identicacin del mdicoNmero de NDC (nmero del medicamento)Nombre y concentracin del medicamentoCantidad y da de suministroNmero de receta (Nmero de Rx)Despachar segn las indicaciones (Dispense As Written, DAW)Monto pagado Pegue con cinta el recibo de la receta 1 aqu.Los recibos deben contener la siguiente informacin:Fecha en que se surti la recetaNombre y direccin de la farmaciaNombre o nmero de identicacin del mdicoNmero de NDC (nmero del medicamento)Nombre y concentracin del medicamentoCantidad y da de suministroNmero de receta (Nmero de Rx)Despachar segn las indicaciones (Dispense As Written, DAW)Monto pagado SOLO PARA RECETAS COMPUESTAS Complete el nmero VLIDO de NDC de 11 dgitos para CADAingrediente utilizado para la receta compuesta. Para cada nmero de NDC, indique la cantidad segn sistema mtrico expresada en elPara cada nmero de NDC, indique el costo por ingrediente.Indique el carg o TOTAL (monto en dlares) pagado por el paciente.Se debe/n adjuntar el/los recibo/s al formulario de reclamo. N. de RxFecha en que se surti CantidadDa de suministroValid 11-digit Ingredient NDC Metric Quantity Ingredient Cost Cargo totalInstrucciones Lea con atencin antes de completar este formulario 1. Presente siempre su tarjeta de identicacin para medicamentos recetados en la farmacia minorista participante.2. Use este formulario cuando haya pagado el precio total de un medicamento recetado en una farmacia minorista o si necesita presentar reclamos en virtud de las normativas de Coordinacin de Benecios.3. Debe completar un formulario de reclamo por separado para cada farmacia utilizada y para cada paciente.4. Debe presentar reclamos dentro del perodo de 1 ao desde la fecha de compra, o segn lo exija su plan.5. Asegrese de que sus recibos se encuentren completos. A n de procesar su solicitud, todos los recibos deben contener toda la informacin enumerada al inicio de esta pgina. Su farmacutico puede proporcionarle la informacin necesaria si su reclamo o factura no contienen un detalle.6. El aliado al plan debe leer con atencin el reconocimiento y luego rmar y fechar este formulario. 7. Enve el formulario completo y el/los recibo/s a: Express Scripts ATTN: Commercial Claims P .O. Box 14711 Lexington, KY 40512-47118. Tambin puede enviar su formulario de reclamo por fax al: 608.741.5475. Utilice un formulario de reclamo por cada fax. No combine reclamos pertenecientes a distintos aliados en el mismo envo de fax.Instrucciones adicionales de coordinacin de beneciosPag otro plan de saludDebe presentar en primer lugar el reclamo a la aseguradora principal. Una vez recibida una declaracin del plan principal por parte de la aseguradora principal, complete este formulario, pegue con cinta los recibos originales de la receta en los espacios indicados en la parte superior de esta pgina y adjunte la declaracin del plan principal, la cual debe indicar claramente el costo de la receta y qu pag el plan principal. Programas de medicamentos con receta o Planes HMOFarmacias minoristasSi el plan principal es uno en el cual se paga un copago o un coseguro en una farmacia minorista, entonces no es necesaria la explicacin de benecios (Explanation of Benets, EOB). Solo complete este formulario y adjunte el/los recibo/s que demuestren el monto de copago o coseguro pagado en la farmacia. El/los recibo/s servir/n como EOB.Farmacia Express ScriptsSi el plan principal es de pedidos por correo, complete este formulario y adjunte el/los recibo/s que demuestren el monto de copago o coseguro pagado a la farmacia de envos por correo o la declaracin de benecios que recibi de la farmacia de envos por correo. California: para su proteccin, la legislacin de California exige que la siguiente informacin conste en este formulario: Cualquier persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para obtener el pago de un siniestro es responsable de un delito y puede encontrarse sujeta a multas y connamiento en una prisin del estado.Pensilvania: cualquier persona que, a sabiendas y con la intencin de defraudar a una compaa aseguradora o a otra persona, presente una solicitud de seguro o declaracin de reclamo que contenga informacin esencialmente falsa o que, con el propsito de engaar, oculte informacin sobre cualquier hecho importante, est cometiendo un acto fraudulento en materia de seguros, lo cual constituye un delito y esa persona quedar sujeta a sanciones penales y civiles.Farmacia 2021 Express Scripts. Todos los derechos reservados 10577.1 RR2022-IN-MED-M-968991-SP; First use: 12/16/2021 OMPP Approved: 12/16/2021 CF170684
Kids FirstMyHealth Quin es elegible?Mujeres embarazadas y bebs de ms de 15 meses Monto de la recompensa * Hasta $200Las embarazadas de 18 aos o ms tambin pueden inscribirse en el programa de recompensas de MyHealth. Las mujeres embarazadas menores de 17 aos tambin pueden inscribirse en el programa de recompensas Kids First. Nios desde 16 meses hasta 17 aos Monto de la recompensa * Hasta $50Las recompensas estn sujetas a cambios y pueden variar segn la edad, el sexo y sus necesidades de atencin mdica. Si ya no est afiliado a CareSource, el acceso al Portal de recompensas se desactivar y es posible que las recompensas no utilizadas ya no estn disponibles. Adultos mayores de 18 aos de los planes HIP y HHW Monto de la recompensa * Afiliados a HHW: hasta $300 Afiliados a HIP: hasta $300 Las recompensas estn sujetas a cambios y pueden variar segn la edad, el sexo y sus necesidades de atencin mdica. Si ya no est afiliado a CareSource, el acceso al Portal de recompensas se desactivar y es posible que las recompensas no utilizadas ya no estn disponibles. Debe registrarse en Babies First y Kids First antes de comenzar a ganar recompensas. Regstrese ingresando a CareSource.com/IN/plans/medicaid/ y haciendo clic en Recompensas. Los formularios de registro se encuentran debajo de cada programa de recompensas. Tambin puede inscribirse en cada uno de estos enlaces: Babies First: Los adultos mayores de 18 aos quedan inscritos en MyHealth automticamente. Para obtener ms informacin y revisar sus recompensas visite MyCareSource.com y haga clic en el enlace MyHealth debajo de la pestaa Salud. Desplcese hacia abajo para ver cmo puede ganar recompensas con cada programa. Use sus rUsecompensas para adquirir pradoductos de sus tiendas favoritas.tie Cmo empezarComplete actividades saludables Gane recompensas 12 3 Cmo funciona? Programa de recompensas Babies FirstPROGRAMAS DE ECOMPENSASpara ser y mantenerse saludableRecompensas por dejar de consumir tabaco y sustanciasPrograma de recompensas de Kids FirstRecompensas por manejo de enfermedades crnicas Programa de recompensas de MyHealth Como madre primeriza o en la dulce espera, usted y su beb pueden ganar recompensas a travs del programa Babies First. Puede acceder a ellas con una tarjeta de recompensas de CareSource que se puede utilizar en muchas tiendas locales. Queremos asegurarnos de que tenga lo que necesita para cada recin nacido, as que regstrese cada vez que est embarazada.Los adultos mayores de 18 aos pueden ganar recompensas a travs del programa MyHealth. Puede usar sus recompensas para comprar en la tienda en lnea de CareSource o canjearlas por tarjetas de regalo en sus tiendas favoritas. Estas recompensas estn disponibles para todos los afiliados a Hoosier Health Wise (HHW)y Healthy Indiana Plan (HIP). Afiliados a HHW: ganan hasta un mximo de $50 en recompensas una vez al ao. Sus $50 podran ser una combinacin de:Hasta $50 en recompensas por servicios de bienestar y preventivosHasta $200 en recompensas por manejo de enfermedades crnicasHasta $200 en recompensas por dejar de consumir tabaco y sustanciasAfiliados a HIP: ganan hasta un mximo de $300 en recompensas una vez al ao. Sus $300 podran ser una combinacin de:Hasta $50 en recompensas por servicios de bienestar y preventivosHasta $200 en recompensas por manejo de enfermedades crnicasHasta $200 en recompensas por dejar de consumir tabaco y $100 por dejar de consumir sustancias Accin* Ms informacin Monto de la recompensa Gane hasta* Embarazadas $15 por visita. $75 Consultas posparto Nuevas madres $25 por embarazo. $25 Visitas del beb sano (las primeras 6) Bebs hasta los 15 meses. $15 por visita. $90 Prueba de deteccin de plomo en la sangre Bebs hasta los 15 meses. $20 una vez. $20 Evaluacin de necesidades de salud (Health Needs Screening, HNS) Bebs de hasta 15 meses. Debe completarla dentro de los 90 das de elegibilidad del afiliado nuevo. Tarjeta de regalo de $30 de Walmart.$30 *Las recompensas estn sujetas a cambios y pueden variar segn la edad, el sexo y sus necesidades de atencin mdica. Si ya no est afiliado a CareSource, el acceso al Portal de recompensas se desactivar y es posible que las recompensas no utilizadas ya no estn disponibles.Accin Ms informacin Monto de la recompensa Gane hasta Adultos entre 18 y 64 aos. $30 una vez al ao. $30 Asesora conductual para dejar de consumir tabaco (a las 6 semanas) Adultos entre 18 y 64 aos. $20 una vez al ao. $20 Participar en orientacin para dejar de consumir tabaco de la Lnea de ayuda para dejar de consumir tabaco de Indiana Adultos de HIP entre 19 y 64 aos. $35 una vez al ao. $35 Participar en orientacin para dejar de consumir tabaco de la Lnea de ayuda para dejar de consumir tabaco de Indiana-3.a y 5.a llamada. Adultos entre 18 y 64 aos. $10 por cada llamada. $20 Tratamiento farmacolgico para dejar de consumir tabaco Adultos de HIP entre 19 y 64 aos. $20 en la semana 1, 4, 8 y 12. $80 Sesin sobre Trastorno por consumo de sustancias (Substance Use Disorder, SUD) Adultos de HIP entre 18 y 64 aos. $10 por cada sesin. $100* *Accin* Ms informacin Monto de la recompensa Gane hasta* Nios entre 16 meses y 17 aos. Debe completarla dentro de los 90 das de elegibilidad del afiliado nuevo. Tarjeta de regalo de $30 de Walmart. $30 Examen odontolgico preventivo Nios entre 16 meses y 17 aos. $10 por visita. $20 Visitas de nio sano (de 16 a 30 meses) Nios entre 16 y 30 meses. $10 por visita, hasta tres visitas al ao. $30 Visita de nio sano (3 a 17 aos) Nios entre 3 y 17 aos. $20 una vez al ao. $20 Prueba de deteccin de plomo en la sangre entre 15 y 24 meses Nios entre 15 y 24 meses. $20 una vez. $20 Prueba de deteccin de plomo en la sangre entre 25 y 6 aos Nios entre 25 meses y 6 aos. $10 una vez. $10 Vacunas: difteria, ttanos y tos ferina (DTaP), poliovirus inactivado (IPV), sarampin, paperas y rubeola (MMR) y varicela (administradas en serie) Nios entre 4 y 6 aos. $20 por la serie. $20 Vacuna: ttanos, difteria y tos ferina (Tdap) Nios entre 11 y 17 aos. $10 una vez. $10 Vacuna: Virus del papiloma humano (HPV) (administrada en serie) Nios entre 11 y 17 aos. $30 por la serie. $30 Vacuna: contra el meningococo Nios entre 11 y 17 aos. $10 una vez. $10 $50 luego de recibir las 2 dosis de Moderna o Pfizer, o $50 luego de r ecibir la dosis nica de Johnson & Johnson. Vacuna: contra la COVID-19 Nios entre 5 y 17 aos. $50 Vacuna antigripal Nios entre 11 y 17 aos. $10 una vez al ao. $10 Visita de seguimiento por ADHD (dentro de los 30 das de la indicacin inicial) Nios entre 16 meses y 17 aos. Debe tener un diagnstico de ADHD. $10 una vez. $10 Visitas de seguimiento de TDAH dentr o de los 10 meses de la primera receta Nios entre 16 meses y 17 aos. Debe tener un diagnstico de ADHD. $10 por visita, hasta dos visitas al ao. $20 *Las recompensas estn sujetas a cambios y pueden variar segn la edad, el sexo y sus necesidades de atencin mdica. Si ya no est afiliado a CareSource, el acceso al Portal de recompensas se desactivar y es posible que las recompensas no utilizadas ya no estn disponibles. Accin* Ms informacin Monto de la recompensa Gane hasta* Adultos de HIP entre 19 y 64 aos. $25 por la primera reunin. $25 Continuacin de la Administracin de la atencin Adultos de HIP entre 18 y 64 aos. Debe tener la clasificacin de necesidades mdicas elegible. $20 por participacin, hasta tres participaciones. $60 Evaluacin integral prenatal de alto riesgo Embarazadas adultas de HIP entre 19 y 64 aos. $25 por embarazo/ao $25 Cumplimiento de medicamentos para el ADHD Adultos de HIP entre 19 y 64 aos.Debe tener un diagnstico de ADHD. $15 hasta 3 veces al ao. $45 Cumplimiento de medicamentos para el asma Adultos de HIP entre 19 y 64 aos. Debe tener un diagnstico de asma. $15 hasta 4 veces al ao. $60 Cumplimiento de medicamentos betabloqueantes para enfermedad arterial cr nica (CAD) (luego de infarto agudo de miocardio u otro evento cardaco) Adultos de HIP entre 19 y64 aos. Debe tener un diagnstico de CAD. $15 hasta 4 veces al ao. $60 Enfermedad arterial cr nica (CAD) Adultos de HIP entre 19 y 64 aos. Debe tener un diagnstico de CAD. $15 hasta 4 veces al ao. $60 Cumplimiento de medicamentos para insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) Adultos de HIP entre 19 y 64 aos. Debe tener un diagnstico de CHF. $15 hasta 4 veces al ao. $60 Perfil lipdico en ayunas para enfermedad renal crnica (CKD) Adultos de HIP entre 19 y 64 aos. Debe tener un diagnstico de CKD. $10 una vez al ao. $10 Cumplimiento del uso de corticoesteroides despus de un evento de atencin aguda por COPD Adultos de HIP entre 19 y 64 aos. Debe tener un diagnstico de COPD. $15 una vez al ao. $15 Cumplimiento de medicamentos para COPD Adultos de HIP entre 19 y 64 aos. Debe tener un diagnstico de COPD. $15 hasta 4 veces al ao. $60 Depresin (clnica) cita de seguimiento a los 7 das despus del alta del hospital Adultos de HIP entr e 19 y 64 aos. Debe tener diagnstico de depresin. $40 hasta 2 veces al ao. $80 Cumplimiento de medicamentos por depr esin clnica Adultos de HIP entre 19 y 64 aos. Debe tener diagnstico de depresin. $15 hasta 4 veces al ao. $60 Cumplimiento de medicamentos para la diabetes (todas las clases) Adultos de HIP entr e 19 y 64 aos. Debe tener un diagnstico de diabetes. $15 hasta 4 veces al ao. $60 Prueba de A1c para diabticos Adultos entr e 18 y 64 aos. Debe tener un diagnstico de diabetes. $10 una vez al ao. $10 Prueba de microalbmina para diabticos Adultos entre 18 y 64 aos. Debe tener un diagnstico de diabetes. $10 una vez al ao. $10 Adultos entre 18 y 64 aos. Debe tener un diagnstico de diabetes. Los exmenes debe r ealizarlos un proveedor oftalmolgico de especialidad. Examen ocular de retina para diabticos $10 una vez al ao. $10 Cumplimiento de medicamentos por Hepatitis C Adultos de HIP entre 19 y 64 aos. Debe tener un diagnstico de hepatitis C. $15 hasta 4 veces al ao. $60 Cumplimiento de medicamentos por VIH Adultos de HIP entre 19 y 64 aos. Debe tener un diagnstico de VIH. $15 hasta 4 veces al ao. $60 Prueba de carga viral del VIH Adultos de HIP entre 19 y 64 aos. Debe tener un diagnstico de VIH. $10 una vez al ao. $10 Prueba de deteccin de depresin materna (dentro de los 6 meses despus de dar a luz) Mujeres adultas en etapa posparto de HIP entre 19 y 64 aos. $40por embarazo, al ao. $40 *Las recompensas estn sujetas a cambios y pueden variar segn la edad, el sexo y sus necesidades de atencin mdica. Si ya no est afiliado a CareSource, el acceso al Portal de recompensas se desactivar y es posible que las recompensas no utilizadas ya no estn disponibles.Accin* Ms informacin Monto de la recompensa Gane hasta* Adultos entre 18 y 64 aos. Debe completarla dentro de los 90 das de elegibilidad del afiliado nuevo. $30 Examen fsico anual Adultos entre 18 y 64 aos. $20 una vez al ao. $20 Examen odontolgico preventivo Adultos entre 18 y 64 aos. $10 por visita, hasta dos visitas al ao. $20 Evaluacin de cncer cervical (Papanicolaou) Mujeres entre 18 y 64 aos. $10 una vez al ao. $10 Evaluacin de deteccin de cncer de seno (mamografa) Mujeres entre 50 y 64 aos. $10 una vez al ao. $10 Evaluacin de deteccin de cncer colorrectal Adultos entre 50 y 64 aos. $10 una vez al ao. $10 Deteccin de clamidia Mujeres entre 18 y 25 aos. $10 al ao. $10 Monitoreo del colesterol Hombres entre 35 y 64 aos y mujeres entre 45 y 64 aos. $10 al ao. $10 Vacuna antigripal Adultos entre 18 y 64 aos. $10 una vez al ao. $10 Vacuna: refuerzo contra ttano, difteria Adultos entre 18 y 64 aos. $10 una vez al ao. $10 Vacuna: Virus del papiloma humano (HPV) (administrada en serie) Adultos entre 18 y 26 aos. $10 por la serie. $10 Vacuna: contra el neumococo Adultos entre 18 y 64 aos. $10 una vez al ao. $10 $50 luego de recibir las 2 dosis de Moderna o Pfizer , o$50 luego de recibir la dosis nica de Johnson & Johnson. Vacuna: contra la COVID-19 Adultos entre 18 y 64 aos. $50 Completar un Jour ney en MyHealth Adultos entre 18 y 64 aos. $5 por cada Journey, hasta tres veces al ao. $15 Dentro de los 30 das de haberse inscrito en el programa Babies First o Kids First, le enviaremos una tarjeta de recompensas de CareSource por correo postal. Se agregan recompensas a su tarjeta a medida que completa actividades saludables.Los adultos mayores de 18 aos quedan inscritos en MyHealth automticamente. Las recompensas se cargan a medida que realice las actividades de salud. Ingrese en su cuenta segura de MyCareSource.com y haga clic en el enlace MyHealth debajo de la pestaa Salud para ver sus recompensas. Tambin puede hacer un seguimiento de su saldo y el progreso a medida que gana recompensas. Para las recompensas que requieren que visite a su proveedor, el proveedor enviar un reclamo a CareSource. CareSource cargar las recompensas en su tarjeta de recompensas de CareSource o cuenta MyHealth despus de que tramitemos el reclamo. Si no logra ver las recompensas en su tarjeta de inmediato, no se asuste. Puede tomar hasta 45 das luego de que recibimos el reclamo para que la recompensa se cargue a la tarjeta.Pagos del programa de recompensasCMO UTILIZARla tarjeta de recompensas de CareSource de Babies First y Kids FirstCMO UTILIZARlas recompensas de MyHealth Cuando reciba la tarjeta de recompensas de CareSource por correspondencia, llame al 1-888-682-2400 o visite myotccard.com e ingrese el nmero de tarjeta de 19 dgitos y su nmero de ID de afiliado a CareSource. El nmero de 19 dgitos se encuentra al frente de la tarjeta de recompensas. Use su tarjeta de recompensas de CareSource en tiendas como CVS , Dollar General , Family Dollar, Kroger , Rite Aid, Walgreens, Walmart y muchas ms. Usar la tarjeta para pagar al igual que lo hace con una tarjeta de crdito. Con su tarjeta de recompensas de CareSource puede comprar muchos artculos relacionados con el bienestar y la salud. Use su tarjeta para el pago de artculos de salud y bienestar elegibles. A continuacin, se brindan ejemplos de lo que puede comprar con su tarjeta:Paales y toallitas hmedas para bebsDesodorantes y locionesPasta de dientes y enjuague bucalProductos para el cuidado del cabelloY mucho ms! Use su tarjeta en tiendas autorizadas para comprar artculos de salud y bienestar Pague Paso Paso 1 2 3 Home Goods iTunesMarshalls Panera Kids FirstMyHealth CareSource.com/IN/plans/medicaid/ y haga clic en el recuadro Recompensas por bienestar. Comience a ganarRECOMPENSASHOY! RR2022-IN-MED-M-526707a-SP; Primer uso: 2/10/2023 2022 CareSource. Todos los derechos reservados. Aprobado por OMPP: 2/10/2023
Anexo del Manual del Afiliado A los afiliados a Georgia Medicaid y a PeachCare for Kids inscritos en Georgia Families La informacin ha cambiado desde que se imprimi y public el Manual del Afiliado 2022-2023 en CareSource.com . Hay actualizaciones en la seccin Incentivos y recompensas en las pginas 29 a 31. Estas incluyen: Programa Babies First : Para afiliados desde el nacimiento hasta el da en que cumplen 15 meses. Programa Kids First: Para afiliados desde los 15 meses hasta los 17 aos. Programa MyHealth: Manejo de medicacin antidepresiva: 4 veces por ao calendario; los afiliados pueden ganar $10 por trimestre hasta $40 por ao calendario. Evaluacin de necesidades de salud: 1 vez por ao calendario; los afiliados pueden ganar $10. Servicios para dejar de fumar: 1 vez por ao calendario; los afiliados pueden ganar $10. Si tiene preguntas, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-202-0729 (TTY: 1-800-255-0056 o 711). Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. Estamos aqu para ayudarle. GA-MED-M-1738700-SP Achivo y uso de DCH: 1/11/2023
© Copyright CareSource 2024. Todos los derechos reservados.
Detalles del sistema