GA-MED-M-2062450-SP – Club Membership Form

Formulario de afiliacin al club YMCA Enve el formulario completo por correo electrnico a: ExtraBenefitsGeorgia@caresource.com *UN FORMULARIO POR GRUPO FAMILIAR* Quin debe completar esta seccin? El afiliado o su padre/madre/tutor. Complete con letra de imprenta. Nombre del afiliado:Calle:Ciudad: Estado: Condado:Nmero de telfono: Correo electrnico:N. de identificacin: Fecha de nacimiento: ____________________________________________________________________________________________________________________ ___________ __________________ _____________________________________________ _____/____/_________Club al que desea unirse: Calle del club:Ciudad: Estado: _________________________________________________________________________ _______________________________ Quin debe completar esta seccin? El proveedor o el personal de su consultorio. Complete con letra de imprenta. Nombre del proveedor odontolgico: Nmero de NPI: Calle del consultorio:Ciudad: Estado: Condado: Firma o sello del proveedor: Nombre del proveedor de bienestar: Nmero de NPI: Calle del consultorio:Ciudad: Estado: Condado: Firma o sello del proveedor: _______________ ______________ ________________________________________________________________ ___________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________ __________________________________________________Atencin brindada:Mdica:Visita de bienestar Fecha: Visita prenatal Fecha: Visita posparto Fecha: Odontolgica: Examen Fecha: ___ ___ ___ ___ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ GRACIAS! GA-MED-M-2062450b-SPA Aprobado por DCH: 08/15/2024

AR-PAS-M-2003892 – Q2 2023 MemberSource Newsletter 508 SP

AR-PAS-M-2003892 Q2 2023 MemberSource Newsletter_508-sp

AR-PAS-M-1872003-SP Q1 2023 MemberSource Newsletter

AR-PAS-M-1135300-SP-V.6 Spanish AR PASSE Member Summary of Formulary PA Change Letter July 1_508

230 N. Main St. Dayton, OH 45402 | 833-230-2005 | Ca reSou rcePASSE.comCareSourcePASSE.com Asunto: Resumen de cambios al Formulario/a la Autorizacin previa en vigor desde el JULY 1, 2023 Su atencin mdica es nuestra prioridad. Po ello le escribimos para informarle que el July 1, 2023 , habr cambios en la Lista de medicamentos preferidos (PDL) de Medicaid de Arkansas o en la administracin de product os que no estn en la PDL de Medicaid de Arkansas de parte de CareSource PASSE. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. RESUMEN DE CAMBIOS A LA PDL DE MEDICAID DE MEDICAID EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 :LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCL UIRN COMO PREFERIDOS EN LA PDL APARTIR DEL JULY 1, 2023 . Nombre del producto Dosis Notas Baqsimi nasal spray 3mg Preferred without prior authorization Clonidine extended release tablet (Generic for Kapvay ) 0.1mg Preferred with prior authorization Took effect 3/24/2023 EpiPen auto-injector 0.3mg/0.3mL Preferred without prior authorization EpiPen Jr auto-injector 0.15mg/0.3mL Preferred without prior authorization Fensolvi syringe ki t 45mg Preferred with prior authorization Finasteride tablet (Generic for Proscar ) 5mg Preferred with prior authorization Gvoke syringe, auto-injector All Preferred without prior authorization Insulin Aspart mix pen, vial (Generic for Novolog Mix) All Preferred rapid/intermediate acting combination insulin alongside brand Novolog Mix Took effect 5/15/2023 Insulin Aspart cartridge, vial, Flex Pen (Generic for Novolog) All Preferred rapid acting insulin alongside brand Novolog Took effect 5/15/2023 Ketorolac vial All Preferred with criteria Took effect 4/11/2023 Lamotrigine tablet (Generic for Lamictal ) 25mg, 100mg, 150mg, 200mg Extended release or ODT preparations are not preferred Took effect 5/15/2023 Lupaneta kit 3.75-5mg Preferred with criteria Lupron Depot kit 3.75 mg, 7.5mg, 11.25, mg-3month Preferred with criteria Lupron Depot-Ped kit 7.5mg, 11.25, mg, 15mg, 11.25-3 month kit, 30mg-3 month kit, Preferred with prior authorization CareSourcePASSE.com 45mg-6month kit Proglycem oral suspension 5mg/mL Preferred without prior authorization Riluzole tablet ( Generic for Rilutek ) 50mg Prior authorization is not required Quantity limit of 62 tablets per 31 days Synarel spray 2mg/mL Preferred with prior authorization LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JULY 1, 2023 .Nombre del producto Dosis NotasChlordiazepoxide-Clidinium capsule (Generic for Librax ) 5mg-2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Covaryx Half Strength tablet 0.625mg – 1.25mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Covaryx tablet 1.25-2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Diazoxide suspension (generic for Proglycem) 5mg/mL Prior authorization is r equired Brand name Proglycem is preferred without prior authorization ED-Spaz oral disintegrating tablet 0.125mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program EEMT Double Strength tablet 1.25mg – 2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program EEMT Half Strength tablet 0.625mg – 1.25mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Epinephrine auto-injector (Generic for EpiPen and EpiPen Jr) All Prior authorization is required Brand name EpiPen / EpiPen Jr are preferred without prior authorization Estrogen-Methyltestosterone Full Strength tablet 1.25mg – 2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Estrogen-Methyltestosterone Half Strength tablet 0.625mg – 1.25mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Glucagon Emergency Kit 1mg Prior authorization is required Lamictal tablet 25mg, 100mg, 150mg, 200mg Generic lamotrigine tablet is preferred Took effect 5/15/2023 Latuda tablet All Generic lurasidone remains preferred with criteria Took effect 5/19/2023 Nitro-Time extended release capsule 2.5mg, 6.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Triptodur vial 22.5mg – 6month Prior authorization is required CareSourcePASSE.com LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN CAMBIOS EN LA AUTORIZACIN PREVIA/CRITERIOS DE AUTORIZACIN PREVIA EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 .Nombre del producto Dosis NotasAmitiza capsule All Prior authorization is required if under 18 years of age Camcevi syringe 42mg Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Eligard syringe kit 7.5 mg, 22.5 mg-3 month , 30 mg-4 month, and 45 mg-6 month Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Gabapentin solution (Generic for Neurontin ) All Prior authorization is not required if under 7 years of age or if you have had a medical condition called NPO (nothing by mouth) and it was billed as a diagnosis within the past year Took effect 4/17/2023 Lupron Depot syringe kit 22.5 mg-3 month, 30 mg-4 month, 45mg-6 month Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Lupron 2 week kit 1mg/0.2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Sublocade syringe All Now accepted on the pharmacy benefit in addition to the medical benefit Took effect 5/22/2023 Trelstar vial 3.75 mg, 11.25 mg, 22.5 mg Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis RESUMEN DE CAMBIOS A LOS PRODUCTOS QUE NO ESTN EN LA PDL DE MEDICAID DE ARKANSAS EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 :LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN CAMBIOS EN LA AUTORIZACIN PREVIA/CRITERIOS DE AUTORIZACIN PREVIA EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 .Nombre del producto Dosis Notas Afinitor tablet All No longer preferred by Arkansas PASSE Medicaid program Took ef fect 3/1/2023 CareSourcePASSE.com Briumvi vial 150mg/6mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Dartisla orally disintegrating tablet 1.7mg New criteria Quantity limit of 124 tablets per 31 days Exservan film 50mg New criteria Quantity limit of 62 films per 31 days Ferrlecit vial 62.5mg/5mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Preferred with prior authorization Trial of Ferrlecit, Infed or Venofer is required before a non – preferred iron injection product is approved Filspari tablet 200mg, 400mg New criteria Quantity limit of 31 tablets per 31 days Glycate tablet 1.5mg New criteria Hemgenix kit All Medical benefit review to determine if treatment is essential Infed vial 100mg/2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Preferred with prior authorization Trial of Ferrlecit, Infed or Venofer is required before a non – preferred iron injection product is approved Jaypirca tablet 50mg, 100mg New criteria Quantity limit of 31 tablets per 31 days of 50mg and 62 tablets per 31 days of 100mg Kalydeco granule packet, tablet All Updated criteria Kevzara pen, syringe All New criteria for polymyalgia rheumatica Krazati tablet 200mg New criteria Quantity limit of 180 tablets per 30 days Leqembi vial All Medical benefit review to determine if treatment is essential Nalmefene vial 2mg/2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Orkambi granule packet, tablet All Updated criteria CareSourcePASSE.com Orserdu tablet 86mg, 345mg New criteria Quantity limit of 93 tablets per 31 days of 86mg and 31 tablets per 31 days of 345mg Radicava oral suspension 105mg/5mL New criteria Quantity limit of o ne 50 mL or 70mL bottle per 28 days Rebyota rectal suspension 500mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Relyvrio powder in packet 3gm-1gm New criteria Quantity limit of 62 powder packets per 31 days Sunlenca t ablet 300mg New criteria Quantity limit of 1 oral tablet pack per year (qty 4 or 5 depending on regimen chosen) Sunlenca vial 463.5mg/1.5mL New criteria Quantity limit of 1 injection kit (2 vials) every 6 months Symdeko tablet All Updated criteria Tiglutik oral suspension 50mg/10mL New criteria Quantity limit of 620 mL per 31 days Trikafta tablet All Updated criteria Tzield vial 2mg/2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Venofer vial 200mg/10mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Preferred with prior authorization Trial of Ferrlecit, Infed or Venofer is required before a non – preferred iron injection product is approved Qu debe hacer?Primero, hable con la persona que le receta. Hay distintas formas en que usted y la persona que receta pueden encontrar informacin sobre medicamentos: Puede busca r en nuestro sitio web, en CareSourcePASSE.com . En la pginaAfiliados, vaya a Herramientas y Recursos y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. CareSourcePASSE.com Ollame al Departamento de Servicios para Afiliados, al 1-833-230-2005 (TDD/TTY: 711). Estamos aqu para ayudarle. El Departamento de Servicios para Afiliados a CareSource PASSE est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. hora del centro.Atentamente,CareSource PASSEAR-PAS-M-1135300-SP-V.6 Aprobado por DHS: 3/18 /2022

RR2022-IN-MMED-1895-SP-V.2 Spanish IN MED Member Summary of PDL Changes July 1_508

P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | CareSource.comAsunto: Resumen de cambios en la PDL vigentes a partir del July 1, 2023Estimado(a) afiliado(a) a CareSource:Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por ello le escribimos para informarle que laLista de Medicamentos Preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource cambiar el July 1, 2023 . Una PDL es una lista de medicamentos preferidos.LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO DE ESTADO A PARTIRDEL July 1, 2023 .Nombre de Marca Nombre Genrico Dosis Notas Si Corresponde Estrogen – Methyltestoster one Estrogen – Methyltestosterone 0.625 mg-1.25 mg tablet Not a covered product Hydrocortisone-Pramoxine Hydrocortisone – Pramoxine 2.5 % -1 % cream Not a covered productHyosyne Hyoscyamine Sulfate 0.125 mg /mL drops and 125 mcg /5 mL elixir Not a covered product Oscimin Hyoscyamine Sulfate 0.125 mg tablet Not a covered product Pyridium Phenazopyridine 100 mg and 200 mg tablet Not a covered produc t Urea Urea 40% cream Not a covered product Qu debe hacer?Primero, hable con la persona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay algunas formas para que usted o la persona que le receta puedan encontrar los medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web: CareSource.com . En la pgina de "Afiliados", vaya a "Herramientas y recursos" y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta”. Obien, llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarle. El Departamento de Servicios para Afiliados est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. hora del este. Atentamente,CareSource RxInnovationsRR2022-IN-MMED-1895-SP-V.2 ; Primer Uso: 1/17/2023 ; Aprobado por OMPP: 1/17/2023

IN-MMED-2864a-SP Member Claim Form Update_508

Formulario de reclamos para afiliados A.INFORMACIN DEL SUSCRIPTOR 1a.ID de afiliado 2a.Plan de salud 3a N. de telfono: ( ) 4a.Apellido: 5a.Primer 6a.I nic. del 2. nombre: nombre: 7a . Fecha de nacimiento/ / 8a.Direccinparticular: 9a.Ciudad : 10a.Estado: 11a.Cdigo postal:B.INFORMACIN DEL PACIENTE C.INFORMACIN SOBRE ACCIDENTES (si corresponde)1c. Accidente 2c.Fecha en que ocurri TrabajoAuto Otro el accidente: / /3c.Cmo ocurri el accidente?D. OTRO SEGURO 1d.El paciente tiene cobertura de otro plan de seguro?SNo Si es S, complete lo siguiente:2d.Nombre de la persona 3d.Fecha de nacimiento que cuenta con otro seguro:/ /4d.Identificacin del afiliado : 5d.Nombre de la otra compaa de seguros:6d.Nmero de 7d.Nombre del pliza: empleador: 8d.TODA PERSONA QUE A SABIENDAS PRESENTE UNA DECLARACIN DE RECLAMO QUE CONTENGA CUALQUIER TIPO DE INTERPRETACIN ERRNEA DE INFORMACIN ENGAOSA, FALSA OINCOMPLETA SER CONSIDERADA CULPABLE DE UN DELITO PENADO POR LEY YESTAR SUJETA A SANCIONES CIVILES. CERTIFICO QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA ES VERDADERA YCORRECTA. Firma del afiliado o del padre/madre/tutor: Fecha:E.ASIGNACIN DE BENEFICIOS 1e.Firme a continuacin solo si desea que CareSource le pague los beneficios directamente al proveedor de servicios mdicos. Firma del afiliado o padre/madre/tutor:Fecha: PAUTAS PARA PRESENTAR RECLAMOS ACareSourceUse clip, no grapas, para adjuntar todas las facturas al formulario completo y enviar todo por correo a CareSource a la direccin provista a continuacin.Asegrese de que todas las facturas indiquen un cdigo de diagnst ico, cdigo de procedimiento, fecha y costo del servicio.Proporcione una copia del formulario UB92 o del formulario HCFA1500 (este formulario puede proporcionrselo su proveedor de servicios).Incluya su N. de afiliado en todos los documentos y enve todos los reclamos a CareSource puntualmente.Enve los reclamos a: P.O. Box 8730, Dayton, OH 45401-8730Este formulario no puede ser utilizado para reclamos de farmacias IN-MMED-2864a-SP, First Use: 5/25/2023 OMPP Approved: 5/25/20231b. Identificacin de afiliado del paciente :2b. Apellido: 3b.Primer 4b.I nic. del 2. nombre: nombre: 6b.Direccin particular: 7b.Ciudad : 8b.Estado: 9b.Cdigo postal : 10b. Sexo: MF 11b.Relacin con 12b.Estudiante a tiempo completo: 13b.Nombre de la escuela: el suscriptor: SNo Servicios dentales Todos los dems servicios5b . Fecha de nacimiento/ / ENGLISH-Language assistance services, free of charge, are available to you. Call: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).SPANISH-Servicios gratuitos de asistencia lingstica, sin cargo, disponibles para usted. Llame al: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).NEPALI – : 1-844-607-2829(TTY: 1-800-743-3333 or 711). KOREAN – . : 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). FRENCH-Services daide linguistique offerts sans frais. Composez le 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). GERMAN-Es stehen Ihnen kostenlose Sprachassistenzdienste zur Verfgung. Anrufen unter: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).SIMPLIFIED CHINESE-1 – 844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).TELUGU – , . : 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). BURMESE – : 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). .- ARABIC: 1-844-607-2829:( 1-800-743-3333 711.)URDU – AVISO DE NO DISCRIMINACIN CareSource cumple con las leyes federales y estatales vigentes sobre derechos civiles. No discriminamos, ni excluimos a las personas, ni las tratamos de forma distinta debido a la edad, el gnero, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el origen tnico, el estado civil, la preferenc ia sexual, la orientacin sexual, la afiliacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. CareSource ofrece ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades o aquellas personas cuya lengua materna no es el ingls. Podemos ob tener intrpretes de lengua de seas o de otros idiomas para que puedan comunicarse con nosotros o sus proveedores de manera efectiva. Tambin hay materiales impresos gratuitos disponibles en letra grande, braille o audio. Si necesita alguno de estos servi cios, llame a Servicios para Afiliados al nmero que se encuentra en su tarjeta de identificacin de CareSource. : 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711).PENNSYLVANIA DUTCH-Mir kenne dich Hilf griege mit Deitsch, unni as es dich ennich eppes koschte zellt. Ruf 1-8 44-607-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711) uff. RUSSIAN – . : 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711).TAGALOG-May mga serbisyong tulong sa wika, na walang bayad, na magagamit mo. Tumawag sa: 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711).VIETNAMESE-Dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi: 1-8 44-607-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711). GUJARATI – :. 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333or 711) .PORTUGUESE-Servios lingusticos gratuitos disponveis para voc. Ligue para: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-7 43-3333 or 711). MARSHALLESE-Jerbal in jiba ikijen kajin, ejelok onean, ej bellok an eok. Kurlok: 1-844-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711). Correo postal : CareSource, Attn: Civil Rights Coordinator P.O. Box 1947, Dayton, Ohio 45401 Correo electrnico : CivilRightsCoordinator@CareSource.com Telfono : 1-844-539-1732Fax : 1-8 44-417-6 254 Tambin puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Correo postal : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F HHH Building Washington, D.C. 20201 Telfo no: 1-800-3 68-1019 (TTY: 1-8 00-537-7697) En lnea : ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Los formularios de queja estn disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Puede presentar una queja si considera que no le hemos brindado estos servicios o que discriminamos en su contra de cualquier otra manera. 2022 CareSource. Todos los derechos reservados. RR2022-IN-MED-M-15 68661-SP | Primer uso: 12/4/2022Aprobado por OMPP: 12/4/2022

AR-PAS-M-1682750-SP 2023 AR PASSE Benefits At-A-Glance-508

Quiroprctico Sala de emergencias clnicas de salud rurales (RHC) Hospital (pacientes internados y ambulatorios) Proveedores de atencin primaria, como mdicos, obstetras/gineclogos, asistentes mdicos y enfermeros profesionales Telesalud (visita mdica virtual por telfono o en lnea) Especialistas (podiatra, neurlogo, onclogo, etc.) Servicios de atencin de urgencia Atencin preventiva y pruebas de deteccin Prueba de deteccin de aneurisma de aorta abdominal Pruebas y tratamiento de alergias Visita anual de bienestar Evaluacin de trastornos del espectro autista Control de la presin arterial Prueba de deteccin de cncer de mama (mamografa) Prueba de deteccin de cncer de cuello de tero y vaginal (prueba de Papanicolau) Control del colesterol Prueba de deteccin de cncer colorrectal Prueba de deteccin de la diabetes Exmenes auditivos Pruebas de deteccin de hepatitis A, By C Prueba de deteccin de VIH Inmunizaciones (vacunas) Prueba de deteccin de cncer de pulmn Asesora nutricional Control de obesidad/IMC y asesoramiento diettico Exmenes fsicos Prueba de deteccin de cncer de prstata Exmenes fsicos para deportes Prueba de deteccin y asesoramiento sobre ITS/ETS Prueba de deteccin y asesoramiento para dejar de fumar y consumir tabaco Exmenes de la vista Prueba de deteccin peridica temprana, diagnstico y tratamiento (para menores de 21 aos) Evaluacin integral de la salud y del desarrollo Educacin sobre la salud Examen de la audicin Inmunizaciones (vacunas) Anlisis de laboratorio Prueba de deteccin de plomo en la sangre Evaluacin nutricional Examen de la vista Atencin mdica domiciliaria Asistente de enfermera Servicios de cuidados paliativos a domicilio Terapia de infusin Servicios de cuidados personales Fisioterapia Atencin de enfermera privada Servicios domiciliarios y basados en la comunidad Equipo de adaptacin Servicios diurnos de rehabilitacin para adultos Asistencia conductual Servicios de relevo para cuidadores Servicios de apoyo para nios y jvenes Servicios de transicin comunitaria (CTS) Servicios de consulta Intervencin en crisis Relevo de emergencia Asociados de apoyo parala familia Intervencin en crisis mvil Servicios del Programa de hospitalizacin parcial (PHP) Apoyo de pares Asesoramiento farmacolgico por parte de enfermero/a registrado/a Programa residencial de reinsercin en la comunidad Suministros mdicos especializados Desintoxicacin por abuso de sustancias (observacional) Empleo asistido Vivienda asistida Desarrollo asistido de habilidades para la vida Servicios de apoyo complementario (SSS) Comunidades teraputicas Hogares de acogida con cuidados teraputicos En CareSource PASSE, nos preocupamos por usted. Sabemos que la salud y el bienestar implican ms que solo una excelente atencin mdica. Por ese motivo, contiene todos los servicios y la atencin cubiertos que usted tiene * ? V H O D S D U D S R Q H U O R V E H Q H F L R V D V X V H U Y L F L R ( Q V X P D Q X D O G H O D O L D G R sobre los servicios y la atencin cubiertos en esta lista. Vea el manual CareSourcePASSE. com en la pestaa de planes. Es posible que se necesite una autorizacin previa para algunos estos servicios. Autorizacin previa D O J X Q R V G H H V W R V E H Q H F L R V W H Q J D Q necesidad mdica. GUA RPIDA DE BENEFICIOS ambulatorios (en el centro, profesionales, de diagnstico) Quimioterapia/radioterapia Dilisis Estudios mediante imgenes (tomografa computarizada (TC)/exploracin por tomografa por emisin de positrones (PET)/imgenes por resonancia magntica (MRI) Terapia de infusin Servicios de observacin Centro de servicios mdicos para pacientes ambulatorios Procedimientos, anlisis de laboratorio y pruebas de diagnstico en el hospital para pacientes ambulatorios Ciruga en el hospital como paciente ambulatorio y centro quirrgico ambulatorio (ASC) Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Tratamiento por abuso de sustancias en pacientes ambulatorios Radiografas y diagnstico por imgenes Servicios de centros para pacientes hospitalizados Servicios en centros de cuidados paliativos Servicios hospitalarios para pacientes internados Servicios hospitalarios de rehabilitacin para pacientes internados Servicios de mdicos para pacientes internados Ciruga como paciente internado Atencin de relevo para pacientes internados Centros de atencin intermedia Atencin aguda a largo plazo (LTAC) Centro de tratamiento residencial psiquitrico (PRTF) Enfermera especializada Manejo de afecciones de salud Terapia de anlisis del comportamiento aplicado (ABA) Intervencin teraputica clnica Terapia por inhalacin Control del dolor medial/facetario implantadas las articulaciones sacroilacas mdula espinal (SCS)desencadenantes Servicios de terapia y del lenguaje)Equipo mdico permanente y suministros Implantes cocleares y bateras Suministros para la diabetes Nutricin enteral/parenteral y suministros Anteojos Suministros para la incontinencia Oxgeno y suministros relacionados Aparatos ortopdicos y prtesis Silla de ruedas y andadores Cuidado de heridas Servicios de salud conductual (servicios de salud mental y para trastornos por abuso de sustancias) Tratamiento conductual adaptativo Psicoterapia familiar (asesoramiento sobre salud conductual de pareja/familiar) Asesoramiento farmacolgico grupal Psicoterapia grupal Asesoramiento farmacolgico individual Psicoterapia individual (asesoramiento sobre salud conductual individual) Evaluacin diagnstica psiquitrica (diagnstico de salud mental) Evaluacin diagnstica psiquitrica con servicios mdicos (evaluacin psiquitrica) Servicios de rehabilitacin psicosocial Desintoxicacin por abuso de sustancias Farmacia y medicamentos Medicamentos con receta de marca y genricos Programa de restriccin de proveedores Programa de gestin de terapia de medicamentos (MTM) Suministros para desechar medicamentos Planificacin familiar y Anticoncepcin Clases sobre lactancia Exmenes de Servicios de tratamientos de la infertilidad(solo diagnstico) Servicios hospitalarios de maternidad/parto para pacientes internados Clases de Lamaze o cursos de actualizacin Educacin parental Visitas prenatales y posparto al proveedor y visitas domiciliarias Visitas de beb sano Servicios quirrgicos Ciruga baritrica Ciruga por blefaroplastia Ciruga esttica Ciruga reconstructiva Llame a Servicios para Afiliados al 1-833-230-2005 (TDD/TTY: 711) si tiene alguna pregunta o si quiere obtener ms informacin sobre esta lista. Nuestro horario de atencin b S b P K R U D F H Q W U D O 6 X F R R U G L Q D G R U ayudarle a entender esta lista.

RR2022-IN-MMED-3127a-SP-V.15_Spanish IN MED PD 508

Medicaid de Indiana Entrada en vigor 10/1/2024 CareSource Healthy Indiana Plan (HIP) Plus, HIP State Plan Plus10/1/2024 INTRODUCCIN Nos complace ofrecerle el Formulario de Medicaid de CareSource o la Lista de medicamentos preferidos (PDL) 2024 como una gua que le sirva de ayuda. Esta lista puede ayudar a los proveedores de servicios mdicos en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio para sus pacientes. Si bien todos los medicamentos de Medicaid de Indiana estn cubiertos por CareSource, esta es una lista de los medicamentos preferidos. Un Comit nacional de farmacia y teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) revis los medicamentos incluidos en esta lista. La lista refleja la prctica mdica actualizada al momento de la revisin. La informacin en esta lista y sus anexos, si corresponde, se suministra para ayudar a los proveedores de servicios mdicos. No garantizamos ni aseguramos la exactitud de la informacin. Tampoco pretende ser de naturaleza exhaustiva. Esta lista no pretende ser un sustituto para los conocimientos, la experiencia, la habilidad y el criterio del proveedor mdico en su eleccin de medicamentos de venta con receta. Todos los datos de la lista se proporcionan como una gua para la eleccin de terapia de medicamentos. La seleccin de medicamentos especficos para un paciente en particular depende exclusivamente de quien la prescribe. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas en cada estado. Esto puede incluir, entre otras, las referidas a sustitucin por medicamento genrico, programas de sustancias controladas, preferencias de marcas y medicamentos genricos obligatorios cuando corresponde. No asumimos responsabilidad alguna por las acciones u omisiones de cualquier proveedor mdico que se basen, en parte o en su totalidad, en la informacin que aqu se incluye. El proveedor mdico debe revisar la informacin sobre los productos del fabricante de medicamentos o referencias estndar para conocer ms detalles. Las directrices nacionales se encuentran disponibles en el sitio del Repositorio de Directrices Nacionales (National Guideline Clearinghouse), en http://www.guideline.gov . Medicaid de Indiana Entrada en vigor 10/1/2024 2 PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide de acuerdo con la clase teraputica que se define principalmente por el mecanismo de accin. Los productos se enumeran por nombre genrico, si est disponible, con el nombre de marca incluido solo con fines informativos. A menos que el citado medicamento pueda administrarse como una inyeccin o se especifique un caso especial, por lo general, todas las formas de dosificacin y las concentraciones del medicamento mencionado forman parte de la lista. COMIT DE FARMACIA YTERAPUTICA (P&T)Los servicios de un Comit nacional de farmacia y teraputica (P&T) se usan para aprobar las terapias con medicamentos seguros y clnicamente efectivos. El Comit de P&T de CareSource est integrado por los directores del plan mdico, personal de farmacia y quienes pertenecen a la comunidad mdica. DESCRIPCIONES DE LOS PRODUCTOS INCLUIDOS EN LA LISTA DE MEDICAMENTOS A continuacin encontrar ejemplos para ayudarle a saber qu concentraciones exactas y formas de dosificacin de la lista estn cubiertas. Las ideas bsicas que se muestran en los ejemplos con frecuencia pueden servir para otros puntos de la lista. Se mencionan las excepciones que pueden existir. Por lo general, los productos que figuran en la lista incluyen todas las concentraciones y las formas de dosificacin del producto de marca citado. Pregabalina Lyrica Las cpsulas orales, la solucin oral y todas las concentraciones de Lyrica formaran parte de esta lista. Cuando se indica una concentracin, dosificacin o formulacin diferente, es posible que solo se encuentre cubierta dicha concentracin, dosis o formulacin. Otras concentraciones/dosis/formulaciones, lo que incluye las formas de dosificacin inyectables del producto de la lista, no estn cubiertas. Colestipol en comprimidos Colestid La formulacin de los comprimidos orales de nombre genrico se encuentra en la lista. A partir de esta entrada, no se puede dar por sentado que los paquetes orales y grnulos estn en la lista a menos que exista una entrada especfica. Los productos de liberacin prolongada y de liberacin retardada tienen entradas separadas. Metformina Glucophage El hecho en s de que el producto de liberacin inmediata Glucophage figure en la lista no incluye el producto de liberacin prolongada Glucophage XR. Metformina ext-rel Glucophage XR Medicaid de Indiana Entrada en vigor 10/1/2024 3 Una entrada separada para Glucophage XR confirma que el producto de liberacin prolongada se incluye en la lista. Las formas de dosificacin de la lista son coherentes con la categora y el uso cuando se indican. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Dado que Cortisporin figura en la seccin de TICOS, se limita a la solucin y suspensin TICA. A partir de esta entrada no se puede dar por sentado que la crema tpica est en la lista a menos que exista una entrada de este producto en la seccin de DERMATOLOGA de la lista. SUSTITUCIN POR GENRICOLa sustitucin por medicamento genrico es una accin de la farmacia en la que se dispensa una versin genrica en lugar de un producto de marca recetado . En la mayora de los casos, un medicamento de marca para el cual hay disponible un producto genrico no pertenecer al formulario. Se cubrirn los productos genricos en lugar del medicamento de marca cuando se lancen al mercado. Sin embargo, la lista est sujeta a los reglamentos estatales especficos y se aplican reglas sobre la sustitucin por medicamentos genricos y medicamentos genricos obligatorios cuando es necesario. Los medicamentos genricos a menudo tienen un precio ms bajo que sus equivalentes de marca y deben ser recetados en primer lugar, siempre y cuando se cumplan los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (U.S. Food and Drug Administration) en cuanto a la seguridad y efectividad, y se fabrican bajo las mismas normas estrictas que los medicamentos de marca. Probados en humanos, para garantizar que el medicamento genrico se absorbe en el torrente sanguneo en una tasa y un grado similares en comparacin con el medicamento de marca (bioequivalencia). Los medicamentos genricos pueden diferir de los medicamentos de marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos, pero esto no altera la efectividad ni la capacidad de que se absorban igual que el medicamento de marca. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medicamentos de marca. Cuando un medicamento genrico sustituye a un medicamento de marca, puede esperar que el genrico tenga el mismo perfil de seguridad y efecto clnico que el medicamento de marca (equivalencia teraputica). DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Determinados medicamentos en la lista estn cubiertos si se cumplen los estndares de gestin de uso (por ej., terapia escalonada, autorizacin previa, lmites de cantidad, etc.). Se revisarn las solicitudes para el uso de estos medicamentos fuera de los estndares de la lista en caso de necesidad Medicaid de Indiana Entrada en vigor 10/1/2024 4 mdica. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Las solicitudes de excepcin al formulario o por necesidad mdica se revisarn de acuerdo con las medidas de la autorizacin previa de medicamentos especficos o criterios estndar de solicitud de prescripcin que no pertenezcan al formulario. LMITES DE CANTIDADLos medicamentos de mantenimiento pueden surtirse por un perodo de hasta 90 das mediante pedido por correo o en la mayora de las farmacias minoristas para los afiliados a HIP Plus. Para los afiliados a los planes Hoosier Healthwise y HIP Basic, la cantidad mxima permitida es un suministro para 30 das. HIP PLUSHIP Plus es el plan recomendado para todos los afiliados a HIP. Ofrece la cobertura de mayor valor e incluye los servicios de oftalmologa y odontologa. Su costo mensual, tambin llamado su contribucin a la cuenta POWER, se basa en sus ingresos. No pagar ningn otro costo, salvo que vaya a la sala de emergencias para obtener servicios que no se consideran de emergencia. HIP Plus cubre todos los beneficios de salud bsicos que exige la ley federal, adems de los servicios de oftalmologa y odontologa. Tambin incluye ms visitas anuales a fisioterapeutas, terapeutas del habla y ocupacionales que el programa HIP Basic, y tambin cubre servicios adicionales como la ciruga baritrica y los tratamientos por trastornos de la articulacin temporomandibular (Temporomandibular Joint Disorders, TMJ). HIP STATE PLAN PLUSEl Plan HIP State Plus le brinda un conjunto diferente de beneficios que funcionan mejor para su situacin o afeccin mdica. Obtendr estos beneficios por un costo mensual bajo y predecible que tambin se denomina contribucin a la cuenta POWER. HIP Plus y HIP State Plus pueden costar menos dado que NO tiene que hacer pagos cuando visita al mdico, surte una receta o va al hospital. Si tiene el Plan HIP Plus o HIP State Plus y NO realiza su contribucin a la Cuenta POWER, sus beneficios costarn ms cuando reciba atencin. AVISO La informacin incluida en esta lista es de propiedad. La informacin no se puede copiar en su totalidad ni en parte sin una autorizacin por escrito. 2023. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene referencias a los medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o registradas de fabricantes farmacuticos. CareSource no opera los sitios web u organizaciones que figuran aqu, ni es responsable de la disponibilidad o confiabilidad del contenido de los sitios web. Estos avisos no implican ni constituyen una adhesin, patrocinio ni recomendacin por parte de CareSource. Se advierte que este documento se actualiza peridicamente y pueden aparecer cambios antes de su fecha de entrada en vigor para permitir que se notifique al cliente. Lista de abreviaturas 1: Producto genrico preferido2: Producto de marca preferido ACA: Ley de Atencin Econmica (Affordable Care Act). AR: Restriccin de edad (Age Restriction). Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre (Over-the-Counter). Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: Autorizacin previa (Prior authorization). Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad (Quantity Limit). Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada (Step Therapy). En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B. Medicaid de Indiana Entrada en vigor 10/1/2024 2 Lista de medicamentos preferidos de Medicaid de Indiana ndiceANALGSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 3 ANESTSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 5 ANTIALRGICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 5 ANTIARTRTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 5 ANTIASMTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 6 ANTIBITICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 7 ANTICOAGULANTES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 10 ANTDOTOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 11 ANTIMICTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 11 COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIONANTES ………………………….. ……………………. 11 ANTIHISTAMNICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 11 ANTIHIPERGLICMICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 12 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 13 ANTIINFLAMATORIOS. AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ………………….. 13 ANTINEOPLSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 14 ANTIPARASITARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 15 MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 15 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 16 ANTIVIRALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 16 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 17 BIOLGICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 19 HEMATOLGICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 20 MEDICAMENTOS CARDACOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 20 CARDIOVASCULARES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 21 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ………………………….. ……………………….. 22 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 26 ANTICONCEPTIVOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 27 PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO ………………………….. ………………………….. ……………………….. 31 DIURTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 31 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS ………………………….. ………………………….. …. 31 ELECT/CALRICO/H2O ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 32 GASTROINTESTINALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 35 HORMONAS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 37 INMUNOSUPRESORES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 39 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ………………………….. ……………… 40 RELAJANTES MUSCULARES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 42 VITAMINAS PRENATALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 42 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 43 SEDANTES/HIPNTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 53 PREPARACIONES PARA LA PIEL ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 54 DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 56 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 56 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS ………………………….. ………………………….. ……………… 56 VITAMINAS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 59 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 3ACTUALIZADA A PARTIR DEL 10/1/2024 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites ANALGSICOS acetaminofn-codena 1 PA; QL (3 ML/1 da); AR AJOVY, AUTOINYECTOR 2 PA; ST; QL (1.5 ML/ 22 das) AJOVY, JERINGA 2 PA; ST; QL (1.5 ML/ 22 das) ASCOMP CON CODENA 1 PA; ST; AR buprenorfina hcl inyectable 1 PA; ST butalbital-acetaminof – caf-cod, cpsula oral 50-300-40-30 mg 1 PA; ST; QL (3 U/ 1 da) butalbital-acetaminof – caf-cod, cpsula oral 50-325-40-30 mg 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR butalbital-acetaminofn, comprimido oral 50 – 325 mg 1 QL (48 U/25 das) butalbital – acetaminofn-cafena, cpsula oral, 50-325 – 40 mg 1 QL (48 U/25 das) butalbital – acetaminofn-cafena, comprimido oral 1 QL (48 U/25 das) butalbital-aspirina – cafena, cpsula oral 1 QL (48 U/30 das) butorfanol, inyeccin 1 PA; ST; AR butorfanol, nasal 1 PA; ST; QL (2.5 ML/30 das); AR BUTRANS 2 PA; QL (4 U/28 das) sulfato de codena 1 PA; ST; AR codena-butalbital-asa – caf 1 PA; ST; AR diclofenaco potsico, comprimido oral 1 diflunisal 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites dihidroergotamina, inyectable 1 DURAMORPH (PF) 1 PA ELMIRON 2 ELYXYB 2 PA; ST; QL (120 ML/1 da) EMGALITY, LAPICERA 2 PA; ST; QL (240 ML/ 22 das); AR EMGALITY, JERINGA SUBCUTNEA, 120 MG/ML 2 PA; ST; QL (240 ML/ 22 das); AR ENDOCET 1 PA; QL (3 U/1 da) ergotamina-cafena 1 ESGIC 2 QL (48 U/25 das) fentanilo 1 PA; QL (10 U/22 das) hidrocodona – acetaminofn, solucin oral, 7.5-325 mg/15 ml 1 PA; QL (3 ML/1 da) hidrocodona – acetaminofn, comprimido oral 10-300 mg, 10-325 mg, 5-300 mg, 5-325 mg, 7.5-300 mg, 7.5-325 mg 1 PA; QL (3 U/1 da) hidrocodona-ibuprofeno 1 PA hidromorfona (pf), solucin inyectable 1 mg/ml, 4 mg/ml 2 PA hidromorfona (pf), solucin inyectable 10 mg/ml, 2 mg/ml 1 PA hidromorfona (pf), jeringa inyectable, 0.5 mg/0.5 ml, 1 mg/ml 1 PA hidromorfona, solucin inyectable 1 PA MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 4Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites hidromorfona, jeringa inyectable, 0.25 mg/0.5 ml, 0.5 mg/0.5 ml 2 PA hidromorfona, jeringa inyectable, 1 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml 1 PA hidromorfona, oral, lquida 1 PA hidromorfona, comprimido oral 1 PA hidromorfona, rectal 1 PA IMITREX, SUBCUTNEA 2 QL (1 ML/22 das) ketorolac, oral 1 QL (20 U/30 das) tartrato de levorfanol 1 PA meperidina 1 PA meperidina (pf) 1 PA MIGERGOT 1 morfina (pf), inyeccin 1 PA morfina (pf), solucin analgsica controlada por el paciente, intravenosa 1 PA morfina, concentrado para solucin oral 1 PA morfina, concentrado para jeringa oral, 10 mg/0.5 ml 2 PA morfina, concentrado para jeringa oral, 20 mg/ml 1 PA morfina, solucin inyectable, 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 5 mg/ml 2 PA morfina, solucin inyectable, 8 mg/ml 1 morfina, jeringa inyectable, 2 mg/ml 2 PA morfina, jeringa inyectable, 4 mg/ml 1 PA Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites morfina, solucin intravenosa, 10 mg/ml, 4 mg/ml, 50 mg/ml 1 PA morfina, solucin intravenosa, 8 mg/ml 2 PA morfina, inyeccin intravenosa, 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml 1 PA morfina, inyeccin intravenosa, 8 mg/ml 2 PA morfina, solucin oral 1 PA morfina, comprimido oral 1 PA morfina, comprimido oral, liberacin prolongada 1 PA; QL (3 U/1 da) morfina, rectal 1 PA nalbufina 1 PA NUCYNTA 2 PA; QL (6 U/1 da) NUCYNTA LIB. PROL. 2 PA; QL (2 U/1 da) NURTEC ODT 2 PA; ST; AR oxicodona, cpsula oral 1 PA oxicodona, concentrado oral 1 PA oxicodona, solucin oral 1 PA oxicodona, comprimido oral 1 PA oxicodona – acetaminofn, solucin oral, 5-325 mg/5 ml 1 PA; QL (3 ML/1 da) oxicodona – acetaminofn, comprimido oral 1 PA; QL (3 U/1 da) pentazocina-naloxona 1 PA QULIPTA 2 PA; ST; QL (30U/28 das); AR rizatriptn, comprimido oral 1 QL (12 U/ 22 das) rizatriptn, comprimido oral, de desintegracin 1 QL (12 U/30 das) SPRIX 2 PA; QL (2 U/1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 5Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites sumatriptn 1 QL (6 U/22 das) succinato de sumatriptn, oral 1 QL (9 U/22 das) succinato de sumatriptn, subcutneo 1 QL (1 ML/22 das) TENCON 1 QL (48 U/25 das) tramadol, comprimido oral 100 mg 2 PA; ST; QL (400 MG/1 da) tramadol, comprimido oral, 25 mg 2 PA; ST tramadol, comprimido oral, 50 mg 1 PA; ST; QL (400 MG/1 da); AR tramadol-acetaminofn 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR UBRELVY 2 PA; ST; QL (10 U/20 das); AR ANESTSICOS DERMACINRX LIDOCAN 1 GLYDO 1 QL (1 ML/1 da) clorhidrato de lidocana, gel memb. mucosa c/aplicador 1 QL (1 ML/1 da) clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas 2 % 1 clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas 4 % (40 mg/ml) 1 PA; QL (50 ML/ 30 das) lidocana, parche adhesivo tpico, medicado, 5 % 1 QL (3 U/22 das) LIDOCANA VISCOSA 1 QL (100 ML/ 25 das) lidocana-prilocana, crema tpica 1 QL (1 G/1 da) LIDOCAN III 1 LIDOCAN IV 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites LIDOCAN V 1 LIDODERM 2 QL (3 U/30 das) midazolam (pf), solucin inyectable 1 midazolam (pf), solucin inyectable 2 mg/2 ml (1 mg/ml) 1 midazolam (pf), solucin inyectable 5 mg/ml1 PA midazolam, inyectable 1 midazolam, inyeccin intravenosa 150 mg/30 ml (5 mg/ml) 2 fenazopiridina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg1 TRIDACAINE 1TRIDACAINE II 1 TRIDACAINE III 1 ANTIALRGICOS cromolina, oral 1 PA ANTIARTRTICOS alopurinol, comprimido oral, 100 mg, 300 mg 1 CELEBREX 2 colquicina, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) diclofenaco sdico, oral 1 EC-NAPROXENO 1 etodolac 1 febuxostat 1 TP flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 INDOCIN 2indometacina, oral 1 indomethacin, supositorio rectal, 50 mg 1 ketoprofeno, cpsula oral, 50 mg, 75 mg 1MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 6Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites ketoprofeno, cpsula oral, perlas liberac. prol, 24 h 1 KINERETl 2 PA; QL (28 ML/28 das) leflunomida 1 meclofenamato 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg 1 naproxeno – esomeprazol 1 PA OLUMIANT, COMPRIMIDO ORAL 1 MG 2 PA OLUMIANT, COMPRIMIDO ORAL, 2 MG, 4 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) ORENCIA (CON MALTOSA) 2 PA; QL (4 U/22 das) ORENCIA CLICKJECT 2 PA; QL (4 ML/22 das) ORENCIA, JERINGA SUBCUTNEA, 125 MG/ML 2 PA; QL (4 ML/22 das) ORENCIA, JERINGA SUBCUTNEA, 50 MG/0.4 ML, 87.5 MG/0.7 ML 2 PA OTEZLA, COMPRIMIDO ORAL, 30 mg 2 PA; QL (2 U/1 da) OTEZLA STARTER, COMPRIMIDO ORAL, ENVASE DOSIFICADOR, 10 MG (4) -20 MG (4) -30 MG (47) 2 PA; QL (55 U/22 das) OTEZLA STARTER, COMPRIMIDO ORAL, ENVASE DOSIFICADOR, 10 MG (4) -20 MG (4) -30 MG (19) 2 oxaprozina, comprimido oral 1penicilamina, cpsula oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites piroxicam 1 probenecida 1 sulindaco 1 ULORIC 2 XELJANZ, SOLUCIN ORAL 2 PA; ST XELJANZ, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; QL (30 U/30 das) XELJANZ, COMPRIMIDO ORAL, 5 MG 2 PA; QL (60 U/22 das) ANTIASMTICOS ADVAIR HFA 2 QL (1 G/22 das) AIRDUO RESPICLICK 2 QL (1 U/30 das) sulfato de albuterol, inhalable, hfa, inhalador de aerosol 1 ST; QL (3 G/22 das) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg/3 ml (0.083 %) 1 QL (375 ML/ 30 das) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 2.5 mg/0.5 ml 1 QL (2 U/1 da) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin, 5 mg/ml 1 QL (2 ML/1 da) sulfato de albuterol, jarabe oral 1 sulfato de albuterol, comprimido oral de liberacin prolongada, 12 horas 1 ANORO ELLIPTA 2 ST; QL (1 U/30 das) ARNUITY ELIPTA 2 QL (1 U/30 das) ASMANEX HFA 2 QL (1 G/30 das) ASMANEX TWISTHALER 2 QL (1 U/22 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 7Nombre del medicamentoNivel Restricciones/l mites ATROVENT HFA 2 QL (2 G/30 das) budesonida, suspensin inhalable para nebulizacin, 0.25 mg/ 2 ml, 0.5 mg/2 ml 1 ST; QL (120 ML/ 30 das); AR budesonida, suspensin inhalable para nebulizacin, 1 mg/2 ml 1 ST; QL (60 ML /30 das); AR COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (2 G/30 das) cromolina, inhalable 1 QL (8 ML/1 da) DULERA, AEROSOL HIDROFLUOROALCALENO (HFA) DE INHALACIN, INAHLADOR 100 – 5 MCG/ APLICACIN, 50-5 MCG/ APLICACIN 2 ST; QL (2 inhaladores/ 30 das) DULERA INHALABLE, HFA, INHALADOR DE AEROSOL, 200 – 5 MCG/APLICACIN 2 QL (1 inhalador/ 30 das) ELIXOPHYLLIN 2 FASENRA 2 PA; ST propionato de fluticasona, ampolla para inhalacin con dispositivo 2 propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol 2 QL (1 G/22 das) fluticasone propion – salmeterol, ampolla para inhalacin con dispositivo 100 – 50 mcg/dosis, 250 – 50 mcg/dosis 1 QL (1 U/22 das) fluticasone propion – salmeterol, ampolla para inhalacin con dispositivo 500 a 50 mcg/dosis 1 PA; QL (1 U/ 22 das) INCRUSE ELLIPTA 2 QL (1 U/30 das) bromuro de ipratropio, inhalable 1 QL (2 cajas /30 das) ipratropio-albuterol 1 QL (3 cajas /30 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites montelukast, comprimido oral 1 montelukast, comprimido oral, masticable 1 NUCALA, AUTOINYECTOR SUBCUTNEO 2 PA; ST NUCALA SOLUCION RECONSTITUCIN, SUBCUTNEA 2 PA NUCALA, JERINGA SUBCUTNEA 2 PA; ST PROAIR RESPICLIC 2 ST; QL (4 U/72 das) PULMICORT FLEXHALER 2 QVAR REDIHALER 2 roflumilast, comprimido oral, 250 mcg 1 TP roflumilast, comprimido oral, 500 mcg 1 ST; QL (1 U/ 1 da) SEREVENT DISKUS 2 QL (2 U/1 da) SPIRIVA RESPIMAT, VAPOR DE INHALACIN, 1.25 MCG/ APLICACIN 2 PA; ST; QL (1 Gpor 30 das) SPIRIVA RESPIMAT, VAPOR DE INHALACIN, 2.5 MCG/APLICACIN 2 ST; QL (1 G/30 das) SPIRIVA CON INHALADOR MANUAL 2 QL (1 inhalador/ 30 das) SYMBICORT 2 ST; QL (2 U/30 das) THEO-24 2 teofilina 1 TRELEGY ELLIPTA 2 PA; ST; QL (1 U/ 28 das)VENTOLIN HFA 2 TPXOLAIR 2 PA; ST XOPENEX HFA 2 TP ANTIBITICOS amoxicilina 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 8Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites amoxicilina-clavulanato de potasio 1 ampicilina 1 AVAR 1 AVAR-E 2 azitromicina, paquete, oral 1 azitromicina, suspensin oral para reconstitucin 1 azitromicina, comprimido oral, 250 mg 1 QL (6 U/30 das) azitromicina, comprimido oral, 500 mg 1 QL (7 U/30 das) azitromicina, comprimido oral, 600 mg 1 QL (1 U/1 da) bacitracina-polimixina b 1 BESIVANCE 2 BICILLIN L-A 2 CAYSTON 2 PA; QL (84 ML/28 das) cefaclor, cpsula oral 1 cefaclor, comprimido oral, liberacin prolongada 12 h 1 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefpodoxima 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 CENTANY 2 QL (22 G/30 das) cefalexina, cpsula oral, 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 cefalexina, comprimido oral 1 CILOXAN 2 CIPRO HC 2 PA clorhidrato de ciprofloxacina, oftlmico (ojos) 1 clorhidrato de ciprofloxacina, oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites ciprofloxacina – dexametasona 1 claritromicina 1 CLEOCIN, CREMA VAGINAL 2 CLINDACIN ETZ, HISOPO DE USO TPICO 1 TP CLINDACINA P 1 TP clorhidrato de clindamicina 1 clorhidrato de palmitato de clindamicina 1 CLINDAMICINA, peditrica 1 fosfato de clindamicina, gel tpico 1 TP fosfato de clindamicina, gel tpico, una vez por da 1 TP fosfato de clindamicina, locin tpica 1 TP fosfato de clindamicina, solucin tpica 1 TP fosfato de clindamicina, hisopo tpico 1 TP CORTISPORINA-TC 2 dapsona, oral 1 dicloxacilina 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral, 100 mg 1 monohidrato de doxiciclina, cpsula oral, 100 mg, 50 mg 1 monohidrato de doxiciclina, suspensin oral para reconstitucin 1 doxiciclina monohidrato, comprimido oral, 50 mg, 75 mg 1 eritromicina etilsuccinato, suspensin oral para reconstitucin 1 TP MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 9Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites eritromicina, oftlmica (ojos) 1 eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 eritromicina con etanol 1 TPperxido de benzoilo – eritromicina 1 TP etambutol 1 FIRVANQ 2 PA FLAGYL 2 gentamicina 1 isoniazida, oral 1 levofloxacina, comprimido oral 1 hipurato de metenamina 1 mandelato de metenamina 1 metenam-fosf c de sod-azul de met-hiosc 1 metronidazol, oral 1 metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 gramos) 1 QL (70 G/30 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL, cpsula oral, 100 mg 1 MONODOX, cpsula oral, 100 mg, 50 mg 2 MORGIDOX 1 moxifloxacina, gotas oftlmicas (ojos) 1 PA; ST; AR moxifloxacina, gotas oftlmicas (ojos), viscosa 1 AR moxifloxacina oral 1 mupirocina 1 QL (22 G/30 das) neomicina 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites neomicina-polimixina b-dexamet 1 neomicina-polimixina – gramicidina 1 neomicina-polimixina – hc, tico (odos) 1 nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona monohidrato/macrocrist ales 1 nitrofurantona, suspensin oral, 25 mg/5 ml1 NUVESSA 2ofloxacina, oftlmica (ojos) 1 QL (10 ML/ 30 das) ofloxacina tico (para los odos) 1 OTOVEL 2 penicilina v potsica 1 POLICINA 1 sulfato de polimixina b-trimetoprima 1 pretomanida 2 PRIFTIN 2 PA; AR pirazinamida 1 rifabutina 1 rifampicina, oral 1 sulfadiazina de plata 1 SIRTURO 2 AR SOLOSEC 2 SSD 1 sulfacetamida sdica, gotas oftlmicas (ojos) 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, locin tpica 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, almohadillas tpicas c/medicamento, 9.8-4.8 % 1 sulfacetamida sdica-sulfuro, suspensin tpica, 10-5 % 1 sulfacetamida-prednisolona 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 10Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites SULFACLEANSE 8/4 1 TP sulfadiazina 1 sulfametoxazol – trimetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 SUMAXIN TS 2 TP tetraciclina, cpsula oral 1 THALOMID 2 PA TOBRADEX 2 TOBRADEX ST 2 tobramicina en cloruro de sodio 0.225 % 1 QL (10 ML/1 da) tobramicina, oftlmica (ojos) 1 sulfato de tobramicina, solucin inyectable, 40 mg/ml 1PAtobramicina, con nebulizador 2 QL (10 ML/1 da) tobramicina – dexametasona 1 TRECATOR 2 PA trimetoprima 1 URELLE 2 URETRON D-S 1 URO-458 1 URIL 1 vancomicina, soluc. oral reconst. 1 PA VIBRAMYCIN 2 XIFAXAN, comprimido oral, 200 mg 2 PA; QL (9 U/28 das) XIFAXAN, comprimido oral, 550 mg 2 PA; QL (2 U/1 da) ZYLET 2 ANTICOAGULANTES ELIQUIS DVT-PE, tratam. 30 das, inicio 2 QL (1 Paquete/ 90 das) ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL 2.5 MG 2 QL (2 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL, 5 MG 2 QL (4 U/1 da) enoxaparina 1 fondaparinux 1 QL (1 ML/1 da) FRAGMIN, SOLUCIN SUBCUTNEA, 25,000 ANTI-XA UNIDADES/ML 2 PA FRAGMIN, JERINGA SUBCUTNEA 2 PA HEP FLUSH-10 (PF) 1 heparina (porcina) 1 enjuague con solucin heparinizada (porcina) 1 HEPARINA LOCKFLUSH (PORCINA E) (PF) 1 heparina, porcina (pf), solucin inyectable 1 heparina, porcina (pf), jeringa inyectable 5,000 unid/0.5 ml 1 heparina, porcina (pf), jeringa inyectable, 5,000 unid/ml 2 heparina, porcina (pf) intravenosa 1 heparina, porcina (pf) subcutnea 2 JANTOVEN 1 PRADAXA, CPSULA ORAL 2 warfarina 1 XARELTO DVT-PE, tratamiento 30 das, inicio 2 QL (1 U/90 das) XARELTO, SUSPENSIN ORAL PARA RECONSTITUCIN 2 ST; QL (20 ML/ 1 da); AR XARELTO, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG, 20 MG 2 QL (1 U/1 da) XARELTO, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 11Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites XARELTO, comprimido oral, 2.5 mg 2 QL (2 U/1 da) ANTDOTOS KLOXXADO 2 QL (2 U/30 das) nalmefeno 2 naloxona, solucin inyectable 1 QL (2 ML/30 das) naloxona, jeringa inyectable 1 naltrexona 1 OPVEE 2 QL (2 U/30 das) RELISTOR, SUBCUTNEA 2 PA ZIMHI 2 ANTIMICTICOS CICLODAN 1 ciclopirox, crema tpica 1 ciclopirox, solucin tpica 1 clotrimazol, membrana mucosa 1 clotrimazol – betametasona, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) clotristasazol – betametasona, locin tpica 1 EXELDERMO 2 fluconazol 1 griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina, ultramicronizada 1 itraconazol, cpsula oral 1 QL (4 U/1 da) JUBLIAS 2 ketoconazol, oral 1 ketoconazol, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) ketoconazol, champ tpico 1 QL (4 ML/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites KLAYESTA 1 NYAMYC 1 QL (2 G/1 da) nistatina, suspensin 1 nistatina, crema tpica 1 nistatina, ungento tpico 1 nistatina, polvo tpico 1 QL (2 G/1 da) nistatina-triamcinolona 1 NYSTOP 1 QL (2 G/1 da) clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (1 U/1 da) terconazol, crema vaginal 1 COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIONANTES PROMETAZINA VC 1 prometazina-fenilefrina 1 ANTIHISTAMNICOS azelastina, oftlmica (ojos) 1 BEPREVE 2 clemastina, comprimido oral 1 ciproheptadina 1 clorhidrato de hidroxizina, intramuscular 1 clorhidrato de hidroxizina, solucin oral, 10 mg/5 ml1 QL (100 ML/1 da) clorhidrato de hidroxizina, comprimido oral, 10 mg, 25 mg 1 QL (4 U/1 da) clorhidrato de hidroxizina, comprimido oral, 50 mg 1 QL (8 U/1 da) hidroxizina pamoato 1 QL (4 U/1 da) levocetirizina, solucin oral 1 ST; QL (10 ML/1 da); AR prometazina, oral 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 12Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites VISTARIL 2 PA; QL (4 U/1 da) ANTIHIPERGLICMICOS acarbosa 1 APIDRA SOLOSTAR U-100, INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) APIDRA U-100 INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) BYETTA 2 PA; ST; QL (0.08 ML/1 da) FARXIGA 2 glimepirida, comprimido oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 glipizida, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 glipizida, comprimido oral, 2.5 mg 2 glipizida, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 glipizida-metformina 1 TP GLUMETZA 2 gliburida, micronizada, comprimido oral, 1.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, micronizada, comprimido oral, 3 mg 1 gliburida, micronizada, comprimido oral, 6 mg 1 QL (2 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimido oral, 1.25-250 mg 1 ST; QL (260 U/ 30 das) gliburida-metformina, comprimido oral, 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 ST; QL (5 U/1 da) HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites HUMALOG KWIKPEN, INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) HUMALOG MIX 50-50 INSULINA U-100 2 QL (40 ML/25 das) HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN 2 QL (45 ML/ 25 das) HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN 2 QL (45 ML/ 25 das) HUMALOG MIX 75-25 (U-100), INSULINA 2 QL (40 ML/25 das) HUMALOG U-100, CARTUCHO SUBCUTNEO DE INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) HUMALOG U-100, SOLUCIN SUBCUTNEA DE INSULINA 2 HUMULIN RU-500 (CONC), insulina 2 QL (1 ML/1 da) HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN 2 QL (1 ML/1 da) insulina aspart-insulina aspart, lapicera para insulina, subcutnea 2 insulina aspart-insulina aspart, solucin subcutnea 2 QL (40 ML/ 25 das) insulina aspart u-100 2 QL (1 ML/1 da) insulina degludec, lapicera para insulina, subcutnea 2 QL (1 ML/1 da) insulina degludec, solucin subcutnea 2 QL (40 ML/25 das) INVOKAMET 2 INVOKANA 2 JANUMET 2 TP JANUMET XR 2 TP JANUVIA 2 TP JARDIANCE 2 PA; QL (30 U/28 das) JENTADUETO 2 TP JENTADUETO XR 2 TP MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 13Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites KAZANO 2 TP LANTUS SOLOSTAR U-100, INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) LANTUS U-100 INSULINA 2 metformina, comprimido oral, 1,000 mg, 500 mg, 850 mg 1 gliburida-metformina, comprimido oral, 625 mg 2 metformina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 NOVOLOG MIX 70-30 U-100 INSULINA 2 QL (40 ML/ 25 das) NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN U-100 2 QL (1 ML/1 da) OZEMPIC 2 PA; ST; QL (3 ML/22 das); AR pioglitazona 1 ST; QL (34 U/30 das) repaglinida 1 SOLIQUA 100/33 2 PA; ST; QL (0.6 ML/1 da); AR SYMLINPEN 120 2 TP SYMLINPEN 60 2 TP SINAJARDISMO 2 TRADJENTA 2 TP TRULICITY 2 PA; ST; QL (2 ML/30 das); AR VICTOZA 2-PAK 2 PA; ST; QL (1.8 MG/1 da); AR VICTOZA 3-PAK 2 PA; ST; QL (1.8 MG/1 da); AR XIGDUO XR 2 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS atovacuona 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites atovacuona-proguanil 1 QL (12 U/ 180 das) benznidazol 2 fosfato de cloroquina 1 QL (10 U/ 180 das) COARTEM 2 QL (24 U/ 180 das) EMVERM 2 hidroxicloroquina 1 ivermectina, oral 1 QL (20 U/ 90 das) KRINTAFEL 2 mefloquina 1 QL (6 U/ 180 das) praziquantel 1 primaquina 1 QL (14 U/ 28 das) pirimetamina 1 ANTIINFLAMATORIOS. AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL adalimumab-fkjp 2 PA ENBREL MINI 2 PA; QL (4 ML/ 28 das) ENBREL, solucin subcutnea 2PA; QL (4 ML/ 22 das) ENBREL, inyeccin subcutnea 2PA; QL (4 ML/ 28 das) ENBREL SURECLICK 2 PA; QL (4 ML/ 30 das) HADLIMA 2 PA HADLIMA, PULSADOR 2 PA HADLIMA (CF) 2 PA HADLIMA (CF), PULSADOR 2 PA HUMIRA 2 PA; QL (4 U/ 22 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 14Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites HUMIRA LAPICERA 2 PA; QL (4 U/ 22 das) HUMIRA(CF), LAPICERA CROHNS – UC-HS 2 PA HUMIRA (CF) PEN PEDIATRIC UC 2 PA; QL (2 U/ 22 das) HUMIRA(CF), LAPICERA PSOR-UV – ADOL HS 2 PA; QL (3 U/ 15 das) HUMIRA (CF), KIT DE LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA 40 MG/0.4 ML 2 PA; QL (4 U/ 22 das) HUMIRA (CF), KIT DE LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA 80 MG/0.8 ML 2 PA; QL (2 U/ 22 das) HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTNEA 10 MG/0.1 ML 2 PA; QL (2 U/ 22 das) HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTNEA 20 MG/0.2 ML, 40 MG/0.4 ML 2 PA; QL (4 U/ 22 das) SIMPONI, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 100 MG/ML 2 PA; QL (1 ML/ 22 das) SIMPONI, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 50 MG/0.5 ML 2 PA; QL (0.5 ML/ 22 das) SIMPONI, JERINGA SUBCUTNEA 100 MG/ML 2 PA; QL (1 ML/ 22 das) SIMPONI, JERINGA SUBCUTNEA 50 MG/0.5 ML 2 PA; QL (0.5 ML/ 22 das) ANTINEOPLSICOS abiraterona 1 PA ACTIMMUNE 2 PA AFINITOR 2 PA anastrozol 1 bexaroteno, oral 1 PA Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites bexaroteno, tpico 1 PA; QL (60 G/ 28 das) bicalutamida 1 capecitabina 1 PA COMETRIQ, cpsula oral, 100 mg/da (80 mg x1-20 mg x1) 2PAdiclofenac sdico, gel tpico, 3 % 1 PA EFUDEX 2 ELIGARDS 2 ELIGARD (3 meses) 2 ELIGARD (4 meses) 2 ELIGARD (6 meses) 2 ERIVEDGE 2 PA erlotini 1 PA etopsido, oral 1 everolimus (antineoplsico), comprimido oral, 10 mg 1 PAeverolimus (antineoplsico), comprimido oral para suspensin1 PAexemestano 1FARYDAK 2 PA fluorouracil, crema tpica, 5 % 1 fluorouracil, solucin tpica 1 GILOTRIF 2 PA HYCAMTIN 2 PA hidroxiurea 1 IBRANCE 2 PA ICLUSIG 2 PA imatinib 1 PA IMBRUVICA, cpsula oral 2 PA; QL (1 U/ 1 da) IMBRUVICA, comprimido oral 2 PA; QL (1 U/ 1 da) INLYTA 2 PA MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 15Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites JAKAFI 2 PA; QL (2 U/ 1 da) Lapatinib 1 PA LENVIMA 2 PA letrozol 1 PA LEUKERAN 2 PA leuprolida, kit subcutneo 1 LUPRON DEPOT (3 meses), kit de jeringa intramuscular, 22.5 mg 2 LUPRON DEPOT (4 meses) 2 LUPRON DEPOT (6 meses) 2 LUPRON DEPOT, kit de jeringa intramuscular, 7.5 mg 2 LYSODREN 2 MATULANE 2 megestrol, comprimido oral 1 MEKINIST, COMPRIMIDO ORAL 2 PA mercaptopurina 1 metotrexato sdico 1 metotrexato sdico (pf), solucin inyectable 1 MYLERAN 2 PA ONTRUZANT 2 PANRETIN 2 PA pazopanib 1 POMALYST 2 PA REVLIMID 2 PA romidepsina, soluc. intravenosa para reconst 2 PA sorafenib 1 PA SPRYCEL 2 PA maleato de sunitinib 1 PA TABLOID 2 PA Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites TAFINLAR, CPSULA ORAL 2 PA tamoxifeno 1 TASIGNA 2 PA temozolomida 1 PA toremifeno 1 TRAZIMERA 2 TRELSTAR 2 tretinona (antineoplsico) 1 TREXALL 2 VALCHLOR 2 PA; QL (2 G/1 da) VOTRIENT 2 PA XTANDI, cpsula oral 2 PA ZELBORAF 2 PA ZOLADEX 2 ZOLINZA 2 PA ANTIPARASITARIOS ALINIA, suspensin oral para reconstitucin 2 PA; QL (18 ML/ 1 da) NATROBA 2 QL (1 ML mx. cantidad por surtido minorista) nitazoxanida 1 PA; QL (20 U/ 30 das) permetrina 1 QL (1 Gmx. cantidad por surtido minorista) ULESFIA 2 ST; QL (227 G por 30 das) MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS clorhidrato de amantadina 1 benztropina 1 bromocriptina 1 carbidopa-levodopa 1 carbidopa-levodopa – entacapona 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 16Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites entacapona 1 pramipexol, comprimido oral 1 ropinirol, comprimido oral 1 clorhidrato de selegilina 1 trihexifenidilo 1 ZELAPAR 2 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS anagrelida 1 aspirina-dipiridamol 1 BRILINTA 2 QL (2 U/1 da) cilostazol 1 clopidogrel 1 dipiridamol, oral 1 prasugrel 1 ANTIVIRALES abacavir 1 abacavir-lamivudina 1 aciclovir, cpsula oral 1 aciclovir, suspensin oral 200 mg/5 ml 1aciclovir, comprimido oral 1 adefovir 1 PA APTIVUS 2 atazanavir 1 BARACLUDE, solucin oral 2 PA BIKTARVY, comprimido oral, 30-120-15 mg 2 BIKTARVY, comprimido oral, 50-200-25 mg 2 QL (1 U/1 da) COMPLERA 2 darunavir 1 DELSTRIGO 2 DESCOVY 2 PA DOVATO 2 QL (1 U/1 da) EDURANT 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites efavirenz 1 efavirenz-emtricitabina – tenofovir 1 efavirenz-lamivu – tenofov disop, comprimido oral, 400 – 300-300 mg 1 emtricitabina 1 emtricitabina-tenofovir (tdf) 1 EMTRIVA 2 entecavir 1 PA etravirina 1 EVOTAZ 2 fosamprenavir 1 FUZEON 2 GENVOYA 2 ISENTRESS 2 ISENTRESS HD 2 JULUCA 2 QL (1 U/1 da) LAGEVRIO (EUA) 2 QL (8 U/1 da); AR lamivudina, solucin oral 1 lamivudina, comprimido oral, 100 mg 1 PA lamivudina, comprimido oral 150 mg, 300 mg 1 lamivudina-zidovudina 1 lopinavir-ritonavir 1 maraviroc, comprimido oral 150 mg 1 PA; QL (2 U/ 1 da) maraviroc, comprimido oral, 300 mg 1 PA; QL (4 U/ 1 da) nevirapina 1 NORVIR, polvo oral en paquete 2 QL (6 U/ 180 das) ODEFSEY 2 oseltamivir, cpsula oral, 30 mg 1 QL (40 U/365 das) oseltamivir, cpsula oral, 45 mg, 75 mg 1 QL (20 U/ 365 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 17Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites oseltamivir, suspensin oral para reconstitucin 1 QL (360 ML/ 365 das) PAXLOVID 2 penciclovir 1 PIFELTRO 2 PREZCOBIX 2 PREZISTA, suspensin oral 2 QL (1 ML/1 da) PREZISTA, COMPRIMIDO ORAL 150 MG, 75 MG 2 RELENZA DISKHALER 2 QL (40 U/365 das)ritonavir 1 SELZENTRY, solucin oral 2 PA; QL (1840 ML/30 das) STRIBILD 2 SYMTUZA 2 QL (1 U/1 da) fumarato disoproxil de tenofovir 1 TIVICAY 2 trifluridina 1 TRIUMEQ 2 PA valaciclovir 1 TP valganciclovir 1 VEREGEN 2 PA VIRACEPT 2 VIREAD 2 XERESE 2 QL (1 U/90 das) zidovudina 1 ZIRGAN 2 PA ZOVIRAX, CREMA TPICA 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites MEDICAMENTOS AUTONMICOS ADDERALL COMPRIMIDO ORAL 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG, 7.5 MG 2 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR ADDERALL COMPRIMIDO ORAL 12.5 MG 2 PA; QL (3 U/1 da); AR ADDERALL XR, CPSULAS ORALES, LIBERACIN PROLONGADA 24 H 10 MG, 15 MG, 5 MG 2 PA; ST; QL (1 U/ 1 da); AR ADDERALL XR, CPSULAS ORALES, LIBERACIN PROLONGADA 24 H 20 MG, 25 MG, 30 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR ADLARIDAD 2 ST; QL (4 U/28 das); AR ADZENYS XR – ODTADZENYS XR – ODT 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR anfetamina 2 QL (15 ML/ 1 da); AR sulfato de anfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 PA; ST; QL (6 U/ 1 da); AR sulfato de anfetamina, comprimido oral, 5 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR ARICEPT 2 PA; QL (1 U/1 da) cloruro de betanecol 1 DESOXYN 2 PA; AR DEXEDRINE SPANSULE 2PA; ST; QL (2 U/ 1 da); ARsulfato de dextroamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 PA; ST; QL (2 U/ 1 da); AR sulfato de dextroamfetamina, solucin oral 1 PA; ST; QL (40 ML por 1 da); AR MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 18Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 PA; ST; QL (4 U/1 da); AR sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR dextroanfetamina – anfetamina, comprimido oral 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR donepezilo 1 QL (1 U/1 da) DYANAVEL XR, suspensin oral, lib. inmed. – lib. prolong., bifsico 24 h 2 PA; ST; QL (8 ML por 1 da); AR DYANAVEL XR, comprimido oral, lib. inmed. – lib. prolong., bifsico 24 h 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.15 ml 2 QL (4 U/ 365 das) epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml 1 QL (4 U/ 365 das) EVEKEO, COMPRIMIDO ORAL 10 MG 2 PA; ST; QL (6 U/1 da); AR EVEKEO, COMPRIMIDO ORAL 5 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites EXELON, PARCHE 2 PA; QL (1 U/1 da) galantamina, cpsula oral, perlas de liberac. prolong., 24 h 1 QL (1 U/1 da) galantamina, solucin oral 1 QL (6 ML/1 da) galantamina, cpsula oral 1 QL (2 U/1 da) MESTINON, comprimido oral 2 MESTINON TIMESPAN 2 metanfetamina 1 PA; ST; AR midodrina 1 MYDAYIS, CPSULA ORAL, ER TRIFSICO 24 HORAS 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de pilocarpina, oral 1 PROCENTRA 1 PA; ST; QL (40 ML por 1 da); AR bromuro de piridostigmina, jarabe, oral 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral de liberacin prolongada 1 rivastigmina 1 QL (1 U/1 da) tartrato de rivastigmina 1 QL (2 U/1 da) XELSTRYM 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR ZENZEDI, comprimido oral, 10 mg 1PA; ST; QL (4 U/1 da); ARZENZEDI, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 30 MG, 7.5 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 19Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites ZENZEDI, comprimido oral, 5 mg 1 PA; ST; QL (2U/ 1 da); AR BIOLGICOS ACTHIB (PF) 2 ADACEL (TDAP adolesc/adulto) (PF) 2 AFLURIA TRIV 2024 – 2025 2 AFLURIA TRIV 2024 – 2025 (PF) 2 AREXVY (PF) 2 BEXSERO 2 BOOSTRIX TDPA 2 CAPVAXIVE 2 DAPTACEL (DTAP peditrico) (PF) 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, peditrico (PF) 2 AFLURIA QUAD 2024 – 25 (+ 65 aos) (PF) 2 FLUARIX TRIV 2024 – 2025 (PF) 2 FLUBLOK TRIV 2024 – 2025 (PF) 2 FLUCELVAX TRIV 2024-2025 2 FLUCELVAX TRIV 2024-2025 (PF) 2 FLULAVAL TRIV 2024 – 2025 (PF) 2 FLUZONE TRIV DE DOSIS ALTA 24-25 2 FLUZONE TRIV 2024 – 2025 2 FLUZONE TRIV 2024 – 2025 (PF) 2 GARDASIL 9 (PF) 2 GRASTEK 2 PA; AR HAVRIX (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites HIBERIX (PF) 2 INFANRIX (DTAP) (PF) 2 IPOL 2 IXCHIQ (PF) 2 JYNNEOS (PF) 2 KINRIX (PF) 2 M-M-R II (PF) 2 MRESVIA (PF) 2 PALFORZIA (NIVEL 1) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 2) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 3) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 4) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 5) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 6) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 7) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 8) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 9) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 10) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 11, dosis progresiva) 2 PA; QL (1 U/ 28 das); AR PALFORZIA, dosis inicial 2 PA; AR PALFORZIA NIVEL 11, mantenimiento 2 PA; QL (1 U/ 28 das); AR PALYNZIQ 2 PA PEDIARIX (PF) 2 PEDVAX HIB (PF) 2 PENBRAYA (PF) 2 PENTACEL ACTHIB, componente (PF) 2 NEUMOVAX-23 2 PREHEVBRIO (PF) 2 PROQUAD (PF) 2 QUADRACEL (PF), suspensin intramuscular 2 RAGWITEK 2 PAMEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 20Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR2 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS 2 TDVAX 2 TENIVAC (PF) 2 TRUMENBA 2 TWINRIX (PF) 2 VAQTA (PF) 2 VARIVAX (PF) 2 VARIZIG 2 VAXNEUVANCE (PF) 2 HEMATOLGICOS cido aminocaproico, oral 1 DROXIA 2 PA EMPAVELI 2 PA; QL (8 ML/ 28 das); AR ENDARI, POLVO ORAL EN PAQUETE DE 5 GRAMOS 2 PAENDARI, POLVO ORAL EN PAQUETE DE 5 GRAMOS2 PA; ARpentoxifilina 1cido tranexmico, oral 1 TP MEDICAMENTOS CARDACOS amiodarona oral 1 amlodipina 1 CARDIZEM LA 2 CARTIA XT 1 CORLANOR, SOLUCIN ORAL 2 PA; ST DIGITEK 1 digoxina, solucin oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites digoxina, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1 diltiazem hcl oral, solucin intravenosa 1clorhidrato de diltiazem, oral 1 DILT-XR 1 fosfato de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 flecainida 1 ISORDIL TITRADOSE 2 dinitrato de isosorbida 1 mononitrato de isosorbida 1 Ivabradina 1 PA; ST LANOXIN, COMPRIMIDO ORAL, 125 MCG (0.125 MG), 250 MCG (0.25 MG) 2 nifedipina 1nimodipina, cpsula oral 1 NITRO-BID 1 NITRO-DUR 2 nitroglicerina, oral 1 nitroglicerina, sublingual 1 nitroglicerina, transdrmica 1 nitroglicerina, translingual 1 NITRO-TIME 1 NORLIQVA 2 PA; ST NORPACE CR 2 PACERONE, comprimido oral, 200 mg, 400 mg 1 propafenona 1ranolazina 1 TIADYLT ER 1 verapamil, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h (perlas de liberacin controlada) 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 21Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites verapamil, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1 verapamil, comprimido oral, 40 mg 1 QL (12 U/1 da) verapamil, comprimido oral de liberac. prolongada 1 CARDIOVASCULARESacebutolol, cpsula oral, 200 mg 1 QL (6 U/1 da) acebutolol, cpsula oral, 400 mg 1 QL (3 U/1 da) aliskiren 1 ALYQ 1 PA amlodipina-benazepril 1 PA; QL (30 U/ 22 das) atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 atorvastatina 1 benazepril 1 benazepril – hidroclorotiazida 1 fumarato de bisoprolol 1 bisoprolol – hidroclorotiazida 1 captopril – hidroclorotiazida 1 carvedilol 1 CATAPRES-TTS-1 2 PA; QL (4 U/ 23 das) CATAPRES-TTS-2 2 PA; QL (4 U/ 23 das) CATAPRES-TTS-3 2 PA; QL (8 U/ 23 das) colestiramina (con azcar), polvo oral 1 COLMOSTIRAMINA LIGHT, POLVO ORAL 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.1 mg 1 PA; ST; QL (24U/1 da); AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.2 mg 1 PA; ST; QL (12U/1 da); AR clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.3 mg 1 PA; ST; QL (8U/1 da); AR clonidina, parche transdrmico semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/ 24 h 1 ST; QL (4 U/ 28 das) clonidina, parche transdrmico semanal, 0.3 mg/24 h 1 ST; QL (8 U/ 28 das) colesevelam 1 DEMSER 2 doxazosina 1 EDARBI 2 QL (1 U/1 da) EDARBYCLOR 2 maleato de enalapril, comprimido oral 1 enalapril – hidroclorotiazida 1 ENTRESTO 2 PA; ST ergoloid 1 QL (3 U/1 da) ezetimiba 1 ezetimiba-simvastatina 1 TP fenofibrato, cpsula oral micronizada 130 mg, 134 mg, 200 mg, 43 mg 1 fenofibrato, nanocristalizado 1 fenofibrato, comprimido oral, 160 mg, 54 mg 1 fosinopril 1 gemfibrozilo 1 guanfacina, comprimido oral 1 TP hidralazina, oral 1 irbesartn 1 QL (1 U/1 da) labetalol, oral 1 Lisinopril 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 22Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites lisinopril – hidroclorotiazida 1 losartn, comprimido oral, 100 mg 1 QL (1 U/1 da) losartn, comprimido oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) losartn – hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 metildopa – hidroclorotiazida 1 succinato de metoprolol 1 tartrato de metoprolol, oral 1 metirosina 1 PA minoxidil, oral 1 nebivolol 1 olmesartn, comprimido oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (1 U/1 da) olmesartn, comprimido oral, 5 mg 1 QL (3 U/1 da) PRALUENT, LAPICERA INYECTORA SUBCUTNEA, 150 MG/ML 2 PA; ST; QL (2 ML/22 das) PRALUENT, LAPICERA INYECTORA SUBCUTNEA, 75 MG/ML 2 PA; ST; QL (4 ML/22 das) pravastatina 1 prazosina 1 PREVALITE 1 Propranolol 1 propranolol – hidroclorotiazida 1 quinapril 1 quinapril – hidroclorotiazida 1 ramipril 1 REMODULIN 2 PA REPATHA PUSHTRONEX 2PA; ST; QL (3.5 ML/28 das)Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites REPATHA SURECLICK 2 PA; ST; QL (2 ML/28 das) REPATHA, JERINGA 2 PA; ST; QL (2 ML/28 das) rosuvastatina 1 sildenafil (hipertensin pulmonar), intravenoso 1 PA; QL (60 ML/1 da) sildenafil (hipertensin pulmonar), suspensin oral para reconstitucin 1 PA; ST; QL (60 ML/1 da) sildenafil (hipertensin pulmonar), comprimido oral 1 PA; QL (60 U/1 da) simvastatina 1 SOTALOL AF 1 sotalol, oral 1 tadalafilo (hipertensin pulmonar) 1 PA; QL (2 U/1 da) telmisartn 1 QL (1 U/1 da) terazosina 1 TRACLEER 2 PA treprostinil sdico 1 PA valsartn, comprimido oral 160 mg, 40 mg, 80 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) valsartn, comprimido oral 320 mg 1 PA; QL (1 U/1 da) valsartn – hidroclorotiazida 1 VELETRI 1 PA MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) AUSTEDO 2 PA; ST; QL (4 U/ 1 da) AUSTEDO XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 12 MG, 24 MG, 6 MG 2 PA; ST; AR MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 23Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites AUSTEDO XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 18 MG, 30 MG, 36 MG, 42 MG 48 MG 2 PA; ST AUSTEDO XR TITRATION KT (SEMANA 1 A 4) 2 PA; ST AVONEX, kit de lapicera inyectable intramuscular 2 PA; QL (4 U/28 das) AVONEX, jeringa intramuscular 2 PA; QL (2 ML/28 das) AVONEX, kit de jeringa intramuscular 2PA; QL (4 U/28 das)BAFIERTAM 2 PA; QL (4 U/1 da) BETASERON, KIT SUBCUTNEO 2 PA; QL (14 U/22 das) citrato de cafena, oral 1 AR carbamazepina, cpsula oral, multifsico de lib. prolong. 12 h 1 carbamazepina, suspensin oral 1 PA carbamazepina, comprimido oral 1 carbamazepina, cpsula oral de liberacin prolongada 12 h 1 PA carbamazepina, comprimido oral, masticable 1 CARBATROL 2 CELONTIN 2 clobazam, suspensin oral 1 QL (32 ML/ 1 da) clobazam, comprimido oral, 10 mg 1 QL (8 U/1 da) clobazam, comprimido oral, 20 mg 1 QL (4 U/1 da) clonazepam 1 PA; QL (3 U/1 da) COPAXONE 2 PA Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites dalfampridina 1 PA; QL (2 U/1 da) DEPAKOTE 2 PA DEPAKOTE ER 2 PA DEPAKOTE DISPERSABLE 2 PA diazepam, rectal 1 DILANTIN 2 DILANTIN, liberacin prolongada 2 INFATABS DE DILANTIN 2 DILANTIN 125 2 fumarato de dimetilo 1 PA; QL (2 U/1 da) divalproex 1 EMGALITY, JERINGA, JERINGA SUBCUTNEA, 300 MG/3 ML (100 MG/ML X 3) 2 PA; ST; QL (300 ML/ 22 das); AR EPITOL 1 EPRONTIA 2 PA; ST; QL (16 ML/1 da) etosuximida 1 felbamate suspensin oral 1 PA FELBATOL 2 Fingolimod 1 PA; QL (1 U/1 da) fosfenitona 1 gabapentina, cpsula oral, 100 mg, 400 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1 QL (9 U/1 da) gabapentina, solucin oral 1 QL (72 ML/ 1 da) gabapentina, comprimido oral, 600 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, comprimido oral, 800 mg 1 QL (4 U/1 da) GILENYA, CPSULA ORAL, 0.25 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 24Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites GRALISE, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 300 MG, 450 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) GRALISE, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 600 MG, 750 MG, 900 MG 2 PA; QL (2 U/1 da) GRALISE, COMPRIMIDO ORAL, LIB. PROL. 24 H, PAQ. DOSIFICADOR 2 QL (1 PAQ./ 90 das) INGREZZA, PAQ. DE INICIACIN (TARDIV) 2 PA; ST; QL (28 U/22 das) INGREZZA, CPSULA ORAL 40 MG, 60 MG, 80 MG 2 PA; ST INGREZZA, CPSULA ORAL 40 MG, 60 MG, 80 MG 2 PA; ST; QL (30 U/22 das) KEPPRA, INTRAVENOSA 2 PA KEPPRA, SOLUCIN ORAL 2 PA; QL (30 ML/1 da) KEPPRA, COMPRIMIDO ORAL 1,000 MG 2 PA; QL (3 U/1 da) KEPPRA, COMPRIMIDO ORAL 250 MG 2 PA; QL (2 U/1 da) KEPPRA, COMPRIMIDO ORAL 500 MG 2 PA; QL (6 U/1 da) KEPPRA, COMPRIMIDO ORAL 750 MG 2 PA; QL (4 U/1 da) KEPPRA XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 500 MG 2 PA; QL (2 U/1 da) KEPPRA XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 750 MG 2 PA; QL (4 U/1 da) KESIMPTA, LAPICERA 2 PA KLONOPIN, COMPRIMIDO ORAL 0.5 MG 2 PA; QL (2 U/1 da) KLONOPIN, COMPRIMIDO ORAL 1 MG, 2 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites lacosamida, comprimido oral 1 TP LAMICTAL 2 PA LAMICTAL ODT 2 PA LAMICTAL ODT, DE INICIO (AZUL) 2 PA LAMICTAL ODT, DE INICIO (VERDE) 2 PA LAMICTAL ODT, DE INICIO (NARANJA) 2 PA LAMICTAL, KIT DE INICIO (AZUL) 2 PA LAMICTAL, KIT DE INICIO (VERDE) 2 PA LAMICTAL, KIT DE INICIO (NARANJA) 2 PA LAMICTAL XR 2 PA LAMICTAL XR, de inicio (azul) 2 LAMICTAL XR, de inicio (verde) 2 LAMICTAL XR, de inicio (anaranjado) 2 lamotrigina, comprimido oral 1 clonazepam, comprimido oral, desintegrante, paq. de dosis 1 QL (1 PAQ./ 90 das) lamotrigina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 lamotrigina, comprimido oral masticable, dispersable 1 lamotrigina, comprimido oral, desintegrante 1lamotrigina, comprimido oral, env. dosificador 1 QL (1 PAQ./ 90 das) levetiracetam, intravenoso 1 levetiracetam, solucin oral 1 QL (30 ML/ 1 da) levetiracetam, comprimido oral, 1,000 mg 1 QL (3 U/1 da) levetiracetam, comprimido oral, 250 mg 1 QL (2 U/1 da) levetiracetam, comprimido oral, 500 mg 1 QL (6 U/1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 25Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites levetiracetam, comprimido oral, 750 mg 1 QL (4 U/1 da) levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 500 mg 1 QL (2 U/1 da) levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 750 mg 1 QL (4 U/1 da) LYRICA, CPSULA ORAL 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 2 PA; QL (3 U/1 da) LYRICA, CPSULA ORAL 225 MG, 300 MG 2 PA; QL (2 U/1 da) LYRICA, SOLUCIN ORAL 2 PA; QL (30 ML/ 1 da) memantina, cpsula oral, p/espolvorear de lib. prolong. 24 h 1 QL (1 U/1 da) memantina, solucin oral 1 QL (10 ML/ 1 da) memantina, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) memantina, comprimido oral, env. dosificador 2 QL (1 PAQ./ 90 das) NAMENDA TITRATION PAK 2 QL (1 PAQ./ 90 das) NAMENDA XR, cpsula oral, p/espolvorear de lib. prolong. 24 h, env. dosificador 2 QL (1 U/1 da) NAMENDA XR, CPSULA ORAL, P/ESPOLVOREAR DE LIB. PROLONG. 24 H 2 PA; QL (1 U/1 da) NAMZARIC, CP. ORAL, DISPERSABLE, LIB. PROL. 24 H 2 QL (1 PAQ./ 90 das) NAMZARIC, CP. ORAL, DISPERSABLE, LIB. PROL. 24 H 2 QL (1 U/1 da) NAYZILAM 2 QL (10 U/ 24 das) NEURONTIN, CPSULA ORAL 100 MG, 400 MG 2 PA; QL (6 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites NEURONTIN, CPSULA ORAL 300 MG 2 PA; QL (9 U/ 1 da) NEURONTIN, SOLUCIN ORAL 2 PA; QL (72 ML/ 1 da) NEURONTIN, COMPRIMIDO ORAL 600 MG 2 PA; QL (6 U/1 da) NEURONTIN, COMPRIMIDO ORAL 800 MG 2 PA; QL (4 U/1 da) NUEDEXTA 2 PA ONFI, SUSPENSIN ORAL 2 PA; QL (32 ML/ 1 da) ONFI, COMPRIMIDO ORAL 10 MG 2 PA; QL (8 U/1 da) ONFI, COMPRIMIDO ORAL 20 MG 2 PA; QL (4 U/1 da) oxcarbazepina, suspensin oral 1 oxcarbazepina, comprimidos oral 1 OXTELLAR XR 2 FENYTEK 2 fenitona 1 fenitona sdica, lib. prolongada 1 fenitona sdica, solucin intravenosa 1 PLEGRIDY 2 PA; QL (1 ML/ 22 das) pregabalina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1QL (3 U/1 da)pregabalina, cpsula oral, 225 mg, 300 mg 1 QL (2 U/1 da) pregabalina, solucin oral 1 QL (30 ML/ 1 da) primidona, comprimido oral, 125 mg 2 primidona, comprimido oral, 250 mg, 50 mg 1 QUDEXY XR 2 REBIF (con albmina) 2 PA; QL (6 ML/ 28 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 26Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites REBIF REBIDOSE, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML 2 PA REBIF REBIDOSE, lapicera inyectable subcutnea, 8.8 mcg/ 0.2 ml-22 mcg/0.5 ml (6) 2 PA; QL (4.2 ML/ 28 das) REBIF TITRATION PAK 2 PA riluzol 1 PA ROWEEPRA 1 QL (6 U/1 da) ROWEEPRA XR, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 500 mg 1 QL (2 U/1 da) ROWEEPRA XR, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 750 mg 1 QL (4 U/1 da) SUBVENITE 1 SUBVENITE KIT DE INICIO (AZUL) 1 SUBVENITE KIT DE INICIO (VERDE) 1 SUBVENITE KIT DE INICIO (NARANJA) 1 SYMPAZAN, pelcula oral, 10 mg, 5 mg 2 QL (8 U/1 da) SYMPAZAN, pelcula oral, 20 mg 2 QL (4 U/1 da) TASCENSO ODT 2 PA; ST; QL (1 U/ 1 da) TEGRETOL 2 TEGRETOL XR 2 teriflunomida 1 PA tetrabenazina 1 PA; ST tiagabina 1 TOPAMAX 2 PA topiramato, cpsula oral, p/espolvorear 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites tolterodina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 PA topiramato, cpsula oral, p/espolvorear de lib. prol. 24 h 1 PA; QL (2 U/1 da) topiramato, comprimido oral 1 TRILEPTAL 2 PA TROKENDI XR 2 QL (2 U/1 da) valproato sdico 1 cido valproico 1 cido valproico (como sal de sodio) 1 VALTOCO 2 QL (5 U/30 das) WAKIX 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); ARZEPOSIA 2 PA; QL (30 U/22 das)ZEPOSIA, KIT INICIAL (28 DAS) 2 PA ZEPOSIA, PAQUETE INICIAL (7 DAS) 2 PA; QL (1 Uenvase dosificador por 77 das) zonisamida, cpsula oral, 100 mg 1 ST; QL (2 U/1 da) zonisamida, cpsula oral, 25 mg, 50 mg 1 ST; QL (1 U/1 da) FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS ARANESP (en polisorbato) 2 PA EPOGEN, solucin inyectable, 10,000 unid/ml 2 PA; QL (32 ML/ 28 das) EPOGEN SOLUCIN INYECTABLE 2,000 UNID/ML, 20,000 UNID/2 ML, 20,000 UNID/ML, 3,000 UNID/ML, 4,000 UNID/ML 2 PA MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 27Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites FYLNETRA 2 NEUPOGEN 2 NYVEPRIA 2 PROMACTA, COMPRIMIDO ORAL, 12.5 MG 2 PA; QL (90 U/ 28 das) PROMACTA, comprimido oral, 25 mg 2 PA; QL (30 U/ 28 das) PROMACTA, comprimido oral, 50 mg, 75 mg 2 PA; QL (60 U/ 28 das) RELEUKO 2 RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 10,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (24 ML/ 22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 2,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (120ML/ 22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 20,000 UNID/2 ML, 20,000 UNID/ML 2 PA RETACRIT SOLUCIN INYECTABLE 3,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (80 ML/ 22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 4,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (60 ML/ 22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 40,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (6 ML/ 22 das) ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da) AMETHYST (28) 1 ANNOVERA 2 APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA FE 24 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALCOLTRA 2 BALZIVA (28) 1 BEYAZ 2 PA BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da) CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da) CAYA, DIAFRAGMA VAGINAL CONTORNEADO, 65-80 MM 2 CAYA, DIAFRAGMA VAGINAL CONTORNEADO, 65-80 MM 2 QL (2 U/ 365 das) CAZIANT (28) 1 CARLOTA 24 FE 1 CHATEAL (28) 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 28Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites DAYSEE 1 QL (1 U/1 da) DEBLITANE 1 DEPO-SUBQ PROVERA 104 2 desog – etinil.estradiol/etinil.estr adiol 1 DOLISHALE 1 drospirenona – etinilestradiol – levomefolato, comprimido oral, 3-0.02-0.451 mg (24) (4) 1 PA drospirenona – etinilestradiol – levomefolato, comprimido oral, 3-0.03-0.451 mg (21) (7) 1 drospirenona – etinilestradiol 1 ELINEST 1 Ella 2 QL (6 U/ 365 das) ELURYNG 1 EMZAHH 1 ENILLORING 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol – etinil estradiol 1 etonogestrel-etinil estradiol 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP, DISPOSITIVO VAGINAL, 22 MM, 26 MM, 30 MM 2 FEMCAP, DISPOSITIVO VAGINAL, 22 MM, 26 MM, 30 MM 2 QL (2 U/ 365 das) FINZALA 1 GEMMILY 1 HAILEY 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites HAILEY 24 FE 1 HAILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HALOETTE 1 HEATHER 1 ICLEVIA 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JAIMIESS 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da) JOYEAUX 1 JULEBER 1 JUNE L 1.5/30 (21) 1 JUNE L 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KALLIGA 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KELNOR 1/50 (28) 1 KURVELO (28) 1 KYLEENA 2 levonorgestrel/etinilestr adiol-etinilestradiol, comprimidos orales, env. dosificador, 3 meses, 0.1 mg – 20 mcg (84)/10 mcg (7), 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg (7) 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel/etinilestr adiol-etinilestradiol, comprimidos orales, env. dosificador, 3 meses, 0.15 mg – 20 mcg/0.15 mg – 25 mcg 1 LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 29Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites LARIN FE 24 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LAYOLIS FES 1 LEENA 28 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgest – etinilestradiol-hierro 1 levonorgestrel – etinilestradiol, comprimido oral 1 levonorgestrel – etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel – etinilestradiol, trifsico 1 LEVORA-28 1 LILETTA 2 LO LOESTRIN FE 2 LOESTRIN 1.5/30 (21) 2 PA LOESTRIN 1/20 (21) 2 PA LOESTRIN FE 1.5/30 (28 DAS) 2 PA LOESTRIN FE 1/20 (28 DAS) 2 PA LOJAIMIESS 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYLEQ 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 acetato de medroxiprogesterona, intramuscular 1 QL (1 ML/ 67 das) MERZEE 1 MIBELAS 24 FE 1 MICROGESTINA 1.5/30 (21) 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites MICROGESTINA 1/20 (21) 1 MICROGESTINA 24 FE 1 MICROGESTINA FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTINA FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MIRENA 2 MONO-LINYAH 1 NATAZIA 2 NECON 0.5/35 (28) 1 NEXPLANON 2 NEXTSTELLIS 2 QL (28 U/ 22 das) NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 norelgestromina – etinilestradiol 1 noretindrona – etinilestradiol-hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona – etinilestradiol, comprimido oral, 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg 1 noretindrona-etinilestradiol-hierro 1 norgestimato – etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 NUVARING 2 PA NYLIA 1/35 (28) 1 NYLIA 7/7/7 (28) 1 NYMYO 1 OCELLA 1 PARAGARD T 380A 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 30Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites PHEXXI 2 QL (1 caja/ 30 das) PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 QUARTETTE 2 PA RECLIPSEN (28) 1 RIVELSA 1 SAFYRAL 2 PA SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da) SKYLA 2 SLYND 2 SPRINTEC (28) 1 SRONYX 1 SYEDA 1 TARINA FE 24 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TAYTULLA 2 PA TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-NYMYO 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRIVORA (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites TULANA 1 TURQOZ (28) 1 TWIRLA 2 QL (3 U/22 das) TYBLUME 2 TYDEMY 1 VELIVET rgimen trifsico (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VOLNEA (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 2 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 652 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 702 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 752 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 802 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 852 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 902 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 952 WYMZYA FE 1XULANE 1 YASMIN (28) 2 PA YAZ (28) 2 PA ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINA (28) 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 31Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO benzonatato, cpsula oral, 100 mg, 200 mg 1 QL (4 U/1 da) BROMFED DM 2 bromfeniramina – pseudoef-dm 1 hidrocodona – homatropina oral jarabe 5-1.5 mg/5 ml 1 PA; ST; QL (6 OZ/1 RX); AR hidrocodona – homatropina oral jarabe 5-1.5 mg/5 ml (5 ml) 1 PA; SThidrocodona-homeatropina, comprimido oral 1 PA; ST; AR HYDROMET 1 PA; ST; QL (180 ML/1 das); AR prometazina-codena 1 PA; ST; QL (180 cantidad mxima por surtido minorista) prometazina-dm 1 DIURTICOS acetazolamida 1 amilorida 1 amilorida – hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 DIURIL 2 eplerenona 1 furosemida, solucin oral, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) 1 furosemida, comprimido oral 1 hidroclorotiazida 1 indapamida 1 metazolamida 1 metolazona 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites espironolactona, comprimido oral 1 espironolactona – hidroclorotiazida 1 tolvaptn 1 PA torsemida 1 triamtereno – hidroclorotiazida, cpsula oral 1 triamtereno-hidroclorotiazida, comprimido oral, 37.5-25 mg 1 QL (1 U/1 da) triamtereno – hidroclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg 1 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOScido actico tico (para los odos) 1 ALPHAGAN P 2 ALREX 2 ALTACAINE 1 PA apraclonidina 1 gotas oftalmolgicas (para los ojos) 1 % 1 atropina, ungento oftlmico (ojos) 1 azelastina, espray nasal, no aerosol 137 mcg (0.1 %) 1 AZOPT 2BETOPTIC S 2 brimonidina, gotas oftalmolgicas (ojos) 0.2 % 1 carteolol 1COMBIGAN 2 cromoln, oftlmico (ojos) 1 CYCLOGYL, gotas oftlmicas (ojos), al 1 %, 2 % 2 ciclopentolato 1DERMOTIC OIL 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 32Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites dexametasona fosfato sdico, oftlmico (ojos) 1 diclofenac sodium, oftlmico (ojos) 1 dorzolamida 1 dorzolamida (pf) 2 dorzolamida-timolol 1 dorzolamida-timolol (pf) 1 DUREZOL 2 DYMISTA 2 flurbiprofeno sdico 1 FML LIQUIFILM 2 HOMATROPAIRE 1 IOPIDINE 2 bromuro de ipratropio, nasal 1 ISOPTO ATROPINA 2 ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.4 % 1 QL (5 ML/ 30 das) ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.5 % 1 latanoprost 1 levobunolol 1 LOTEMAX, GOTAS OFTLMICAS (OJOS), GEL 2 PALOTEMAX, GOTAS OFTLMICAS (OJOS), SUSPENSIN2 PALOTEMAX, POMADA OFTLMICA (OJOS)2LUMIGAN 2 OMNARIS 2 OXERVATE 2 PA clorhidrato de fenilefrina, oftlmico (ojos) 1 clorhidrato de pilocarpina, oftlmico (ojos)1 PRED FORTE 2Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites PRED MILD 2 acetato de prednisolona (pf) 2 prednisolona fosfato sdico, oftlmica (ojos) 1 RESTASIS 2 PA; ST; QL (2 U/ 1 da) RHOPRESSA 2 ROCKLATAN 2 clorhidrato de tetracana 1 PA clorhidrato de tetracana, oftlmico (ojos) 2 PA maleato de timolol (pf) 1 maleato de timolol (pf), gotas oftlmicas (ojos) 1 timolol maleato, gotas oftalmolgicas (ojos), una vez al da 1 TRAVATAN Z 2tropicamida 1 XIIDRA 2 PA; ST; QL (60 U/30 das) ELECT/CALRICO/H2O arginina (L-arginina), cpsulas oral 2 arginina (L-arginina) en polvo oral 2 arginina (L-arginina), en polvo oral, paquete de 500 mg 2 arginina (L-arginina),comprimidos oral 1 arginina hcl (L-arginina) 2 BAQSIMI 2 QL (2 U/ 365 das) CITRATO DE CALCIO 2 CALCIO 500 1 CALCIO 500 + D, COMPRIMIDO ORAL 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 33Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites CALCIUM 500 + D, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 1 CALCIO 600 + D(3) 1CALCIO 600 CON VITAMINA D3 1 acetato de calcio 1 acetato de calcio (quelante de fosfato) 1 carbonato de calcio, comprimido oral de calcio, 500 mg (1,250 mg) 1 carbonato de calcio, comprimido oral masticable, 500 mg de calcio (1,250 mg) 1 carbonato de calcio-vitamina D3-min 1 carbonato de calcio – vitamina D3, cpsula oral, 600 mg-10 mcg (400 unidades) 1 carbonato de calcio-vitamina D3, cpsula oral, 600 mg-12.5 mcg (500 unidades), 600 mg-25 mcg (1,000 unidades), 600 mg-62.5 mcg (2,500 unidades), 2 carbonato de calcio-vitamina D3, comprimido oral, 1,000 mg-20 mcg (800 unidades) 2 carbonato de calcio-vitamina D3, comprimido oral, 250 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-15 mcg (600 unidades), 500 mg-3.125 mcg (125 unidades), 500 mg-5 mcg (200 unidades), 600 mg-10 mcg (400 unidades), 600 mg-20 mcg (800 unidades), 600 mg-5 mcg (200 unidades) 1 carbonato de calcio-vitamina D3, comprimido oral masticable, 500 mg – 10 mcg (400 unidades) 1Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites carbonato de calcio – vitamina D3, comprimido oral masticable, 500 mg – 2.5 mcg (100 unidades) 2 CITRATO DE CALCIO + D 1carbonato de calcio – vitamina D3, comprimido oral 1 carbonato de calcio-vitamina D3, comprimido oral 1 CALCIO CON VITAMINA D 1CAL-QUICK 2 CALTRATE 600 PLUS D 2 CALTRATO CON VITAMINA D3 2 CERALYTE-70, SOLUCIN ORAL 2 CITRACAL + DMAXIMUM 2 CITRACAL REGULAR 2 CITRACAL-D3 PETITES 2 DENTA 5000 PLUS 1 DEX4 GLUCOSA, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 1 DEX4 GLUCOSA, PAQUETE DOSIFICADOR1 DEX4 GLUCOSA, DISOLUCIN RPIDA 1dextrosa, gel oral 1 EFFER-K, comprimido oral, efervescente, 25 mEq 1 FEOSOL, COMPRIMIDO ORAL, 325 MG (65 MGHIERRO) 1 FEROSUL 1FERREX 150 1 FRRICO X-150 1 FERRO-TIME 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 34Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites sulfato ferroso, gotas orales 1 sulfato ferroso, elixir oral 1 sulfato ferroso, solucin oral 1 sulfato ferroso, comprimido oral 1 sulfato ferroso, comprimido oral, liberacin retardada 1 FE-VITE, GOTASORALES 1 flor (sodio), crema dental 1 FOSRENOL, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 GLUCO BURST 1GLUCOSA, GEL 1 glucosa, comprimido oral, masticable, 4 gramos 1 GLUTOSA-5 1GVOKE 2 GVOKE HYPOPEN 1-PAQ 2 GVOKE HYPOPEN 2-PAQ 2 GVOKE PFS 1-PAQ, JERINGA 2 GVOKE PFS 2-PAQ, JERINGA 2 HI-CAL PLUS VIT D 1 IFEREX 150 1 HIERRO (SULFATO FERROSO) 1 HIERRO, COMPRIMIDO ORAL 1 KIONEX (CON SORBITOL) 1 KLOR-CON 10 1 KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 KLOR-CON M20 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites KLOR-CON/EF 1 L-ARGININA (ALFA – CETOGLUTARATO) 2 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D 2 LOKELMA 2 MAGNEBIND 300 2 QL (300 U/ 30 das) MAGNEBIND 400 2 xido de magnesio, comprimido oral, 400 mg de magnesio 1 MGO 1MYFERON 150 1 NOVAFERRUM, GOTAS ORALES 2 PA OS-CAL 500 + D3, COMPRIMIDO ORAL 500 MG-15 MCG (600 UNIDADES) 2 OYSCO 500/D 1CONCHA DE OSTRA + D3 1 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 1 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 500 1 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3, COMPRIMIDO ORAL, 250 MG-3.125 MCG (125 UNIDADES) 2 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA-VIT D3,COMPRIMIDO ORAL 500 MG-5 MCG (200 UNIDADES) 1 PEDIA IRON, GOTAS ORALES 1POLY-IRON 1 complejo polisacrido de hierro 1 cloruro de potasio, cpsula oral, liberacin prolongada 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 35Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites cloruro de potasio, lquido oral 1 cloruro de potasio, sobre oral 1 cloruro de potasio, comprimido oral, liberacin prolongada 10 meq, 20 meq, 8 meq 1 cloruro potsico,comprimido oral, partculas/cristales de lib. prol. 1 citrato potsico, comprimido oral de liberacin prolongada1 yoduro de potasio, solucin oral 1L-CITRULINA PURA, CPSULA ORAL 2 RENVELA 2 clorhidrato de sevelamer, comprimido oral, 800 mg 1 SF 5000 PLUS 1FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS 1 sulfonato sdico de poliestireno 1 SPS (CON SORBITOL) 1 UPCAL D, POLVO ORAL 2 VELTASSA 2 ZEGALOGUE, AUTOINYECTOR 2 ZEGALOGUE, JERINGA 2 PASTILLAS DE ZINC (CON A YC) 2 sulfato de zinc, cpsula oral 1 ZINC-220 1 GASTROINTESTINALES alosetron 1 PA ANALPRAM-HC, RECTAL 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites aprepitant, cpsula oral 40 mg 1 QL (6 U/ 1 surtido) aprepitant, cpsula oral 80 mg 1 PA; QL (6 U/ 1 surtido) APRISO 2 balsalazida 1 clordiazepxido-clidinio 1 CHOLBAM 2 PA cimetidina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg, 800 mg 1 QL (60 U/ 30 das) COMPRO 1 CONSTULOSE 1 CREON 2 DAILY FIBER (PSYLLIUM-ASPART) 2 DAILY FIBER (PSYLLIUM – SUCROSE), POLVO ORAL, 3 GRAMOS/ 7 GRAMOS 2 DEXILANT 2 QL (1 U/1 da) DICLEGIS 2 diciclomina, comprimido 1 DIPENTUM 2 difenoxilato-atropina 1 ED-SPAZ 1 EMEND, CPSULA ORAL, ENVASE DOSIFICADOR 2 PA; QL (3 U/ 11 das) ENULOSE 1 esomeprazol magnesio, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 40 mg 1 QL (1 U/1 da) famotidina, comprimido oral 40 mg 1 QL (60 U/ 30 das) FIBRA (CON ASPARTAMO). POLVO ORAL, 3 GRAMOS/ 5.8 GRAMOS 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 36Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites FIBER THERAPY (PSYLLIUM-SUCRO) 2 fosaprepitant 1 QL (2 viales/ 1 surtido) GAVILYTE-C 1 GAVILYTE-G 1 GAVILYTE-N 1 GENERLAC 1 glicopirrolato, solucin oral 1 PA glicopirrolato, comprimido oral 1 hidrocortisona – pramoxina, crema rectal 1 sulfato de hiosciamina, oral 1 sulfato de hiosciamina, sublingual 1 HIOSCINA 1 KONSYL (AZCAR), POLVO ORAL DE 3 GRAMOS/12 GRAMOS 2 KRISTALOSE 2 lactulosa 1 lansoprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec), 30 mg 1 ST; QL (1 U/ 1 da) LIALDA 2 clorhidrato de lidocana-hidrocortisona ac, crema rectal 1 PA; QL (98 G/ 30 das) LINZESS 2 TP LITHOSTAT 2 PA loperamida, cpsula oral 1 QL (2 U/1 da); AR lubiprostona 1 TP mesalamina, cpsula oral (con comprimidos lib. retardada) 1 mesalamina rectal 1 mesalamina con toallita limpiadora 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites META APPETITE CTRL (ASPARTAMO) 2 METAMUCIL (CON AZCAR), POLVO ORAL, 3 GRAMOS/7 GRAMOS 2 METAMUCIL FREE 2 metscopolamina 1 clorhidrato de metoclopramida, oral 1 misoprostol 1 MYTESI 2 PA NEXIUM, PAQUETE 2 QL (1 U/1 da) nizatidina 1 QL (60 U/ 30 das) NULEV 2 omega 3-dha-epa – aceite de pescado, cpsula oral, 1,200 (144-216) mg, 200-300 – 1,000 mg 2 steres etlicos de cidos omega-3 1 omeprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 10 mg 40 mg 1 QL (2 U/1 da) omeprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 20 mg 1 QL (4 U/1 da) clorhidrato de ondansetrn (pf) 1 clorhidrato de ondansetrn, intravenoso 1 clorhidrato de ondansetrn, solucin oral 1 QL (1 frasco/ 1 surtido) clorhidrato de ondansetrn, comprimido oral 1 QL (90 U/ 30 das) ondansetrn, comprimido oral, de desintegracin, 16 mg 2 ondansetrn, comprimido oral, de desintegracin, 4 mg, 8 mg 1 QL (90 U/ 30 das) tintura de opio 1 PA OSCIMINA 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 37Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites OSCIMINA SL 1 PANCREAZE 2 pantoprazol, comprimido oral de lib. retardada (dr/ec) 1 QL (2 U/1 da) peg 3350-electrolitos 1 peg-sol. electrolitos 1 PENTASA 2 PHEBURANE 2 PA; QL (7 botellas/ 28 das) PROBITICO 4X 1 proclorperazina 1 edisilato de proclorperazina, solucin inyectable, 10 mg/2 ml (5 mg/ml) 1 PA edisilato de proclorperazina, solucin inyectable, 5 mg/ml 1 maleato de proclorperazina 1 PA prometazina, rectal 1 PROMETEGN 1 PROTONIX, GRNULOS ORALES DR PARA SUSP, EN PAQUETE 2 ST; QL (1 U/1 da) cscara de psyllium (con azcar) 1 PYLERA 2 RECTIV 2 REGULOID (ASPARTAMO) 2 REGULOID (CSCARA DE PSYLLIUM), POLVO ORAL 2 REGULOID (CSCARA DE PSYLLIUM-SUCRO) 2 ROBINUL 2 ROBINUL FORTE 2 extracto de hoja de sen 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites SENNA, JARABE ORAL, 176 MG/5 ML 2 SFROWASA 2 fenilbutirato de sodio 1 PA SUCRAID 2 PA sucralfato, suspensin oral 1 PA; ST; AR sucralfato, comprimido oral 1 sulfasalazina 1 SYMAX-SL 1 SYMAX-SR 1 trimetobenzamida 1 ursodiol 1 VASCEPA 2 ST; QL (4 U/ 1 da); AR ZENPEP 2 HORMONAS ANDRODERM 2 PA; ST; QL (1 caja/30 das) ANDROGEL, GEL TRANSDRMICO EN BOMBA DOSIFICADORA 2PA; QL (150 Gpor 30 das) budesonida, cpsula oral de liberacin prolongada/extendida 1cabergolina 1 calcitonina (salmon), nasal 1 CHILDREN’S SLEEP (MELATONINA) LQUIDO ORAL 2CORTIFOAM 2 cortisona 1 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 deflazacort, comprimido oral 1 PA DEPO-ESTRADIOL 2 DEPO – TESTOSTERONA 2 PA MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 38Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites desmopresina, espray nasal con bomba 1 desmopresina, oral 1 DEXAMETASONA INTENSOL 1 dexametasona, elixir, oral 1 dexametasona, solucin oral 1 dexametasona, comprimido oral 1 DEXONTO 2 EEMT 1 EEMT HSA 1 EMFLAZA, suspensin oral 2 PA; QL (117 ML/ 30 das); AR EMFLAZA, comprimido oral, 18 mg 2 PA; QL (30 U/ 30 das); AR EMFLAZA, comprimido oral, 30 mg, 36 mg 2 PA; QL (90 U/ 30 das); AR EMFLAZA, comprimido oral, 6 mg 2PA; QL (60 U/30 das); AR estradiol, oral 1 testosterona, gel transdrmico en bomba dosificadora 1 estradiol, parche transdrmico semanal 1 valerato de estradiol 1 estradiol-acet. de noretindrona 1 ESTRING 2 estrgenos – metiltestosterona 1 EVAMIST 2 FENSOLVI 2 fludrocortisona 1 FYAVOLV 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites GENOTROPIN 2 PA; ST GENOTROPIN MINIQUICK 2 PA; ST hidrocortisona, oral 1 hidrocortisona, rectal 1 JINTELI 1 MELATONINA PARA NIOS 1 LUPRON DEPOT, (3 MESES) KIT DE JERINGA INTRAMUSCULAR 11.25 MG 2 LUPRON DEPOT, kit de jeringa intramuscular, 3.75 mg 2 LUPRON DEPOT-PED 2 LUPRON DEPOT-PED, (3 meses) 2 MEDROL (PAQ.) 2 MEDROL, COMPRIMIDO ORAL, 16 MG, 4 MG, 8 MG 2 medroxiprogesterona, oral 1 melatonina, cpsula oral 2 melatonina, gotas orales 2 PA melatonina, lquido oral, 1 mg/ml, 2.5 mg/10 ml 2 melatonina, lquido oral, 5 mg/15 ml 1 melatonina, comprimido oral, 1 mg, 10 mg, 3 mg, 5 mg 1 melatonina, comprimido oral, 12 mg, 300 mcg 2 melatonina, comprimido oral, masticable, 2.5 mg, 5 mg 2 melatonina, comprimido oral, de desintegracin, 1 mg 2 melatonina-hoja de blsamo de limn extracto de hojas 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 39Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites melatonina-clorhidrato de piridoxina (b6), comprimido oral, 1-10 mg, 3-10 mg 1 MENEST 2metilergonovina, oral 1 metilprednisolona 1 MIMVEY 1 MINIVELLE 2 NORDITROPIN FLEXPRO 2 PA; ST acetato de noretindrona 1 acetato de octreotida 1 PA ORIAHNN 2 PA; ST; QL (2 U/ 1 da) ORILISSA, comprimido oral, 150 mg 2 PA; ST; QL (1 U/ 1 da) ORILISSA, comprimido oral, 200 mg 2 PA; ST; QL (2 U/ 1 da) PEDIAPREDK 2 prednisolona, solucin oral 1 fosfato sdico de prednisolona solucin oral 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 15 mg/5 ml (5 ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) 1 prednisona 1PREDNISONA INTENSOL 1 PREMARIN 2 PREMPRO 2 progesterona 1 progesterona micronizada 1 PROVERA 2 SEROSTIM 2 PA; ST; QL (30 U/22 das) SKYTROFA 2 PA; ST SUPPRELIN LA 2 SYNAREL 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites TESTIM 2 PA; ST; QL (60 U/30 das); AR testosterona cipionato 1 PA testosterona, gel transdrmico en bomba dosificadora 12.5 mg/ 1.25 gramos (1 %) 1 PA; ST; QL (300 G/ 22 das) testosterona, gel transdrmico en bomba dosificadora 20.25 mg/ 1.25 gramos (1.62 %) 1 PA; ST; QL QL (150 G/ 22 das); AR testosterona, gel transdrmico en paquete, 1 % (25 mg/2.5 gramos) 1 PA; ST; QL (30 G/30 das); AR TRIPTODUR 2 VAGIFEM 2 VITAJOY MELATONINA 2 VIVELLE-DOTl 2 INMUNOSUPRESORES ACTEMRA ACTPEN 2 PA ACTEMRA, INTRAVENOSA 2 PA; ST ACTEMRA, SUBCUTNEA 2 PA; ST; QL (3.6 ML/22 das) azatioprina, comprimido oral, 50 mg 1 ciclosporina modificada 1 ciclosporina oral 1 DUPIXENT, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 200 MG/ 1.14 ML 2 PA; ST; QL (2.28 ML/ 22 das) DUPIXENT, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2 PA; ST; QL (4 ML/22 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 40Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites DUPIXENT, INYECTABLE, JERINGA SUBCUTNEA, 200 MG/1.14 ML 2 PA; ST; QL (2.28 ML/ 22 das) DUPIXENT, INYECTABLE, JERINGA SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2 PA; ST; QL (4 ML/22 das) ENSPRYNG 2 PA; QL (1 ML/ 28 das); AR everolimus (inmunosupresor) 1 GENGRAF 1 micofenolato mofetilo 1 micofenolato sdico 1 NEORALS 2 pimecrolimus 1 PA; ST; QL QL (100 G/ 25 das) SANDIMMUNE, oral 2 sirolimus 1 tacrolimus, cpsula oral 1 tacrolimus tpico 1 PA; ST SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ACE, AEROSOL POTENCIADOR DE NUBE 2 QL (2 U/ 365 das) AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U/ 365 das) AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U/ 365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU 2 QL (2 U/ 365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 U/ 365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara med. 2 QL (2 U/ 365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara peq. 2 QL (2 U/ 365 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites AEROCHAMBER Z – STAT PLUS-FLW SG 2 QL (2 U/ 365 das) AEROTRACH PLUS 2 QL (2 U/ 365 das) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/ 365 das) BD U-500, JERINGA DE INSULINA 2 QL (400 U/ 30 das) BD PRECISIONGLIDE, AGUJA CALIBRE 27 X 3/8″ 2 BD SAFETYGLIDE BANDEJA P/ ALERGISTA JERINGA 1 ML 27 X 1/2″ 2 BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida 2 QL (2 U/ 365 das) BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 2 QL (2 U/ 365 das) BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida con vlvula 2 QL (2 U/ 365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara gde. 2 QL (2 U/ 365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara med. 2 QL (2 U/ 365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara peq. 2 QL (2 U/ 365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA 2 QL (2 U/ 365 das) DEXCOM G6, receptor 2 QL (1 Ude por VIDA) DEXCOM G6, sensor 2 QL (3 U/28 das) DEXCOM G6, transmisor 2 QL (1 U/90 das) DEXCOM G7, RECEPTOR 2 QL (1 Upor 1 ao) DEXCOM G7, sensor 2 QL (3 U/28 das) EASIVENT, CMARA DE RETENCIN 2 QL (2 U/ 365 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 41Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites EASYPOINT NEEDLE, AGUJA CALIBRE 25 X 1 1/2″ 2 ECLIPSE NEEDLE, AGUJA CALIBRE 23 X 1″, CALIBRE 25 X 5/8″ 2 FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/ 365 das) FLEXICHAMBER, mscara nio gde. 2 QL (2 U/ 365 das) FLEXICHAMBER, mscara adulto peq. 2 QL (2 U/ 365 das) FLEXICHAMBER, mscara nio peq. 2 QL (2 U/ 365 das) LITE TOUCH, mscara med. 2 QL (2 U/ 365 das) LITEAIRE, cmara inhal. dosis medida 2 QL (2 U/ 365 das) LITETOUCH, mscara gde. 2 QL (2 U/ 365 das) LITETOUCH, mscara peq. 2 QL (2 U/ 365 das) MAGELLAN, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 2 QL (400 U/ 30 das) MAGELLAN JERINGA, JERINGA 0.3 ML 30 X 5/16″, 0.5 ML 30 CALIBRE X 5/16″ 2 QL (400 U/ 30 das) MICROCMARA 2 QL (2 U/ 365 das) MINI WRIGHT, medidor de flujo mximo 2 QL (1 U/ 365 das) MONOJECT, inyectable, jeringa de seguridad para insulina 0.3 ml calibre 30 X 5/16″, 0.5 ml calibre 29 X 1/2″, 0.5 ml calibre 30 X 5/16″ 2 QL (400 U/ 30 das) MONOJECT MAGELLAN, JERINGA, 3 ML 20 CALIBRE X 1″ 2 MONOJECT JERINGAS DE SEGURIDAD JERINGA, 3 ML 22 CALIBRE X 1 1/2″ 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites JERINGA MONOJECT CALIBRE 28 1/2 ML 2 QL (400 U/ 30 das) OPTICHAMBER, mscara adulto gde. 2 QL (2 U/ 365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara gde. 2 QL (2 U/ 365 das) OPTICHAMBER DIAMOND VHC 2 QL (2 U/ 365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara med. 2 QL (2 U/ 365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara peq. 2 QL (2 U/ 365 das) AGUJA PARA LAPICERA calibre 30 X 5/16″ 2 QL (400 U/ 30 das) CMARA DE BOLSILLO 2 QL (2 U/ 365 das) PROCARE, espaciador con mscara adulto 2 QL (2 U/ 365 das) PROCARE, espaciador con mscara nio 2 QL (2 U/ 365 das) PROCHAMBER 2 QL (2 U/ 365 das) RITEFLO AEROCHAMBER 2 QL (2 U/ 365 das) MSCARA DE SILICONA – BEB 2 QL (2 U/ 365 das) CMARA ESPACIADORA 2 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA GRANDE 2 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA MEDIANA 2 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA PEQUEA 2 TRUZONE, medidor de flujo mximo 2 QL (1 U/ 365 das) TUBERCULIN JERINGA, 1 ML 25 CALIBRE X 1″ 2 ULTICARE, inyectable, jeringa 1 ml calibre 25 X 5/8″ 2 VORTEX, cmara de retencin 2 QL (2 U/ 365 das) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 42Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites VORTEX VHC, MSCARA DE RANA PARA NIOS 2 QL (2 U/ 365 das) VORTEX VHC, MSCARA DE MARIQUITA PARA NIOS PEQUEOS 2 RELAJANTES MUSCULARESbaclofeno, comprimido oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 1 baclofeno, comprimido oral, 15 mg 2clorzoxazona 1 cicloturbenzaprina, comprimido oral 1 LYVISPAH 2 PA; ST; AR metocarbamol, inyeccin 1 metocarbamol, comprimido oral, 500 mg, 750 mg 1 citrato de orfenadrina 1tizanidina comprimido, oral 1 VITAMINAS PRENATALES CADEAU DHA 2 PRENATAL CLSICO 1 COMPLETENATE 1 KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO 2 KPN 2 MINI PRENATAL 2 M-NATAL PLUS 1 ONE A DAY, DHA PRENATAL PARA MUJERES 2 ONE DAILY PRENATAL 1ONE-A-DAY PRENATAL-1 2 pnv cmb#95-fumarato ferroso-cido flico 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites PRENATAL + DHA, ORAL COMBO PACK 28 MG HIERRO-975 MCG-200 MG 1 PRENATAL + DHA ORAL, PAQUETE COMBINADO 28 MG HIERRO-800 MCG-200 MG 2 PRENATAL 19, comprimido oral, masticable2 PRENATAL COMPLETO 1PRENATAL FRMULA, COMPRIMIDO ORAL, 9 MG HIERRO – 267 MCG 2 PRENATAL MULTI 2PRENATAL MULTI – DHA (ACEITE DE ALGAS) 1 PA PRENATAL MULTI – DHA (CON VITAMINA K) 2 PA MULTIVITAMNICOS PRENATALES 1 PRENATAL ONE DAILY 1 PRENATAL, COMPRIMIDO ORAL, 28 MG HIERRO – 800 MCG 1 PRENATAL, COMPRIMIDO ORAL, 28-800 MG-MCG2 HIERRO 1PRENATAL PLUS (CALCIO CARB) 1 PRENATAL, COMPRIMIDO 1 prenatal vit nm.179 – hierro-cido flico 1 PRENATAL VITAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 27 MG HIERRO – 0.8 MG 1 PRENATAL VITAMIN PLUS HIERRO BAJO 1PRENATAL VITAMINAS YMINERALES 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 43Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites prenatal vit-fum. ferroso-cido flico 1 SE-NATAL 19, masticable 1 SIMILAC PRENATAL 2 THERANATAL COMPLETE 2 PA THERANATAL ONE 2 THERANATAL, COMPRIMIDO ORAL 2 THERANATAL OVAVITA 2 THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 ULTRA PRENATAL PLUS DHA 2 WOMEN’S PRENATAL PLUS DHA 2 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS ABILIFY ASIMTUFII, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA, 720 MG/2.4 ML 2 PA; ST; QL (1 ML/56 das); AR ABILIFY ASIMTUFII, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA, 960 MG/3.2 ML 2 PA; ST; QL (1 U/56 das); AR ABILIFY MAINTENA 2 PA; ST; QL (1 U/28 das) ABILIFY MYCITE, KIT DE MANTENIMIENTO 2 PA; ST; QL (30 U/28 das); AR ABILIFY MYCITE, KIT DE INICIO 2 PA; ST; QL (30 U/90 das); AR ABILIFY, COMP ORAL, 10 MG, 15 MG, 2 MG, 30 MG, 5 MG 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites ABILIFY, COMPRIMIDO ORAL 20 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR ALPRAZOLAM INTENSOL 1 PA; QL (4 ML/1 da) alprazolam, comprimido oral 1 PA; QL (4 U/1 da) alprazolam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 PA; QL (1 U/1 da) alprazolam, comprimido oral, de desintegracin 1 PA; QL (4 U/1 da) amitriptilina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) amitriptilina, comprimido oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) amitriptilina – clordiazepxido 1 PA amoxapina, comprimido oral, 100 mg, 50 mg 1 QL (4 U/1 da) amoxapina, comprimido oral, 150 mg, 25 mg 1 QL (2 U/1 da) ANAFRANIL, CPSULA ORAL 25 MG 2 PA; QL (2 U/1 da) ANAFRANIL, CPSULA ORAL 50 MG 2 PA; QL (5 U/1 da) ANAFRANIL, CPSULA ORAL 75 MG 2 PA; QL (3 U/1 da) APLENZIN 2 ST; QL (1 U/1 da) APTENSIO XRl 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR aripiprazol, solucin oral 1 PA; ST; QL (30 ML por 1 da); AR aripiprazol, comprimido oral 10 mg, 15 mg, 2 mg, 30 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR aripiprazol, comprimido oral 20 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR aripiprazol, comprimido oral, 5 mg 1 PA; ST; QL (1.5 U/1 da); AR MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 44Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites aripiprazol, comprimido oral, de desintegracin 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR ARISTADA INITIO 2 PA; ST; QL (1 ML/180 das); AR ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB, PROLONGADA, JERINGA 1,064 MG/3.9 ML 2 PA; ST; QL (1 ML/60 das); AR ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA, 441 MG/1.6 ML, 662 MG/2.4 ML, 882 MG/3.2 ML 2 PA; ST; QL (1 ML/28 das); AR armodafinilo, comprimido oral 150 mg, 200 mg, 250 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR armodafinilo, comprimido oral 50 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR maleato de asenapina 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR ATIVAN, COMPRIMIDO ORAL 0.5 mg, 1 mg 2 PA; QL (3 U/1 da) ATIVAN, COMPRIMIDO ORAL 2 MG 2 PA; QL (4 U/1 da) atomoxetina, cpsula oral, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 1 ST; QL (2 U/1 da) atomoxetina, cpsula oral, 100 mg, 60 mg, 80 mg 1 ST; QL (1 U/1 da) AUVELIDAD 2 ST; QL (2 U/1 da); AR AZSTARYS 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de bupropion, comprimido oral 1 ST; QL (4 U/1 da) clorhidrato de bupropion, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 300 mg 1 ST; QL (1 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites clorhidrato de bupropion, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 450 mg 2 ST; QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropion, comprimido oral, liberacin sostenida, 12 h 1 ST; QL (2 U/1 da) buspirona, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) buspirona, comprimido oral, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (3 U/1 da) buspirona, comprimido oral, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) CAPLYTA 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR CELEXA, COMPRIMIDO ORAL 10 MG, 20 MG 2 PA; QL (1.5 U/1 da) CELEXA, COMPRIMIDO ORAL 40 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) clordiazepxido clorhidrato 1 PA; QL (4 U/1 da) clorpromazina, inyectable 1 PA clorpromazina oral concentrada 100 mg/ml 1 PA; QL (8 ML/1 da) clorpromazina oral concentrado 30 mg/ml 1 PA; QL (26.7 ML/1 da) clorpromazina, comprimido oral 1 PA; QL (4 U/1 da) citalopram, cpsula oral 2 QL (1 U/1 da) citalopram, solucin oral 1 QL (20 ML/ 1 da) citalopram, comprimido oral 10 mg, 20 mg 1 ST; QL (1.5 U/1 da) citalopram, comprimido oral 40 mg 1 ST; QL (1 U/1 da) clomipramina, cpsula oral, 25 mg 1 QL (2 U/1 da) clomipramina, cpsula oral, 50 mg 1 QL (5 U/1 da) clomipramina, cpsula oral, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de clonidina, comprimido oral, de liberacin prolongada 12 h 1 PA; ST; QL (4 U/ 1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 45Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites clorazepato dipotsico 1 PA; QL (4 U/1 da) clozapina, comprimido oral, 100 mg 1 PA; ST; QL (6 U/1 da); AR clozapina, comprimido oral, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR clozapina, comprimido oral, de desintegracin, 100 mg 1 PA; ST; QL (6 U/1 da); AR clozapina comprimido oral, de desintegracin 12.5 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR CLOZARIL, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG 2 PA; ST; QL (6 U/ 1 da) CLOZARIL, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG, 50 2 PA; QL (3 U/1 da) CLOZARIL, COMPRIMIDO ORAL, 25 MG 2 PA; ST; QL (3 U/ 1 da) CONCERTA, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 18 MG, 27 MG 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR CONCERTA, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 36 MG, 54 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR COTEMPLA XR-ODT, COMPRIMIDO ORAL, DE DESINTEGRACIN, BIFSICO DE LIB. PROLONGADA 24 h, 17.3 MG, 25.9 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR COTEMPLA XR-ODT, comprimido oral, desintegrante, bifsico de lib. prolong. 24 h, 8.6 mg 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR CYMBALTA 2 PA; QL (2 U/1 da) DAYTRANA 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR desipramina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites desipramina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) desipramina, comprimido oral, 150 mg, 25 mg, 50 mg 75 mg 1 QL (2 U/1 da) desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 2 QL (2 U/1 da) desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 50 mg 2 QL (1 U/1 da) succinato de desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 1 QL (2 U/1 da) succinato de desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 25 mg, 50 mg 1 QL (1 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, de lib prolong. bifsico 50-50 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR dexmetilfenidato, cpsula oral, 10 mg 1 PA; ST; QL (4 U/1 da); AR dexmetilfenidato, cpsula oral, 2.5 mg, 5 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR diazepam, inyeccin 1 PA DIAZEPAM INTENSOL 1 PA; QL (8 ML/1 da) diazepam, concentrado oral 1 PA; QL (8 ML/1 da) diazepam, solucin oral 1 PA; QL (8 ML/1 da) diazepam, comprimido oral 1 PA; QL (4 U/1 da) doxepina, cpsula oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) doxepina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (2 U/1 da) doxepina, cocentrado oral 1 QL (30 ML/ 1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 46Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites DRIZALMA DISPERSABLE 2 QL (2 U/1 da) droperidol 1 duloxetina 1 QL (2 U/1 da) EFFEXOR XR, CPSULA ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 150 MG 2 PA; QL (2 U/1 da) EFFEXOR XR, CPSULA ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 37.5 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) EFFEXOR XR, CPSULA ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 75 MG 2 PA; QL (3 U/1 da) EMSAM 2 QL (1 U/1 da) EQUETRO, CPSULA ORAL, MULTIFASE DE LIB. PROL. 12 H 100 MG 2 QL (4 U/1 da) EQUETRO, CPSULA ORAL, MULTIFASE DE LIB. PROL. 12 H 200 MG 2 QL (8 U/1 da) EQUETRO, CPSULA ORAL, MULTIFASE DE LIB. PROL. 12 H 300 MG 2 QL (5 U/1 da) escitalopram oxalato, solucin oral 1 QL (20 ML/ 1 da) escitalopram oxalato, comprimido oral, 10 mg, 20 mg 1 QL (1.5 U/1 da) escitalopram oxalato, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) FANAPT, COMPRIMIDO ORAL 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR FANAPT COMPRIMIDO ORAL, PAQ DOSIFICADOR 2 PA; ST; QL (1 PAQ./ 90 das); AR FETZIMA, CP. ORAL, DISPERSABLE, LIB. PROL. 24 H, PAQ. DOSIFICADOR 20 MG (2) – 40 MG (26) 2 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites FETZIMA, CPSULA ORAL, LIB. PROL. 24 HORAS 2 QL (1 U/1 da) fluoxetina, cpsula oral 10 mg 1 QL (1 U/1 da) fluoxetina, cpsula oral 20 mg 1 QL (4 U/1 da) fluoxetina, cpsula oral 40 mg 1 QL (2 U/1 da) fluoxetina, cpsula oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 QL (4 U/28 das) fluoxetina, solucin oral 1 QL (20 ML/ 1 da) fluoxetina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (1.5 U/1 da) fluoxetina, comprimido oral, 20 mg 1 QL (4 U/1 da) fluoxetina, comprimido oral, 60 mg 1 QL (1 U/1 da) decanoato de flufenazina 1 PA; ST; AR clorhidrato de flufenazina, inyectable 1 PA; ST; AR clorhidrato de flufenazina, concentrado oral 1 PA; ST; AR clorhidrato de flufenazina, exilir oral 1 PA; ST; AR clorhidrato de flufenazina, comprimido oral 1 PA; ST; QL (4 U/1 da); AR fluvoxamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 QL (2 U/1 da) fluvoxamina, comprimido oral 100 mg 1 QL (3 U/1 da) fluvoxamina, comprimido oral 25 mg, 50 mg 1 QL (1 U/1 da) FOCALIN, COMPRIMIDO ORAL 10 MG 2 PA; ST; QL (4 U/1 da); AR FOCALIN, COMPRIMIDO ORAL 2.5 MG, 5 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 47Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites FOCALIN XR 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR FORFIVO XL 2 ST; QL (1 U/1 da) GEODON, INTRAMUSCULAR 2 PA; ST GEODON, CPSULA ORAL 20 MG, 40 MG 2 PA; ST; QL (2 U/ 1 da) GEODON, CPSULA ORAL 60 MG, 80 MG 2 PA; ST; QL (3 U/ 1 da) guanfacina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 ST; QL (1 U/1 da) DECANOATO DE HALDOL 2 PA; ST haloperidol 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR decanoato de haloperidol 1 PA; ST; AR lactato de haloperidol 1 PA; ST; AR clorhidrato de imipramina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de imipramina, comprimido oral, 25 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de imipramina, comprimido oral, 50 mg 1 QL (6 U/1 da) pamoato de mipramina, cpsula oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) pamoato de mipramina, cpsula oral, 125 mg, 150 mg 1 QL (2 U/1 da) pamoato de mipramina, cpsula oral, 75 mg 1 QL (1 U/1 da) INTUNIV ER 2 PA; ST; QL (1 U/ 1 da) INVEGA 2 PA; ST; AR INVEGA HAFYERA 2 PA; ST; QL (1 ML/180 das)Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 117 mg/0.75 ML, 156 MG/ML, 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML 2 PA; ST; QL (1 ML/28 das) INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 234 MG/1.5 ML 2 PA; ST; QL (2 ML/28 das) INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 273 mg/0.88 ml 2 PA; ST; QL (1 ML/90 das) INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 410 mg/1.32 ml, 546 mg/1.75 ml 2 PA; ST; QL (2 ML/90 das) INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 819 MG/2.63 ML 2 PA; ST; QL (3 ML/90 das) JORNAY PM 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR LATUDA, COMPRIMIDO ORAL 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR LATUDA, COMPRIMIDO ORAL 80 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR LEXAPRO, COMPRIMIDO ORAL 10 MG, 20 MG 2 PA; QL (1.5 U/1 da) LEXAPRO, COMPRIMIDO ORAL 5 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) lisdexamfetamina 1 PA; ST; QL (1U/1 da); AR carbonato de litio 1 citrato de litio 1 LITOBIDA 2 PA LORAZEPAM INTENSOL 1 PA lorazepam, concentrado oral 1 PA MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 48Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites lorazepam, comprimido oral 1 PA; QL (4 U/1 da) LOREEV XR, CPSULA ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 h, 1 MG, 1.5 MG 2 PA; ST; QL (1 U/ 1 da) LOREEV XR, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 2 mg 2 PA; ST; QL (2 U/ 1 da) LOREEV XR, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 3 mg 2 PA; ST; QL (3 U/ 1 da) succinato de loxapina 1 PA; ST; QL (4 U/1 da); AR lurasidona, comprimido oral, 120 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR lurasidona, comprimido oral, 80 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR LYBALVI 2 PA; ST; QL (30 U/28 das) MARPLAN 2 QL (3 U/1 da) meprobamato 1 QL (4 U/1 da) METADATE CD, CPSULA ORAL, LIBERACIN PROLONGADA, BIFSICO 30-70, 10 MG 2 QL (1 U/1 da) METADATE CD, CPSULA ORAL ER, BIFSICA 30-70 20 MG, 30 MG, 40 MG, 50 MG, 60 MG 2 QL (1 U/1 da); AR METADATE, de liberacin prolongada 1 QL (3 U/1 da); AR METHYLIN, SOLUCIN ORAL 10 MG/5 ML 2 PA; ST; QL (30 ML por 1 da); AR METHYLIN, SOLUCIN ORAL 5 MG/5 ML 2 PA; ST; QL (60 ML por 1 da); AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites metilfenidato 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cps. oral, roco lib. prol., bifsico 40-60 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 30-70 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50-50, 30 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 PA; ST; QL (30 ML por 1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 PA; ST; QL (60 ML por 1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 18 mg, 27 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 36 mg, 54 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 45 mg, 63 mg 2 PA; ST; AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 72 mg 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 49Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites mirtazapina 1 QL (1 U/1 da) modafinil, comprimido oral 100 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR modafinil, comprimido oral 200 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR molindona, comprimido oral 10 mg 1 QL (4 U/1 da); AR molindona, comprimido oral 25 mg 1 PA; ST; QL (9 U/1 da); AR molindona, comprimido oral 5 mg 1 PA; ST; QL (4 U/1 da); AR NARDIL 2 PA; QL (6 U/1 da) nefazodona 1 QL (2 U/1 da) NORPRAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; QL (4 U/1 da) NORPRAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 25 MG 2 PA; QL (2 U/1 da) nortriptilina, cpsula oral, 10 mg, 25 mg 1 QL (4 U/1 da) nortriptilina, cpsula oral, 50 mg 1 QL (3 U/1 da) nortriptilina, cpsula oral, 75 mg 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina, solucin oral 1 QL (20 ML/ 1 da) NUPLAZID 2 PA; QL (1 U/ 1 da) NUVIGIL, COMPRIMIDO ORAL 150 MG, 200 MG, 250 MG 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR NUVIGIL, COMPRIMIDO ORAL 50 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR olanzapina, intramuscular 1 PA; ST; AR olanzapina, comprimido oral, 10 mg, 15 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites olanzapina, comprimido oral 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral, 20 mg 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral, de desintegracin 10 mg mg, 15 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral, de desintegracin 20 mg 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral, de desintegracin 5 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR olanzapina-fluoxetina 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR OXAZEAPM 1 PA; QL (4 U/1 da) paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 6 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR PAMELOR, CPSULA ORAL, 10 MG, 25 MG 2 PA; QL (4 U/1 da) PAMELOR, CPSULA ORAL, 50 MG 2 PA; QL (3 U/1 da) PAMELOR, CPSULA ORAL, 75 MG 2 PA; QL (2 U/1 da) clorhidrato de paroxetina, suspensin oral 1 ST; QL (40 ML/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral, 10 mg 1 ST; QL (1.5 U/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral, 20 mg 1 ST; QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral, 30 mg, 40 mg 1 ST; QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 12.5 mg, 25 mg 1 ST; QL (1 U/1 da); AR MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 50Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 37.5 mg 1 ST; QL (2 U/1 da); AR PAXIL CR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 12.5 MG, 25 MG 2 PA; ST; QL (1 U/ 1 da) PAXIL CR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 37.5 MG 2 PA; ST; QL (2 U/ 1 da) PAXIL, SUSPENSIN ORAL 2 PA; ST; QL (40 ML/1 da) PAXIL, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; ST; QL (1.5 U/1 da) PAXIL, COMPRIMIDO ORAL, 20 MG 2 PA; ST; QL (1 U/ 1 da) PAXIL, COMPRIMIDO ORAL, 30 MG, 40 MG 2 PA; ST; QL (2 U/ 1 da) perfenazina 1 PA; ST; QL (4 U/1 da); AR perfenazina – amitriptilina 1 PA; ST; AR PERSERIS 2 PA; ST; QL (1 U/28 das) fenelzina 1 QL (6 U/1 da) pimozida, comprimido oral, 1 mg 1 PA; ST; QL (10 U/1 da); AR pimozida, comprimido oral, 2 mg 1 PA; ST; QL (5 U/1 da); AR PRISTIQ, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H 100 MG 2 PA; QL (2 U/1 da) PRISTIQ, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H 25 MG, 50 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) protriptilina 1 QL (4 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites PROVIGIL, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR PROVIGIL, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR PROZAC, CPSULA ORAL, 10 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) PROZAC, CPSULA ORAL, 20 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) PROZAC, CPSULA ORAL, 40 MG 2 PA; QL (2 U/1 da) QELBREE, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 2 ST; QL (1 U/1 da); AR QELBREE, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg 2 ST; QL (2 U/1 da); AR QELBREE, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 200 mg 2 ST; QL (3 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral 150 mg 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg 1 PA; ST; QL (4 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 200 mg 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 300 mg 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 400 mg 1 PA; ST; QL (4 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 50 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 51Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites QUILLICHEW ER, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, LIB, INMED. -LIB. PROLONGADA, BIFSICO 24 H, 20 MG, 40 MG 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR QUILLICHEW ER, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, LIB, INMED. -LIB. PROLONGADA, BIFSICO 24 H, 30 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR QUILLIVANT XR 2 PA; ST; QL (12 ML por 1 da); AR RELEXXII, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 18 MG, 27 MG, 36 MG, 54 MG 2 PA; ST RELEXXII, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 45 mg 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR RELEXXII, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 63 MG,72 MG 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR REMERON 2 PA; QL (1 U/1 da) REMERON SOLTAB 2 PA; QL (1 U/1 da) REXULTI, COMPRIMIDO ORAL 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR RISPERDAL 2 PA; ST; AR RISPERDAL CONSTA 2 PA; ST; QL (2 U/28 das) risperidona, microesferas, suspensin intramuscular, lib. prol. reconst. 12.5 mg/2 ml, 25 mg/2 ml, 37.5 mg/ 2 ml 1 PA; ST; QL (2 U/28 das); AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites risperidona, microesferas, suspensin intramuscular, lib. prol. reconst. 50 mg/2 ml 1 PA; ST; QL (2 U/28 das) risperidona, solucin oral 1 PA; ST; QL (8 ML por 1 da); AR risperidona, comprimido oral 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR risperidona, comprimido oral, de desintegracin 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR RITALIN 2 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR RITALIN LA, CPSULA ORAL, LIB. PROLONG., BIFSICO 50-50 10 MG, 20 MG, 40 MG 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR RITALIN LA, CPSULA ORAL, LIB. PROLONG., BIFSICO 50-50 30 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR RYKINDO 2 QL (2 U/ 28 das); AR SAPHRIS 2 PA; ST; AR SECUADO 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR SEROQUEL 2 PA; ST; AR SEROQUEL XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 2 PA; ST; AR sertralina, cpsula oral, 150 mg 2 QL (2 U/1 da) sertralina, cpsula oral, 200 mg 2 QL (1 U/1 da) sertralina, concentrado oral 1 QL (10 ML/1 da) sertralina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) sertralina, comprimido oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 52Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites SPRAVATO, ESPRAY NASAL, NO AEROSOL, 56 MG (28 MG X 2) 2 ST; QL (4 KITS/ 30 das); AR SPRAVATO, ESPRAY NASAL, NO AEROSOL, 84 MG (28 MG X 3) 2 ST; QL (4 U/ 30 das); AR STRATTERA, CPSULA ORAL, 10 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG 2 PA; ST; QL (2 U/ 1 da) STRATTERA, CPSULA ORAL, 100 MG, 60 MG, 80 MG 2 PA; ST; QL (1 U/ 1 da) SUNOSI 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR SYMBYAX, CPSULA ORAL 3-25 MG, 6- 25 MG 2 PA; ST; QL (1 U/ 1 da) tioridazina 1 PA; ST; QL (4 U/1 da); AR tiotixeno 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR tranilcipromina 1 QL (6 U/1 da) trazodona, comprimido oral 100 mg, 150 mg 1 QL (3 U/1 da) trazodona, comprimido oral, 300 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) trifluoperazina, comprimido oral 1 mg, 2 mg, 5 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR trifluoperazina, comprimido oral 10 mg 1 PA; ST; QL (4 U/1 da); AR trimipramina, cpsula oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) trimipramina, cpsula oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (1 U/1 da) TRINTELLIX 2 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites UZEDY 2 PA; ST; QL (1 U/28 das); AR besilato de venlafaxina 2 QL (2 U/1 da) venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 150 mg 1 ST; QL (2 U/1 da) venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 37.5 mg 1 ST; QL (1 U/1 da) venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 75 mg 1 QL (3 U/1 da) venlafaxina, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) venlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg 1 QL (2 U/1 da) venlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 225 mg, 37.5 mg 1 QL (1 U/1 da) venlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) VERSACLOZ 2 PA; ST; QL (12 ML/1 da) VIIBRYD 2 PA; QL (1 U/1 da) vilazodona, comprimido oral, 10 mg 1 QL (1 U/1 da) vilazodona, comprimido oral, 20 mg, 40 mg 1 ST; QL (1 U/1 da) VRAYLAR, CPSULA ORAL, 1.5 MG 2 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR VRAYLAR, CPSULA ORAL, 3 MG, 4.5 MG, 6 MG 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR VYVANSE 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR WELLBUTRIN SR 2 PA; ST; QL (2 U/ 1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 53Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites WELLBUTRIN XL 2 PA; ST; QL (1 U/ 1 da) XANAX, COMPRIMIDO ORAL 0.25 MG, 0.5 MG 2 PA; QL (3 U/1 da) XANAX, COMPRIMIDO ORAL 1 MG, 2 MG 2 PA; QL (4 U/1 da) XANAX XRS 2 PA; QL (1 U/1 da) clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 20 mg, 40 mg 1 PA; ST; QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 60 mg, 80 mg 1 PA; ST; QL (3 U/1 da); AR mesilato de ziprasidona 1 PA; ST; AR ZOLOFT, CONCENTRADO ORAL 2 PA; QL (10 ML/1 da) ZOLOFT, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG 2 PA; QL (3 U/1 da) ZOLOFT, COMPRIMIDO ORAL, 25 MG, 50 MG 2 PA; QL (2 U/1 da) ZURZUVAE, CPSULA ORAL 20 MG, 25 MG 2 PA; ST; QL (28 U/365 das); AR ZURZUVAE, CPSULA ORAL 30 MG 2 PA; ST; QL (14) U/ 365 das); AR ZYPREXA 2 PA; ST; AR ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIN 210 MG, 300 MG 2 PA; ST; QL (2 U/28 das); AR ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIN 405 MG 2 PA; ST; QL (1/28 das); AR ZYPREXA ZYDIS 2 PA; ST; AR SEDANTES/HIPNTICOS AMBIEN 2 PA; QL (1 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites AMBIEN CR 2 PA; QL (1 U/1 da) ATIVAN, INYECCIN 2 PA BELSOMRA 2 ST; QL (1 U/1 da); AR DAYVIGO 2 ST; QL (1 U/1 da); AR DORALS 2 PA; QL (1 U/1 da) doxepina, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) EDLUAR 2 QL (1 U/1 da) estazolam 1 PA; QL (1 U/1 da) eszopiclona 1 QL (1 U/1 da) flurazepam 1 PA; QL (1 U/1 da) HALCION 2 PA; QL (1 U/1 da) HETLIOZ 2 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR HETLIOZ LQ 2 PA; ST; QL (5 ML por 1 da); AR IGALMI 2 PA; ST; QL (2 U/30 das) lorazepam, inyeccin 1 PA LUMRYZ 2 LUNESTA 2 PA; QL (1 U/1 da) midazolam, jarabe, 10 mg/5 ml (2 mg/ml) 2 PA midazolam, jarabe, 2 mg/ml 1 PA fenobarbital sdico 1 fenobarbital 1 fenobarbital sdico 1 quazepam 2 PA; QL (1 U/1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 54Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites QUVIVIQ 2 ST; QL (1 U/1 da); AR ramelteon 1 QL (1 U/1 da) RESTORIL, CPSULA ORAL, 15 MG, 22.5 MG, 30 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) RESTORIL, CPSULA ORAL, 7.5 MG 2 PA ROZEREM 2 PA; QL (1 U/1 da) SILENOR 2 PA; QL (1 U/1 da) oxibato sdico 2 PA; ST; QL (18 ML por 1 da); AR tasimelteon 1 PA; ST; QL (1 U/1 da); AR temazepam 1 PA; QL (1 U/1 da) triazolam 1 PA; QL (1 U/1 da) XYREM 2 PA; ST; QL (18 ML por 1 da); AR XYWAV 2 PA; ST; QL (9 gramos por 1 da); AR zalepln 1 QL (2 U/1 da) zolpidem, cpsula oral 2 QL (1 U/1 da) zolpidem, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) zolpidem, comprimido oral, liberacin prolongada multifase 1 QL (1 U/1 da) zolpidem, sublingual 1 QL (1 U/1 da) PREPARACIONES PARA LA PIEL ACCUTANE 1 acitretina 1 PA adapaleno, crema tpica 1 ST; AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites adapaleno, gel tpico 0.3 % 1 ST; AR adapalene, gel tpico con bomba 1 TP ALA-CORT 1 alclometasona, crema tpica 1 alclometasona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) AMNESTEEM 1 ST; AR AZELEX 2 dipropionato de betametasona, crema tpica 1 betametasona dipropionato, locin tpica 1 betametasona dipropionato, ungento tpico 1 PA valerato de betametasona, crema tpica 1 valerato de betametasona, locin tpica 1 valerato de betametasona, ungento tpico 1 betametasona, crema tpica aumentada 1 betametasona, locin tpica aumentada 1 betametasona, ungento tpico aumentado 1 calcipotrieno, p/cuero cabelludo 1 QL (2 ML/1 da) calcipotrieno, crema tpica 1 QL (4 G/1 da) CLARAVIS 1 ST; AR perxido de clindamicina-benzolo, gel tpico 1 TP MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 55Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites perxido de clindamicina-benzolo, gel tpico con bomba 1-5 % 1 TP clobetasol, p/cuero cabelludo 1 PA clobetasol, crema tpica 1 PA clobetasol, gel tpico 1 PA clobetasol, ungento tpico 1 clobetasol, champ tpico 1 PA; QL (118 ML/ 30 das) clobetasol, crema tpica emoliente 1 CLODAN 1 PA; QL (118 ML/ 30 das) desonida, crema tpica 1 desonida, ungento tpico 1 desoximetasona, crema tpica, 0.25 % 1 desoximetasona, ungento tpico, 0.05 % 1 QL (4 G/1 da) DIFFERIN, CREMA TPICA 2 PA DIFFERIN, GEL TPICO CON EXTRACTOR 2 DIFFERIN, LOCIN TPICA 2 diflorasona 1 PA; QL (2 G/1 da) ENSTILAR 2 EPIDUO FORTE 2 PA FINACEA 2 TP fluocinolona y gorra de ducha 1 QL (1 ML/ 28 das) fluocinolona, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, aceite tpico 1 fluocinolona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, solucin tpica 1 QL (4 ML/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites fluocinonida, crema tpica 1 PA fluocinonida, gel tpico 1 PA; QL (2 G/1 da) fluocinonida, ungento tpico 1 PA; QL (2 G/1 da) fluocinonida, solucin tpica 1 QL (4 ML/1 da) FLUOCINONIDA-E 1 fluocinonida, emoliente 1 fluticasona propionato, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) fluticasona propionato, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) butirato de hidrocortisona, ungento tpico 1 butirato de hidrocortisona, solucin tpica 1 QL (2 ML/1 da) hidrocortisona, crema tpica, 2.5 % 1 hidrocortisona, crema tpica con aplicador perineal 1hidrocortisona, locin tpica 2 %, 2.5 % 1hidrocortisona, ungento tpico 2.5 % 1 valerato de hidrocortisona, crema tpica 1 clorhidrato de lidocana-acet. de hidrocortisona, tpico 1 PA; QL (29 G/30 das) METROCREAM 2 METROLOCIN 2 metronidazol, crema tpica 1 AR metronidazol, gel tpico 1 AR metronidazol, locin tpica 1 AR mometasona, tpica 1 NEUAC 1 TP PENNSAID 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 56Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites podofilox, solucin tpica 1 QL (1 ML/ 28 das) prednicarbato, ungento tpico 1 PROCTO-MED HC 1 PROCTOSOL HC 1 PROCTOZONE-HC 1 REGRANEX 2 PA; QL (15 G/ 28 das) RETIN-A 2 TP ROSADAN, crema tpica 1 ROSADAN, gel tpico 1 SANTYL 2 QL (60 G/ 28 das) sulfuro de selenio, locin tpica 1 sulfacetamida sdica, limpiador tpico, gel 1 TP sulfacetamida sdica, champ tpico al 10 % 1 TACLONEX 2 TALTZ, AUTOINYECTOR 2 PA; QL (1 ML/ 22 das) TALTZ, AUTOINYECTOR (2 PAQUETES) 2 PA; QL (2 ML/2 das) TALTZ, AUTOINYECTOR (3 PAQUETES) 2 PA; QL (3 ML/ 22 das) TALTZ, JERINGA SUBCUTNEA, 80 MG/ML 2 PA tazaroteno, crema tpica 0.1 % 1 acetnido de triamcinolona, crema tpica 1 QL (454 G/ 30 das) acetnido de triamcinolona, locin tpica 1 acetnido de triamcinolona, ungento tpico 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 QL (454 G/ 30 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites TRI-CHLOR 1 TRIDERM 1 QL (454 G/30 das) urea, crema tpica 39 %, 40 %, 41 %, 45 %, 47 %, 50 % 1 urea, locin tpica 40 % 2 VECTICAL 2 ZENATANE 1 ST; AR ZIANA 2 PA; ST DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR clorhidrato de bupropion (disuasivo para dejar de fumar) 1 ST; QL (1 U/1 da) CHANTIX 2 AR CHANTIX CAJA MES SIGUIENTE 2ARCHANTIX CAJA MES INICIAL 2 PA; AR vareniclina 1 ST; AR PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ARMOUR THYROID 2 EUTHYROX 1 levotiroxina, comprimido oral 1 LEVOXYL 1 liotironina, oral 1 metimazol 1 NP THYROID 1 propiltiouracilo 1 SYNTHROID 2 tiroides (cerdo) 1 UNITHROID 1 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS acamprosato 1 ADBRY 2 PA; ST alendronato, comprimido oral 1 alfuzosn 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 57Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites arginina (L-arginina) (a granel) cristales 2 BASE, PCCA SYRUP VEHICLE 2 clorhidrato de buprenorfina, comprimido sublingual, 2 mg 1 ST; QL (3 U/ 1 da) clorhidrato de buprenorfina, comprimido sublingual, 8 mg 1 ST; QL (3 U/ 3 das) buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual, 2-0.5 mg 1 ST; QL (3 U/ 1 da) buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual, 8-2 mg 1 ST; QL (3 U/ 3 das) CARBAGLU 2 PA CHEMET 2 hidrato de cloral (a granel) 2 gluconato de clorhexidina, membrana mucosa 1 Cinacalcet 1 cpd, vehculo, susp. sin azcar 12 2 deferasirox, comprimido oral, dispersable 1 PA disulfiram 1 hiclato de doxiciclina, comprimido oral, 20 mg 1 dutasterida 1 ESBRIET, cpsula oral 2 PA; QL (9 U/1 da) fesoterodina 1 finasterida, comprimido oral, 5 mg 1 FLAVOR BLEND 2 EN 1 2 FLAVOR PLUS 2 FLAVOR SWEET 2 FLAVOR SWEET-SF 2 decanoato de flufenazina (a granel), lquido 2 AR decanoato de flufenazina (a granel) 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites FORTEO 2 PA; ST; QL (2.4 ML/22 das) GALZIN 2 PA HAEGARDA 2 PA HYPER-SAL 2 icatibant 1 PA leucovorina clcica, oral 1 levocarnitina (con azcar) 1 levocarnitina, solucin oral, 100 mg/ml 1 MEGAVITA 2 MEGAVITE GOLDEN YEARS 55 PLUS 2 megestrol, suspensin oral, 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 1 megestrol, suspensin oral, 625 mg/5 ml (125 mg/ml) 1 PA MESNEX, oral 2 miglustat 1 PA; QL (90 U/28 das) MX-SOL 2 MX-SOL BLEND 2 MX-SOL BLEND SF 2 MX-SOL SF 2 MX-SOL SUSPEND 2 MYRBETRIQ, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 2 NEBUSAL, solucin inhalable para nebulizacin al 3 % 1 nitisinona 1 PA OFEV, cpsula oral 100 mg 2 PA; QL (3 U/1 da) OFEV, cpsula oral, 150 mg 2 PA; QL (2 U/1 da) MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 58Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites ONE DAILY WOMEN’S METABOLISM 2 ORA-BLEND 2 ORA-BLEND SF 2 ORAL MIX 2 ORAL MIX SF 2 ORAL SUSPEND 2 ORAL SYRUP 2 ORAL SYRUP SF 2 ORALONA 1 ORA-PLUS 2 ORA-SWEET 1 ORA-SWEET SF 2 ORFADIN, CPSULA ORAL, 10 MG, 2 MG, 5 MG 2 ORFADIN, CPSULA ORAL, 20 MG 2 PA ORFADIN, SUSPENSIN ORAL 2 PA cloruro de oxibutinina, jarabe 1 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, 2.5 mg 2 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, 5 mg 1 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 OXYTROL 2 paricalcitol, cpsula oral, 4 mcg 1 TP PAROEX, enjuague bucal 1 mesilato de paroxetina (sntoma menop.) 1 TP PCCA-PLUS BASE 2 PERIOGARD 1 PHYTOMULTI 2 pirfenidona, cpsula oral 1 PA pirfenidona, comprimido oral, 267 mg, 801 mg 1 PA Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites PULMOSAL 1 PULMOZYME 2 PA; QL (2.5 ML/1 da) raloxifeno 1 risedronato, comprimido oral 1 PA; ST sapropterina 1 PA SAVELLA, COMPRIMIDO ORAL 2 SAVELLA, COMPRIMIDO ORAL, PAQ. DOSIF. 2 QL (1 PAQ./ 90 das) clorhidrato de selegilina (a granel) 2 SENSPAR 2 jarabe simple 1 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 0.9 %, 3 %, 7 % 1 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 10 % 1 QL (4 ML/1 da) fenilbutirato de sodio (a granel) 1 solifenacina 1 SOMAVERT 2 PA; QL (30 frascos/ 30 das); AR STRENSIQ 2 PA SUBLOCADE, SOLUCIN SUBCUTNEA, JERINGA DE LIBERACIN PROLONGADA, 100 MG/0.5 ML 2 PA; ST; QL (100 mg/ 30 das); AR SUBLOCADE, SOLUCIN SUBCUTNEA, JERINGA DE LIBERACIN PROLONGADA, 300 MG/1.5 ML 2 PA; ST; QL (300 mg/ 30 das); AR SUBOXONA, PELCULA SUBLINGUAL 12-3 MG 2 PA; ST; QL (24 mg/1 da); AR MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 59Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites SUBOXONA, PELCULA SUBLINGUAL 2-0.5 MG 2 PA; ST; QL (24 MG/1 da); AR SUBOXONA, PELCULA SUBLINGUAL 4-1 MG, 8-2 MG 2 ST; QL (24 mg/1 da); AR SUSPENDRX ANHIDRO, ENDULZADO 2 SUSPENDRX ANHIDRO, SIN AZCAR 2 SWEET-SF 2 SYRPALTA VEHICLE 1 SYRSPEND SF, LQUIDO 2 SYRUP VEHICLE SF 2 tamsulosina 1 TEZSPIRE 2 PA; ST THIOLA EC 2 acetnido de triamcinolona, dental 1 TYBOST 2 VERSA FREE 2 VERSA PLUS 2 VITAMINA D3 COMPLETA 2 VIVITROL 2 QL (1 U/30 das) VYNDAMAX 2 PA; QL (1 U/1 da) VYNDAQEL 2 PA; QL (4 U/1 da) ZUBSOLV 2 ST; QL (17.2 MG/1 da); AR VITAMINAS A THRU Z 1 A THRU ZADVANCED FORMULA 1 A THRU ZHIGH POTENCY 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites A THRU ZMEN’S ULTIMATE 2 A THRU ZSELECT 50PLUS FRMULA 1 A THRU ZSELECT, COMPRIMIDO ORAL, 500-300-250 MCG 1 A THRU ZSELECT WOMEN’S 1ABC COMPLETE SENIOR WOMEN’S 2 ABC PLUS 1 ACTIVNUTRIENTS, MASTICABLES 2 ADEK PLUS ZINC, GOMITAS 2 COMPRIMIDO ORAL MULTIVITAMNICO PARA ADULTOS, GOMITAS MASTICABLES, 200 MCG 2 ADULT ONE DAILY, GOMITAS MASTICABLES2 ADULTS 50 PLUS 1ADULTS’ DAILY FORMULA 2 MULTIVITAMNICOS PARA ADULTOS 2 ADVANCED MULTI EA 2 ALIVE MAX POTENCY 2 ALIVE PREMIUM PRENATAL 2 ALIVE WOMEN’S 50 PLUS (BLEND) 2 ALIVE WOMEN’S 50 PLUS GUMMY 2 ALIVE WOMEN’S 50 PLUS ULTRA 2 ALIVE WOMEN’S ENERGY 2 ALIVE WOMEN’S, VITAMINAS, GOMITAS MASTICABLES 2 ALIVE WOMEN’S ULTRA POTENCY 2MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 60Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites AMLADEX 2 ANIMAL, MASTICABLES 1 APATATE FORTE 1 AQUA-E 2 AQUASOL A 2 cido ascrbico (vitamina c), comprimido oral 1 BCOMPLEX 2BABY DDROPS 2 VITAMINA D3 PARA BEBS 2 BABY’S SUPER DAILY D3 2 BACMIN 2 MULTIVITAMNICOS BARITRICOS 2 BIO-35, LIBRE DE GLUTEN 2 BIOCEL (CON LUTENA) 1 BIO-D-MULSION 2 BIOTECT PLUS 1 biotina, cpsula oral, 5 mg 1 CCOMPLEX 1 C-1000 1 C-1000 CON ESCARAMUJO 1 C-500, COMPRIMIDO ORAL 1 CALCIDOL 1 calcitriol, oral 1 CENTRAL-VITE 2 CENTRAVITAS 1 CENTRAVITES 50 PLUS 1 CENTRAVITES ADULTOS 2 CENTRUM ADULT 50 FRESH-FRUITY 2 CENTRUM, MASTICABLES 2 CENTRUM COMPLETE 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites CENTRUM PARA NIOS (VIT D3, VIT K) 2 CENTRUM PARA HOMBRES 2 CENTRUM LQUIDO, ORAL, 9 MG HIERRO/15 ML 2 CENTRUM, COMPRIMIDO ORAL 1CENTRUM SILVER, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 CENTRUM SPECIALIST HEART 2CENTRUM ULTRA PARA HOMBRES 2 CENTRUM PARA MUJERES 1 CENTURY 1 CENTURY MATURE 1 CEROVITE JR 1 CEROVITE SENIOR 1 CERTA PLUS 1 CERTAVITE SENIOR 1 CERTAVITE – ANTIOXIDANTE 1 VITAMINA COMPLETA MASTICABLE PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO COMPLETO PARA NIOS2 MULTIVITAMNICO PLUS HIERRO PARA NIOS2 MULTIVITAMNICO PARA NIOS 2MULTIVITAMNICO MASTICABLE PARA NIOS 1 MASTICABLES PARA NIOS 2MULTIVITAMNICO MASTICABLE PARA NIOS 1 VITAMINA MASTICABLE PARA NIOS2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 61Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites MASTICABLES PARA NIOS 1 MASTICABLES EXTRA CPARA NIOS 1 GOMITAS MULTIVITAMNICAS PARA NIOS 2 MULTIVITAMNICO PARA NIOS 2GOMITAS MULTIVITAMNICAS PARA NIOS 2 colecalciferol (vitamina D3), cpsula oral, 1,250 mcg(50,000 unidades), 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades) 1 colecalciferol (vitamina D3), cpsula oral, 62.5 mcg(2,500 unidades) 2 colecalciferol (vitamina D3), gotas orales, 10 mcg/gota (4002 colecalciferol (vitamina D3), gotas orales, 10 mcg/ml (400unidades/ml) 1 colecalciferol (vitamina D3), comprimido oral, 1,250 mcg(50,000 unidades), 10 mcg (400 unidades), 125 mcg (5,000 unidades), 25 mcg (1,000 unidades), 50 mcg (2,000 unidades) 1 colecalciferol (vitamina D3), comprimido oral, 10 mcg (400 unidades),25 mcg (1,000 unidades) 1 MULTIVITAMNICO COMPLETO CON MINERALES, LQUIDO, ORAL2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites COMPLETE MULTIVITAMIN – MINERAL, COMPRIMIDO ORAL 1 COMPLETE MV ADULT 50 PLUS 1CORVITA 1 CORVITE 2 CORVITE FREE 2 cianocobalamina (vitamina B12), inyectable 1 cianocobalamina (vitamina B12), comprimido oral, 1,000 mcg2 cyanocobalamina (vitamina B12), lquido oral2 cianocobalamina (vitamina B12), comprimido oral, 1,000 mcg1 cianocobalamina (vitamina B12), comprimido sublingual, 1,0001 D3-2000 1D3-5000 1 DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2 DAILY MULTIPLE FOR WOMEN 2 DAILY, MULTIVITAMNICO 2 DAILY, MULTIVITAMNICO 1 DAILY, MULTIVITAMNICO CON HIERRO 1 DAILY VALUE 1DAILY VITAMIN, FORMULA 1 DAILY VITAMIN FORMULA, HIERRO 1 DAILY VITAMIN CON HIERRO 1 DAILY VITES/HIERRO 1 DAILY-VITE 1 DAILY-VITE (CON CIDO FLICO) 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 62Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites DAYAVITE 2 DECARA, CPSULA ORAL, 1,250 MCG (50,000 UNIDADES) 1 DECUBI VITE 2DEKAS BARIATRIC 2 DEKAS PLUS (CIDO FLICO) 2 DEKAS PLUS LQUIDO 2 DELTA D3 1 DERMACINRX FOLIFLEX 2 DERMACINRX FOLITIN-Z 2 DERMACINRX MULTITAM 2 DERMACINRX RIBOTIN-E 2 DERMACINRX VENEXA 2 DERMACINRX VENEXA FE 2 DERMACINRX VENTRIXYL 2 DERMACINRX VENTRIXYL FE 2 DERMACINRX VITRAMYN 2 DERMACINRX VITRANOL 2 DERMACINRX VITRANOL FE 2 DERMACINRX VITREXATE 2 DERMACINRX VITREXATE FE 2 DERMACINRX ZINTREXYL-C 2 DIABETES HEALTH FORMULA 2 DIALYVITE SUPREME D 2DIALYVITEVITAMINA D 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites DRISDOL 2 D-VI-SOL 1 E-200 1 ELDERTONIC 2 ENDUR-ACIN 1 ENDUR-C CON ESCARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL LIBERACIN PROLONGADA, 1,000 MG 1 ENDUR-VM, SINHIERRO 2 ENDUR-VM, CON HIERRO 2 ergocalciferol (vitamina D2), cpsula oral, 1,250 mcg (50,000 unidades) 1 ergocalciferol (vitamina D2), cpsula oral, 50 mcg(2,000 unidades) 2 ergocalciferol (vitamina D2), gotas orales 1colecalciferol (vitamina D2), comprimido oral, 10 mcg (400 unidades) 1 colecalciferol (vitamina D2), comprimido oral, 50 mcg (2,000 unidades)2 ESSENTIA 1ESSENTIAL MAN 2 ESSENTIAL MAN 50 PLUS 2 ESSENTIAL WOMAN 50 PLUS 2 FLINTSTONES COMPLETE 2 FLINTSTONES COMPLETE (FE SULF) 2 FLINTSTONES, GOMITAS MASTICABLES 2 FLINTSTONES OMEGA-3, GOMITASMASTICABLES 2 FLINTSTONES, GOMITAS MULTIVITAMNICAS2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 63Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites FLINTSTONES PLUS CALCIUM 2 FLINTSTONES, GOMITAS CIDAS MASTICABLES 2 FLINTSTONES, TABLETA MASTICABLE2 FLINTSTONES CON HIERRO 2FLINTSTONES/EXTRA C, TABLETA ORAL DE 100 MCG, MASTICABLE 2 FOLAGENT DHA 2FOLAMAX 2 FOLAMED DHA 2 FORTAVIT 2 FREEDAVITE 2 GENADEK 2 GENADEK STEP 1 2 GENADEK STEP 2 2 GOMITAS DE OSITOS MULTIVITAMNICAS 1 GOMITAS MULTIVITAMNICAS MASTICABLES PARA NIOS 2 GOMITAS MASTICABLES DE DINOS2 HIGH POTENCY MULTIVIT (CON HIERRO)1 HIGH POTENCY MULTIVITAMIN 2HONEY BEARS, MULTIVITAMNICO 1 MULTIVITAMNICO PARA BEBS YNIOS PEQUEOS 2 MULTIVITAMNICO PARA BEBS YNIOS PEQUEOS CON HIERRO1 JUST 4 KIDZ, MULTIVITAMNICO-PROBITICO 2 GOMITAS MASTICABLES PARA NIOS2 COMPRIMIDO ORAL MULTIVITAMNICO YMINERALES PARA NIOS, MASTICABLE, 200 MCG2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites VITAMINA D3 PARA NIOS 1 K-PAX, APOYO INMUNOLGICO 2 levomefolato clcico 1 PA LQUIDO B12 1 LITTLE ANIMALS 1 ALITTLE ANIMALS – HIERRO 1 lmefol ca-acetil-meb12 – algal 2 PA L-RESTIL-B6-B12 1 PA L-METHYLFOLATE, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG 1 PA; AR L-METHYLFOLATE, COMPRIMIDO ORAL, 7.5 MG 1 PA LYSIPLEX PLUS, LQUIDO, ORAL 1 MEGA MULTI FOR WOMEN 1 MEGA MULTIVITAMIN FOR MEN 1 MEN 50 PLUS ADVANCED ONE DAILY 2 MEN’S 50 PLUS DAILY FORMULA 2MEN’S 50 PLUS MULTIVITAMIN 2 MEN’S DAILY 2 MEN’S DAILY FORMULA 2 MEN’S DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2 MEN’S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 200 MCG2 MEN’S ONE DAILY 2MILLTRIUM SENIOR 1 MONOCAPS 2 MULTI COMPLETE CON HIERRO 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 64Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites MULTI FOR HER 50 PLUS 2 MULTI FOR HER, CPSULA ORAL 2 MULTI FOR HER, COMPRIMIDO ORAL 1 MULTI PRO 2 MULTIVITAMNICO 2 MINERALES DE VARIOS DAS PLUS 2 MULTI-DAY CON HIERRO 1 MULTIPLE VITAMINAS YMINERALES 1 MULTIPLE VITAMINAS 1 multivit con min-cido flico, comprimido oral 1 multivit,calc,min-fa-k1 – lycop 2 multivitamnico 1 MULTIVITAMNICO 50 PLUS 1 GOMITAS MULTIVITAMNICAS 2 MULTIVITAMNICO HP/MINERALES 1 multivitamnico con hierro 1 MULTIVITAMNICO CON MINERALES 1 MULTIVITAMIN WOMEN 50 PLUS 1 MULTI-VITE, LQUIDO ORAL, 9 MG HIERRO/15 ML 2 multivitamnico – minerales-fumarato ferroso 2 multivitamnico – minerales-gluconato ferroso 2 multivitamnico – minerales-fumarato ferroso-cido flico 1 multivitamnico – minerales-cido flico – lutena 2 MVW COMPLETO FORMUL MULTIVIT 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites MVW COMPLETE FORMULATION D3000 2 MVW COMPLETE FORMULATION D5000 2 MY-VITALIFE 1 NEOVITE 2 niacina (niacinato de inocitol), comprimido oral 2 niacina, comprimido oral, 100 mg, 250 mg, 50 mg 1 niacina, comprimido oral, 500 mg 1 NOVAFERRUM PEDITRICO MV – HIERRO 2 NOVAMV 2 OMNICAP 1 ONE DAILY 1 ONE DAILY CALCIO/HIERRO 1 ONE DAILY COMPLETE, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG-0.4 MCG 1 ONE DAILY ESSENTIAL, COMPRIMIDO ORAL, 0.4 MG, 400 MCG 1 ONE DAILY ESSENTIAL, COMPRIMIDO ORAL, 0.5 MG 2 ONE DAILY FOR MEN 1 ONE DAILY FOR MEN 50 PLUS ADV 1 ONE DAILY FOR WOMEN 1 ONE DAILY HEALTHY WEIGHT 2 ONE DAILY MAXIMUM 1 ONE DAILY MEN’S 50 PLUS MEMORY 1 ONE DAILY MEN’S 50 PLUS W-D3 2 ONE DAILY MEN’S HEALTH 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 65Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites ONE DAILY MULTI-VIT W-MINERAL 1 ONE DAILY MULTIVITAMIN 1 ONE DAILY MULTIVITAMIN – HIERRO 2 ONE DAILY MULTIVIT-HIERRO (FLICO) 1 ONE DAILY PLUS HIERRO 1 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS 1 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS (VIT K) 2 ONE DAILY WOMENS 50 PLUS 1 ONE DAILY WOMEN’S HEALTH 1 ONE DAILY WOMEN’S, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG HIERRO-400 MCG-25 MG 2 ONE DAILY WOMEN’S, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG HIERRO-400MCG-450 MG CA 1 ONE-A-DAY ENERGY 2ONE-A-DAY ESSENTIAL 1 ONE-A-DAY PARA NIOS 2 ONE-A-DAY VITACRAVES PARA HOMBRES 2 ONE-A-DAYMENOPAUSE FORMULA 2 ONE-A-DAY MEN’S 50PLUS 2 ONE-A-DAY MEN’S COMPLETE 2 ONE-A-DAY MEN’S MULTIVITAMIN 2 ONE-A-DAY PROACTIVE 65 PLUS 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE 1 ONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES 2 ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES 2 ONE-A-DAY VITACRAVES 2 ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY 2ONE-A-DAYWEIGHTSMART 2 ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES 2 ONE-A-DAY WOMEN’S 50 PLUS 2 ONE-A-DAY WOMEN’S ACTIVE 2 ONE-A-DAY WOMENS FORMULA 2 ONE-A-DAY WOMEN’S HEALTHY SKIN 2 ONE-A-DAY WOMEN’S PETITES 2 ONE-DAILY MULTI 2 ONEVITE (CON LUTEINA) 2 OPTIMAL D3 1 OPURITY, MULTIVITAMNICO 2 pedi multivit no. 194 – sulf. de hierro 2 PEDIA D-VITE, GOTAS ORALES 1 PEDIA POLY-VITE 2 PEDIA POLY-VITE CON HIERRO 2 D-VITE PEDITRICO 1 multivitamnico peditrico no. 171 2 POLY-VITE PEDITRICO 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 66Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites POLY-VITE PEDITRICO CON HIERRO 2 fitonadiona (vitamina k1), comprimido oral, 5 mg1 PA; QL (15 U/28 das) POLY-VI-SOL GOTAS ORALES 2 POLY-VI-SOL CON HIERRO 2 POLY-VITA GOTAS 2 POLY-VITA CON HIERRO 2 PROCERV HP 2 PROFOLA 2 PRORENAL QD 2 PROTECT CARDIO AF 2 PROTECT PLUS SO 2 piridoxina (vitamina B6) comprimido oral 100 mg, 250 mg, 50 mg 1 QUFLORA PEDITRICO 2QUINTABS 2 QUINTABS-M 2 QUINTABS-M SIN HIERRO 1 REMEDIENT 2 REQ49 PLUS 2 riboflavina (vitamina B2 ), comprimido oral, 100 mg, 50 mg 1 SCOOBY-DOO ONE ADAY PARA NIOS 2 SENIOR TABS 1 SENTRY 1 SENTRY SENIOR 1 SLO-NIACIN, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA, 500 MG 1 SOLO 2SOOTHING PUREWAY-C 1 SPECTRAVITE ADULT 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS 1 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS (LUT) 2 SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA 1 SPECTRAVITE MEN’S 1SPECTRAVITE WOMEN 1 SPECTRAVITE WOMEN 50 PLUS 1 STRESS BCON ZINC 1 STRESS FORMULA 1 STRESS FORMULA CON ZINC 1 STROVITE ONE 2 SUNVITE 1 SUPER MULTIPLE – BAJO HIERRO 2 SUPER MULTIVITAMIN 1 SUPER THERA VITE M 1 SUPPORT 1 TAB-A-VITE 1 TAB-A-VITE MULTIVITAMIN CON HIERRO, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG HIERRO, 400 MCG 1 THERA 1THERA-D 1 THERAGRAN-M PREMIER 50 PLUS 2 THERTHERALOGIX COMPANION 1 THERA-M, COMPRIMIDO ORAL, 19 MG, HIERRO – 400 MCG 2 THERA-M,COMPRIMIDO ORAL, 27-0.4 MG 1 THERAMILL FORTE 2THERAPEUTIC-M 1 THERA-TABS 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 67Nombre del medicamentoNivel Restricciones/lmites THERATRUM COMPLETE 50 PLUS/LUT 1 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS-LYC 1 THERATRUM COMPLETE CON LUTENA1 THEREMS MULTIVITAMIN 1clorhidrato de tiamina (vitamina B1), comprimido oral, 100 mg, 250 mg, 50 mg 1 mononitrato de tiamina (vit b1), comprimido oral, 100 mg1 TRI-VI-SOL 2UDAMIN SP 2 ULTRA FREEDA 2 V-C FORTE 1 VIC-FORTE 1 VITABEX PLUS 2 VITACEL (CON LUTENA) 1 VITAJOY DAILY D 1 VITALEE 1 VITALETS 1 vitamina A, cpsula oral, 3,000 mcg (10,000 unidades) 1 vitamina A palmitato, cpsula oral 2vitamina A palmitate, comprimido oral de 3,000 mcg (10,000 unid) 2 VITAMINA B1 1VITAMINA B1 (MONONITRATO) 1 VITAMINA D12, COMPRIMIDO ORAL, 1,000 MCG 1 VITAMINA B2, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG, 50 MG1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites VITAMINA B6, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG, 250 MG, 50 MG 1 VITAMINA C, COMPRIMIDO ORAL, 1,000 MG, 250 MG 500 MG 1 VITAMINA C, COMPRIMIDO DE LIBERACIN PROLONGADA, 1,000 MG 1 VITAMINA CCON ESCARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL 1 VITAMINA CCON ESCARAMUJO, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA, 1,000 MG 1 VITAMINA D2 1 VITAMINA D3 1 vitamina E (dl, acetato), cpsula oral de 180 mg (400 unidades), 45 mg (100 unidades), 90 mg (200 unidades) 1 vitamina E (dl, acetato), gotas orales, 22.5 mg (50 unidades)/ml 1 vitamina E (dl, acetato), gotas orales, 45 mg/ 0.25ml 100 unit/0.25ml 2 acetato de vitamina E 1 vitamina Ecpsula oral mezclada de 400 unidades 1 vitamin E, cpsula oral de 268 mg (400 unidades) 1 VITAMINAS A-D-E SELENIO 2 VITATRUM 1 VITREXYL 2 VITREXYL MS HIERRO 2 VITRUM SENIOR, COMPRIMIDO ORAL 1 VITRUM SENIOR, COMPRIMIDO ORAL, 500-300-250 MCG 2 WEEKLY-D 1 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 68Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites WOMEN’S 50 PLUS ADVANCED 2 WOMEN’S 50 PLUS DAILY FORMULA 2 WOMEN’S 50 PLUS MULTIVITAMIN 2 WOMEN’S ONE DAILY, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG HIERRO-400 MCG – 500 MG, 18 MG HIERRO-400 MCG – 500 MG CA 2 WOMEN’S DAILY FORMULA, COMPRIMIDO ORAL 27-0.4 MG 1 WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES 2 WOMEN’S MULTIVITAMIN 2 WOMEN’S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, 200 MCG 2 WOMEN’S MULTIVITAMIN W – BIOTIN 2 WOMEN’S ONE DAILY, COMPRIMIDO ORAL, 18 MG HIERRO-400 MCG – 500 MG CA 2 XYZBAC 2 YELETS 1 ZINC CON VITAMINAS A YC 1 ZOO FRIENDS 2 ZYVIT 2 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 69Beneficio mdico Nombre del medicamento Nivel Restricciones/lmites ADUHELM 2 FASENRA PEN 2 PA; ST infliximab 2 PA OCREVUS 2 PA; QL (20 ML/ 153 das) RITUXAN 2 PA SIMPONI ARIA 2 PA ZULRESSO 2 PA; ST MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 70 ndiceA THRU Z ………………………….. . 59 A THRU ZADVANCED FORMULA ………………………….. 59 A THRU ZHIGH POTENCY …… 59 A THRU ZMEN’S ULTIMATE … 59 A THRU ZSELECT ………………. 59 A THRU ZSELECT 50PLUS FORMULA ………………………….. 59 A THRU ZSELECT WOMEN’S . 59 abacavir ………………………….. …. 16 abacavir-lamivudina ……………… 16 ABC COMPLETE SENIOR WOMEN’S ………………………….. . 59 ABC PLUS ………………………….. 59 ABILIFY ………………………….. ….. 43 ABILIFY ASIMTUFI ………………. 43 ABILIFY MAINTENA …………….. 43 ABILIFY MYCITE KIT DE MANTENIMIENTO …….. 43 ABILIFY MYCITE KIT DE INICIO ………………………….. . 43 abiraterona ………………………….. 14 acamprosato ……………………….. 56 acarbosa ………………………….. … 12 ACCUTANE ………………………… 54 ACE, AEROSOL POTENCIADOR DE NUBE ………………………….. .. 40 acebutolol ………………………….. .. 21 acetaminofn-codena …………….. 3 acetazolamida ……………………… 31 cido actico ……………………….. 31 acitretina ………………………….. … 54 ACTEMRA ………………………….. 39 ACTEMRA ACTPEN …………….. 39 ACTHIB (PF) ……………………….. 19 ACTIMMUNE ………………………. 14 ACTIVNUTRIENTS MASTICABLE ……………………… 59 aciclovir ………………………….. ….. 16 ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) ………… 19 adalimuma-fkjp …………………….. 13 adapaleno ………………………….. . 54 ADBRY ………………………….. ….. 56 ADDERALL …………………………. 17 ADDERALL XR 17 adefovir ………………………….. ….. 16 ADEK GUMMIES PLUS ZINC … 59 ADLARIDAD ……………………….. 17 ADUHELM ………………………….. 69 MULTIVITAMNICOS PARA ADULTOS, GOMITAS MASTICABLES ……………………. 59 ADULT ONE DAILY, GOMITAS MASTICABLES 59 ADULTS 50 PLUS ………………………….. ……… 59 ADULTS’ DAILY FORMULA …… 59 MULTIVITAMNICO PARA ADULTOS ………………………….. . 59 ADVAIR HFA …………………………. 6 ADVANCED MULTI EA …………. 59 ADZENYS XR-ODT ………………. 17 AEROCHAMBER MINI ………….. 40 AEROCHAMBER MV ……………. 40 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU ………………………….. .. 40 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 40 AEROCHAMBER PLUS Z STAT MD MSK …………………….. 40 AEROCHAMBER PLUS Z STAT SM MSK …………………….. 40 AEROCHAMBER Z-STAT PLUS-FLW SG …………………….. 40 AEROTRACH PLUS …………….. 40 AEROVENT PLUS ……………….. 40 AFINITOR ………………………….. . 14 AFIRMELLE ………………………… 27 AFLURIA TRIV 2024-2025 …….. 19 AFLURIA TRIV 2024-2025 (PF).19 AIRDUO RESPICLICK ……………. 6 AJOVY, AUTOINYECTOR ………. 3 AJOVY, JERINGA ………………….. 3 ALA-CORT ………………………….. 54 sulfato de albuterol …………………. 6 alclometasona ……………………… 54 alendronato …………………………. 56 alfuzosn ………………………….. …. 56 ALINIA ………………………….. ……. 15 aliskiren ………………………….. ….. 21 ALIVE MAX POTENCY …………. 59 ALIVE PREMIUM PRENATAL … 59 ALIVE WOMEN’S 50 PLUS (BLEND) ………………………….. …. 59 ALIVE WOMEN’S 50 PLUS GUMMY ………………………….. …. 59 ALIVE WOMEN’S 50 PLUS ULTRA………………………….. ……………… 59ALIVE WOMEN’S ENERGY …… 59ALIVE WOMEN’S GUMMY VITAMIN ………………………….. … 59 ALIVE WOMEN’S ULTRA POTENCY ………………………….. . 59 alopurinol ………………………….. …. 5 alosetrn ………………………….. … 35 ALPHAGAN P ……………………… 31 alprazolam ………………………….. . 43 ALPRAZOLAM INTENSOL ……. 43 ALREX ………………………….. …… 31 ALTACAINE ………………………… 31 ALTAVERA (28) …………………… 27 ALYACEN 1/35 (28) ……………… 27 ALYACEN 7/7/7 (28) …………….. 27 ALYQ ………………………….. ……… 21 clorhidrato de amantadina ……… 15 AMBIEN ………………………….. …. 53 AMBIEN CR ………………………… 53 AMETHIA ………………………….. .. 27 AMETHYST (28) …………………… 27 amilorida ………………………….. …. 31 amilorida-hidroclorotiazida ……… 31 cido aminocaproico ……………… 20 amiodarona …………………………. 20 amitriptilina ………………………….. 43 amitriptilina-clordiazepxido …… 43 AMLADEX ………………………….. . 60 amlodipina ………………………….. . 20 amlodipina-benazepril …………… 21 AMNESTEEM ………………………. 54 amoxapina ………………………….. . 43 amoxicilina ………………………….. … 7 amoxicilina-clavulanato de potasio ………………………….. …. 8 anfetamina ………………………….. . 17 anfetamina sulfato ………………… 17 ampicilina ………………………….. …. 8 ANAFRANIL ………………………… 43 anagrelida ………………………….. .. 16 ANALPRAM-HC …………………… 35 anastrozol ………………………….. .. 14 ANDRODERM ……………………… 37 ANDROGEL ………………………… 37 ANIMAL, MASTICABLES ………. 60 ANNOVERA ………………………… 27 ANORO ELLIPTA …………………… 6 APATATE FORTE ………………… 60 APIDRA SOLOSTAR U-100 INSULIN ………………………….. …. 12 APIDRA U-100 INSULIN ……….. 12 APLENZIN ………………………….. . 43 apraclonidina ……………………….. 31 aprepitant ………………………….. .. 35 APRI ………………………….. ………. 27 APRISO ………………………….. ….. 35 APTENSIO XR …………………….. 43 APTIVUS ………………………….. … 16 AQUA-E ………………………….. …. 60 AQUASOL A ………………………… 60 ARANELLE (28) …………………… 27 ARANESP (EN POLISORBATO) 26 AREXVY (PF) ………………………. 19 arginina (L-arginina) …………….. 32 arginina (L-arginina) (a granel) . 57 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 71 arginina hcl (L-arginina) ………… 32 ARICEPT ………………………….. .. 17 aripiprazol ……………………… 43, 44 ARISTADA ………………………….. 44 ARISTADA INITIO ………………… 44 armodafinilo ………………………… 44 ARMOUR THYROID …………….. 56 ARNUITY ELLIPTA ………………… 6 ASCOMP CON CODENA ………. 3 cido ascrbico (vitamina C) ….. 60 maleato de asenapina …………… 44 ASHLYNA ………………………….. . 27 ASMANEX HFA …………………….. 6 ASMANEX TWISTHALER ……….. 6 aspirina-dipiridamol ………………. 16 atazanavir ………………………….. . 16 atenolol ………………………….. ….. 21 atenolol-clortalidona ……………… 21 ATIVAN …………………………. 44, 53 atomoxetina ………………………… 44 atorvastatina ……………………….. 21 atovacuona …………………………. 13 atovacuona-proguanil ……………. 13 atropina ………………………….. ….. 31 ATROVENT HFA …………………… 7 AUBRA ………………………….. ….. 27 AUBRA EQ …………………………. 27 AUROVELA 1.5/30 (21) ………… 27 AUROVELA 1/20 (21) …………… 27 AUROVELA FE 24 ……………….. 27 AUROVELA FE 1.5/30 (28) ……. 27 AUROVELA FE 1-20 (28) ………. 27 AUSTEDO ………………………….. . 22 AUSTEDO XR ………………… 22, 23 AUSTEDO XR TITRATION KT (WK1-4)………………………….. ….. 23 AUVELITY ………………………….. . 44 AVAR ………………………….. ………. 8 AVAR-E………………………….. ……. 8 AVIANE ………………………….. ….. 27 AVONEX ………………………….. … 23 AYUNA ………………………….. ….. 27 azatioprina ………………………….. 39 azelastina ………………………. 11, 31 AZELEX ………………………….. …. 54 azitromicina ………………………….. . 8 AZOPT ………………………….. …… 31 AZSTARYS …………………………. 44 AZURETTE (28) …………………… 27 COMPLEJO B ……………………… 60 BABY DDROPS …………………… 60 BABY VITAMIN D3 ………………. 60 BABY’S SUPER DAILY D3 ……. 60 bacitracina-polimixina b …………… 8 baclofeno ………………………….. .. 42 BACMIN ………………………….. …. 60 BAFIERTAM ………………………… 23 BALCOLTRA ……………………….. 27 balsalazida ………………………….. 35 BALZIVA (28) ………………………. 27 BAQSIMI ………………………….. … 32 BARACLUDE ………………………. 16 MULTIVITAMNICOS BARITRICOS …………………….. 60 BASE, PCCA SYRUP VEHICLE ………………………….. … 57 BD U-500, JERINGA DE INSULINA ………………………….. .. 40 BD PRECISIONGLIDE ………….. 40 BD SAFETYGLIDE BANDEJA P/ALERGISTA ……… 40 BELSOMRA ………………………… 53 benazepril ………………………….. .. 21 benazepril-hidroclorotiazida ……. 21 benznidazol …………………………. 13 benzonatato ………………………… 31 benztropina …………………………. 15 BEPREVE ………………………….. . 11 BESIVANCE ………………………….. 8 dipropionato de betametasona .. 54 valerato de betametasona ……… 54 betametasona, aumentada …….. 54 BETASERON ………………………. 23 cloruro de betanecol ……………… 17 BETOPTIC S ……………………….. 31 bexaroteno ………………………….. 14 BEXSERO ………………………….. . 19 BEYAZ ………………………….. …… 27 bicalutamida ………………………… 14 BICILLIN L-A …………………………. 8 BIKTARVY ………………………….. 16 BIO-35, LIBRE DE GLUTEN ….. 60 BIOCEL (CON LUTENA) ………. 60 BIO-D-MULSION ………………….. 60 BIOTECT PLUS …………………… 60 biotina ………………………….. ……. 60 fumarato de bisoprolol …………… 21 bisoprolol-hidroclorotiazida …….. 21 BLISOVI FE 24 …………………….. 27 BLISOVI FE 1.5/30 (28) …………. 27 BLISOVI FE 1/20 (28) …………… 27 BOOSTRIX TDPA ………………… 19 BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA ………… 40 BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA ………………………….. .. 40 BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA ………………………….. .. 40 BRIELLYN ………………………….. . 27 BRILINTA ………………………….. .. 16 brimonidina ………………………….. 31 BROMFED DM …………………….. 31 bromocriptina ……………………….. 15 bromfeniramina-pseudoef. -dm … 31 budesonid ………………………… 7, 37 budesonida ………………………….. 31 clorhidrato de buprenorfina …. 3, 57 buprenorfina-naloxona …………… 57 clorhidrato de bupropion ………… 44 clorhidrato de bupropion (disuasivo para dejar de fumar) . 56 buspirona ………………………….. .. 44 butalbital-acetaminofn-caf-cod … 3 butalbital-acetaminofn ……………. 3 butalbital-acetaminofn-caf ………. 3 butalbital-aspirina-cafena ………… 3 butorfanol ………………………….. …. 3 BUTRANS ………………………….. … 3 BYETTA ………………………….. …. 12 CCOMPLEX ……………………….. 60 C-1000 ………………………….. …… 60 C-1000 CON ESCARAMUJO …. 60 C-500 ………………………….. …….. 60 cabergolina ………………………….. 37 CADEAU DHA ……………………… 42 citrato de cafena ………………….. 23 CALCIDOL ………………………….. 60 calcipotrieno ………………………… 54 calcitonina (salmn) ………………. 37 CITRATO DE CAL ………………… 32 calcitriol ………………………….. ….. 60 CALCIUM 500 ……………………… 32 CALCIUM 500 + D …………… 32, 33 CALCIUM 600 + D(3) ……………. 33 CALCIUM 600 CON VITAMINA D3 ………………………. 33 acetato de calcio …………………… 33 acetato de calcio (quelante de fosfato) ………………………….. …… 33 carb. de calcio ……………………… 33 carbonato de calcio-vitamina D3-min ………………………….. ……. 33 carbonato de calcio-vitamina D3 ………………………….. …………. 33 CALCIUM CITRATE + D ……….. 33 carbonato de calcio-vitamina D3 ………………………….. …………. 33 CALCIO CON VITAMINA D ……. 33 CAL-QUICK …………………………. 33 CALTRATE 600 PLUS D ……….. 33 CALTRATE CON VITAMINA D3 33 CAMILA …………………….. 27 CAMRESE ………………………….. . 27 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 72 CAMRESE LO ……………………… 27 capecitabina ………………………… 14 CAPLYTA ………………………….. .. 44 captopril-hidroclorotiazida ……… 21 CAPVAXIVE ………………………… 19 CARBAGLU ………………………… 57 carbamazepina …………………….. 23 CARBATROL ………………………. 23 carbidopa-levodopa ………………. 15 carbidopa-levodopa – entacapona …………………………. 15 CARDIZEM LA …………………….. 20 carteolol ………………………….. …. 31 CARTIA XT …………………………. 20 carvedilol ………………………….. … 21 CATAPRES-TTS-1 ……………….. 21 CATAPRES-TTS-2 ……………….. 21 CATAPRES-TTS-3 ……………….. 21 CAYA CONTOURED ……………. 27 CAYSTON ………………………….. … 8 CAZIANT (28) ……………………… 27 cefaclor ………………………….. ……. 8 cefadroxilo ………………………….. … 8 cefdinir ………………………….. …….. 8 cefpodoxima ………………………….. 8 cefprozil ………………………….. ……. 8 cefuroxima axetilo ………………….. 8 CELEBREX ………………………….. . 5 CELEXA ………………………….. …. 44 CELONTIN ………………………….. 23 CENTANY ………………………….. … 8 CENTRAL-VITE …………………… 60 CENTRAVITES ……………………. 60 CENTRAVITES 50 PLUS ………. 60 CENTRAVITES ADULTOS ……. 60 CENTRUM ………………………….. 60 CENTRUM ADULT 50 FRESH – FRUITY ………………………….. ….. 60 CENTRUM CHEWABLES ……… 60 CENTRUM COMPLETE ………… 60 CENTRUM KIDS (VIT D3, VIT K) …………………….. 60 CENTRUM MEN ………………….. 60 CENTRUM SILVER ……………… 60 CENTRUM SPECIALIST HEART ………………………….. …… 60 CENTRUM ULTRA MEN’S …….. 60 CENTRUM WOMEN …………….. 60 CENTURY ………………………….. . 60 CENTURY MATURE …………….. 60 cephalexina ………………………….. . 8 CERALYTE-70 …………………….. 33 CEROVITE JR …………………….. 60 CEROVITE SENIOR …………….. 60 CERTA PLUS ……………………… 60 CERTAVITE SENIOR ……………. 60 CERTAVITE-ANTIOXIDANT ….. 60 CHANTIX ………………………….. .. 56 CHANTIX CAJA PARA EL MES SIGUIENTE …………….. 56 CHANTIX CAJA MES INICIAL .. 56 CHARLOTTE 24 FE ……………… 27 CHATEAL (28) …………………….. 27 CHATEAL EQ (28) ……………….. 27 CHEMET ………………………….. … 57 VITAMINA COMPLETA MASTICABLE PARA NIOS ….. 60 MULTIVITAMNICO COMPLETO PARA NIOS ………………………. 60 MULTIVITAMNICO PLUS HIERRO PARA NIOS …………. 60 MULTIVITAMINAS PARA NIOS ………………………….. ……. 60 MULTIVITAMINAS MASTICABLES PARA NIOS .. 60 MULTIVITAMNICO COMPLETO MASTICABLE PARA NIOS ….. 60 MULTIVITAMNICOS MASTICABLES PARA NIOS .. 60 VITAMINAS/HIERRO PARA NIOS, MASTICABLES ………… 60 MASTICABLES PARA NIOS .. 61 MASTICABLES PARA NIOS EXTRA C ………………………….. … 61 GOMITAS MULTIVITAMNICAS PARA NIOS ………………………. 61 MULTIVITAMNICO PARA NIOS ………………………….. ……. 61 GOMITAS MULTIVITAMNICAS PARA NIOS ………………………. 61 CHILDREN’S SLEEP (MELATONINA) ……………………. 37 hidrato de cloral (a granel) ……… 57 clorhidrato de clordiazepxido … 44 clordiazepxido-clidinio …………. 35 gluconato de clorhexidina ………. 57 fosfato de cloroquina …………….. 13 clorpromazina ………………………. 44 clortalidona ………………………….. 31 clorzoxazona ……………………….. 42 CHOLBAM ………………………….. 35 colecalciferol (vitamina D3) ……. 61 colestiramina (con azcar) …….. 21 CHOLESTYRAMINE LIGHT …… 21 CICLODAN ………………………….. 11 ciclopiroxolamina ………………….. 11 cilostazol ………………………….. … 16 CILOXAN ………………………….. …. 8 cimetidina ………………………….. .. 35 cinacalcet ………………………….. .. 57 CIPRO HC ………………………….. … 8 ciprofloxacina, clorhidrato ………… 8 ciprofloxacina-dexametasona …… 8 citalopram ………………………….. .. 44 CITRACAL + DMAXIMUM …….. 33 CCITRACAL REGULAR ………… 33 CITRACAL-D3 PETITES ……….. 33 CLARAVIS ………………………….. . 54 claritromicina …………………………. 8 CLASSIC PRENATAL …………… 42 clemastina ………………………….. . 11 CLEOCIN ………………………….. …. 8 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA GDE. ………………….. 40 CLEVER CHOICE, CMARA, MSCARA MED. ………………….. 40 CLEVER CHOICE CHAMBER, MSCARA PEQ. ………………….. 40 CLINDACIN ETZ ……………………. 8 CLINDACIN P ………………………… 8 clorhidrato de clindamicina ………. 8 clorhidrato de palmitato de clindamicina ………………………….. . 8 CLINDAMICINA PEDITRICA ….. 8 fosfato de clindamicina ……………. 8 clindamicina-perxido de benzoilo . ………………………… 54, 55 clobazam ………………………….. … 23 clobetasol ………………………….. .. 55 clobetasol-emoliente ……………… 55 CLODAN ………………………….. … 55 clomipramina ……………………….. 44 clonazepam …………………………. 23 clonidina ………………………….. …. 21 clorhidrato de clonidina …….. 21, 44 clopidogrel ………………………….. . 16 clorazepato dipotsico …………… 45 clotrimazol ………………………….. . 11 clotrimazol-betametasona ………. 11 clozapina ………………………….. … 45 CLOZARIL ………………………….. . 45 COARTEM ………………………….. 13 sulfato de codena ………………….. 3 codena-butalbital-asa-caf ……….. 3 colchicina ………………………….. …. 5 colesevelam ………………………… 21 COMBIGAN …………………………. 31 COMBIVENT RESPIMAT ………… 7 COMETRIQ …………………………. 14 CMARA ESPACIADORA COMPACTA. 40 COMPLERA … 16 COMPLETE MULTIVITAMIN CON MINERALES ………………… 61 COMPLETE MV 50 PLUS ADULTO ………………………….. …. 61 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 73 COMPLETENATE ………………… 42 COMPRO ………………………….. .. 35 CONCERTA ………………………… 45 CONSTULOSE ……………………. 35 COPAXONE ………………………… 23 CORLANOR ………………………… 20 CORTIFOAM ………………………. 37 cortisona ………………………….. … 37 CORTISPORIN-TC ………………… 8 CORVITA ………………………….. .. 61 CORVITE ………………………….. .. 61 CORVITE FREE …………………… 61 COTEMPLA XR-ODT ……………. 45 COVARYX ………………………….. 37 COVARYX H.S …………………….. 37 cpd vehicle susp.sugar-free 12 .. 57 CREON ………………………….. ….. 35 cromolina …………………….. 5, 7, 31 CRYSELLE (28) …………………… 27 cianocobalamina (vitamina B12) ……………………… 61 ciclobenzaprina ……………………. 42 CICLOGYL ………………………….. 31 ciclopentolato ………………………. 31 ciclosporina …………………………. 39 ciclosporina modificada …………. 39 CYMBALTA …………………………. 45 ciproheptadina ……………………… 11 CYRED ………………………….. ….. 27 CYRED EQ …………………………. 27 D3-2000 ………………………….. …. 61 D3-5000 ………………………….. …. 61 DAILY FIBER (PSYLLIUM – ASPART) ………………………….. .. 35 DAILY FIBER (PSYLLIUM – SUCROSE) …………………………. 35 DAILY, GOMITAS MASTICABLES ……………………. 61 DAILY MULTIPLE FOR WOMEN ………………………….. …. 61 DAILY MULTIVITAMIN ………….. 61 DAILY MULTI-VITAMIN ………… 61 DAILY MULTIVITAMIN CON HIERRO ………………………….. …. 61 DAILY VALUE ……………………… 61 DAILY VITAMIN FORMULA …… 61 DAILY VITAMIN FORMULA – HIERRO ………………………….. …. 61 DAILY VITAMIN CON HIERRO . 61 DAILY VITES/HIERRO ………….. 61 DAILY-VITE ………………………… 61 DAILY-VITE (CON CIDO FLICO) ………………….. 61 dalfampridina ………………………. 23 dapsona ………………………….. …… 8 DAPTACEL (DTAP PEDITRICO) (PF) …….. 19 darunavir ………………………….. … 16 DASETTA 1/35 (28) ……………… 27 DASETTA 7/7/7 (28) …………….. 27 DAYAVITE ………………………….. 62 DAYSEE ………………………….. … 28 DAYTRANA …………………………. 45 DAYVIGO ………………………….. .. 53 DEBLITANE ………………………… 28 DECARA ………………………….. … 62 DECUBI VITE ………………………. 62 deferasirox ………………………….. 57 deflazacort ………………………….. . 37 DEKAS BARITRICO …………… 62 DEKAS PLUS (CIDO FLICO) …………………. 62 DEKAS PLUS LQUIDO ………… 62 DELSTRIGO ……………………….. 16 DELTA D3 ………………………….. . 62 DEMSER ………………………….. … 21 DENTA 5000 PLUS ………………. 33 DEPAKOTE …………………………. 23 DEPAKOTE ER ……………………. 23 DEPAKOTE SPRINKLES ………. 23 DEPO-ESTRADIOL ………………. 37 DEPO-SUBQ PROVERA 104 …. 28 DEPO-TESTOSTERONE ………. 37 DERMACINRX FOLIFLEX …….. 62 DERMACINRX FOLITIN-Z …….. 62 DERMACINRX LIDOCAN ……….. 5 DERMACINRX MULTITAM ……. 62 DERMACINRX RIBOTIN-E ……. 62 DERMACINRX VENEXA ……….. 62 DERMACINRX VENEXA FE ….. 62 DERMACINRX VENTRIXYL …… 62 DERMACINRX VENTRIXYL FE.62 DERMACINRX VITRAMYN ………………………….. 62 DERMACINRX VITRANOL ……. 62 DERMACINRX VITRANOL FE .. 62 DERMACINRX VITREXATE …… 62 DERMACINRX VITREXATE FE.62 DERMACINRX ZINTREXYL – C ………………………….. …………… 62 DERMOTIC OIL …………………… 31 DESCOVY ………………………….. . 16 desipramina …………………………. 45 desmopresina ………………………. 38 desog-etinilestradiol/ etinilestradiol ……………………….. 28 desonida ………………………….. … 55 desoximetasona …………………… 55 DESOXYN ………………………….. . 17 desvenlafaxina …………………….. 45 succinato de desvenlafaxina …… 45 DEX4 GLUCOSA ………………….. 33 DEX4 GLUCOSE, PAQUETE INICIAL ………………………….. …… 33 DEX4 GLUCOSA, DISOLUCIN RPIDA ………………………….. ….. 33 dexametasona ……………………… 38 DEXAMETASONA INTENSOL ………………………….. 38 fostato sdico de dexametasona ……………………… 32 DEXCOM G6, RECEPTOR ……. 40 DEXCOM G6, SENSOR ………… 40 DEXCOM G6, TRANSMISOR … 40 DEXCOM G7, RECEPTOR ……. 40 DEXCOM G7, SENSOR ………… 40 DEXEDRINE SPANSULE ………. 17 DEXILANT ………………………….. . 35 dexmetilfenidato …………………… 45 DEXONTO ………………………….. . 38 sulfato de dextroanfetamina 17, 18 dextroanfetamina-anfetamina …. 18 dextrosa ………………………….. …. 33 DIABETES HEALTH FORMULA ………………………….. . 62 DIALYVITE SUPREME D ………. 62 DIALYVITE VITAMINA D ……….. 62 diazepam ……………………….. 23, 45 DIAZEPAM INTENSOL …………. 45 DICLEGIS ………………………….. .. 35 diclofenaco potsico ……………….. 3 diclofenac sdico …………. 5, 14, 32 dicloxacilina ………………………….. . 8 diciclomina ………………………….. . 35 DIFFERIN ………………………….. .. 55 diflorasona ………………………….. . 55 diflunisal ………………………….. …… 3 DIGITEK ………………………….. …. 20 digoxina ………………………….. ….. 20 dihidroergotamina …………………… 3 DILANTIN ………………………….. .. 23 DILANTIN PROLONGADO …….. 23 DILANTIN INFATABS ……………. 23 DILANTIN 125 ……………………… 23 clorhidrato de diltiazem ………….. 20 DILT-XR ………………………….. …. 20 fumarato de dimetilo ……………… 23 DIPENTUM ………………………….. 35 difenoxilato-atropina ……………… 35 dipridamol ………………………….. .. 16 fosfato de disopiramida ………….. 20 disulfiram ………………………….. … 57 DIURIL ………………………….. …… 31 divalproex ………………………….. .. 23 dofetilida ………………………….. …. 20 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 74 DOLISHALE ………………………… 28 donepezil ………………………….. … 18 DORAL ………………………….. ….. 53 dorzolamida ………………………… 32 dorzolamida (pf) …………………… 32 dorzolamida-timolol ………………. 32 dorzolamida-timolol (pf) …………. 32 DOVATO ………………………….. … 16 doxazosina ………………………….. 21 doxepina ……………………….. 45, 53 hiclato de doxiciclina …………. 8, 57 monohidrato de doxiciclina ………. 8 DRISDOL ………………………….. .. 62 DRIZALMA SPRINKLE …………. 46 droperidol ………………………….. .. 46 drospirenona-etinilestradiol – levomefolato ………………………… 28 drospirenona-etinilestradiol ……. 28 DROXIA ………………………….. …. 20 DULERA ………………………….. ….. 7 duloxetina ………………………….. .. 46 DUPIXENT, LAPICERA ………… 39 DUPIXENT, JERINGA …………… 40 DURAMORPH (PF) ………………… 3 DUREZOL ………………………….. . 32 dutasterida ………………………….. 57 D-VI-SOL ………………………….. .. 62 DYANAVEL XR ……………………. 18 DYMISTA ………………………….. .. 32 E-200 ………………………….. …….. 62 EASIVENT, CMARA DE RETENCIN ………………….. 40 EASYPOINT NEEDLE ………….. 41 ECLIPSE NEEDLE ……………….. 41 EC-NAPROXENO ………………….. 5 EDARBI ………………………….. ….. 21 EDARBYCLOR ……………………. 21 EDLUAR ………………………….. … 53 ED-SPAZ ………………………….. .. 35 EDURANT ………………………….. . 16 EEMT ………………………….. …….. 38 EEMT HS ………………………….. .. 38 efavirenz ………………………….. … 16 efavirenz-emtricitabina-tenofov . 16 efavirenz-lamivu-tenofov disop .. 16 EFFER-K ………………………….. … 33 EFFEXOR XR ……………………… 46 EFUDEX ………………………….. … 14 ELDERTONIC ……………………… 62 ELIGARD ………………………….. .. 14 ELIGARD (3 MESES) ……………. 14 ELIGARD (4 MESES) ……………. 14 ELIGARD (6 MESES) ……………. 14 ELINEST ………………………….. … 28 ELIQUIS ………………………….. …. 10 ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START ………………………….. …… 10 ELIXOPHYLLIN ……………………… 7 ELLA ………………………….. ……… 28 ELMIRON ………………………….. …. 3 ELURYNG ………………………….. . 28 ELYXYB ………………………….. …… 3 EMEND ………………………….. ….. 35 EMFLAZA ………………………….. .. 38 EMGALITY, LAPICERA …………… 3 EMGALITY, JERINGA ……….. 3, 23 EMPAVELI ………………………….. 20 EMSAM ………………………….. ….. 46 emtricitabina ………………………… 16 emtricitabina-tenofovir (tdf) …….. 16 EMTRIVA ………………………….. .. 16 EMVERM ………………………….. .. 13 EMZAHH ………………………….. … 28 maleato de enalapril ……………… 21 enalapril-hidroclorotiazida ………. 21 ENBREL ………………………….. …. 13 ENBREL MINI ……………………… 13 ENBREL SURECLICK …………… 13 ENDARI ………………………….. …. 20 ENDOCET ………………………….. … 3 ENDUR-ACIN ………………………. 62 ENDUR-C CON ESCARAMUJO ……………………. 62 ENDUR-VM SIN HIERRO ……… 62 ENDUR-VM CON HIERRO ……. 62 ENGERIX-B (PF) ………………….. 19 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) ………………………….. ……….. 19 ENILLORING ………………………. 28 enoxaparina ………………………… 10 ENPRESSE …………………………. 28 ENSKYCE ………………………….. . 28 ENSPRYNG ………………………… 40 ENSTILAR ………………………….. . 55 entacapona …………………………. 16 entecavir 16 ENTRESTO …………………………. 21 ENULOSE ………………………….. . 35 EPIDUO FORTE ………………….. 55 epinepfrina ………………………….. 18 EPITOL ………………………….. ….. 23 eplerenona ………………………….. 31 EPOGEN ………………………….. … 26 EPRONTIA ………………………….. 23 EQUETRO ………………………….. 46 ergocalciferol (vitamina D2) ……. 62 ergoloid ………………………….. ….. 21 ergotamina-cafena ………………… 3 ERIVEDGE ………………………….. 14 erlotinib ………………………….. ….. 14 ERRIN ………………………….. ……. 28 eritromicina ………………………….. .. 9 etilsuccinato de eritromicina …….. 8 eritromicina con etanol …………….. 9 eritromicina-perxido de benzoilo ………………………….. ……. 9 ESBRIET ………………………….. … 57 oxalato de escitalopram …………. 46 ESGIC ………………………….. ……… 3 esomeprazol magnesio ………….. 35 ESSENTIA ………………………….. . 62 ESSENTIAL MAN …………………. 62 ESSENTIAL MAN 50 PLUS ……. 62 ESESSENTIAL WOMAN 50 PLUS. ………………………….. ……. 62 ESTARYLLA ………………………… 28 etpazolam ………………………….. .. 53 estradiol ………………………….. ….. 38 valerato de estradiol ……………… 38 estradiol-acetato de noretindrona ………………………… 38 ESTRING ………………………….. .. 38 estrgenos-metiltestosterona ….. 38 eszopiclona …………………………. 53 etambutol ………………………….. …. 9 etosuximida …………………………. 23 diacetato de etinodiol – etinilestradiol ……………………….. 28 etodolac ………………………….. ……. 5 etonogestrel-etinilestradiol ……… 28 etopsido ………………………….. … 14 etravirina ………………………….. … 16 EUTIROX ………………………….. .. 56 EVAMIST ………………………….. … 38 EVEKEO ………………………….. … 18 everolimus (antineoplsico) ……. 14 everolimus (inmunosupresor) …. 40 EVOTAZ ………………………….. …. 16 EXELDERM …………………………. 11 EXELON PATCH ………………….. 18 exemestano …………………………. 14 ezetimiba ………………………….. … 21 ezetimibe-simvastatina ………….. 21 FALMINA (28) ……………………… 28 famotidina ………………………….. .. 35 FANAPT ………………………….. …. 46 FARXIGA ………………………….. … 12 FARYDAK ………………………….. . 14 FASENRA ………………………….. … 7 FASENRA LAPICERA …………… 69 febuxostat ………………………….. …. 5 felbamato ………………………….. .. 23 FELBATOL ………………………….. 23 felodipina ………………………….. … 20 FEMCAP ………………………….. … 28 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 75 fenofibrato ………………………….. . 21 fenofibrato micronizado …………. 21 fenofibrato nanocristalizado ……. 21 FENSOLVI ………………………….. 38 fentanilo ………………………….. …… 3 FEOSOL ………………………….. … 33 FEROSUL ………………………….. . 33 FERREX 150 ………………………. 33 FERRIC X-150 …………………….. 33 FERRO-TIME ………………………. 33 sulfato ferroso ……………………… 34 fesoterodina ………………………… 57 FETZIMA ………………………….. … 46 FE-VITE ………………………….. …. 34 FIBRA (CON ASPARTAMO) ….. 35 FIBER THERAPY (PSYLLIUM – SUCRO) ………………………….. …. 36 FINACEA ………………………….. .. 55 finasterida ………………………….. . 57 fingolimod ………………………….. .. 23 FINZALA ………………………….. … 28 FIRVANQ ………………………….. …. 9 FLAGYL ………………………….. …… 9 FLAVOR BLEND 2 IN 1 ………… 57 FLAVOR PLUS ……………………. 57 FLAVOR SWEET …………………. 57 FLAVOR SWEET-SF ……………. 57 flecainida ………………………….. … 20 FLEXICHAMBER …………………. 41 FLEXICHAMBER, MSCARA NIO GDE. …………………………. 41 FLEXICHAMBER, MSC. PEQ. ADULTO …………………….. 41 FLEXICHAMBER, MSC. PEQ. NIO …………………………. 41 FLINTSTONES COMPLETE ….. 62 FLINTSTONES COMPLETE (FE SULF) ………………………….. . 62 FLINTSTONES, GOMITAS MASTICABLES ……………………. 62 FLINTSTONES, GOMITAS MASTICABLES OMEGA-3 …….. 62 FLINTSTONES, GOMITAS MULTIVITAMNICAS MASTICABLES ……………………. 62 FLINTSTONES PLUS, CALCIO ………………………….. ….. 63 FLINTSTONES, GOMITAS CIDAS MASTICABLES ……….. 63 FLINTSTONES, COMPRIMIDO MASTICABLE ……………………… 63 FLINTSTONES CON HIERRO .. 63 FLINTSTONES/EXTRA C ……… 63 FLUAD TRIV 2024-25 (65Y UP) (PF) ………………………….. ……….. 19 FLUARIX TRIV 2024-2025 (PF).19 FLUBLOK TRIV 2024-2025 (PF) ………………………….. ……….. 19 FLUCELVAX TRIV 2024-2025 .. 19 FLUCELVAX TRIV 2024-2025 (PF) ………………………….. ……….. 19 fluconazol ………………………….. .. 11 fludrocortisona ……………………… 38 FLULAVAL TRIV 2024-2025 (PF) ………………………….. ……….. 19 fluocinolona …………………………. 55 fluocinolona y gorra de ducha …. 55 fluocinonida …………………………. 55 FLUOCINONIDA-E ……………….. 55 fluocinonida-emoliente …………… 55 fluoruro (sodio) …………………….. 34 fluorouracilo …………………………. 14 fluoxetina ………………………….. … 46 decanoato de flufenazina ………. 46 decanoato de flufenazina (a granel) ………………………….. … 57 clorhidrato de flufenazina ………. 46 flurazepam ………………………….. 53 flurbiprofeno ………………………….. 5 flurbiprofeno sdico ………………. 32 propionato de fluticasona …… 7, 55 propionato de fluticasona/ salmeterol ………………………….. …. 7 fluvoxamina …………………………. 46 FLUZONE HIGH-DOSE TRIV 24-25 ………………………….. 19 FLUZONE TRIV 2024-2025 …… 19 FLUZONE TRIV 2024-2025 (PF) ………………………….. ……….. 19 FML LIQUIFILM ……………………. 32 FOCALIN ………………………….. … 46 FOCALIN XR ……………………….. 47 FOLAGENT DHA …………………. 63 FOLAMAX ………………………….. . 63 FOLAMED DHA …………………… 63 fondaparinux ……………………….. 10 FORFIVO XL ……………………….. 47 FORTAVIT ………………………….. 63 FORTEO ………………………….. … 57 fosamprenavir ……………………… 16 fosaprepitant ……………………….. 36 fosinopri ………………………….. …. 21 fosfenitona ………………………….. 23 FOSRENOL ………………………… 34 FRAGMIN ………………………….. .. 10 FREEDAVITE ………………………. 63 furosemida ………………………….. 31 FUZEON ………………………….. … 16 FYAVOLV ………………………….. .. 38 FYLNETRA …………………………. 27 gabapentina …………………………. 23 galantamina …………………………. 18 GALZIN ………………………….. ….. 57 GARDASIL 9 (PF) ………………… 19 GAVILYTE-C ……………………….. 36 GAVILYTE-G ……………………….. 36 GAVILYTE-N ……………………….. 36 gemfibrozilo …………………………. 21 GEMMILY ………………………….. .. 28 GENADEK ………………………….. . 63 GENADEK STEP 1 ……………….. 63 GENADEK STEP 2 ……………….. 63 GENERLAC …………………………. 36 GENGRAF ………………………….. . 40 GENOTROPIN …………………….. 38 GENOTROPIN MINIQUICK ……. 38 gentamicina ………………………….. . 9 GENVOYA ………………………….. . 16 GEODON ………………………….. .. 47 GILENYA ………………………….. … 23 GILOTRIF ………………………….. .. 14 glimepirida ………………………….. . 12 glipizida ………………………….. ….. 12 glipizida-metformina ……………… 12 GLUCO BURST ……………………. 34 glucosa ………………………….. …… 34 GLUCOSE GEL ……………………. 34 GLUMETZA …………………………. 12 GLUTOSE-5 ………………………… 34 gliburida ………………………….. ….. 12 gliburida, micronizada ……………. 12 gliburida-metformina ……………… 12 glicopirrolato ………………………… 36 GLYDO ………………………….. …….. 5 GRALISE ………………………….. … 24 GRASTEK ………………………….. . 19 griseofulvina, micronizada ……… 11 griseofulvina, ultramicronizada .. 11 guanfacina ……………………… 21, 47 GOMITAS DE OSITOS MULTIVITAMNICAS …………….. 63 GOMITAS MULTIVITAMNICAS PARA NIOS ………………………. 63 GOMITAS MASTICABLES DE DINOSAURIOS ……………………. 63 GVOKE ………………………….. ….. 34 GVOKE HYPOPEN 1-PACK …… 34 GVOKE HYPOPEN 2-PACK …… 34 GVOKE PFS 1-PACK SYRINGE ………………………….. .. 34 GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE ………………………….. .. 34 HADLIMA ………………………….. .. 13 HADLIMA, PULSADOR …………. 13 HADLIMA (CF) …………………….. 13 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 76 HADLIMA (CF), PULSADOR ….. 13 HAEGARDA ………………………… 57 HAILEY ………………………….. ….. 28 HAILEY 24 FE …………………….. 28 HAILEY FE 1.5/30 (28) ………….. 28 HEZLEY FE 1/20 (28) …………… 28 HALCION ………………………….. .. 53 HALDOL DECANOATE …………. 47 HALOETTE …………………………. 28 HALOPERIDOL ……………………. 47 decanoato de haloperidol ………. 47 lactato de haloperidol ……………. 47 HAVRIX (PF) ……………………….. 19 HEATHER ………………………….. . 28 HEP FLUSH-10 (PF) …………….. 10 heparina (porcina) ………………… 10 enjuague con solucin heparinizada (porcina) . ………… 10 HEPARIN LOCKFLUSH (PORCINE) (PF) ………………….. 10 heparina, porcina (pf) ……………. 10 HEPLISAV-B (PF) ………………… 19 HETLIOZ ………………………….. … 53 HETLIOZ LQ ……………………….. 53 HIBERIX (PF) ………………………. 19 HI-CAL PLUS VIT D ……………… 34 HIGH POTENCY MULTIVIT (CON HIERRO) ……………………. 63 HIGH POTENCY MULTIVITAMIN ……………………. 63 HOMATROPAIRE ………………… 32 HONEY BEARS MULTIVITAMIN ……………………. 63 HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 ………………………….. …….. 12 HUMALOG KWIKPEN INSULIN 12 HUMALOG MIX 50-50 INSULIN U-100 ………………………….. …….. 12 HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN ………………………….. . 12 HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN ………………………….. . 12 HUMALOG MIX 75-25(U – 100) INSULINA ……………………. 12 HUMALOG U-100, INSULINA … 12 HUMIRA ………………………….. …. 13 HUMIRA PEN ……………………… 14 HUMIRA (CF) ………………………. 14 HUMIRA (CF) LAPICERA ……… 14 HUMIRA (CF) LAPICERA CROHNS-UC-HS …………………. 14 HUMIRA (CF) LAPICERA PEDITRICA UC …………………. 14 HUMIRA(CF), LAPICERA PSOR – UV-ADOL HS ………………………. 14 HUMULIN RU-500 (CONC) INSULINA ………………………….. .. 12 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN ………………………….. .. 12 HYCAMTIN …………………………. 14 hidralazina ………………………….. . 21 hidroclorotiazida …………………… 31 hidrocodona-acetaminofn ………. 3 hidrocodona-homatropina ………. 31 hidrocodona-ibuprofeno …………… 3 hidrocortisona …………………. 38, 55 butirato de hidrocortisona ………. 55 valerato de hidrocortisona ……… 55 hidrocortisona-pramoxina ………. 36 HYDROMET ………………………… 31 hidromorfona ……………………… 3, 4 hidromorfona (pf) ……………………. 3 hidroxicloroquina ………………….. 13 hidroxiurea ………………………….. 14 clorhidrato de hidroxicina ……….. 11 pamoato de hidroxizina …………. 11 sulfato de hiosciamina …………… 36 HYOSYNE ………………………….. . 36 HYPER-SAL ………………………… 57 IBRANCE ………………………….. .. 14 IBU ………………………….. ………….. 5 ibuprofeno ………………………….. … 5 icatibant ………………………….. ….. 57 ICLEVIA ………………………….. …. 28 ICLUSIG ………………………….. …. 14 IFEREX 150 ………………………… 34 IGALMI ………………………….. …… 53 imatinib ………………………….. …… 14 IMBRUVICA ………………………… 14 clorhidrato de imipramina ………. 47 pamoato de imipramina …………. 47 IMITREX ………………………….. ….. 4 INCASSIA ………………………….. . 28 INCRUSE ELLIPTA ………………… 7 indapamida ………………………….. 31 INDOCIN ………………………….. ….. 5 indometacina …………………………. 5 INFANRIX (DTAP) (PF) …………. 19 MULTIVITAMNICO PARA BEBS YNIOS PEQUEOS .. 63 MULTIVITAMNICO PARA BEBS YNIOS PEQUEOS CON HIERRO ……………………… 63 infliximab ………………………….. … 69 INGREZZA ………………………….. 24 INGREZZA INITIATION PK(TARDIV) ………………………… 24 INLYTA ………………………….. ….. 14 insulina asp prt-insulina aspart .. 12 insulina aspart u-100 …………….. 12 insulina degludec ………………….. 12 INTUNIV ER ………………………… 47 INVEGA ………………………….. ….. 47 INVEGA HAFYERA ………………. 47 INVEGA SUSTENNA ……………. 47 INVEGA TRINZA ………………….. 47 INVOKAMET ……………………….. 12 INVOKANA ………………………….. 12 IOPIDINA ………………………….. … 32 IPOL ………………………….. ………. 19 bromuro de ipratropio ………… 7, 32 ipratropio-albuterol ………………….. 7 irbesartn ………………………….. .. 21 HIERRO ………………………….. …. 34 HIERRO (SULFATO FERROSO) …………………………. 34 ISENTRESS ………………………… 16 ISENTRESS HD …………………… 16 ISIBLOOM ………………………….. . 28 isoniazida ………………………….. …. 9 ISOPTO ATROPINA ……………… 32 ISORDIL TITRADOSE …………… 20 dinitrato de isosorbida …………… 20 mononitrato de isosorbida ……… 20 itraconazol ………………………….. . 11 ivabradina ………………………….. .. 20 ivermectina ………………………….. 13 IXCHIQ (PF) ………………………… 19 JAIMIESS ………………………….. .. 28 JAKAFI ………………………….. …… 15 JANTOVEN …………………………. 10 JANUMET ………………………….. . 12 JANUMET XR ……………………… 12 JANUVIA ………………………….. … 12 JARDIANCE ………………………… 12 JASMIEL (28) ………………………. 28 JENCYCLA ………………………….. 28 JENTADUETO …………………….. 12 JENTADUETO XR ………………… 12 JINTELI ………………………….. ….. 38 JOLESSA ………………………….. .. 28 JORNAY PM ……………………….. 47 JOYEAUX ………………………….. .. 28 JUBLIA ………………………….. …… 11 JULEBER ………………………….. .. 28 JULUCA ………………………….. …. 16 JUNEL 1.5/30 (21) ………………… 28 JUNEL 1/20 (21) …………………… 28 JUNEL FE 1.5/30 (28) …………… 28 JUNEL FE 1/20 (28) ……………… 28 JUNEL FE 24 ………………………. 28 JUST 4 KIDZ MULTIVIT – PROBIOTIC …………………………. 63 JYNNEOS (PF) ……………………. 19 KAITLIB FE …………………………. 28 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 77 KALLIGA ………………………….. … 28 KARIVA (28) ……………………….. 28 KAZANO ………………………….. … 13 KELNOR 1/35 (28) ……………….. 28 KELNOR 1/50 (28) ……………….. 28 KEPPRA ………………………….. … 24 KEPPRA XR ……………………….. 24 KESIMPTA, LAPICERA ………… 24 ketoconazol …………………………. 11 ketoprofeno ……………………….. 5, 6 ketorolaco ……………………….. 4, 32 GOMITAS MASTICABLES PARA NIOS ………………………. 63 MELATONINA PARA NIOS …. 38 MULTIVITAMNICO PARA NIOS-MINERALES …………….. 63 VITAMINA D3 ……………………… 63 KINERET ………………………….. …. 6 KINRIX (PF) ………………………… 19 KIONEX (CON SORBITOL) …… 34 KLAYESTA …………………………. 11 KLONOPIN …………………………. 24 KLOR-CON 10 …………………….. 34 KLOR-CON 8 ………………………. 34 KLOR-CON M10 ………………….. 34 KLOR-CON M15 ………………….. 34 KLOR-CON M20 ………………….. 34 KLOR-CON/EF …………………….. 34 KLOXXADO ………………………… 11 KONSYL (SUGAR) ………………. 36 KOSHER PRENATAL PLUS IRON …………………………. 42 K-PAX IMMUNE SUPPORT …… 63 KPN ………………………….. ………. 42 KRINTAFEL ………………………… 13 KRISTALOSE ……………………… 36 KURVELO (28) …………………….. 28 KYLEENA ………………………….. . 28 levonorgestrel/etinilestradiol – etinilestradiol ……………………….. 28 labetalol ………………………….. ….. 21 lacosamida ………………………….. 24 lactulosa ………………………….. …. 36 LAGEVRIO (EUA) ………………… 16 LAMICTAL ………………………….. 24 LAMICTAL ODT …………………… 24 LAMICTAL ODT STARTER (BLUE) ………………………….. …… 24 LAMICTAL ODT STARTER (GREEN) ………………………….. … 24 LAMICTAL ODT STARTER (ORANGE) ………………………….. 24 LAMICTAL STARTER (BLUE) KIT ………………………….. ………… 24 LAMICTAL STARTER (GREEN) KIT ………………………. 24 LAMICTAL STARTER (ORANGE) KIT …………………….. 24 LAMICTAL XR ……………………… 24 LAMICTAL XR STARTER (BLUE) ………………………….. …… 24 LAMICTAL XR STARTER (GREEN) ………………………….. … 24 LAMICTAL XR STARTER (ORANGE) ………………………….. 24 lamivudina ………………………….. . 16 lamivudina-zidovudina …………… 16 lamotrigina ………………………….. . 24 LANOXIN ………………………….. .. 20 lansoprazol ………………………….. 36 LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULIN ………………………….. …. 13 LANTUS U-100 INSULIN ………. 13 lapatinib ………………………….. ….. 15 L-ARGININA (ALFA – CETOGLUTARATO) …………….. 34 LARIN 1.5/30 (21) ………………… 28 LARIN 1/20 (21) …………………… 28 LARIN 24 FE ……………………….. 29 LARIN FE 1.5/30 (28) ……………. 29 LARIN FE 1/20 (28) ………………. 29 Latanoprost …………………………. 32 LATUDA ………………………….. …. 47 LAYOLIS FE ………………………… 29 LEENA 28 ………………………….. . 29 leflunomida ………………………….. .. 6 LENVIMA ………………………….. .. 15 LESSINA ………………………….. … 29 letrozol ………………………….. …… 15 leucovorina clcica ……………….. 57 LEUKERAN …………………………. 15 leuprolida ………………………….. .. 15 levetiracetam ………………….. 24, 25 levobunolol ………………………….. 32 levocarnitina ………………………… 57 levocarnitina (con azcar) ……… 57 levocetirizina ……………………….. 11 levofloxacina …………………………. 9 levomefolato clcico ……………… 63 LEVONEST (28) …………………… 29 levonorgest-etinil estradiol – hierro ………………………….. ……… 29 levonorgestrel-etinilestradiol …… 29 levonorg-etinilestradiol trifsico . 29 LEVORA-28 ………………………… 29 tartrato de levorfanol ………………. 4 levotiroxina ………………………….. 56 LEVOXYL ………………………….. .. 56 LEXAPRO ………………………….. . 47 LIALDA ………………………….. …… 36 lidocana ………………………….. …… 5 clorhidrato de lidocana ……………. 5 clorhidrato de lidocana – hidrocortisona ac . ……………. 36, 55 LIDOCANA VISCOSA ……………. 5 lidocana-prilocana ………………… 5 LIDOCAN III ………………………….. 5 LIDOCAN IV ………………………….. 5 LIDOCAN V ………………………….. . 5 LIDODERM ………………………….. . 5 LILETTA ………………………….. …. 29 LINZESS ………………………….. … 36 liotironina ………………………….. … 56 B12 LQUIDO ………………………. 63 CALCIO LQUIDO CON VITAMINA D ………………………… 34 lisdexamfetamina ………………….. 47 lisinopril ………………………….. ….. 21 lisinopril-hidroclorotiazida ………. 22 LITE TOUCH, MSCARA MED. ………………………….. ……… 41 LITEAIRE, CMARA INH. DOSIS MEDIDA …………………… 41 LITETOUCH, MSCARA GDE. . 41 LITETOUCH, MSCARA PEQ. . 41 carbonato de litio ………………….. 47 citrato de litio ……………………….. 47 LITOBIDA ………………………….. .. 47 LITHOSTAT …………………………. 36 LITTLE ANIMALS …………………. 63 LITTLE ANIMALS-HIERRO ……. 63 lmefol ca-acetyl-meb12-algal ….. 63 L-METHYL-B6-B12 ……………….. 63 L-METHYLFOLATE ………………. 63 LO LOESTRIN FE ………………… 29 LOESTRIN 1.5/30 (21) ………….. 29 LOESTRIN 1/20 (21) …………….. 29 LOESTRIN FE 1.5/30 (28-DAY).29 LOESTRIN FE 1/20 (28-DAY) … 29 LOJAIMIESS ……………………….. 29 LOKELMA ………………………….. . 34 loperamida ………………………….. . 36 lopinavir-ritonavir ………………….. 16 lorazepam …………………. 47, 48, 53 LORAZEPAM INTENSOL ………. 47 LOREEV XR ………………………… 48 LORYNA (28) ………………………. 29 losartn ………………………….. ….. 22 losartn-hidroclorotiazida ……….. 22 LOTEMAX ………………………….. . 32 lovastatina ………………………….. . 22 LOW-OGESTREL (28) ………….. 29 succinato de loxapina ……………. 48 LO-ZUMANDIMINE (28) ………… 29 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 78 lubiprostona ………………………… 36 LUMIGAN ………………………….. .. 32 LUMRYZ ………………………….. … 53 LUNESTA ………………………….. . 53 LUPRON DEPOT ……………. 15, 38 LUPRON DEPOT (3 meses) ………………………. 15, 38 LUPRON DEPOT (4 MESES) … 15 LUPRON DEPOT (6 MESES) … 15 LUPRON DEPOT-PED. ……….. 38 LUPRON DEPOT-PED. (3 MESES) ………………………….. 38 lurasidona ………………………….. . 48 LUTERA (28) ………………………. 29 LYBALVI ………………………….. … 48 LYLEQ ………………………….. …… 29 LYRICA ………………………….. ….. 25 LYSIPLEX PLUS ………………….. 63 LYSODREN ………………………… 15 LYVISPAH ………………………….. 42 LYZA ………………………….. ……… 29 MAGELLAN, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA . 41 MAGELLAN, JERINGA …………. 41 MAGNEBIND 300 ………………… 34 MAGNEBIND 400 ………………… 34 xido de magnesio ……………….. 34 maraviroc ………………………….. .. 16 MARLISSA (28) ……………………. 29 MARPLAN ………………………….. . 48 MATULANE ………………………… 15 meclofenamato ………………………. 6 MEDROL ………………………….. … 38 MEDROL (PAQ.) ………………….. 38 medroxiprogesterona ………. 29, 38 mefloquina ………………………….. 13 MEGA MULTI FOR WOMEN …. 63 MEGA MULTIVITAMIN FOR MEN ………………………….. ………. 63 MEGAVITE …………………………. 57 MEGAVITE GOLDEN YEARS 55 PLUS ………………………….. …. 57 megestrol ………………………. 15, 57 MEKINIST ………………………….. . 15 melatonina ………………………….. 38 melatonina-hoja de blsamo de limn extracto de hojas …….. 38 melatonina-clorhidrato de piridoxina (B6) ……………………… 39 meloxicam ………………………….. … 6 memantina ………………………….. 25 MEN 50 PLUS ADVANCED ONE DAILY …………………………. 63 MENEST ………………………….. … 39 MEN’S 50 PLUS DAILY FORMULA ………………………….. . 63 MEN’S 50 PLUS MULTIVITAMIN ……………………. 63 MEN’S DAILY ………………………. 63 MEN’S DAILY FORMULA ………. 63 MEN’S DAILY, GOMITAS MASTICABLES ……………………. 63 MEN’S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES …….. 63 MEN’S ONE DAILY ………………. 63 meperidina ………………………….. .. 4 meperidina (pf) ………………………. 4 meprobamato ………………………. 48 mercaptopurina ……………………. 15 MERZEE ………………………….. … 29 mesalamina …………………………. 36 mesalamina con pao de limpieza ………………………….. 36 MESNEX ………………………….. … 57 MESTINON …………………………. 18 MESTINON TIMESPAN ………… 18 META APPETITE CTRL (ASPARTAMO) …………………… 36 METADATE CD ……………………. 48 METADATE ER ……………………. 48 METAMUCIL (CON AZCAR) .. 36 METAMUCIL FREE ………………. 36 metformina ………………………….. 13 metanfetamina …………………….. 18 metazolamida ………………………. 31 hipurato de metenamina ………….. 9 mandelato de metenamina ………. 9 meten-fosfato de sodio-met blue – hios ………………………….. …………. 9 metimazol ………………………….. .. 56 metocarbamol ……………………… 42 metotrexato sdico ……………….. 15 metotrexato sdico (pf) ………….. 15 metscopolamina …………………… 36 metildopa ………………………….. … 22 metildopa-hidroclorotiazida ……. 22 metilergonovina ……………………. 39 METHYLIN ………………………….. 48 metilfenidato ………………………… 48 clorhidrato de metilfenidato ……. 48 metilprednisolona …………………. 39 clorhidrato de metoclopramida .. 36 metolazona ………………………….. 31 succinato de metoprolol …………. 22 tartrato de metoprolol ……………. 22 METROCREAM …………………… 55 METROLOTION …………………… 55 metronidazol …………………….. 9, 55 metirosina ………………………….. .. 22 MGO ………………………….. ………. 34 MIBELAS 24 FE …………………… 29 MICROCMARA ………………….. 41 MICROGESTIN 1.5/30 (21) ……. 29 MICROGESTIN 1/20 (21) ………. 29 MICROGESTIN 24 FE …………… 29 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) .. 29 MICROGESTIN FE 1/20 (28) ….. 29 midazolam ……………………….. 5, 53 midazolam (pf) ………………………. 5 midodrina ………………………….. .. 18 MIGERGOT ………………………….. . 4 miglustat ………………………….. …. 57 MILI ………………………….. ……….. 29 MILLTRIUM SENIOR ……………. 63 MIMVEY ………………………….. …. 39 MINI PRENATAL ………………….. 42 MINI WRIGHT, MEDIDOR DE FLUJO MXIMO …………………… 41 MINIVELLE ………………………….. 39 minociclina ………………………….. … 9 minoxidil ………………………….. …. 22 MIRENA ………………………….. …. 29 mirtazapina ………………………….. 49 misoprostol ………………………….. 36 M-M-R II (PF) ………………………. 19 M-NATAL PLUS ………………….. 42 modafinilo ………………………….. .. 49 molindona ………………………….. .. 49 mometasona ………………………… 55 MONDOXYNE NL ………………….. 9 MONOCAPS ……………………….. 63 MONODOX ………………………….. . 9 MONOJECT, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA . 41 MONOJECT MAGELLAN, JERINGA ………………………….. … 41 MONOJECT, JERINGAS DE SEGURIDAD ……………………….. 41 MONOJECT, JERINGA …………. 41 MONO-LINYAH ……………………. 29 montelukast ………………………….. . 7 MORGIDOX ………………………….. 9 morfina ………………………….. …….. 4 morfina (pf) ………………………….. .. 4 morfina, concentrado ………………. 4 moxifloxacina …………………………. 9 MRESVIA (PF) …………………….. 19 MULTI COMPLETE CON HIERRO ………………………….. …. 63 MULTI FOR HER ………………….. 64 MULTI FOR HER 50 PLUS ……. 64 MULTI PRO …………………………. 64 MULTIVITAMNICO ………………. 64 MULTI-DAY PLUS MINERALS .. 64 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 79 MULTI-DAY CON HIERRO ……. 64 MULTIPLE VITAMINAS – MINERALES ……………………….. 64 MLTIPLES VITAMINAS ………. 64 multivit con min-cido flico ……. 64 multivit,calc,min-fa-k1-lycop …… 64 multivitamnico …………………….. 64 MULTIVITAMIN 50 PLUS ………. 64 GOMITAS MULTIVITAMNICAS …………….. 64 MULTIVITAMNICO HP/MINERALES ………………….. 64 multivitamnico con hierro ………. 64 MULTIVITAMNICO CON MINERALES ……………………….. 64 MULTIVITAMIN WOMEN 50 PLUS ………………………….. …. 64 MULTI-VITE ………………………… 64 multivit-min-fumarato ferroso ….. 64 multivit-min-gluconato ferroso … 64 multivitamnico-minerales – fumarato ferroso-cido flico ….. 64 mupirocina ………………………….. .. 9 mv-min-cido flico-lutena …….. 64 MVW COMPLETE FORMUL MULTIVIT ………………………….. .. 64 MVW COMPLETE FORMULATION D3000 …………. 64 MVW COMPLETE FORMULATION D5000 …………. 64 MX-SOL ………………………….. …. 57 MX-SOL BLEND ………………….. 57 MX-SOL BLEND SF ……………… 57 MX-SOL SF …………………………. 57 MX-SOL SUSPEND ……………… 57 micofenolato mofetil ……………… 40 micofenolato sdico ……………… 40 MYDAYIS ………………………….. .. 18 MYFERON 150 ……………………. 34 MYLERAN ………………………….. . 15 MYRBETRIQ ……………………….. 57 MYTESI ………………………….. ….. 36 MY-VITALIFE ………………………. 64 nabumetona ………………………….. 6 nalbufina ………………………….. ….. 4 nalmefeno ………………………….. . 11 naloxona ………………………….. … 11 naltrexona ………………………….. . 11 NAMENDA TITRATION PAK …. 25 NAMENDA XR …………………….. 25 NAMZARIC …………………………. 25 naproxeno ………………………….. … 6 naproxeno sdico …………………… 6 naproxeno-esomeprazol ………….. 6 NARDIL ………………………….. ….. 49 NATAZIA ………………………….. … 29 NATROBA ………………………….. . 15 NAYZILAM ………………………….. 25 nebivolol ………………………….. …. 22 NEBUSAL ………………………….. . 57 NECON 0.5/35 (28) ………………. 29 nefazodona …………………………. 49 neomicina ………………………….. …. 9 neomicina-polimixina B dexamet ………………………….. …… 9 neomicina-polimixina – gramicidina ………………………….. .. 9 neomicina-polimixina-hc ………….. 9 NEORAL ………………………….. … 40 NEOVITE ………………………….. .. 64 NEUAC ………………………….. ….. 55 NEUPOGEN ………………………… 27 NEURONTIN ……………………….. 25 nevirapina ………………………….. .. 16 NEXIUM PAQUETE ……………… 36 NEXPLANON ………………………. 29 NEXTSTELLIS …………………….. 29 niacina ………………………….. ……. 64 niacina (niacinato de inositol) …. 64 niacinamida …………………………. 64 nifedipina ………………………….. … 20 NIKKI (28) ………………………….. . 29 nimodipina ………………………….. . 20 nitazoxanida ………………………… 15 nitisinona ………………………….. … 57 NITRO-BID ………………………….. 20 NITRO-DUR ………………………… 20 nitrofurantona ……………………….. 9 nitrofurantona macrocristales ….. 9 nitrofurantona monohidrato/macrocristales …….. 9 nitroglicerina ………………………… 20 NITRO-TIME ……………………….. 20 nizatidina ………………………….. … 36 NORA-BE ………………………….. .. 29 NORDITROPIN FLEXPRO …….. 39 norelgestromina-etinil estradiol ………………………….. …. 29 noretindrona/etinilestradiol – hierro ………………………….. ……… 29 noretindrona (anticonceptivo) …. 29 acetato de noretindrona …………. 39 acetato de noretindrona – etinilestradiol ……………………….. 29 noretindrona-etinilestradiol – hierro ………………………….. ……… 29 norgestimato-etinilestradiol …….. 29 NORLIQVA ………………………….. 20 NORPACE CR …………………….. 20 NORPRAMIN ………………………. 49 NORTREL 0.5/35 (28) …………… 29 NORTREL 1/35 (21) ……………… 29 NORTREL 1/35 (28) ……………… 29 NORTREL 7/7/7 (28) …………….. 29 nortriptilina ………………………….. . 49 NORVIR ………………………….. …. 16 NOVAFERRUM ……………………. 34 NOVAFERRUM PEDITRICO MV-HIERRO ………………………… 64 NOVAMV ………………………….. … 64 NOVOLOG MIX 70-30 U-100 INSULIN ………………………….. …. 13 NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN U-100 ………………….. 13 NP THYROID ………………………. 56 NUCALA ………………………….. …… 7 NUCYNTA ………………………….. … 4 NUCYNTA ER ……………………….. 4 NUEDEXTA …………………………. 25 NULEV ………………………….. …… 36 NUPLAZID ………………………….. . 49 NURTEC ODT ……………………….. 4 NUVARING …………………………. 29 NUVESSA ………………………….. … 9 NUVIGIL ………………………….. …. 49 NYAMYC ………………………….. … 11 NYLIA 1/35 (28) ……………………. 29 NYLIA 7/7/7 (28) …………………… 29 NYMYO ………………………….. ….. 29 nistatina ………………………….. ….. 11 nistatina-triamcinolona …………… 11 NYSTOP ………………………….. … 11 NYVEPRIA ………………………….. 27 OCELLA ………………………….. …. 29 OCREVUS ………………………….. . 69 acetato de octreotida …………….. 39 ODEFSEY ………………………….. . 16 OFEV ………………………….. …….. 57 ofloxacina ………………………….. …. 9 olanzapina ………………………….. . 49 olanzapina-fluoxetina …………….. 49 olmesartn ………………………….. . 22 OLUMIANT ………………………….. .. 6 omega-3-dha-epa-aceite de pescado ………………………….. ….. 36 steres etlicos de cidos omega-3 ………………………….. …. 36 omeprazol ………………………….. .. 36 OMNARIS ………………………….. .. 32 OMNICAP ………………………….. .. 64 ondansetrn ………………………… 36 clorhidrato de ondansetrn …….. 36 clorhidrato de ondasentrn (pf) .. 36 ONE A DAY WOMEN’S PRENATAL DHA ………………….. 42 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 80 ONE DAILY …………………………. 64 ONE DAILY CALCIUM/HIERRO ………………. 64 ONE DAILY COMPLETE ………. 64 ONE DAILY ESSENTIAL ………. 64 ONE DAILY FOR MEN ………….. 64 ONE DAILY FOR MEN 50 PLUS ADV ………………………….. 64 ONE DAILY FOR WOMEN …….. 64 ONE DAILY HEALTHY WEIGHT ………………………….. …. 64 ONE DAILY MAXIMUM …………. 64 ONE DAILY MEN’S 50 PLUS MEMORY ………………………….. .. 64 ONE DAILY MEN’S 50 PLUS W-D3 ………………………….. ……… 64 ONE DAILY MEN’S HEALTH …. 64 ONE DAILY MULTI-VIT W – MINERAL ………………………….. .. 65 ONE DAILY MULTIVITAMIN ….. 65 ONE DAILY MULTIVITAMIN – HIERRO ………………………….. …. 65 ONE DAILY MULTIVIT – HIERRO (CIDO FLICO) ……. 65 ONE DAILY PLUS IRON ……….. 65 ONE DAILY PRENATAL ……….. 42 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS 65 ONE DAILY WOMEN 50 PLUS(VIT K) ……………………….. 65 ONE DAILY WOMEN’S …………. 65 ONE DAILY WOMENS 50 PLUS ………………………….. …. 65 ONE DAILY WOMEN’S HEALTH ………………………….. …. 65 ONE DAILY WOMEN’S METABOLISM ……………………… 58 ONE-A-DAY ENERGY ………….. 65 ONE-A-DAY ESSENTIAL ………. 65 ONE-A-DAY KID’S ……………….. 65 ONE-A-DAY MEN VITACRAVES ……………………… 65 ONE-A-DAY MENOPAUSE FORMULA ………………………….. 65 ONE-A-DAY MEN’S 50 PLUS … 65 ONE-A-DAY MEN’S COMPLETE ………………………… 65 ONE-A-DAY MEN’S MULTIVITAMIN ……………………. 65 ONE-A-DAY PRENATAL-1 ……. 42 ONE-A-DAY PROACTIVE 65 PLUS ………………………….. …. 65 ONE-A-DAY TEEN ADVANTAGE ………………………. 65 ONE-A-DAY TEEN HER VITACRAVES ……………………… 65 ONE-A-DAY TEEN HIM VITACRAVES ……………………… 65 ONE-A-DAY VITACRAVES ……. 65 ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY ………………………….. 65 ONE-A-DAY WEIGHTSMART … 65 ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES ……………………… 65 ONE-A-DAY WOMEN’S 50 PLUS ………………………….. ……… 65 ONE-A-DAY WOMEN’S ACTIVE ………………………….. ….. 65 ONE-A-DAY WOMENS FORMULA ………………………….. . 65 ONE-A-DAY WOMEN’S HEALTHY SKIN …………………… 65 ONE-A-DAY WOMEN’S PETITES ………………………….. … 65 ONE-DAILY MULTI ………………. 65 OCUVITE (CON LUTENA) ……. 65 ONFI ………………………….. ……… 25 ONTRUZANT ………………………. 15 tintura de opio ……………………… 36 OPTICHAMBER, MSCARA PARA ADULTO GDE. …………… 41 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA GDE. ………………….. 41 OPTICHAMBER DIAMOND, VHC ………………………….. ………. 41 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA MED. ………………….. 41 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA PEQ. ………………….. 41 OPTIMAL D3 ……………………….. 65 OPURITY, MULTIVITAMINCO ………………. 65 OPVEE ………………………….. …… 11 ORA-BLEND ……………………….. 58 ORA-BLEND SF …………………… 58 ORAL MIX ………………………….. . 58 ORAL MIX SF ……………………… 58 ORAL SUSPEND …………………. 58 ORAL SYRUP ……………………… 58 ORAL SYRUP SF …………………. 58 ORALONE ………………………….. . 58 ORA-PLUS ………………………….. 58 ORA-SWEET ………………………. 58 ORA-SWEET SF ………………….. 58 ORENCIA ………………………….. …. 6 ORENCIA (CON MALTOSA) ……. 6 ORENCIA CLICKJECT ……………. 6 ORFADIN ………………………….. .. 58 ORIAHNN ………………………….. .. 39 ORILISSA ………………………….. .. 39 80 citrato de orfenadrina …………….. 42 OS-OS-CAL 500 + D3 …………… 34 OSCIMIN ………………………….. … 36 OSCIMIN SL ………………………… 37 oseltamivir ……………………… 16, 17 OTEZLA ………………………….. …… 6 OTEZLA, TRATAMIENTO INICIAL ………………………….. …….. 6 OTOVEL ………………………….. …… 9 oxaprozina ………………………….. … 6 oxazepam ………………………….. .. 49 oxcarbazepina ……………………… 25 OXERVATE …………………………. 32 OXTELLAR XR …………………….. 25 cloruro de oxibutinina ……………. 58 oxicodona ………………………….. …. 4 oxicodona-acetaminofn ………….. 4 OXYTROL ………………………….. . 58 OYSCO 500/D ……………………… 34 CONCHA DE OSTRA + D3 ……. 34 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA ………………………….. …… 34 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA 500 …………………………. 34 CALCIO DE CONCHA DE OSTRA – VITAMINA D3 ………………………. 34 OZEMPIC ………………………….. .. 13 PACERONE ………………………… 20 PALFORZIA (NIVEL 1) ………….. 19 PALFORZIA (NIVEL 2) ………….. 19 PALFORZIA (NIVEL 3) ………….. 19 PALFORZIA (NIVEL 4) ………….. 19 PALFORZIA (NIVEL 5) ………….. 19 PALFORZIA (NIVEL 6) ………….. 19 PALFORZIA (NIVEL 7) ………….. 19 PALFORZIA (NIVEL 8) ………….. 19 PALFORZIA (NIVEL 9) ………….. 19 PALFORZIA (NIVEL 10) ………… 19 PALFORZIA (NIVEL 11, DOSIS PROGRESIVA) ……………………. 19 PALFORZIA, DOSIS INICIAL …. 19 PALFORZIA (NIVEL 11) MANTENIMIENTO ……………….. 19 paliperidona …………………………. 49 PALYNZIQ ………………………….. . 19 PAMELOR ………………………….. . 49 PANCREAZE ………………………. 37 PANRETIN ………………………….. 15 pantoprazol ………………………….. 37 PARAGARD T 380A ……………… 29 paricalcitol ………………………….. . 58 PAROEX, ENJUAGUE BUCAL . 58 clorhidrato de paroxetina ….. 49, 50 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 81 paroxetine mesil ato de paroxetina (sntoma menop.) …………………. 58 PAXIL ………………………….. …….. 50 PAXIL CR ………………………….. .. 50 PAXLOVID ………………………….. 17 pazopanib ………………………….. . 15 PCCA-PLUS BASE ………………. 58 multivit pedi no. 194-sulf. de hierro ………………………….. … 65 PEDIA D-VITE ……………………… 65 PEDIA IRON ……………………….. 34 PEDIA POLY-VITE ……………….. 65 PEDIA POLY-VITE CON HIERRO.65 PEDIAPRED ………. 39 PEDIARIX (PF) ……………………. 19 D-VITE PEDITRICO ……………. 65 multivitamnico peditrico no. 171 ………………………….. …… 65 POLY-VITE PEDITRICO ……… 65 POLY-VITE PEDITRICO CON HIERRO ……………………… 66 PEDVAX HIB (PF) ………………… 19 peg-3350-electrolitos …………….. 37 peg-solucin de electrolitos ……. 37 LAPICERA DE INSULINA ……… 41 PENBRAYA (PF) ………………….. 19 penciclovir ………………………….. . 17 penicilamina ………………………….. 6 penicilina v potsica ……………….. 9 PENNSAID ………………………….. 55 PENTACEL ACTHIB COMPONENT (PF) ………………. 19 PENTASA ………………………….. . 37 pentazocina-naloxona …………….. 4 pentobarbital sdico ……………… 53 pentoxifilina …………………………. 20 PERIOGARD ………………………. 58 permetrina ………………………….. . 15 perfenazina …………………………. 50 perfenazina-amitritilina ………….. 50 PERSERIS ………………………….. 50 PHEBURANE ………………………. 37 fenazopiridina ………………………… 5 fenelzina ………………………….. …. 50 fenobarbital …………………………. 53 fenobarbital sdico ……………….. 53 clorhidrato de fenilefrina ………… 32 PHENYTEK …………………………. 25 fenitona ………………………….. …. 25 fenitona sdica ……………………. 25 fenitona sdica, lib. prolongada ………………………….. 25 PHEXXI ………………………….. ….. 30 PHILITH ………………………….. …. 30 PHYTOMULTI ……………………… 58 fitonadiona (vitamina k1) ……….. 66 PIFELTRO ………………………….. . 17 clorhidrato de pilocarpina …. 18, 32 pimecrolimus ……………………….. 40 pimozida ………………………….. …. 50 PIMTREA (28) ……………………… 30 pioglitazona …………………………. 13 pirfenidona ………………………….. 58 piroxicam ………………………….. ….. 6 PLEGRIDY ………………………….. 25 PNEUMOVAX-23 …………………. 19 pnv cmb#95-fumarato ferroso – cido flico ………………………….. 42 CMARA DE BOLSILLO ……….. 41 podofilox ………………………….. …. 56 POLYCIN ………………………….. …. 9 POLY-IRON ………………………… 34 sulfato de polimixina b-trimetoprima ……………………….. 9 complejo polisacrido de hierro ………………………….. …. 34 POLY-VI-SOL ………………………. 66 POLY-VI-SOL CON HIERRO …. 66 POLY-VITA GOTAS ……………… 66 POLY-VI-SOL CON HIERRO …. 66 POMALYST …………………………. 15 PORTIA 28 ………………………….. 30 cloruro de potasio ……………. 34, 35 citrato de potasio ………………….. 35 yoduro de potasio …………………. 35 PRADAXA ………………………….. . 10 PRALUENT, LAPICERA ………… 22 pramipexol ………………………….. . 16 prasugre ………………………….. …. 16 pravastatina …………………………. 22 praziquantel …………………………. 13 prazosina ………………………….. … 22 PRED FORTE ……………………… 32 PRED MILD …………………………. 32 prednicarbato ………………………. 56 prednisolona ………………………… 39 acetato de prednisolona (pf) …… 32 fosfato sdico de prednisolona …………………… 32, 39 prednisona ………………………….. 39 PREDNISONE INTENSOL …….. 39 pregabalina …………………………. 25 PREHEVBRIO (PF) ………………. 19 PREMARIN …………………………. 39 PREMPRO ………………………….. 39 PRENATABS FA ………………….. 42 PRENATABS RX ………………….. 42 PRENATAL …………………………. 42 PRENATAL + DHA ……………….. 42 PRENATAL 19 …………………….. 42 PRENATAL COMPLETE ……….. 42 PRENATAL FORMULA …………. 42 PRENATAL MULTI ……………….. 42 PRENATAL MULTI-DHA (ACEITE DE ALGAS) ……………. 42 PRENATAL MULTI-DHA (CON VITAMINA K) ………………. 42 PRENATAL, MULTIVITAMNICOS ……………. 42 PRENATAL ONE DAILY ………… 42 PRENATAL PLUS ………………… 42 PRENATAL PLUS (CARB. DE CALCIO) …………….. 42 PRENATAL TABLET …………….. 42 prenatal vit no.179-hierro – cido flico ………………………….. 42 PRENATAL VITAMIN ……………. 42 PRENATAL VITAMIN PLUS BAJO HIERRO …………………….. 42 VITAMINA PRENATAL CON MINERALES ………………………… 42 vitamina prenatal-fum. ferroso-cido flico ……………….. 43 pretomanida ………………………….. 9 PREVALITE …………………………. 22 PREZCOBIX ………………………… 17 PREZISTA ………………………….. . 17 PRIFTIN ………………………….. …… 9 primaquina ………………………….. . 13 primidona ………………………….. .. 25 PRISTIQ ………………………….. …. 50 PROAIR RESPICLICK …………….. 7 probenecida ………………………….. . 6 PROBIOTIC 4X ……………………. 37 PROCARE, ESPACIADOR CON MSCARA PARA ADULTO ……. 41 PROCARE, ESPACIADOR CON MSCARA PARA NIO … 41 PROCENTRA ………………………. 18 PROCERV HP ……………………… 66 PROCHAMBER ……………………. 41 proclorperazina …………………….. 37 edisilato de proclorperazina ……. 37 maleato de proclorperazina ……. 37 PROCTO-MED HC ……………….. 56 PROCTOSOL HC …………………. 56 PROCTOZONE-HC ………………. 56 PROFOLA ………………………….. . 66 progesterona ……………………….. 39 progesterona micronizada ……… 39 PROMACTA ………………………… 27 prometazina ……………………. 11, 37 PROMETAZINA VC ………………. 11 prometazina-codena …………….. 31 prometazina-dm ……………………. 31 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 82 prometazina-fenilefrina …………. 11 PROMETHEGAN …………………. 37 propafenona ………………………… 20 propranolol ………………………….. 22 propranolol-hidroclorotiazida ….. 22 propiltiouracilo ……………………… 56 PROQUAD (PF) …………………… 19 PRORENAL QD …………………… 66 PROTECT CARDIO AF …………. 66 PROTECT PLUS SO …………….. 66 PROTONIX …………………………. 37 protriptilina ………………………….. 50 PROVERA ………………………….. 39 PROVIGIL ………………………….. . 50 PROZAC ………………………….. … 50 cscara de psyllium (con azcar) ………………………… 37 PULMICORT FLEXHALER ……… 7 PULMOSAL ………………………… 58 PULMOZYME ……………………… 58 PURE L-CITRULLINE …………… 35 PYLERA ………………………….. …. 37 pirazinamida ………………………….. 9 bromuro de piridostigmina ……… 18 piridoxina (vitamina B6) …………. 66 pirimetamina ……………………….. 13 QELBREE ………………………….. . 50 QUADRACEL (PF) ……………….. 19 QUARTETTE ………………………. 30 quazepam ………………………….. . 53 QUDEXY XR ……………………….. 25 quetiapina ………………………….. . 50 QUFLORA PEDITRICO ………. 66 QUILLICHEW ER …………………. 51 QUILLIVANT XR ………………….. 51 quinapril ………………………….. …. 22 quinapril-hidroclorotiazida ……… 22 QUINTABS ………………………….. 66 QUINTABS-M ……………………… 66 QUINTABS-M SIN HIERRO …… 66 QULIPTA ………………………….. ….. 4 QUVIVIQ ………………………….. … 54 QVAR REDIHALER ……………….. 7 RAGWITEK …………………………. 19 raloxifeno ………………………….. .. 58 ramelteon ………………………….. .. 54 ramipril ………………………….. …… 22 ranolazina ………………………….. . 20 REBIF (CON ALBMINA) ……… 25 REBIF REBIDOSE ……………….. 26 REBIF TITRATION PAK ………… 26 RECLIPSEN (28) …………………. 30 RECOMBIVAX HB (PF) ………… 20 RECTIV ………………………….. ….. 37 REGRANEX ………………………… 56 REGULOID (ASPARTAMO) …… 37 REGULOID (CSCARA DE PSYLLIUM) 37 REGULOID (CSCARA DE PSYLLIUM – SUCRO) ………………………….. …. 37 RELENZA DISKHALER …………. 17 RELEUKO ………………………….. . 27 RELEXXII ………………………….. .. 51 RELISTOR ………………………….. 11 REMEDIENT ……………………….. 66 REMERON ………………………….. 51 REMERON SOLTAB …………….. 51 REMODULIN ……………………….. 22 RENVELA ………………………….. . 35 repaglinida ………………………….. . 13 REPATHA PUSHTRONEX …….. 22 REPATHA SURECLICK ………… 22 REPATHA, JERINGA ……………. 22 REQ49 PLUS ………………………. 66 RESTASIS ………………………….. 32 RESTORIL ………………………….. 54 RETACRIT ………………………….. 27 RETIN-A ………………………….. … 56 REVLIMID ………………………….. . 15 REXULTI ………………………….. … 51 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS ………………………….. ……… 20 RHOPRESSA ………………………. 32 riboflavina (vitamina B2) ………… 66 rifabutina ………………………….. ….. 9 rifampina ………………………….. ….. 9 riluzol ………………………….. ……… 26 risedronato ………………………….. 58 RISPERDAL ………………………… 51 RISPERDAL CONSTA ………….. 51 risperidona ………………………….. 51 risperidona, microesferas ………. 51 VITAMINAS …………………………. 51 RITALIN LA …………………………. 51 RITEFLO AEROCHAMBER …… 41 ritonavir ………………………….. ….. 17 RITUXAN ………………………….. .. 69 rivastigmina …………………………. 18 tartrato de rivastigmina ………….. 18 RIVELSA ………………………….. … 30 rizatriptn ………………………….. …. 4 ROBINUL ………………………….. .. 37 ROBINUL FORTE ………………… 37 ROCKLATAN ………………………. 32 roflumilast ………………………….. …. 7 romidepsin ………………………….. . 15 ropinirol ………………………….. ….. 16 ROSADAN ………………………….. 56 rosuvastatina ……………………….. 22 ROWEEPRA ……………………….. 26 ROWEEPRA XR …………………… 26 ROZEREM ………………………….. 54 RYKINDO ………………………….. .. 51 SAFYRAL ………………………….. .. 30 SANDIMMUNE …………………….. 40 SANTYL ………………………….. …. 56 SAPHRIS ………………………….. … 51 sapropterina ………………………… 58 SAVELLA ………………………….. .. 58 SCOOBY-DOO ONE A DAY PARA NIOS ………………………. 66 SECUADO ………………………….. . 51 clorhidrato de selegilina …………. 16 clorhidrato de selegilina (granel) ………………………….. …… 58 sulfato de selenio ………………….. 56 SELZENTRY ……………………….. 17 SE-NATAL 19, MASTICABLE …. 43 SENIOR TABS …………………….. 66 SENNA ………………………….. …… 37 extracto de hoja de senna ……… 37 SENSPAR ………………………….. . 58 SENTRY ………………………….. …. 66 SENTRY SENIOR ………………… 66 SEREVENT DISKUS ………………. 7 SEROQUEL ………………………… 51 SEROQUEL XR ……………………. 51 SEROSTIM ………………………….. 39 sertralina ………………………….. … 51 SETLAKIN ………………………….. . 30 cloridrato de sevelamer …………. 35 SF 5000 PLUS …………………….. 35 SFROWASA ………………………… 37 SHAROBEL …………………………. 30 sildenafil (hipertensin pulmonar) ………………………….. .. 22 SILENOR ………………………….. … 54 MASCARILLA DE SILICONA INFANTIL ………………………….. .. 41 sulfadiazina de plata ……………….. 9 SIMILAC PRENATAL ……………. 43 SIMLIYA (28) ……………………….. 30 SIMPESSE ………………………….. 30 jarabe simple ……………………….. 58 SIMPONI ………………………….. … 14 SIMPONI ARIA …………………….. 69 simvastatina ………………………… 22 sirolimus ………………………….. …. 40 SIRTURO ………………………….. …. 9 SKYLA ………………………….. ……. 30 SKYTROFA …………………………. 39 SLO-NIACIN ………………………… 66 SLYND ………………………….. …… 30 cloruro de sodio ……………………. 58 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 83 FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS ………………………….. …….. 35 oxibato sdico ……………………… 54 fenilbutirato de sodio …………….. 37 fenilbutirato de sodio (a granel) . 58 sulfonato sdico de poliestireno ………………………….. 35 solifenacina …………………………. 58 SOLIQUA 100/33 …………………. 13 SOLO ………………………….. …….. 66 SOLOSEC ………………………….. … 9 SOMAVERT ………………………… 58 CALMANTE PUREWAY-C …….. 66 sorafenib ………………………….. … 15 sotalol ………………………….. ……. 22 SOTALOL AF ………………………. 22 CMARA ESPACIADORA …….. 41 CMARA ESPACIADORA CON MSC. GRANDE ………….. 41 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA MEDIANA …… 41 CMARA ESPACIADORA CON MSC. PEQ. ……………….. 41 SPECTRAVITE ADULT …………. 66 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS ………………………….. …. 66 SPECTRAVITE ADULT 50 PLUS(LUT) ……………………… 66 SPECTRAVITE ADVANCED FORMULA ………………………….. 66 SPECTRAVITE MEN’S …………. 66 SPECTRAVITE WOMEN ………. 66 SPECTRAVITE WOMEN 50 PLUS ………………………….. …. 66 SPIRIVA RESPIMAT ………………. 7 SPIRIVA CON INHALADOR MANUAL ………………………….. ….. 7 espironolactona ……………………. 31 espironolactona hidroclorotiazida …………………… 31 SPRAVATO ………………………… 52 SPRINTEC (28) ……………………. 30 SPRIX ………………………….. ……… 4 SPRYCEL ………………………….. . 15 SPS (CON SORBITOL) …………. 35 SRONYX ………………………….. … 30 SSD ………………………….. ………… 9 STRATTERA ……………………….. 52 STRENSIQ ………………………….. 58 STRESS BCON ZINC ………….. 66 STRESS FORMULA …………….. 66 STRESS FORMULA CON ZINC ………………………….. . 66 STRIBILD ………………………….. .. 17 STROVITE ONE ………………….. 66 SUBLOCADE ………………………. 58 SUBOXONE …………………… 58, 59 SUBVENITE ………………………… 26 SUBVENITE, KIT DE INICIO (AZUL) ………………………….. …… 26 SUBVENITE, KIT DE INICIO (VERDE) ………………………….. … 26 SUBVENITE, KIT DE INICIO (NARANJA) …………………………. 26 SUCRAID ………………………….. .. 37 sucralfato ………………………….. … 37 sulfacetamida sdica …………. 9, 56 sulfacetamida sdica-azufre …….. 9 sulfacetamida-prednisolona ……… 9 SULFACLEANSE 8-4 ……………. 10 sulfadiazina …………………………. 10 sulfametoxazol-trimetoprima ….. 10 sulfasalazina ……………………….. 37 SULFATRIM ………………………… 10 sulindaco ………………………….. ….. 6 sumatriptn ………………………….. . 5 succinato de sumatriptn …………. 5 SUMAXIN TS ………………………. 10 maleato de sunitinib ……………… 15 SUNOSI ………………………….. …. 52 SUNVITE ………………………….. … 66 SUPER MULTIPLE – BAJO HIERRO ………………………….. …. 66 SUPER MULTIVITAMIN ………… 66 SUPER THERA VITE M ………… 66 SUPPORT ………………………….. . 66 SUPPRELIN LA ……………………. 39 SUSPENDRX ANHYDROUS SWEETENED ……………………… 59 SUSPENDRX ANHYDROUS UNSWEET ………………………….. 59 SWEET-SF ………………………….. 59 SYEDA ………………………….. …… 30 SYMAX-SL …………………………. 37 SYMAX-SR ………………………… 37 SYMBICORT …………………………. 7 SYMBYAX ………………………….. . 52 SYMLINPEN 120 ………………….. 13 SYMLINPEN 60 ……………………. 13 SYMPAZAN ………………………… 26 SYMTUZA ………………………….. . 17 SYNAREL ………………………….. . 39 SINJARDY ………………………….. 13 SYNTHROID ………………………. 56 SYRPALTA VEHICLE …………… 59 SYRSPEND SF LIQUID ………… 59 SYRUP VEHICLE SF ……………. 59 TAB-A-VITE ………………………… 66 TAB-A-VITE MULTIVITAMIN CON HIERRO ……………………… 66 TABLOID ………………………….. … 15 TACLONEX …………………………. 56 tacrolimus ………………………….. .. 40 tadalafilo (hipertensin pulmonar) ………………………….. .. 22 TAFINLAR ………………………….. . 15 TALTZ AUTOINJECTOR ……….. 56 TALTZ AUTOINJECTOR (PAQ. DE 2) ………………………… 56 TALTZ AUTOINJECTOR (PAQ. DE 3) ………………………… 56 TALTZ, JERINGA …………………. 56 tamoxifeno ………………………….. . 15 tamsulosina …………………………. 59 TARINA FE 24 ……………………… 30 TARINA FE 1/20 (28) ……………. 30 TARINA FE 1-20 EQ (28) ………. 30 TASCENSO ODT …………………. 26 TASIGNA ………………………….. … 15 tasimelteon ………………………….. 54 TAYTULLA ………………………….. 30 tazaroteno ………………………….. . 56 TDVAX ………………………….. …… 20 TEGRETOL …………………………. 26 TEGRETOL XR ……………………. 26 telmisartn ………………………….. . 22 temazepam ………………………….. 54 temozolomida ………………………. 15 TENCON ………………………….. ….. 5 TENIVAC (PF) ……………………… 20 fumarato disoproxil de tenofovir . 17 terazosina ………………………….. .. 22 clorhidrato de terbinafina ……….. 11 terconazol ………………………….. .. 11 teriflunomida ………………………… 26 TESTIM ………………………….. ….. 39 testosterona …………………………. 39 cipionato de testosterona ……….. 39 tetrabenazina ……………………….. 26 clorhidrato de tetracana ………… 32 clorhidrato de tetracana (pf) …… 32 tetraciclina ………………………….. . 10 TEZSPIRE ………………………….. . 59 THALOMID ………………………….. 10 THEO-24 ………………………….. ….. 7 teofilina ………………………….. …….. 7 THERA ………………………….. …… 66 THERA-D ………………………….. .. 66 THERAGRAN-M PREMIER 50 PLUS ………………………….. ……… 66 THERALOGIX COMPANION ….. 66 THERA-M ………………………….. .. 66 THERAMILL FORTE …………….. 66 THERANATAL ……………………… 43 THERANATAL COMPLETE …… 43 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 84 THERANATAL ONE ……………… 43 THERANATAL OVAVITE ………. 43 THERAPEUTIC-M ………………… 66 THERA-TABS ……………………… 66 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS/LUT ………………………….. . 67 THERATRUM COMPLETE 50 PLUS-LYC ………………………….. 67 THERATRUM COMPLETE CON LUTENA …………………….. 67 THEREMS MULTIVITAMIN ……. 67 clorhidrato de tiamina (vitamina B1) ……………………….. 67 mononitrato de tiamina (vit b1) .. 67 THIOLA EC …………………………. 59 tioridazina ………………………….. .. 52 tiotixeno ………………………….. ….. 52 THRIVITE RX ………………………. 43 tiroides (porcina) ………………….. 56 TIADYLT ER ……………………….. 20 tiagabina ………………………….. … 26 TILIA FE ………………………….. …. 30 maleato de timolol ………………… 32 maleato de timolol (pf) …………… 32 TIVICAY ………………………….. …. 17 tizanidina ………………………….. … 42 TOBRADEX ………………………… 10 TOBRADEX ST ……………………. 10 tobramicina …………………………. 10 tobramicina en cloruro de sodio 0.225 % ………………………….. ….. 10 sulfato de tobramicina …………… 10 tobramicina, con nebulizador ….. 10 tobramicina-dexametasona ……. 10 tolvaptn ………………………….. … 31 TOPAMAX ………………………….. 26 topiramato ………………………….. . 26 toremifeno ………………………….. . 15 torsemida ………………………….. .. 31 TRACLEER …………………………. 22 TRADJENTA ……………………….. 13 tramadol ………………………….. …… 5 tramadol-acetaminofn ……………. 5 cido tranexmico ………………… 20 tranilcipromina ……………………… 52 TRAVATAN Z ………………………. 32 TRAZIMERA ……………………….. 15 trazodona ………………………….. .. 52 TRECATOR ………………………… 10 TRELEGY ELLIPTA ……………….. 7 TRELSTAR …………………………. 15 treprostinil sdico …………………. 22 tretinona (antineoplsico) ……… 15 TREXALL ………………………….. .. 15 acetnido de triamcinolona ………………….. 56, 59 triamtereno-hidroclorotiazida ….. 31 triazolam ………………………….. … 54 TRICARE ………………………….. .. 43 TRI-CHLOR …………………………. 56 TRIDACAINE ………………………… 5 TRIDACAINE II ……………………… 5 TRIDACAINE III ……………………… 5 TRIDERM ………………………….. .. 56 TRI-ESTARYLLA ………………….. 30 trifluoperazina ………………………. 52 trifluridina ………………………….. … 17 trihexifenidil …………………………. 16 TRI-LEGEST FE …………………… 30 TRILEPTAL …………………………. 26 TRI-LINYAH ………………………… 30 TRI-LO-ESTARYLLA …………….. 30 TRI-LO-MARZIA …………………… 30 TRI-LO-MILI ………………………… 30 TRI-LO-SPRINTEC ………………. 30 trimetobenzamida …………………. 37 trimetoprima ………………………… 10 TRI-MILI ………………………….. …. 30 trimipramina ………………………… 52 TRINATAL RX 1 …………………… 43 TRINTELLIX ………………………… 52 TRI-NYMYO ………………………… 30 TRIPTODUR ……………………….. 39 TRI-SPRINTEC (28) ……………… 30 TRIUMEQ ………………………….. .. 17 TRI-VI-SOL …………………………. 67 TRIVORA (28) ……………………… 30 TRI-VYLIBRA ………………………. 30 TRI-VYLIBRA LO …………………. 30 TROKENDI XR …………………….. 26 tropicamida ………………………….. 32 TRULICITY ………………………….. 13 TRUMENBA ………………………… 20 TRUZONE, MEDIDOR DE FLUJO MXIMO ………………….. 41 TUBERCULIN JERINGA ……….. 41 TULANA ………………………….. …. 30 TURQOZ (28) ………………………. 30 TWINRIX (PF) ……………………… 20 TWIRLA ………………………….. …. 30 TYBLUME ………………………….. . 30 TYBOST ………………………….. …. 59 TYDEMY ………………………….. … 30 UBRELVY ………………………….. … 5 UDAMIN SP ………………………… 67 ULESFIA ………………………….. … 15 ULORIC ………………………….. …… 6 ULTICARE ………………………….. 41 ULTRA FREEDA ………………….. 67 ULTRA PRENATAL PLUS DHA.43 UNITHROID ……. 56 UPCAL D ………………………….. … 35 urea ………………………….. ……….. 56 URELLE ………………………….. …. 10 URETRON D-S ……………………. 10 URO-458 ………………………….. … 10 ursodiol ………………………….. …… 37 URYL ………………………….. ……… 10 UZEDY ………………………….. …… 52 VAGIFEM ………………………….. .. 39 valaciclovir ………………………….. . 17 VALCHLOR …………………………. 15 valganciclovir ……………………….. 17 valproato sdico …………………… 26 cido valproico …………………….. 26 cido valproico (como sal de sodio) ………………. 26 valsartn ………………………….. …. 22 valsartn-hidroclorotiazida ……… 22 VALTOCO ………………………….. . 26 vancomicina ………………………… 10 VAQTA (PF) ………………………… 20 vareniclina ………………………….. . 56 VARIVAX (PF) ……………………… 20 VARIZIG ………………………….. …. 20 VASCEPA ………………………….. . 37 VAXNEUVANCE (PF) …………… 20 V-C FORTE …………………………. 67 VECTICAL ………………………….. . 56 VELETRI ………………………….. … 22 VELIVET RGIMEN TRIFSICO (28) …………………… 30 VELTASSA ………………………….. 35 venlafaxina ………………………….. 52 besilato de venlafaxina ………….. 52 VENTOLIN HFA …………………….. 7 verapamil ……………………….. 20, 21 VEREGEN ………………………….. . 17 VERSA FREE ………………………. 59 VERSA PLUS ………………………. 59 VERSACLOZ ……………………….. 52 VESTURA (28) …………………….. 30 VIBRAMYCIN ………………………. 10 VIC-FORTE …………………………. 67 VICTOZA 2-PAK …………………… 13 VICTOZA 3-PAK …………………… 13 VIENVA ………………………….. ….. 30 VIIBRYD ………………………….. …. 52 vilazodona ………………………….. . 52 VIORELE (28) ……………………… 30 VIRACEPT ………………………….. 17 VIREAD ………………………….. ….. 17 VISTARIL ………………………….. .. 12 VITABEX PLUS ……………………. 67 MEDICAID DE INDIANA | Entrada en vigor 10/01/2024 85 VITACEL (CON LUTENA) …….. 67 VITAJOY DAILY D ……………….. 67 VITAJOY MELATONINA ……….. 39 VITALEE ………………………….. … 67 VITALETS ………………………….. . 67 vitamina A ………………………….. . 67 palmitato de vitamina A …………. 67 VITAMINA B1 ………………………. 67 VITAMIN ………………………….. . B-1 (MONONITRATO) ………………… 67 VITAMINA B12 …………………….. 67 VITAMINA B2 ………………………. 67 VITAMINA B6 ………………………. 67 VITAMINA C ……………………….. 67 VITAMINA CCON ESCARAMUJO ……………………. 67 VITAMINA D2 ……………………… 67 VITAMINA D3 ……………………… 67 VITAMINA D3 COMPLETA ……. 59 vitamina E ………………………….. . 67 vitamina E (dl, acetato) ………….. 67 acetato de vitamina E ……………. 67 vitamina Emezclada …………….. 67 VITAMINAS A-D-E SELENIO …. 67 VITATRUM ………………………….. 67 VITREXYL ………………………….. . 67 VITREXYL MS HIERRO ……… 67 VITRUM SENIOR …………………. 67 VIVELLE-DOT ……………………… 39 VIVITROL ………………………….. .. 59 VOLNEA (28) ………………………. 30 VORTEX, CMARA DE RETENCIN ………………….. 41 VORTEX VHC, CON MSCARA DE RANA, INFANTIL ……………. 42 VORTEX VHC, CON MSCARA DE MARIQUITA, NIO PEQ. …………………………. 42 VOTRIENT ………………………….. 15 VRAYLAR ………………………….. . 52 VYFEMLA (28) …………………….. 30 VYLIBRA ………………………….. … 30 VYNDAMAX ………………………… 59 VYNDAQEL ………………………… 59 VYVANSE ………………………….. . 52 WAKIX ………………………….. …… 26 warfarina ………………………….. … 10 WEEKLY-D …………………………. 67 WELLBUTRIN SR ………………… 52 WELLBUTRIN XL …………………. 53 WERA (28) ………………………….. 30 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 ……………….. 30 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 65 ………….. 30 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 70 ………….. 30 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 75 ………….. 30 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 80 ………….. 30 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 85 ………….. 30 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 90 ………….. 30 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 95 ………….. 30 WOMEN’S 50 PLUS ADVANCED ………………………… 68 WOMEN’S 50 PLUS DAILY FORMULA ………………………….. . 68 WOMEN’S 50 PLUS MULTIVITAMIN ……………………. 68 WOMEN’S DAILY FORMULA … 68 WOMENS DAILY, GOMITAS MASTICABLES ……………………. 68 WOMEN’S MULTIVITAMIN ……. 68 WOMEN’S MULTIVITAMIN, GOMITAS MASTICABLES …….. 68 WOMEN’S MULTIVITAMIN W-BIOTIN ………………………….. . 68 WOMEN’S ONE DAILY …………. 68 WOMEN’S PRENATAL PLUS DHA ………………………….. 43 WYMZYA FE ……………………….. 30 XANAX ………………………….. …… 53 XANAX XR ………………………….. 53 XARELTO ……………………… 10, 11 XARELTO DVT-PE TREAT 30D START …………………………. 10 XELJANZ ………………………….. …. 6 XELSTRYM …………………………. 18 XERESE ………………………….. … 17 XIFAXAN ………………………….. … 10 XIGDUO XR ………………………… 13 XIIDRA ………………………….. …… 32 XOLAIR ………………………….. ……. 7 XOPENEX HFA ……………………… 7 XTANDI ………………………….. ….. 15 XULANE ………………………….. …. 30 XYREM ………………………….. ….. 54 XYWAV ………………………….. ….. 54 XYZBAC ………………………….. …. 68 YASMIN (28) ……………………….. 30 YAZ (28) ………………………….. …. 30 YELETS ………………………….. …. 68 zaleplon ………………………….. ….. 54 ZARAH ………………………….. …… 30 ZEGALOGUE AUTOINYECTOR …………………. 35 ZEGALOGUE, JERINGA ……….. 35 ZELAPAR ………………………….. .. 16 ZELBORAF …………………………. 15 ZENATANE …………………………. 56 ZENPEP ………………………….. …. 37 ZENZEDI ……………………….. 18, 19 ZEPOSIA ………………………….. … 26 ZEPOSIA, KIT INICIAL (28 DAS) ………………………….. … 26 ZEPOSIA, PAQUETE INICIAL (7 DAS) ………………………….. …. 26 ZIANA ………………………….. …….. 56 zidovudina ………………………….. . 17 ZIMHI ………………………….. …….. 11 PASTILLAS DE ZINC (CON A YC) ………………………… 35 sulfato de zinc ……………………… 35 ZINC CON VITAMINAS A YC … 68 ZINC-220 ………………………….. … 35 clorhidrato de ziprasidona ………. 53 mesilato de ziprasidona …………. 53 ZIRGAN ………………………….. ….. 17 ZOLADEX ………………………….. .. 15 ZOLINZA ………………………….. … 15 ZOLOFT ………………………….. …. 53 zolpidem ………………………….. …. 54 zonisamida ………………………….. 26 ZOO FRIENDS …………………….. 68 ZOVIA 1-35 (28) …………………… 30 ZOVIRAX ………………………….. … 17 ZUBSOLV ………………………….. .. 59 ZULRESSO …………………………. 69 ZUMANDIMINA (28) ……………… 30 ZURZUVAE …………………………. 53 ZYLET ………………………….. ……. 10 ZYPREXA ………………………….. .. 53 ZYPREXA RELPREVV ………….. 53 ZYPREXA ZYDIS …………………. 53 ZYVIT ………………………….. …….. 68 RR2022-IN-MMED-3127-V.22-SP A; Primer uso: 12/13/2022 Aprobado por OMPP: 12/13/2022

IN-MED-M-1382484-SP – NEMT Rider Responsibilities Flier-Spanish

Transporte mdico que no se considera de emergencia Los afiliados al Paquete A de todos nuestros programas HIP y HHW cuentan con beneficios de transporte, incluida una opcin para reembolso de millas. Todos los afiliados al Paquete A de HIP y HHW pueden tener acceso a una cantidad ilimitada de traslados que no se consideran de emergencia para visitas de atencin mdica cubiertas durante el ao, sin necesidad de solicitar autorizaciones previas. Adems, los afiliados al Paquete A de HIP y HHW tienen acceso a transporte que no se considera de emergencia.Sus amigos y familiares pueden obtener un reembolso por transportarlo. Debe inscribirse primero a los Programas de cobertura de salud de Indiana (Indiana Health Coverage Programs, IHCP) en www.in.gov/medicaid/members/540.htm. Los formularios se encuentran en el sitio web. Una vez que los formularios estn completos, comunquese con CareSource para programar el viaje.Solicite el transporte al menos dos das laborales antes de su cita. Puede llamar hasta 30 das antes de la visita para solicitar el transporte (45 a 90 das para rdenes permanentes). Solo se puede proporcionar transporte para una visita urgente si hay un conductor disponible. El proveedor deber verificar que la visita es urgente.Deber proporcionar esta informacin cuando solicite un transporte:Por dnde deben pasar a buscarlo.Su nombre y el lugar de su cita.Cualquier necesidad especfica que tenga. Esto incluye una silla de ruedas, el tamao y peso de la silla de ruedas, oxgeno o, si lo necesita, ayuda para entrar y salir del consultorio del proveedor.Tambin debe programar el transporte de su acompaante, si lo tiene.Solo debe solicitar el servicio de transporte si no tiene otra forma de trasladarse hasta el lugar. Si tiene otras formas de llegar a donde se encuentra su proveedor, debe usar estas primero. Es posible que se le solicite que use el transporte pblico si el viaje est en la ruta de un transporte pblico. Recibir pases para cubrir los costos. Si no puede tomar el transporte pblico, llame a Servicios para Afiliados para solicitar un Formulario de restriccin de uso de transporte pblico. Usted y su proveedor pueden explicar en el formulario por qu no puede usar el transporte pblico. Si cree que un conductor est infringiendo la ley en cualquier forma o que usted se encuentra en peligro, llame a la polica. Llame a Servicios para Afiliados para informar lo sucedido una vez que llegue a su destino a salvo. Cmo hacer que su viaje sea un xitoHay ciertas cosas que debe saber o que puede hacer para que su viaje sea un xito.Si no puede asistir o si se modifica la cita, llame a Servicios para Afiliados lo antes posible. Est listo cuando el conductor llegue al lugar a la hora programada. El conductor podr esperar nicamente 10 minutos. Despus de los 10 minutos, se ir y se considerar que usted no se present. Tal vez deba compartir el viaje con otras personas. Debe usar el cinturn de seguridad.El abuso verbal o fsico, no seguir las instrucciones del conductor o infringir las reglas puede impedir que obtenga transporte en el futuro.No puede fumar ni usar vapeadores en el vehculo.No coma ni beba durante el viaje.No participe de ninguna actividad ilegal ni viaje ebrio.Si tiene programado un viaje de regreso, llame a Servicios para Afiliados cuando haya finalizado su cita. El conductor tiene una hora para regresar y buscarlo. Llame al nmero de Servicios para Afiliados que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificacin de afiliado si tiene alguna pregunta. RR2022-IN-MED-M-132482-SP; Primer uso: 2/10/2023 Aprobado por OMPP: 2/10/2023 2022 CareSource. Todos los derechos reservados.

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