IN-MMED-2864a-SP Member Claim Form Update_508

Formulario de reclamos para afiliados A.INFORMACIN DEL SUSCRIPTOR 1a.ID de afiliado 2a.Plan de salud 3a N. de telfono: ( ) 4a.Apellido: 5a.Primer 6a.I nic. del 2. nombre: nombre: 7a . Fecha de nacimiento/ / 8a.Direccinparticular: 9a.Ciudad : 10a.Estado: 11a.Cdigo postal:B.INFORMACIN DEL PACIENTE C.INFORMACIN SOBRE ACCIDENTES (si corresponde)1c. Accidente 2c.Fecha en que ocurri TrabajoAuto Otro el accidente: / /3c.Cmo ocurri el accidente?D. OTRO SEGURO 1d.El paciente tiene cobertura de otro plan de seguro?SNo Si es S, complete lo siguiente:2d.Nombre de la persona 3d.Fecha de nacimiento que cuenta con otro seguro:/ /4d.Identificacin del afiliado : 5d.Nombre de la otra compaa de seguros:6d.Nmero de 7d.Nombre del pliza: empleador: 8d.TODA PERSONA QUE A SABIENDAS PRESENTE UNA DECLARACIN DE RECLAMO QUE CONTENGA CUALQUIER TIPO DE INTERPRETACIN ERRNEA DE INFORMACIN ENGAOSA, FALSA OINCOMPLETA SER CONSIDERADA CULPABLE DE UN DELITO PENADO POR LEY YESTAR SUJETA A SANCIONES CIVILES. CERTIFICO QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA ES VERDADERA YCORRECTA. Firma del afiliado o del padre/madre/tutor: Fecha:E.ASIGNACIN DE BENEFICIOS 1e.Firme a continuacin solo si desea que CareSource le pague los beneficios directamente al proveedor de servicios mdicos. Firma del afiliado o padre/madre/tutor:Fecha: PAUTAS PARA PRESENTAR RECLAMOS ACareSourceUse clip, no grapas, para adjuntar todas las facturas al formulario completo y enviar todo por correo a CareSource a la direccin provista a continuacin.Asegrese de que todas las facturas indiquen un cdigo de diagnst ico, cdigo de procedimiento, fecha y costo del servicio.Proporcione una copia del formulario UB92 o del formulario HCFA1500 (este formulario puede proporcionrselo su proveedor de servicios).Incluya su N. de afiliado en todos los documentos y enve todos los reclamos a CareSource puntualmente.Enve los reclamos a: P.O. Box 8730, Dayton, OH 45401-8730Este formulario no puede ser utilizado para reclamos de farmacias IN-MMED-2864a-SP, First Use: 5/25/2023 OMPP Approved: 5/25/20231b. Identificacin de afiliado del paciente :2b. Apellido: 3b.Primer 4b.I nic. del 2. nombre: nombre: 6b.Direccin particular: 7b.Ciudad : 8b.Estado: 9b.Cdigo postal : 10b. Sexo: MF 11b.Relacin con 12b.Estudiante a tiempo completo: 13b.Nombre de la escuela: el suscriptor: SNo Servicios dentales Todos los dems servicios5b . Fecha de nacimiento/ / ENGLISH-Language assistance services, free of charge, are available to you. Call: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).SPANISH-Servicios gratuitos de asistencia lingstica, sin cargo, disponibles para usted. Llame al: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).NEPALI – : 1-844-607-2829(TTY: 1-800-743-3333 or 711). KOREAN – . : 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). FRENCH-Services daide linguistique offerts sans frais. Composez le 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). GERMAN-Es stehen Ihnen kostenlose Sprachassistenzdienste zur Verfgung. Anrufen unter: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).SIMPLIFIED CHINESE-1 – 844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711).TELUGU – , . : 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). BURMESE – : 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 or 711). .- ARABIC: 1-844-607-2829:( 1-800-743-3333 711.)URDU – AVISO DE NO DISCRIMINACIN CareSource cumple con las leyes federales y estatales vigentes sobre derechos civiles. No discriminamos, ni excluimos a las personas, ni las tratamos de forma distinta debido a la edad, el gnero, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el origen tnico, el estado civil, la preferenc ia sexual, la orientacin sexual, la afiliacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. CareSource ofrece ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades o aquellas personas cuya lengua materna no es el ingls. Podemos ob tener intrpretes de lengua de seas o de otros idiomas para que puedan comunicarse con nosotros o sus proveedores de manera efectiva. Tambin hay materiales impresos gratuitos disponibles en letra grande, braille o audio. Si necesita alguno de estos servi cios, llame a Servicios para Afiliados al nmero que se encuentra en su tarjeta de identificacin de CareSource. : 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711).PENNSYLVANIA DUTCH-Mir kenne dich Hilf griege mit Deitsch, unni as es dich ennich eppes koschte zellt. Ruf 1-8 44-607-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711) uff. RUSSIAN – . : 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711).TAGALOG-May mga serbisyong tulong sa wika, na walang bayad, na magagamit mo. Tumawag sa: 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711).VIETNAMESE-Dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi: 1-8 44-607-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711). GUJARATI – :. 1-8 44-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333or 711) .PORTUGUESE-Servios lingusticos gratuitos disponveis para voc. Ligue para: 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-7 43-3333 or 711). MARSHALLESE-Jerbal in jiba ikijen kajin, ejelok onean, ej bellok an eok. Kurlok: 1-844-6 07-2829 (TTY: 1-8 00-743-3333 or 711). Correo postal : CareSource, Attn: Civil Rights Coordinator P.O. Box 1947, Dayton, Ohio 45401 Correo electrnico : CivilRightsCoordinator@CareSource.com Telfono : 1-844-539-1732Fax : 1-8 44-417-6 254 Tambin puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Correo postal : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F HHH Building Washington, D.C. 20201 Telfo no: 1-800-3 68-1019 (TTY: 1-8 00-537-7697) En lnea : ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Los formularios de queja estn disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Puede presentar una queja si considera que no le hemos brindado estos servicios o que discriminamos en su contra de cualquier otra manera. 2022 CareSource. Todos los derechos reservados. RR2022-IN-MED-M-15 68661-SP | Primer uso: 12/4/2022Aprobado por OMPP: 12/4/2022

AR-PAS-M-1682750-SP 2023 AR PASSE Benefits At-A-Glance-508

Quiroprctico Sala de emergencias clnicas de salud rurales (RHC) Hospital (pacientes internados y ambulatorios) Proveedores de atencin primaria, como mdicos, obstetras/gineclogos, asistentes mdicos y enfermeros profesionales Telesalud (visita mdica virtual por telfono o en lnea) Especialistas (podiatra, neurlogo, onclogo, etc.) Servicios de atencin de urgencia Atencin preventiva y pruebas de deteccin Prueba de deteccin de aneurisma de aorta abdominal Pruebas y tratamiento de alergias Visita anual de bienestar Evaluacin de trastornos del espectro autista Control de la presin arterial Prueba de deteccin de cncer de mama (mamografa) Prueba de deteccin de cncer de cuello de tero y vaginal (prueba de Papanicolau) Control del colesterol Prueba de deteccin de cncer colorrectal Prueba de deteccin de la diabetes Exmenes auditivos Pruebas de deteccin de hepatitis A, By C Prueba de deteccin de VIH Inmunizaciones (vacunas) Prueba de deteccin de cncer de pulmn Asesora nutricional Control de obesidad/IMC y asesoramiento diettico Exmenes fsicos Prueba de deteccin de cncer de prstata Exmenes fsicos para deportes Prueba de deteccin y asesoramiento sobre ITS/ETS Prueba de deteccin y asesoramiento para dejar de fumar y consumir tabaco Exmenes de la vista Prueba de deteccin peridica temprana, diagnstico y tratamiento (para menores de 21 aos) Evaluacin integral de la salud y del desarrollo Educacin sobre la salud Examen de la audicin Inmunizaciones (vacunas) Anlisis de laboratorio Prueba de deteccin de plomo en la sangre Evaluacin nutricional Examen de la vista Atencin mdica domiciliaria Asistente de enfermera Servicios de cuidados paliativos a domicilio Terapia de infusin Servicios de cuidados personales Fisioterapia Atencin de enfermera privada Servicios domiciliarios y basados en la comunidad Equipo de adaptacin Servicios diurnos de rehabilitacin para adultos Asistencia conductual Servicios de relevo para cuidadores Servicios de apoyo para nios y jvenes Servicios de transicin comunitaria (CTS) Servicios de consulta Intervencin en crisis Relevo de emergencia Asociados de apoyo parala familia Intervencin en crisis mvil Servicios del Programa de hospitalizacin parcial (PHP) Apoyo de pares Asesoramiento farmacolgico por parte de enfermero/a registrado/a Programa residencial de reinsercin en la comunidad Suministros mdicos especializados Desintoxicacin por abuso de sustancias (observacional) Empleo asistido Vivienda asistida Desarrollo asistido de habilidades para la vida Servicios de apoyo complementario (SSS) Comunidades teraputicas Hogares de acogida con cuidados teraputicos En CareSource PASSE, nos preocupamos por usted. Sabemos que la salud y el bienestar implican ms que solo una excelente atencin mdica. Por ese motivo, contiene todos los servicios y la atencin cubiertos que usted tiene * ? V H O D S D U D S R Q H U O R V E H Q H F L R V D V X V H U Y L F L R ( Q V X P D Q X D O G H O D O L D G R sobre los servicios y la atencin cubiertos en esta lista. Vea el manual CareSourcePASSE. com en la pestaa de planes. Es posible que se necesite una autorizacin previa para algunos estos servicios. Autorizacin previa D O J X Q R V G H H V W R V E H Q H F L R V W H Q J D Q necesidad mdica. GUA RPIDA DE BENEFICIOS ambulatorios (en el centro, profesionales, de diagnstico) Quimioterapia/radioterapia Dilisis Estudios mediante imgenes (tomografa computarizada (TC)/exploracin por tomografa por emisin de positrones (PET)/imgenes por resonancia magntica (MRI) Terapia de infusin Servicios de observacin Centro de servicios mdicos para pacientes ambulatorios Procedimientos, anlisis de laboratorio y pruebas de diagnstico en el hospital para pacientes ambulatorios Ciruga en el hospital como paciente ambulatorio y centro quirrgico ambulatorio (ASC) Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Tratamiento por abuso de sustancias en pacientes ambulatorios Radiografas y diagnstico por imgenes Servicios de centros para pacientes hospitalizados Servicios en centros de cuidados paliativos Servicios hospitalarios para pacientes internados Servicios hospitalarios de rehabilitacin para pacientes internados Servicios de mdicos para pacientes internados Ciruga como paciente internado Atencin de relevo para pacientes internados Centros de atencin intermedia Atencin aguda a largo plazo (LTAC) Centro de tratamiento residencial psiquitrico (PRTF) Enfermera especializada Manejo de afecciones de salud Terapia de anlisis del comportamiento aplicado (ABA) Intervencin teraputica clnica Terapia por inhalacin Control del dolor medial/facetario implantadas las articulaciones sacroilacas mdula espinal (SCS)desencadenantes Servicios de terapia y del lenguaje)Equipo mdico permanente y suministros Implantes cocleares y bateras Suministros para la diabetes Nutricin enteral/parenteral y suministros Anteojos Suministros para la incontinencia Oxgeno y suministros relacionados Aparatos ortopdicos y prtesis Silla de ruedas y andadores Cuidado de heridas Servicios de salud conductual (servicios de salud mental y para trastornos por abuso de sustancias) Tratamiento conductual adaptativo Psicoterapia familiar (asesoramiento sobre salud conductual de pareja/familiar) Asesoramiento farmacolgico grupal Psicoterapia grupal Asesoramiento farmacolgico individual Psicoterapia individual (asesoramiento sobre salud conductual individual) Evaluacin diagnstica psiquitrica (diagnstico de salud mental) Evaluacin diagnstica psiquitrica con servicios mdicos (evaluacin psiquitrica) Servicios de rehabilitacin psicosocial Desintoxicacin por abuso de sustancias Farmacia y medicamentos Medicamentos con receta de marca y genricos Programa de restriccin de proveedores Programa de gestin de terapia de medicamentos (MTM) Suministros para desechar medicamentos Planificacin familiar y Anticoncepcin Clases sobre lactancia Exmenes de Servicios de tratamientos de la infertilidad(solo diagnstico) Servicios hospitalarios de maternidad/parto para pacientes internados Clases de Lamaze o cursos de actualizacin Educacin parental Visitas prenatales y posparto al proveedor y visitas domiciliarias Visitas de beb sano Servicios quirrgicos Ciruga baritrica Ciruga por blefaroplastia Ciruga esttica Ciruga reconstructiva Llame a Servicios para Afiliados al 1-833-230-2005 (TDD/TTY: 711) si tiene alguna pregunta o si quiere obtener ms informacin sobre esta lista. Nuestro horario de atencin b S b P K R U D F H Q W U D O 6 X F R R U G L Q D G R U ayudarle a entender esta lista.

RR2022-IN-MMED-3127a-SP-V.15_Spanish IN MED PD 508

Medicaid de Indiana Entrada en vigor 7/1/2024 CareSource Healthy Indiana Plan (HIP) Plus, HIPState Plan Plus 7/1/2024 INTRODUCCIN Nos complace ofrecerle el Formulario del 2024 de CareSource Medicaid o Lista de medicamentos preferidos (PDL) como gua para que le sea de ayuda. Esta lista puede ayudar a los proveedores de servicios mdicos en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio para sus pacientes. Si bien todos los medicamentos de Medicaid de Indiana estn cubiertos por CareSource, esta es una lista de los medicamentos preferidos. Un Comit nacional de farmacia y teraputica (Pharmacyand Therapeutics,P&T) revis losmedicamentos incluidos en esta lista. La lista refleja la prctica mdica actualizada al momento de la revisin. La informacin en esta lista y sus anexos, si corresponde, se suministra para ayudar a los proveedores de servicios mdicos. No garantizamos ni aseguramos la exactitud de la informacin. Tampoco pretende ser de naturaleza exhaustiva. Esta lista no pretende ser un sustituto para los conocimientos, la experiencia, la habilidad y el criterio del proveedor mdico en su eleccin de medicamentos de venta con receta. Todos los datos de la lista se proporcionan como una gua para la eleccin de terapia de medicamentos. La seleccin de medicamentos especficos para un paciente en particular depende exclusivamente de quien la prescribe. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas en cada estado. Esto puede incluir, entre otras, las referidas a sustitucin por medicamento genrico, programas de sustancias controladas, preferencias de marcas y medicamentos genricos obligatorios cuando corresponde. No asumimos responsabilidad alguna por las acciones u omisiones de cualquier proveedor mdico que se basen, en parte o en su totalidad, en la informacin que aqu se incluye. El proveedor mdico debe revisar la informacin sobre los productos del fabricante de medicamentos o referencias estndar para conocer ms detalles. Las directrices nacionales se encuentran disponibles en el sitio del Repositorio de Directrices Nacionales (National Guideline Clearinghouse), en http://www.guideline.gov . PREFACIO La lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide de acuerdo con la clase teraputica que se define principalmente por el mecanismo de accin. Los productos se enumeran por nombre genrico, si est disponible, con el nombre de marca incluido solo Al inicio de esta tabla puede encontrar informacin acerca de lo que significan los smbolos y las abreviaturas de la tabla. 1 con fines informativos. A menos que el citado medicamento pueda administrarse como una inyeccin o se especifique un caso especial, por lo general, todas las formas de dosificacin y las concentraciones del medicamento mencionado forman parte de la lista. COMIT DE FARMACIA YTERAPUTICA (P&T) Los servicios de un Comit nacional de farmacia y teraputica (P&T) se usan para aprobar las terapias con medicamentos seguros y clnicamente efectivos. El Comit de P&T de CareSource est integrado por los directores del plan mdico, personal de farmacia y quienes pertenecen a la comunidad mdica. DESCRIPCIONES DE LOS PRODUCTOS INCLUIDOS EN LA LISTA DE MEDICAMENTOS A continuacin encontrar ejemplos para ayudarlo a saber qu concentraciones exactas y formas de dosificacin de la lista estn cubiertas. Las ideas bsicas que se muestran en los ejemplos con frecuencia pueden servir para otros puntos de la lista. Se mencionan las excepciones que pueden existir . Por lo general, los productos que figuran en la lista incluyen todas las concentraciones y las formas de dosificacin del producto de marca citado. Pregabalina Lyrica Las cpsulas orales, la solucin oral y todas las concentraciones de Lyrica formaran parte de esta lista. Cuando se indica una concentracin, dosificacin o formulacin diferente, es posible que solo se encuentre cubierta dicha concentracin, dosis o formulacin. Otras concentraciones/dosis/formulaciones, lo que incluye las forma s de dosificacin inyectables del producto de la lista, no estn cubiertas. Colestipol en comprimidos Colestid La formulacin de los comprimidos orales de nombre genrico se encuentra en la lista. A partir de esta entrada, no se puede dar por sentado que los paquetes orales y grnulos estn en la lista a menos que exista una entrada especfica. Los productos de liberacin prolongada y de liberacin retardada tienen entradas separadas. Metformina Glucophage El hecho en s de que el producto de liberacin inmediata Glucophage figure en la lista no incluye el producto de liberacin prolongada Glucophage XR. Metformina ext-rel Glucophage XR Una entrada separada para Glucophage XR confirma que el producto de liberacin prolongada se incluye en la lista. Las formas de dosificacin de la lista son consistentes con la categora y el uso cuando se indican. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Medicaid de Indiana Entrada en vigor 7/1/2024 Dado que Cortisporin figura en la seccin de TICOS, se limita a la solucin y suspensin TICA. A partir de esta entrada no se puede dar por sentado que la crema tpica est en la lista a menos que exista una entrada de este producto en la seccin de DERMATOLOGA de la lista. SUSTITUCIN POR GENRICO La sustitucin por medicamento genrico es una accin de la farmacia en la que se dispensa una versin genrica en lugar de un producto de marca recetado. En la mayora de los casos, un medicamento de marca para el cual hay disponible un producto genrico no pertenecer al formulario. Se cubrirn los productos genricos en lugar del medicamento de marca cuando se lancen al mercado. Sin embargo, la lista est sujeta a los reglamentos estatales especficos y se aplican reglas sobre la sustitucin por medicamento s genricos y medicamentos genricos obligatorios cuando es necesario. Los medicamentos genricos a menudo tienen un precio ms bajo que sus equivalentes de marca y deben ser recetados en primer lugar, siempre y cuando se cumplan los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (U.S. Food and Drug Administration) en cuanto a la seguridad y efectividad, y se fabrican bajo las mismas normas estrictas que los medicamentos de marca. Probados en humanos, para asegurar que el medicamento genricose absorbe en el torrente sanguneo en una tasa y un grado similar en comparacin con el medicamento de marca (bioequivalencia). Los medicamentos genricos pueden diferir de los medicamentos de marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos, pero esto no altera la efectividad ni la capacidad de que se absorban igual que el medicamento de marca. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medicamentos de marca. Cuando un medicamento genricosustituye a un medicamento de marca, puede esperar que el genricotenga el mismo perfil de seguridad y efecto clnico que el medicamento de marca (equivalencia teraputica). DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Determinados medicamentos en la lista estn cubiertos si se cumplen los estndares de gestin de uso (por ej., terapia escalonada, autorizacin previa, lmites de cantidad, etc.). Se revisarn las solicitudes para el uso de estos medicamentos fuera de los estndares de la lista en caso de necesidad mdica. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Las solicitudes de excepcin al formulario o por necesidad mdica se revisarn de acuerdo con las medidas de la autorizacin previa de medicamentos especficos o criterios estndar de solicitud de prescripcin que no pertenezcan al formulario. LMITES DE CANTIDADLos medicamentos de mantenimiento pueden surtirse por un perodo de hasta 90 das mediante pedido por correo o en la mayora de las farmacias minoristas para los afiliados a HIP Plus. Para los afiliados a los planes Hoosier Healthwise y HIP Basic, la cantidad mxima permitida es un suministro para 30 das. HIP PLUS HIP Plus es el plan recomendado para tod os los afiliados a HIP. Ofrece la cobertura de mayor valor e incluye los servicios de oftalmologa y odontologa. Su costo mensual, tambin llamado su contribucin a la cuenta POWER, se basa en sus ingresos. No pagar ningn otro costo, salvo que vaya a la sala de emergencias para obtener servicios que no se consideran de emergencia. HIP Plus cubre todos los beneficios de salud bsicos que exige la ley federal, adems de los servicios de oftalmologa y odontologa. Tambin incluye ms visitas anuales a fisi oterapeutas, Medicaid de Indiana Entrada en vigor 10/1/2023 4 terapeutas del habla y ocupacionales que el plan HIP Basic, y tambin cubre servicios adicionales como la ciruga baritrica y los tratamientos por trastornos de la articulacin temporomandibula r (TMJ). HIP STATE PLAN PLUS El Plan HIP State Plus le brinda un conjunto diferente de beneficios que funcionan mejor para su situacin o afeccin mdica. Obtendr estos beneficios por un costo mensual bajo y predecible que tambin se denomina contribucin a la cuenta POWER. HIP Plus y HIP State Plus pueden costar menos dado que NO tiene que hacer pagos cuando visita al mdico, surte una receta o va al hospital. Si tiene el plan HIP Plus o HIP State Plus y NO realiza su contribucin a la Cuenta POWER, sus beneficios costarn ms cuando reciba atencin. HOOSIER HEALTHWISE PLAN A Hoosier Healthwise es un programa de atencin mdica para nios y mujeres embarazadas. El programa cubre atencin mdica, como visitas a mdicos, medicamentos con receta, atencin de salud mental, atencin odontolgica, internaciones, cirugas y planificacin familiar a un costo bajo, o sin costo, para el afiliado o el familiar del afiliado. El paquete A es un plan de servicios completos para nios y mujeres embarazadas. Medicaid de Indiana Entrada en vigor 7/1/2024 HOOSIER HEALTHWISE PLAN C Hoosier Healthwise es un programa de atencin mdica para nios y mujeres embarazadas. El programa cubre atencin mdica, como visitas a mdicos, medicamentos con receta, atencin de salud mental, atencin odontolgica, internaciones, cirugas y planificacin familiar a un costo bajo, o sin costo, para el afiliado o el familiar del afiliado. El Paquete C, o el Programa de Seguro de Salud para Nios (Children’s Health Insurance Program, CHIP) es un plan de servicio completo para nioshasta los 19 aos. Se realiza un pago mensual reducido de prima y copago para algunos servicios de acuerdo con los ingresos familiares. La mayora de los nios entra en el programa Hoosier Healthwise. Es posible que califique para uno o dos paquetes de beneficios de acuerdo con sus ingresos. Siga este enlace para ver opciones del programa CHIP visitando: http://member.indianamedicaid.com/am-i-eligible/eligibility-guide.asp x AVISO La informacin incluida en esta lista es de propiedad. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en parte sin una autorizacin por escrito. 2022. Todoslos derechos reservados. Esta lista contiene referencias a los medicamentos con receta de ma rca que son marcas comerciales o registradas de fabricantes farmacuticos. CareSource no opera los sitios web/organizaciones que figuran aqu, ni es responsable de la disponibilidad o confiabilidad del contenido de los sitios web. Estos avisos no implican ni constituyen una adhesin, patrocinio ni recomendacin por parte de CareSource. Tenga en cuenta que esta lista se actualiza peridicamente y pueden aparecer cambios antes de la fecha de entrada en vigencia para permitir que se notifique al cliente. Lista de abreviaturas 1: Producto genrico preferido2: Producto de marca preferido ACA: Ley de Atencin Econmica (Affordable Care Act). AR: Restriccin de edad. Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre. Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: Autorizacin previa. Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos med icamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven p ara tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento B hasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B. 2 Lista de medicamentos preferidos de Medicaid de Indiana ndiceANALGSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 3 ANESTSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 5 ANTIALRGICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 5 ANTIARTRTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 5 ANTIASMTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 6 ANTIBITICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 7 ANTICOAGULANTES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 9 ANTDOTOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 10 ANTIMICTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 10 COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIVOS ………………………….. ………………………….. … 11 ANTIHISTAMNICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 11 ANTIHIPERGLUCMICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 11 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 12 ANTIINFLAMATORIOS, AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL …………………… 12 ANTINEOPLSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 13 ANTIPARASITARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 14 MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 15 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 15 ANTIVIRALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 15 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 16 PRODUCTOS BIOLGICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 17 HEMATOLGICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 18 MEDICAMENTOS CARDACOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 18 CARDIOVASCULARES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 19 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ………………………….. ……………………….. 21 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 24 ANTICONCEPTIVOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 25 PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO ………………………….. ………………………….. ………………………… 28 DIURTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 28 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS ………………………….. ………………………….. ….. 29 ELECT/CALRICO/H2O ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 30 GASTROINTESTINALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 30 HORMONAS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 32 INMUNOSUPRESORES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 34 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ………………………….. ……………… 34 RELAJANTES MUSCULARES ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 36 VITAMINAS PRENATALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 36 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 37 SEDANTES/HIPNTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 46 PREPARACIONES PARA LA PIEL ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 47 DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 49 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 49 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS ………………………….. ………………………….. ………………. 49 VITAMINAS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 51 3 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024ACTUALIZADA A PARTIR DEL 7/1/2024 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ANALGSICOS acetaminofn-codena 1 QL (3 ML/1 da); AR AJOVY, AUTOINYECTOR 2 PA; QL (1.5 ML por 22 das) AJOVY, JERINGA 2 PA; QL (1.5 ML por 22 das) ASCOMP CON CODENA 1 PA; AR clorhidrato de buprenorfina, solucin inyectable 1 clorhidrato de buprenorfina, jeringa para inyeccin1 PA butalbital-acetaminof – caf-cod, cpsula oral 50-300-40-30 mg 1 PA; QL (3 U /1 da) butalbital-acetaminof – caf-cod, cpsula oral 50-325-40-30 mg 1 PA; QL (3 U /1 da); AR butalbital-acetaminofn, comprimido oral 50-325 mg 1 QL (48 U/25 das) butalbital-acetaminofn – cafena, cpsula oral, 50-325-40 mg 1 QL (48 U/25 das) butalbital-acetaminofn – cafena, comprimido oral 1 QL (48 U/25 das) butalbital-aspirina – cafena, cpsula oral 1 QL (48 U/30 das) butorfanol, inyeccin 1 PA; AR butorfanol, nasal 1 PA; QL (2.5 ML /30 das); ARBUTRANS 2 PA; QL (4 U /28 das)sulfato de codena 1 PA; AR codena-butalbital-asa – caf 1 PA; AR diclofenaco potsico, comprimido oral, 50 mg 1 diflunisal 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites dihidroergotamina, inyectable 1 DURAMORPH (PF) 1 ELMIRON 2 ELYXYB 2 ST; QL (120 ML/1 da) EMGALITY LAPICERA 2 PA; QL (240 ML/22 das); AR EMGALITY, JERINGA SUBCUTNEA 120 MG/ML 2 PA; QL (240 ML/22 das); AR ENDOCET 1 QL (3 U/1 da) ergotamina-cafena 1 ESGIC 2 QL (48 U/25 das) fentanilo 1 QL (10 U/22 das) hidrocodona – acetaminofn, solucin oral 7.5-325 mg/15 ml 1 PA; QL (3 ML /1 da) hidrocodona – acetaminofn, comprimido oral 10-300 mg, 10-325 mg, 5-300 mg, 5-325 mg, 7.5-300 mg 1 PA; QL (3 U /1 da) hidrocodona – acetaminofn, comprimido oral 7.5 – 325 mg 1 QL (3 U/1 da) hidrocodona-ibuprofeno 1 PA hidromorfona (pf), solucin inyectable 1mg/ml, 10 mg/ml 1 PA hidromorfona (pf), solucin inyectable 2 mg/ml 1 hidromorfona (pf), solucin inyectable 4 mg/ml2 hidromorfona, solucin inyectable 1hidromorfona, jeringa inyectable, 0.5 mg/0.5 ml 2 4 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites hidromorfona, jeringa inyectable, 1 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml 1 morfina, comprimido oral 1 PAmorfina, comprimido oral, liberacin prolongada1 QL (3 U/1 da) morfina, rectal 1 PA hidromorfona, oral, lquida 1 nalbufina 1 PA NUCYNTA 2 PA; QL (6 U /1 da) hidromorfona, comprimido oral 1 NUCYNTA LIB. PROL. 2 PA; QL (2 U /1 da) hidromorfona, rectal 1 PA IMITREX, SUBCUTNEA 2 QL (1 ML/22 das) NURTEC ODT 2 PA; AR oxicodona, cpsula oral 1 PA ketorolac, oral 1 QL (20 U/30 das) oxicodona, concentrado oral 1 PA tartrato de levorfanol 1 PA oxicodona, solucin oral 1 PA meperidina 1 PA oxicodona, comprimido oral 1 PA meperidina (pf) 1 PA oxicodona – acetaminofn, solucin oral, 5-325 mg/5 ml 1 PA; QL (3 ML /1 da) MIGERGOT 1 morfina (pf), inyeccin 1 morfina (pf), solucin analgsica controlada por el paciente, intravenosa 1 oxicodona-acetaminofn, comprimido oral 1 PA; QL (3 U /1 da) morfina, concentrado para solucin oral 1 PA pentazocina-naloxona 1 PA QULIPTA 2 PA; QL (30 U /28 das); ARmorfina, solucin inyectable, 10 mg/ml, 5 mg/ml2 PA rizatriptn, comprimido oral 1 QL (12 U/22 das) morfina, solucin inyectable, 2 mg/ml, 4 mg/ml 2 rizatriptn, comprimido oral, de desintegracin 1QL (12 U/30 das) morfina, solucin inyectable, 8 mg/ml 1 SPRIX 2 PA; QL (2 U /1 da) morfina, jeringa inyectable, 2 mg/ml 2 sumatriptn, aerosol nasal, no aerosol de 20 mg/aplicacin 1 QL (6 U/22 das) morfina, jeringa inyectable, 4 mg/ml 1 succinato de sumatriptn, oral 1 QL (9 U/22 das) morfina, solucin intravenosa, 10 mg/ml, 50 mg/ml 1 succinato de sumatriptn, subcutneo1 QL (1 ML/22 das) morfina, solucin intravenosa, 4 mg/ml, 8 mg/ml 2 TENCON 1 QL (48 U/25 das)tramadol, comprimido oral 100 mg 2 PA; QL (400 MG/1 da) morfina, inyeccin intravenosa, 2 mg/ml, 4 mg/ml 1 morfina, solucin oral 1 PA 5 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites tramadol, comprimido oral, 50 mg 1 PA; QL (400 MG/1 da); AR tramadol-acetaminofn 1 PA; QL (3 U /1 da); AR UBRELVY 2 PA; QL (10 U /20 das); AR zolmitriptn, nasal 1 QL (1 U/22 das) ANESTSICOS GLYDO 1 QL (1 ML/1 da) clorhidrato de lidocana, gel memb. mucosa c/aplicador 1 QL (1 ML/1 da) clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas 4 % (40 mg/ml) 1 PA; QL (50 ML) /30 das) lidocana, parche adhesivo tpico, medicado, 5 % 1 QL (3 U/22 das) LIDOCANA VISCOSA 1 QL (100 ML /25 das) lidocana-prilocana, crema tpica 1 QL (1 G/1 da) LIDODERM 2 QL (3 U/30 das) midazolam (pf) 1 midazolam, inyectable 1 midazolam, inyeccin intravenosa 150 mg/30 ml (5 mg/ml) 2 fenazopiridina, comprimido oral 100 mg, 200 mg1 ANTIALRGICOScromolina, oral 1 PA ANTIARTRTICOS alopurinol, comprimido oral, 100 mg, 300 mg 1 CELEBREXs 2 colquicina, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) diclofenac sdico, oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites EC-NAPROXEN 1 etodolac 1 febuxostat 1 ST flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 INDOCIN 2indometacina, cpsula oral 1 indometacina, cpsula oral, liberacin prolongada 1 ketoprofeno, cpsula oral 50 mg, 75 mg 1ketoprofeno, cpsula oral, perlas liberac. prol, 24 h 1 KINERETl 2 PA; QL (28 ML/28 das) leflunomida 1 meclofenamato 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg1 OLUMIANT, COMPRIMIDO ORAL 1 MG2 PA OLUMIANT, COMPRIMIDO ORAL, 2 MG, 4 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) ORENCIA (CON MALTOSA) 2 PA; QL (4 U por 22 das) ORENCIA CLICKJECT 2 PA; QL (4 ML por 22 das) ORENCIA, JERINGA SUBCUTNEA, 125 MG/ML 2 PA; QL (4 ML por 22 das) 6 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ORENCIA, JERINGA SUBCUTNEA, 50 MG/0.4 ML, 87.5 MG/0.7 ML 2 PA OTEZLA 2 PA; QL (2 U /1 da) OTEZLA STARTER, COMPRIMIDO ORAL, ENVASE DOSIFICADOR, 10 MG (4) -20 MG (4) -30 MG (47) 2 PA; QL (55 U por 22 das) oxaprozina, comprimido oral 1 penicilamina, cpsula oral 1 piroxicam 1 probenecida 1 sulindaco 1 ULORIC 2 VIMOVO 2 XELJANZ, SOLUCIN ORAL 2 PA XELJANZ COMPRIMIDO ORAL 2 PA; QL (60 U por 22 das) ANTIASMTICOS ADVAIR HFA 2 QL (1 G/22 das) AIRDUO RESPICLICK 2 QL (1 U/30 das) sulfato de albutero, inhalable, hfa, inhalador de aerosol 1 QL (3 G/22 das) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg/3 ml (0.083 %) 1 QL (375 ML /30 das) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin 2.5 mg/0.5 ml 1 QL (2 U/1 da) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin 5 mg/ml 1 QL (2 ML/1 da) sulfato de albuterol, jarabe oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites sulfato de albuterol, comprimido oral de liberacin prolongada, 12 horas 1 ANORO ELLIPTA 2 QL(1 U/30 das) ARNUITY ELLIPTA 2 QL (1 U/30 das) ASMANEX HFA 2 QL (1 G/30 das) ASMANEX TWISTHALER 2 QL (1 U/22 das) ATROVENT HFA 2 QL (2 G/30 das) budesonida, suspensin inhalable para nebulizacin, 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml 1 QL (120 ML /30 das); AR budesonida, suspensin inhalable para nebulizacin, 1 mg/2 ml 1 QL (60 ML/30 das); AR COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (2 G/30 das) cromolina, inhalable 1 QL (8 ML/1 da) DULERA, AEROSOL HIDROFLUOROALCALENO (HFA) DE INHALACIN, INAHLADOR 100-5 MCG/APLICACIN, 50 – 5 MCG/APLICACIN 2 QL (2 inhaladores /30 das) DULERA INHALABLE, HFA, INHALADOR DE AEROSOL, 200-5 MCG/APLICACIN 2 QL (1 inhalador /30 das) ELIXOPHYLLIN 2 propionato de fluticasona, ampolla para inhalacin con dispositivo 1 propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol1 QL (1 G/22 das) propionato de fluticasona-salmeterol, polvo para inhalador de aerosol, activado por inspiracin 1 QL (1 U/22 das) 7 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites fluticasona propion – salmeterol, blster de inhalacin con dispositivo 1 PA; QL (1 U por 22 das) INCRUSE ELLIPTA 2 QL (1 U/30 das) bromuro de ipratropio, inhalable 1 QL (2 cajas /30 das) ipratropio-albuterol 1 QL (3 cajas /30 das) montelukast, comprimido oral 1 montelukast, comprimido oral, masticable 1 NUCALA 2 PAPROAIR RESPICLICK 2 QL (4 U/72 das) PULMICORT FLEXHALER 2 QVAR REDIHALER 2 roflumilast, comprimido oral, 250 mcg 1 ST roflumilast, comprimido oral, 500 mcg 1 ST; QL (1 U /1 da) SEREVENT DISKUS 2 QL (2 U/1 da) SPIRIVA RESPIMAT 2 QL (1 G/30 das) SPIRIVA CON INHALADOR MANUAL 2 QL (1 inhalador /30 das) SYMBICORT 2 QL (2 U/30 das) THEO-24 2 teofilina elixir oral 1 teofilina solucin oral 1 teofilina, comprimido oral, liberacin prolongada 12 h 300 mg, 450 mg 1 teofilina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h1 bromuro de tiotropio 1 QL (1 U/30 das)TRELEGY ELLIPTA 2 ST; QL (1 U /28 das) XOPENEX HFA 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ANTIBITICOS amoxicilina 1 amoxicilina-clavulanato de potasio 1 ampicilina 1 AVAR 1 AVAR-E 2 AVAR-E GREEN 2 AVAR-E LS 2 azitromicina, paquete, oral 1 azitromicina, suspensin oral para reconstitucin 1 azitromicina, comprimido oral, 250 mg1 QL (6 U/30 das) azitromicina, comprimido oral, 500 mg 1 QL (7 U/30 das) azitromicina, comprimido oral, 600 mg 1 QL (1 U/1 da) bacitracina-polimixina b 1 BESIVANCE 2 BICILLIN L-A 2 CAYSTON 2 PA; QL (84 ML /28 das) cefaclor, cpsula oral 1 cefaclor, comprimido oral, liberacin prolongada 12 h 1 cefadroxilo 1cefdinir 1 cefpodoxima 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 CENTANY 2 QL (22 G/30 das) cefalexina, cpsula oral 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 cefalexina, comprimido oral 1 CILOXAN 2 CIPRO HC 2 PA 8 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites clorhidrato de ciprofloxacina, oftlmico (ojos) 1 clorhidrato de ciprofloxacina, oral 1ciprofloxacina – dexametasona 1 ciprofloxacina – fluocinolona 1 claritromicina 1 CLEOCIN, CREMA VAGINAL 2 CLINDACIN ETZ, HISOPO DE USO TPICO 1 CLINDACINA P 1clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMICINA, peditrica 1 fosfato de clindamicina, tpico 1 CORTISPORINA-TC 2 dapsona, oral 1 dicloxacilina 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral, 100 mg 1 doxiciclina monohidrato, cpsula oral, 100 mg, 50 mg1 doxiciclina monohidrato,suspensin oral para reconstitucin 1 doxiciclina monohidrato, comprimido oral, 50 mg, 75 mg1 eritromicina etilsuccinato, suspensin oral para reconstitucin1 eritromicina, oftlmica (ojos) 1eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites eritromicina con etanol 1 perxido de benzoilo – eritromicina 1 etambutol 1 FIRVANQ 2 PA FLAGYL 2 gentamicina oftlmica (ojo) 1 gentamicina, tpica 1 isoniazida, oral 1 levofloxacina, comprimido oral 1 hipurato de metenamina 1 mandelato de metenamina 1 metenam-fosf c de sod-azul de met-hiosc 1 metronidazol, oral 1 metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 gramos) 1 QL (70 G/30 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL, cpsula oral, 100 mg 1 MONODOX, cpsula oral, 100 mg, 50 mg 2 MORGIDOX 1 moxifloxacina, gotas oftlmicas (ojos) 1 PA; ST; AR moxifloxacina, gotas oftlmicas (ojos), viscosa 1 AR moxifloxacina oral 1 mupirocina 1 QL (22 G/30 das) neomicina 1 neomicina-polimixina b – dexamet 1 neomicina-polimixina – gramicidina 1 9 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites neomicina-polimixina-hc 1 nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona monohid/macrocrist 1 nitrofurantona, suspensin oral, 25 mg/5 ml 1 NUVESSA 2ofloxacina, oftlmica (ojos) 1 QL (10 ML/30 das) ofloxacina tico (para los odos) 1 OTOVEL 2 penicilina v potsica 1 POLICINA 1 sulfato de polimixina b – trimetoprima 1 pretomanida 2 PRIFTIN 2 PA; AR pirazinamida 1 rifabutina 1 rifampicina, oral 1 sulfadiazina de plata 1 SIRTURO 2 AR SOLOSEC 2 SSD 1 sulfacetamida sdica, gotas oftlmicas (ojos) 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, locin tpica 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, almohadillas tpicas c/medicamento, 9.8-4.8 % 1 sulfacetamida sdica-sulfuro, suspensin tpica, 10-5 % 1 sulfacetamida-prednisolona 1 sulfadiazina 1 sulfametoxazol – trimetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 tetraciclina, cpsula oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites THALOMID 2 PA tobramicina en cloruro de sodio 0.225 % 1 QL (10 ML/1 da) tobramicina, oftlmica (ojos) 1 sulfato de tobramicina, solucin inyectable, 40 mg/ml 1 PA tobramicina, con nebulizador 2 QL (10 ML/1 da) tobramicina – dexametasona 1 TRECATOR 2 PA trimetoprima 1 URELLE 2 URETRON D-S 1 URO-458 1URIL 1vancomicina oral para reconstitucin 50 mg/ml 1 PA VIBRAMYCIN 2 XIFAXAN, comprimido oral, 200 mg 2 PA; QL (9 U/28 das) XIFAXAN, comprimido oral, 550 mg 2 PA; QL (2 U/1 da) ZYLET 2 ANTICOAGULANTES ELIQUIS DVT-PE, tratam. 30 das, inicio 2 QL (1 Paquete/90 das) ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL 2.5 MG 2 QL (2 U/1 da) ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL, 5 MG 2 QL (4 U/1 da) enoxaparina 1 fondaparinux 1 QL (1 ML/1 da) FRAGMIN, JERINGA SUBCUTNEA 2 PA heparina (porcina) 1 10 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites HEPARINA LOCKFLUSH (PORCINA E) (PF), JERINGA INTRAVENOSA, 100 UNID/ML 1 heparina, porcina (pf), solucin inyectable 1heparina, porcina (pf), jeringa inyectable 5,000 unid/0.5 ml 1 heparina, porcina (pf), jeringa inyectable, 5,000 unid/ml2 jeringa de heparina, porcina (pf) intravenosa 1heparina, porcina (pf) subcutnea 2 JANTOVEN 1 PRADAXA, CPSULA ORAL 2 warfarina 1 XARELTO DVT-PE, tratamiento 30 das, inicio 2 QL (1 U/90 das) XARELTO, SUSPENSIN ORAL PARA RECONSTITUCIN 2 ST; QL (20 ML /1 da); AR XARELTO, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG, 20 MG 2 QL (1 U/1 da) XARELTO, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG 2 XARELTO, comprimido oral, 2.5 mg 2 QL (2 U/1 da)ANTDOTOS KLOXXADO 2 QL (2 U/30 das) nalmefeno 1 naloxona, solucin inyectable 1 QL (2 ML/30 das) naloxona, jeringa inyectable 1 naltrexona 1 OPVEE 2 QL (2 U/30 das) RELISTOR, ORAL 2 ST; QL (3 U /1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ZIMHI 2 ANTIMICTICOS CICLODAN 1 ciclopirox, crema tpica 1 ciclopirox, solucin tpica 1 clotrimazol, membrana mucosa 1 clotrimazol – betametasona crema tpica 1 QL (45 G/30 das) clotristasazol – betametasona, locin tpica 1 EXELDERM 2fluconazol 1 griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina, ultramicronizada 1 itraconazol, cpsula oral 1 QL (4 U/1 da) JUBLIA 2 ketoconazol, oral 1 ketoconazol, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) ketoconazol, champ tpico 1 QL (4 ML/1 da) NYAMYC 1 QL (2 G/1 da) nistatina, suspensin 1 nistatina, crema tpica 1 nistatina, ungento tpico 1 nistatina, polvo tpico 1 QL (2 G/1 da) nistatina-triamcinolona 1 NYSTOP 1 QL (2 G/1 da) clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (1 U/1 da) terconazol, crema vaginal 1 11 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIONANTES PROMETAZINA VC 1 ANTIHISTAMNICOS azelastina, oftlmica (ojos) 1 BEPREVE 2 clemastina comprimido oral 1 ciproheptadina 1 clorhidrato de hidroxizina, intramuscular 1 clorhidrato de hidroxizina solucin oral10 mg/5 ml 1 QL (100 ML /1 da) clorhidrato de hidroxizina, comprimido oral, 10 mg, 25 mg 1 QL (4 U/1 da) clorhidrato de hidroxizina, comprimido oral, 50 mg 1 QL (8 U/1 da) hidroxizina pamoato 1 QL (4 U/1 da) levocetirizina, solucin oral 1 QL (10 ML/1 da); AR prometazina, oral 1 VISTARIL 2 PA; QL (4 U /1 da) ANTIHIPER – GLUCMICOS acarbosa 1 APIDRA SOLOSTAR U-100, INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) APIDRA U-100 INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) BYETTA 2 PA; QL (0.08 ML/1 da) FARXIGA 2 glimepirida 1 glipizida, comprimido oral 10 mg, 5 mg 1 glipizida, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 glipizida-metformina 1 STGLUMETZA 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites gliburida, micronizada, comprimido oral, 1.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, micronizada, comprimido oral, 3 mg 1 gliburida, micronizada, comprimido oral, 6 mg 1 QL (2 U/1 da) gliburida comprimido oral 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimido oral, 1.25 – 250 mg 1 QL (260 U/ 30 das) gliburida-metformina, comprimido oral, 2.5 – 500 mg, 5-500 mg 1 ST; QL (5 U /1 da) HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 2 HUMALOG KWIKPEN, INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) HUMALOG MIX 50-50 INSULINA U-100 2 QL (40 ML/25 das) HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN 2 QL (45 ML/25 das) HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN 2 QL (45 ML/25 das) HUMALOG MIX 75 – 25(U-100), INSULINA 2 QL (40 ML/25 das) HUMALOG U-100, CARTUCHO SUBCUTNEO DE INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) HUMALOG U-100, SOLUCIN SUBCUTNEA DE INSULINA 2 HUMULIN RU-500(CONC) insulina 2 QL (1 ML/1 da) HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN 2 QL (1 ML/1 da) insulina aspart-insulina aspart, lapicera para insulina, subcutnea 1 12 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites insulina aspart-insulina aspart, solucin subcutnea 1 QL (40 ML/25 das) insulina aspart u-100 1 QL (1 ML/1 da) insulina degludec, lapicera para insulina, subcutnea 2 QL (1 ML/1 da) insulina degludec, solucin subcutnea 2 QL (40 ML/25 das) INVOKAMET 2 INVOKANA 2 JANUMET 2 ST JANUMET XR 2 ST JANUVIA 2 ST JARDIANCE 2 PA; QL (30 U/28 das) JENTADUETO 2 ST JENTADUETO XR 2 ST KAZANO 2 ST LANTUS SOLOSTAR U-100, INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) LANTUS U-100 INSULINA 2 metformina, comprimido oral 1,000 mg, 500 mg, 850 mg 1 metformina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 750 mg 1 NOVOLOG MIX 70-30U-100 INSULINA 2 QL (40 ML/25 das) NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN U-100 2 QL (1 ML/1 da) OZEMPIC 2 PA; QL (3 ML /22 das); AR pioglitazona 1 ST; QL (34 U /30 das) repaglinida 1 SOLIQUA 100/33 2 PA; ST QL (0.6 ML/1 da); AR SYMLINPEN 120 2 ST Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites SYMLINPEN 60 2 ST SYNJARDY 2 TRADJENTA 2 ST TRULICITY 2 PA; ST QL (2 ML/30 das); AR VICTOZA 2-PAK 2 PA; ST QL (1.8 MG/1 da); AR VICTOZA 3-PAK 2 PA; ST QL (1.8 MG/1 da); AR XIGDUO XR 2 ANTIINFECCIOSOS/ VARIOS atovacuona 1 atovacuona-proguanil 1 QL (12 U/180 das) benznidazol 2 fosfato de cloroquina 1 QL (10 U/180 das) COARTEM 2 QL (24 U/180 das) EMVERM 2 hidroxicloroquina, comprimido oral 200 mg 1 ivermectina, oral 1 QL (20 U/90 das) KRINTAFEL 2 mefloquina 1 QL (6 U/180 das) praziquantel 1 primaquina 1 QL (14 U/28 das) pirimetamina 1 ANTIINFLAMATORIOS AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL adalimumab-fkjp 2 PA ENBREL MINI 2 PA; QL (4 ML /28 das) 13 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites ENBREL, SOLUCIN SUBCUTNEA 2 PA; QL (4 ML por 22 das) ENBREL, inyeccin subcutnea 2 PA; QL (4 ML /28 das) ENBREL SURECLICK 2 PA; QL (4 ML /30 das) HADLIMA 2 PA HADLIMA, PULSADOR 2 PA HADLIMA (CF) 2 PA HADLIMA (CF), PULSADOR 2 PA HUMIRA 2 PA; QL (4 U por 22 das) HUMIRA LAPICERA 2 PA; QL (4 U por 22 das) HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, KIT DE JERINGA SUBCUTNEA DE INICIO, 80 MG/0.8 ML 2 PA; QL (3 U /15 das) HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, KIT DE JERINGA SUBCUTNEA DE INICIO, 80 MG/0.8 ML – 40 MG/0.4 ML 2 PA; QL (2 U /15 das) HUMIRA (CF) PEN PEDIATRIC UC 2 PA; QL (2 U por 22 das) HUMIRA(CF), LAPICERA PSOR-UV – ADOL HS 2 PA; QL (3 U /15 das) HUMIRA (CF), KIT DE LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA 40 MG/0.4 ML 2 PA; QL (4 U por 22 das) HUMIRA (CF), KIT DE LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA 80 MG/0.8 ML 2 PA; QL (2 U por 22 das) HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTNEA 10 MG/0.1 ML 2 PA; QL (2 U por 22 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTNEA 20 MG/0.2 ML, 40 MG/0.4 ML 2 PA; QL (4 U por 22 das) SIMPONI, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 100 MG/ML 2 PA; QL (1 ML por 22 das) SIMPONI, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 50 MG/0.5 ML 2 PA; QL (0.5 ML por 22 das) SIMPONI, JERINGA SUBCUTNEA 100 MG/ML 2 PA; QL (1 ML por 22 das) SIMPONI, JERINGA SUBCUTNEA 50 MG/0.5 ML 2 PA; QL (0.5 ML por 22 das) ANTINEOPLSICOS abiraterona 1 PA ACTIMMUNE 2 PA AFINITOR 2 PA anastrozol 1 bexaroteno, oral 1 PA bexaroteno, tpico 1 PA; QL (60 G /28 das) bicalutamida 1 capecitabina 1 PA COMETRIQ, cpsula oral 100 mg/da (80 mg x1-20 mg x1) 2 PA diclofenac sdico, gel tpico, 3 % 1 PA EFUDEX 2 ELIGARDS 2 ELIGARD (3 meses) 2 ELIGARD (4 meses) 2 ELIGARD (6 meses) 2 EMCYT 2 PA ERIVEDGE 2 PA erlotini 1 PA etopsido oral 1 14 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites everolimus (antineoplsico), comprimido oral, 10 mg 1 PA everolimus (antineoplsico), comprimido oral para suspensin 1 PA exemestano 1 FARYDAK 2 PA fluorouracil, crema tpica, 5 % 1 fluorouracil, solucin tpica 1 GILOTRIF 2 PA HYCAMTIN 2 PA hidroxiurea 1 IBRANCE 2 PA ICLUSIG 2 PA imatinib 1 PA IMBRUVICA, cpsula oral 2 PA; QL (1 U /1 da) IMBRUVICA, comprimido oral 2 PA; QL (1 U /1 da) INLYTA 2 PA JAKAFI 2 PA; QL (2 U /1 da) lapatinib 1 PA LENVIMA 2 PA letrozol 1 PA LEUKERAN 2 PA leuprolida, kit subcutneo 1 LUPRON DEPOT (3 meses), kit de jeringa intramuscular, 22.5 mg 2 LUPRON DEPOT (4 meses) 2LUPRON DEPOT (6 meses) 2 LUPRON DEPOT, kit de jeringa intramuscular, 7.5 mg 2 LYSODREN 2Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites MATULANE 2 megestrol comprimido, oral 1 MEKINIST, COMPRIMIDO ORAL 2 PA mercaptopurina 1 metotrexato sdico 1 metotrexato sdico (pf), solucin inyectable 1 MYLERAN 2 PA PANRETIN 2 PA POMALYST 2 PA REVLIMID 2 PA romidepsina, soluc. intravenosa para reconst 2 PA sorafenib 1 PA SPRYCEL 2 PA maleato de sunitinib 1 PA TABLOID 2 PA TAFINLAR, CPSULA ORAL 2 PA tamoxifeno 1 TASIGNA 2 PA temozolomida 1 PA toremifeno 1 TRELSTAR 2 tretinona (antineoplsico) 1 TREXALL 2 VALCHLOR 2 PA; QL (2 G /1 da) VOTRIENT 2 PA XTANDI, cpsula oral 2 PA ZELBORAF 2 PA ZOLADEX 2 ZOLINZA 2 PA ANTIPARASITARIOS ALINIA, suspensin oral para reconstitucin 2 PA; QL (18 ML /1 da) 15 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites NATROBA 2 QL (1 ML mx. cantidad por surtido minorista) nitazoxanida 1 PA; QL (20 U /30 das) permetrina 1 QL (1 Gmx. cantidad por surtido minorista) ULESFIA 2 ST; QL (227 Gpor 30 das) MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS clorhidrato de amantadina 1 benztropina 1 bromocriptina 1 carbidopa-levodopa 1 carbidopa-levodopa – entacapona 1 entacapona 1 pramipexol, comprimido oral 1 ropinirol, comprimido oral 1 clorhidrato de selegilina 1 trihexifenidilo 1 ZELAPAR 2 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS anagrelida 1 aspirina-dipiridamol 1 BRILINTA 2 QL (2 U/1 da) cilostazol 1 clopidogrel 1 dipiridamol, oral 1 prasugrel 1 ANTIVIRALES abacavir 1 abacavir-lamivudina 1 aciclovir, cpsula oral 1 aciclovir, suspensin oral 200 mg/5 ml 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites aciclovir comprimido, oral 1 adefovir 1 PA APTIVUS 2 atazanavir 1 BARACLUDE, solucin oral 2 PA BIKTARVY, comprimido oral, 30-120-15 mg 2 BIKTARVY, comprimido oral, 50-200-25 mg 2 QL (1 U/1 da) COMPLERA 2 DELSTRIGO 2 DESCOVY 2 PA didanosina 1 DOVATO 2 QL (1 U/1 da) EDURANT 2 efavirenz comprimido oral 1 efavirenz-emtricitabina – tenofovir 1 efavirenz-lamivu – tenofov disop, comprimido oral 400 – 300-300 mg 1 emtricitabina 1emtricitabina-tenofovir (tdf) 1 EMTRIVA 2 entecavir 1 PA etravirina 1 EVOTAZ 2 fosamprenavir 1 FUZEON 2 GENVOYA 2 ISENTRESS 2 ISENTRESS HD 2 JULUCA 2 QL (1 U/1 da) LAGEVRIO (EUA) 2 QL (8 U/1 da); AR lamivudina, solucin oral 1 lamivudina, comprimido oral 100 mg 1 PA 16 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites lamivudina, comprimido oral 150 mg, 300 mg 1 lamivudina-zidovudina 1 lopinavir-ritonavir 1 maraviroc, comprimido oral 150 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) maraviroc, comprimido oral 300 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) nevirapina 1 NORVIR, polvo oral en paquete 2 QL (6 U/180 das) ODEFSEY 2 oseltamivir, cpsula oral 30 mg 1 QL (40 U/365 das) oseltamivir, cpsula oral 45 mg, 75 mg 1 QL (20 U/365 das) oseltamivir, suspensin oral para reconstitucin 1 QL (360 ML /365 das) PAXLOVID 2 PIFELTRO 2 PREZCOBIX 2 PREZISTA, suspensin oral 2 QL (1 ML/1 da) PREZISTA, COMPRIMIDO ORAL 150 MG, 75 MG 2 RELENZA DISKHALER 2 QL (40 U/365 das)ritonavir 1 SELZENTRY, solucin oral 2 PA; QL (1840 ML/30 das) estavudina 1 STRIBILD 2 SYMTUZA 2 QL (1 U/1 da) fumarato disoproxil de tenofovir 1 TIVICAY 2 trifluridina 1 TRIUMEQ 2 PA valaciclovir 1 ST Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites valganciclovir 1 VEREGEN 2 PA VIRACEPT 2 VIREAD 2 XERESE 2 QL (1 U/90 das) zidovudina 1 ZIRGAN 2 PA ZOVIRAX, CREMA TPICA 2 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ADDERALL 2 PA; QL (3 U /1 da); AR ADDERALL XR, CPSULAS ORALES, LIBERACIN PROLONGADA 24 H 10 MG, 15 MG, 5 MG 2 PA; QL (1 U /1 da); AR ADDERALL XR, CPSULAS ORALES, LIBERACIN PROLONGADA 24 H 20 MG, 25 MG, 30 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR ADLARIDAD 2 QL (4 U/28 das); AR ADZENYS XR-ODT 2 QL (1 U/1 da); AR anfetamina 2 QL (15 ML/1 da); AR sulfato de anfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (6 U/1 da); AR sulfato de anfetamina, comprimido oral, 5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR ARICEPT 2 PA; QL (1 U /1 da) cloruro de betanecol 1 DESOXYN 2 PA; AR DEXEDRINE SPANSULE 2 QL (2 U/1 da); AR sulfato de dextroamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 QL (2 U/1 da); AR sulfato de dextroamfetamina, solucin oral 1 QL (40 ML/1 da); AR 17 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da); AR sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg 1 QL (1 U/1 da); AR dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 QL (1 U/1 da); AR dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1 QL (2 U/1 da); AR dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral 1 QL (3 U/1 da); AR donepezilo 1 QL (1 U/1 da) DYANAVEL XR, suspensin oral, lib. inmed. – lib. prolong., bifsico 24 h 2 QL (8 ML/1 da); AR DYANAVEL XR, comprimido oral, lib. inmed. – lib. prolong., bifsico 24 h 2 QL (1 U/1 da); AR epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.15 ml 2 QL (4 U/365 das) epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml 1 QL (4 U/365 das) EVEKEO, COMPRIMIDO ORAL 10 MG 2 PA; QL (6 U /1 da); AR EVEKEO, COMPRIMIDO ORAL 5 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR EXELON, PARCHE 2 PA; QL (1 U /1 da) galantamina, cpsula oral, perlas de liberac. prolong., 24 h 1 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites galantamina, solucin oral 1 QL (6 ML/1 da) galantamina, cpsula oral 1 QL (2 U/1 da) MESTINON, comprimido oral 2 MESTINON TIMESPAN 2 metanfetamina 1 AR midodrina 1 MYDAYIS, CPSULA ORAL, ER TRIFSICO 24 HORAS 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 2 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de pilocarpina, oral 1 PROCENTRA 1 QL (40 ML/1 da); AR bromuro de piridostigmina, jarabe 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral de liberacin prolongada1 rivastigmina 1 QL (1 U/1 da)tartrato de rivastigmina 1 QL (2 U/1 da) XELSTRYM 2 QL (1 U/1 da); AR ZENZEDI, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da); AR ZENZEDI, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 30 MG, 7.5 MG 2 QL (2 U/1 da); AR ZENZEDI, comprimido oral, 5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR BIOLGICOS ACTHIB (PF) 2 ADACEL (TDAP adolesc/adulto) (PF) 2 BEXSERO 2 BOOSTRIX TDPA 2 18 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites DAPTACEL (DTAP peditrico) (PF) 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, peditrico (PF) 2 GARDASIL 9 (PF) 2 GRASTEK 2 PA; AR HAVRIX (PF) 2 HEPLISAV-B (PF) 2 HIBERIX (PF) 2 INFANRIX (DTAP) (PF) 2 IPOL 2 KINRIX (PF) 2 M-M-R II (PF) 2 PALFORZIA (NIVEL 1) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 2) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 3) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 4) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 5) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 6) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 7) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 8) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 9) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 10) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 11, dosis progresiva) 2 PA; QL (1 U /28 das); AR PALFORZIA, dosis inicial 2 PA; AR PALFORZIA NIVEL 11, mantenimiento 2 PA; QL (1 U /28 das); AR PALYNZIQ 2 PA PEDIARIX (PF) 2 PEDVAX HIB (PF) 2 PENTACEL ACTHIB, componente (PF) 2 PNEUMOVAX-23 2 PROQUAD (PF) 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites QUADRACEL (PF), suspensin intramuscular 2 RAGWITEK 2 PARECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF) JERINGA INTRAMUSCULAR2 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS 2 TDVAX 2 TENIVAC (PF) 2 TRUMENBA 2 TWINRIX (PF) 2 VAQTA (PF) 2 VARIVAX (PF) 2 VARIZIG 2 VAXNEUVANCE (PF) 2 HEMATOLGICOS cido aminocaproico, oral 1 DROXIA 2 PA EMPAVELI 2 PA; QL (8 ML /28 das); AR ENDARI, POLVO ORAL EN PAQUETE DE 5 GRAMOS 2 PA ENDARI, POLVO ORAL EN PAQUETE DE 5 GRAMOS 2 PA; AR pentoxifilina 1 cido tranexmico, oral 1 ST MEDICAMENTOS CARDACOS amiodarona oral 1 amlodipina 1 CARDIZEM LA 2 CARTIA XT 1 CORLANOR 2 PA 19 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites DIGITEK 1 digoxina solucin, oral 1 digoxina, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, de liberacin prolongada 24 h degradable1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 12 h1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h1 clorhidrato de diltiazem, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h1 clorhidrato de diltiazem, comprimido oral 1clorhidrato de diltiazem, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 1 DILT-XR 1fosfato de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 flecainida 1 ISORDIL TITRADOSE 2 dinitrato de isosorbida 1 mononitrato de isosorbida 1 LANOXIN COMPRIMIDO ORAL 125 MCG (0.125 MG), 250 MCG (0.25 MG) 2 nifedipina 1nimodipina 1 NITRO-BID 1 NITRO-DUR 2 nitroglicerina, oral 1 nitroglicerina, sublingual 1 nitroglicerina, transdrmica 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites nitroglicerina, translingual 1 NITRO-TIME 1 NORLIQVA 2 ST NORPACE CR 2 PACERONE, comprimido oral, 200 mg, 400 mg 1 propafenona 1ranolazina 1 verapamil, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h (perlas de liberacin controlada) 1 verapamil, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1VERAPAMIL ORAL TABLET 40 MG 1 QL (12 U/1 da) verapamil, comprimido oral de liberac. prolongada 1 CARDIOVASCULARESacebutolol, cpsula oral, 200 mg 1 QL (6 U/1 da) acebutolol, cpsula oral, 400 mg 1 QL (3 U/1 da) aliskiren 1 amlodipina-benazepril 1 PA; QL (30 U/22 das) atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 atorvastatina 1 benazepril 1 benazepril – hidroclorotiazida 1 fumarato de bisoprolol 1 bisoprolol – hidroclorotiazida 1 captopril – hidroclorotiazida 1 carvedilol 1 CATAPRES-TTS-1 2 PA; QL (4 U /23 das) CATAPRES-TTS-2 2 PA; QL (4 U /23 das) 20 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites CATAPRES-TTS-3 2 PA; QL (8 U /23 das) colestiramina (con azcar), polvo oral 1 COLMOSTIRAMINA LIGHT, POLVO ORAL 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral 0.1 mg 1 QL (24 U/1 da); AR clorhidrato de clonidina, comprimido oral 0.2 mg 1 QL (12 U/1 da); AR clorhidrato de clonidina, comprimido oral 0.3 mg 1 QL (8 U/1 da); AR clonidina, parche transdrmico semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h 1 QL (4 U/28 das) clonidina, parche transdrmico semanal, 0.3 mg/24 h 1 QL (8 U/28 das) colesevelam 1 DEMSER 2 doxazosina 1 EDARBI 2 QL (1 U/1 da) EDARBYCLOR 2 maleato de enalapril, comprimido oral 1 enalapril – hidroclorotiazida 1 ENTRESTO 2 PA ergoloid 1 QL (3 U/1 da) ezetimiba 1 ezetimiba-simvastatina 1 ST fenofibrato, cpsula oral micronizada 130 mg, 43 mg, 90 mg 1 fenofibrato, nanocristalizado 1fenofibrato, cpsula oral 1 fenofibrato, comprimido oral, 120 mg, 40 mg, 54 mg 1 fosinopril 1gemfibrozilo 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites guanfacina, comprimido oral 1 hidralazina oral 1 irbesartn 1 QL (1 U/1 da) labetalol, oral 1 Lisinopril 1 lisinopril – hidroclorotiazida 1 losartn, comprimido oral, 100 mg 1 QL (1 U/1 da) losartn, comprimido oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) losartn – hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 metildopa – hidroclorotiazida 1 succinato de metoprolol 1 tartrato de metoprolol, oral 1 metirosina 1 PA minoxidil, oral 1 nebivolol 1 olmesartn, comprimido oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (1 U/1 da) olmesartn, comprimido oral, 5 mg 1 QL (3 U/1 da) PRALUENT, LAPICERA INYECTORA SUBCUTNEA, 150 MG/ML 2 PA; QL (2 ML por 22 das) PRALUENT, LAPICERA INYECTORA SUBCUTNEA, 75 MG/ML 2 PA; QL (4 ML por 22 das) pravastatina 1 prazosina 1 PREVALITE 1 propranolol 1 propranolol – hidroclorotiazida 1 quinapril 1 quinapril – hidroclorotiazida 1 21 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ramipril 1 REMODULIN 2 PA REPATHA PUSHTRONEX 2 PA; QL (3.5 ML /28 das) REPATHA SURECLICK 2 PA; QL (2 ML /28 das) REPATHA, JERINGA 2 PA; QL (2 ML /28 das) REVATIO, SUSPENSIN ORAL PARA RECONSTITUCIN 2 PA; QL (60 MG /1 da) rosuvastatina 1 sildenafil (hipertensin pulmonar), intravenoso 1 QL (60 ML/1 da) sildenafil (hipertensin pulmonar), comprimido oral 1 PA; QL (60 U /1 da) simvastatina 1 SOTALOL AF 1 sotalol, oral 1 tadalafilo (hipertensin pulmonar) 1 PA; QL (2 U /1 da) telmisartn 1 QL (1 U/1 da) terazosina 1 TRACLEER 2 PA treprostinil sdico 1 PA valsartn – hidroclorotiazida 1 VELETRI 1 PA WELCHOL, POLVO ORAL EN PAQUETE 1 PA MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) AUSTEDO 2 PA; QL (4 U /1 da) AUSTEDO, 12 MG START TITR (SEMANA 1-4) 2 PA AUSTEDO TD TITRATN PK (SEMANA 1-2) 2 PA AUSTEDO XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 12 MG, 24 MG, 6 MG 2 PA; AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites AUSTEDO XR TITRATION KT (SEMANA 1 A 4) 2 PA; AR AVONEX, kit de lapicera inyectable intramuscular 2 PA; QL (4 U /28 das) AVONEX, jeringa intramuscular 2 PA; QL (2 ML /28 das) AVONEX, kit de jeringa intramuscular 2 PA; QL (4 U /28 das) BAFIERTAM 2 PA; QL (4 U /1 da) BANZEL, SUSPENSIN ORAL 2 PA BETASERON, KIT SUBCUTNEO 2 PA; QL (14 U por 22 das) citrato de cafena, oral 1 AR carbamazepina 1 CARBATROL 2 CELONTIN 2 clobazam, suspensin oral 1 QL (32 ML/1 da) clobazam, comprimido oral, 10 mg 1 QL (8 U/1 da) clobazam, comprimido oral, 20 mg 1 QL (4 U/1 da) clonazepam 1 PA; QL (3 U /1 da) COPAXONE 2 PA dalfampridina 1 PA; QL (2 U /1 da) DEPAKOTE 2 PA DEPAKOTE ER 2 PA DEPAKOTE DISPERSABLE 2 PA diazepam, rectal 1 DILANTIN 2 DILANTIN, liberacin prolongada 2 DILANTIN INFATABS 2 DILANTIN 125 2 fumarato de dimetilo 1 PA; QL (2 U/1 da)22 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites divalproex 1 EMGALITY, JERINGA, JERINGA SUBCUTNEA, 300 MG/3 ML (100 MG/ML X 3) 2 QL (300 ML /22 das); AR EPITOL 1 EPRONTIA 2 QL (16 ML/1 da) etosuximida 1 FELBATOL 2 fingolimod 1 PA; QL (1 U /1 da) fosfenitona 1 gabapentina, cpsula oral, 100 mg, 400 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1 QL (9 U/1 da) gabapentina, solucin oral 1 QL (72 ML/1 da) gabapentina, comprimido oral 600 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, comprimido oral 800 mg 1 QL (4 U/1 da) GILENYA 2 PA; QL (1 U /1 da) GRALISE, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 300 MG, 450 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) GRALISE, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 600 MG, 750 MG, 900 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) GRALISE, COMPRIMIDO ORAL, LIB. PROL. 24 H, PAQ. DOSIFICADOR 2 QL (1 PAQ. /90 das) INGREZZA 2 PA; QL (30 U por 22 das) INGREZZA, PAQ. DE INICIACIN (TARDIV) 2 PA; QL (28 U por 22 das) KEPPRA, INTRAVENOSA 2 KEPPRA, SOLUCIN ORAL 1 PA; QL (30 ML /1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites KEPPRA, COMPRIMIDO ORAL 1,000 MG 1 PA; QL (3 U /1 da) KEPPRA, COMPRIMIDO ORAL 250 MG 1 PA; QL (2 U /1 da) KEPPRA, COMPRIMIDO ORAL 500 MG 1 PA; QL (6 U /1 da) KEPPRA, COMPRIMIDO ORAL 750 MG 1 PA; QL (4 U /1 da) KEPPRA XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 500 MG 1 PA; QL (2 U /1 da) KEPPRA XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 750 MG 1 PA; QL (4 U /1 da) KESIMPTA, LAPICERA 2 PA KLONOPIN, COMPRIMIDO ORAL 0.5 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) KLONOPIN, COMPRIMIDO ORAL 1 MG, 2 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) lacosamida, comprimido oral 1 ST LAMICTAL 2 PA LAMICTAL ODT 2 PA LAMICTAL ODT, DE INICIO (AZUL) 2 PA LAMICTAL ODT, DE INICIO (VERDE) 2 PA LAMICTAL ODT, DE INICIO (NARANJA) 2 PA LAMICTAL, KIT DE INICIO (AZUL) 2 PA LAMICTAL, KIT DE INICIO (VERDE) 2 PA LAMICTAL, KIT DE INICIO (NARANJA) 2 PA LAMICTAL XR 2 PA lamotrigina, comprimido oral 1 clonazepam, comprimido oral, desintegrante, paq. de dosis 1 QL (1 PAQ./90 das) lamotrigina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 lamotrigina, comprimido oral masticable, dispersable1 23 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites lamotrigina, comprimido oral, desintegrante 1 NAMENDA XR, CPSULA ORAL, P/ESPOLVOREAR DE LIB. PROLONG. 24 H 2 PA; QL (1 U /1 da) lamotrigina, comprimido oral, env. dosificador 1 QL (1 PAQ./90 das) NAMZARIC, CP. ORAL, DISPERSABLE, LIB. PROL. 24 H 2 QL (1 PAQ./90 das) levetiracetam, intravenoso 1 NAMZARIC, CP. ORAL, DISPERSABLE, LIB. PROL. 24 H2 QL (1 U/1 da) levetiracetam, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) levetiracetam, comprimido oral, 1,000 mg 1 QL (3 U/1 da) NAYZILAM 2 QL (10 U/24 das) levetiracetam, comprimido oral, 250 mg 1 QL (2 U/1 da) NEURONTIN, CPSULA ORAL 100 MG, 400 MG 2 PA; QL (6 U /1 da) levetiracetam, comprimido oral, 500 mg 1 QL (6 U/1 da) NEURONTIN, CPSULA ORAL 300 MG 2 PA; QL (9 U /1 da) levetiracetam, comprimido oral, 750 mg 1 QL (4 U/1 da) NEURONTIN, SOLUCIN ORAL 2 PA; QL (72 ML /1 da) levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 500 mg 1 QL (2 U/1 da) NEURONTIN, COMPRIMIDO ORAL 600 MG 2 PA; QL (6 U /1 da) levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 750 mg 1 QL (4 U/1 da) NEURONTIN, COMPRIMIDO ORAL 800 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) NUEDEXTA 2 PA LYRICA, CPSULA ORAL 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) ONFI, SUSPENSIN ORAL 2 PA; QL (32 ML /1 da) ONFI, COMPRIMIDO ORAL 10 MG 2 PA; QL (8 U /1 da) LYRICA, CPSULA ORAL 225 MG, 300 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) ONFI, COMPRIMIDO ORAL 20 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) LYRICA, SOLUCIN ORAL 2 PA; QL (30 ML /1 da) oxcarbazepina 1 OXTELLAR XR 2 memantina, cpsula oral, p/espolvorear de lib. prolong. 24 h 1 QL (1 U/1 da) fenitona 1 fenitona sdica, lib. prolongada 1 memantina, solucin oral 1 QL (10 ML/1 da) fenitona sdica, solucin intravenosa 1 memantina, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) PLEGRIDY 2 PA; QL (1 ML por 22 das) memantina, comprimido oral, env. dosificador 2 QL (1 PAQ./90 das) pregabalina cpsula oral 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) NAMENDA, PAQUETE PARA TITULACIN 2 QL (1 PAQ./90 das) NAMENDA XR, CAP. ORAL, DISPERSABLE, LIB. PROL. 24 H, PAQ. DOSIFICADOR 2 QL (1 U/1 da) pregabalina cpsula oral 225 mg, 300 mg 1 QL (2 U/1 da) 24 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites pregabalina, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) tetrabenazina 1 PA TOPAMAX 2 PA primidona, comprimido oral 250 mg, 50 mg 1 topiramato, cpsula oral, p/espolvorear 1 QUDEXY XR 2 topiramato, cpsula oral, p/espolvorear de lib. prol. 24 h 1 QL (2 U/1 da) REBIF (con albmina) 2 PA; QL (6 ML /28 das) topiramato, comprimido oral 1 REBIF REBIDOSE, lapicera inyectable subcutnea, 22 mcg/0.5 ml, 44 mcg/0.5 ml 2 PA TRILEPTAL 2 PA TROKENDI XR 2 QL (2 U/1 da) valproato sdico 1 REBIF REBIDOSE, lapicera inyectable subcutnea, 8.8 mcg/0.2 ml-22 mcg/0.5 ml (6) 2 PA; QL (4.2 ML) /28 das) cido valproico 1 cido valproico (como sal de sodio) 1 VALTOCO 2 QL (5 U/30 das) REBIF, PAQ. DE TITULACIN 2 PA WAKIX 2 PA; QL (2 U /1 da); AR riluzol 1 PA ROWEEPRA 1 QL (6 U/1 da) ZEPOSIA 2 PA; QL (30 Upor 22 das) ROWEEPRA XR, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 500 mg 1 QL (2 U/1 da) ZEPOSIA, KIT INICIAL (28 DAS) 2 PA ZEPOSIA, KIT INICIAL (7 DAS) 2 PA; QL (1 envase dosificador por 77 das) ROWEEPRA XR, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 750 mg 1 QL (4 U/1 da) zonisamida, cpsula oral, 100 mg 1 QL (2 U/1 da) zonisamida, cpsula oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (1 U/1 da) SUBVENITE 1 SUBVENITE KIT DE INICIO (AZUL) 1 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS SUBVENITE KIT DE INICIO (VERDE) 1 ARANESP (en polisorbato) 2 PA SUBVENITE KIT DE INICIO (NARANJA) 1 EPOGEN, solucin inyectable, 10,000 unid/ml 2 PA; QL (32 ML /28 das) SYMPAZAN, pelcula oral, 10 mg, 5 mg 2 QL (8 U/1 da) SYMPAZAN, pelcula oral, 20 mg 2 QL (4 U/1 da) EPOGEN SOLUCIN INYECTABLE 2,000 UNID/ML, 20,000 UNID/2 ML, 20,000 UNID/ML, 3,000 UNID/ML, 4,000 UNID/ML 2 PA TASCENSO ODT 2 PA; QL (1 U /1 da) TEGRETOL 2 TEGRETOL XR 2 teriflunomida 1 PA 25 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites FYLNETRA 2 PROMACTA, comprimido oral, 12.5 mg 2 PA; QL (90 U /28 das) PROMACTA, comprimido oral, 25 mg 2 PA; QL (30 U /28 das) PROMACTA, comprimido oral, 50 mg, 75 mg 2 PA; QL (60 U /28 das) RELEUKO 2 RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 10,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (24 ML por 22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 2,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (120 ML/22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 20,000 UNID/2 ML, 20,000 UNID/ML 2 PA RETACRIT SOLUCIN INYECTABLE 3,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (80 ML por 22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 4,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (60 ML por 22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 40,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (6 ML por 22 das) ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da) AMETHYST (28) 1 ANNOVERA 2 APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA FE 24 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALCOLTRA 2 BALZIVA (28) 1 BEYAZ 2 PA BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da) CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da) CAYA DIAFRAGMA 2 QL (2 U/365 das) CAZIANT (28) 1 CHARLOTTE 24 FE 1 CHATEAL (28) 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 U/1 da) DEBLITANE 1 DEPO-SUBQ PROVERA 104 2 edsogestrel/etinilestradi ol/etinilestradiol 1 desogestrel-etinil estradiol 1 26 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites drospirenona – etinilestradiol – levomefolato, comprimido oral, 3 – 0.02-0.451 mg (24) (4) 1 PA drospirenona – etinilestradiol – levomefolato, comprimido oral, 3 – 0.03-0.451 mg (21) (7) 1 drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELLA 2 QL (6 U/365 das) ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol – etinil estradiol 1 ETONOGESTREL – ETHINYL ESTRADIOL 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (2 U/365 das) FINZALA 1 GEMMILY 1 HAILEY 1 HAILEY 24 FE 1 HAILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da) JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 JUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KALLIGA 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KELNOR 1-50 (28) 1 KURVELO (28) 1 KYLEENA 2 levonorgestrel/etinilestr adiol-etinilestradiol, comprimidos orales, env. dosificador, 3 meses, 0.1 mg-20 mcg (84)/10 mcg (7), 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg (7) 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel/etinilestr adiol-etinilestradiol, comprimidos orales, env. dosificador, 3 meses, 0.15 mg-20 mcg/ 0.15 mg-25 mcg 1 LARIN 1.5/30 (21) 1LARIN 1/20 (21) 1 LARIN 24 FE 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LAYOLIS FES 1 LEENA 28 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel – etinilestradiol, comprimido oral 1 levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel – etinilestradiol, trifsico 1 LEVORA-28 1 LILETTA 2 LO LOESTRIN FE 2 LOESTRIN 1.5/30 (21) 2 PA LOESTRIN 1/20 (21) 2 PA 27 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites LOESTRIN FE 1.5/30 (28 DAS) 2 PA LOESTRIN FE 1/20 (28 DAS) 2 PA LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 acetato de medroxiprogesterona, intramuscular 1 QL (1 ML/67 das) MERZEE 1 MIBELAS 24 FE 1 MICROGESTINA 1.5/30 (21) 1 MICROGESTINA 1/20 (21) 1 MICROGESTINA FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTINA FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MIRENA 2 MONO-LINYAH 1 NATAZIA 2 NECON 0.5/35 (28) 1 NEXPLANON 2 NEXTSTELLIS 2 QL (28 U/22 das) NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona – etinilestradiol-hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona – etinilestradiol, comprimido oral 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg – mcg 1 noretindrona-etinilestradiol-hierro 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites norgestimato – etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 NUVARING 2 PA OCELLA 1 PARAGARD T 380A 2 PHEXXI 2 QL (1 caja/30 das) PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 QUARTETTE 2 PA RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da) SKYLA 2 SLYND 2 SPRINTEC (28) 1 SRONYX 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TAYTULLA 2 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 28 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRIVORA (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 TWIRLA 2 QL (3 U/22 das) TYBLUME 2 TYDEMY 1 VELIVET rgimen trifsico (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 2 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 652 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 702 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 752 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 802 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 852 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 902 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 952 WYMZYA FE 1XULANE 1 ST YASMIN (28) 2 PA YAZ (28) 2 PA ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINA (28) 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO benzonatato, cpsula oral, 100 mg, 200 mg 1 QL (4 U/1 da) BROMFED DM 2 bromfeniramina – pseudoef-dm 1 hidrocodona – homatropina, jarabe 1 PA; QL (6 OZ/1 receta); AR hidrocodona – homeatropina, comprimido oral 1 PA; AR HYDROMET 1 QL (180 ML /1 surtido); AR prometazina-codena 1 PA; QL (180 mx. cantidad por surtido minorista) prometazina-dm 1 DIURTICOS acetazolamida 1 amilorida 1 amilorida – hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 DIURIL 2 eplerenona 1 furosemida, solucin oral, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) 1 furosemida, comprimido oral 1hidroclorotiazida 1 indapamida 1 metazolamida 1 metolazona 1 espironolactona, comprimido oral 1 espironolactona – hidroclorotiazida 1 tolvaptn 1 PA torsemida 1 29 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites triamtereno – hidroclorotiazida, cpsula oral 1 triamtereno-hidroclorotiazida, comprimido oral, 37.5 – 25 mg 1 QL (1 U/1 da) triamtereno – hidroclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg 1 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOScido actico tico (para los odos) 1 ALPHAGAN P 2 ALREX 2 ALTACAINE 1 PA apraclonidina 1 gotas oftalmolgicas (para los ojos) 1 % 1 atropina, ungento oftlmico (ojos) 1 azelastina, espray nasal, no aerosol 137 mcg (0.1 %) 1 AZOPT 2BETOPTIC S 2 brimonidina, gotas oftalmolgicas (ojos) 0.2 % 1 carteolol 1COMBIGAN 2 cromoln, oftlmico (ojos) 1 CYCLOGYL, gotas oftlmicas (ojos), al 1 %, 2 % 2 ciclopentolato 1DERMOTIC OIL 2 dexametasona fosfato sdico, oftlmico (ojos) 1 diclofenac sodium, oftlmico (ojos) 1 dorzolamida 1 dorzolamida (pf) 1 dorzolamida-timolol 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites dorzolamida-timolol (pf) 1 DUREZOL 2 DYMISTA 2 flurbiprofeno sdico 1 FML LIQUIFILM 2 HOMATROPAIRE 1IOPIDINE 2bromuro de ipratropio, nasal 1 ISOPTO ATROPINA 2 ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.4 % 1 QL (5 ML/30 das) ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.5 % 1 latanoprost 1 levobunolol 1 LOTEMAX, GOTAS OFTLMICAS (OJOS), GEL 2 PA LOTEMAX, GOTAS OFTLMICAS (OJOS), SUSPENSIN 2 PA LOTEMAX, POMADA OFTLMICA (OJOS) 2 LUMIGAN 2 OMNARIS 2 OXERVATE 2 PA clorhidrato de fenilefrina, oftlmico (ojos) 1 clorhidrato de pilocarpina, oftlmico (ojos)1 PRED FORTE 2PRED MILD 2 prednisolona fosfato sdico, oftlmica (ojos) 1 RESTASIS 2 PA; QL (2 U /1 da) RHOPRESSA 2 ROCKLATAN 2 clorhidrato de tetracana 1 PA 30 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites clorhidrato de tetracana, oftlmico (ojos) 2 PA maleato de timolol (pf) 1 maleato de timolol (pf), gotas oftlmicas (ojos) 1 timolol maleato, gotas oftalmolgicas (ojos), una vez al da 1 TRAVATAN Z 2tropicamida 1 XIIDRA 2 PA; QL (60 U /30 das) ELECT/CALRICA/H2O BAQSIMI 2 QL (2 U/365 das) acetato de calcio 1 acetato de calcio (quelante de fosfato) 1 DENTA 5000 PLUS 1 EFFER-K, comprimido oral, efervescente, 25 mEq 1 flor (sodio), crema dental 1FOSRENOL, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 GLUCAGEN HYPOKIT 2 QL (2 U/30 das)GVOKE 2 GVOKE HYPOPEN 1 – PAQ 2 GVOKE HYPOPEN 2 – PAQ 2 GVOKE PFS 1-PAQ, JERINGA 2 GVOKE PFS 2-PAQ, JERINGA 2 KLOR-CON 10 1 KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites KLOR-CON M20 1 KLOR-CON/EF 1 LOKELMA 2 MAGNEBIND 300 2 QL (300 U/ 30 das) MAGNEBIND 400 2 cloruro potsico, oral 1 citrato potsico, comprimido oral de liberacin prolongada 1 yoduro de potasio,solucin oral 1 RENVELA 2 SF 5000 PLUS 1 FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS 1 sulfonato sdico de poliestireno 1 SPS (CON SORBITOL) 1 VELTASSA 2 ZEGALOGUE, AUTOINYECTOR 2 ZEGALOGUE, JERINGA 2 GASTRO-INTESTINAL alosetron 1 PA ANALPRAM-HC, RECTAL 2 aprepitant, cpsula oral 40 mg 1 QL (6 U/1 surtido) APRISO 2 balsalazida 1 CARAFATE, suspensin oral 2 ST; AR clordiazepxido-clidinio 1 CHOLBAM 2 PA cimetidina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg, 800 mg 1 QL (60 U/30 das) COMPRO 1 31 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites CONSTULOSE 1 CREON 2 DELZICOL 2 DEXILANT 2 QL (1 U/1 da) DICLEGIS 2 diciclomina, comprimido 1 DIPENTUM 2 difenoxilato-atropina 1 ED-SPAZ 1 EMEND, CPSULA ORAL 2 QL (6 Umx. cantidad por surtido minorista) EMEND, CPSUL ORAL, ENVASE DOSIFICADOR 2 PA; QL (3 U /11 das) ENULOSE 1 esomeprazol magnesio, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 40 mg 1 QL (1 U/1 da) famotidina, comprimido oral 40 mg 1 QL (60 U/30 das) fosaprepitant 1 QL (2 viales/1 surtido) GAVILYTE-C 1 GAVILYTE-G 1 glicopirrolato, solucin oral 1 PA glicopirrolato, comprimido oral 1 hidrocortisona – pramoxina, crema rectal 1 sulfato de hiosciamina, oral 1 sulfato de hiosciamina, sublingual 1 HIOSCINA 1 KRISTALOSE 2 lactulosa 1 lansoprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec), 30 mg 1 QL (1 U/1 da) LIALDA 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites clorhidrato de lidocana – hidrocortisona ac, crema rectal 1 PA; QL (98 G /30 das) LINZESS 2 ST LITHOSTAT 2 PA loperamida, cpsula oral 1 QL (2 U/1 da); AR lubiprostona 1 ST mesalamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 PA mesalamina rectal 1 mesalamina con toallita limpiadora 1 metscopolamina 1 clorhidrato de metoclopramida, oral 1 misoprostol 1 NEXIUM, PAQUETE 2 QL (1 U/1 da) nizatidina 1 QL (60 U/30 das) NULEV 2 steres etlicos de cidos omega-3 1 omeprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 10 mg 40 mg 1 QL (2 U/1 da) omeprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 20 mg 1 QL (4 U/1 da) ondansetrn 1 QL (90 U/30 das) ondansetrn hcl (pf), solucin inyectable 1 clorhidrato de ondansetrn, intravenoso 1 clorhidrato de ondansetrn, solucin oral1 QL (1 frasco /1 surtido) clorhidrato de ondansetrn, comprimido oral 1 QL (90 U/30 das) tintura de opio 1 PA OSCIMINA 1 OSCIMINA SL 1 32 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites PANCREAZE 2 pantoprazol, comprimido oral de lib. retardada (dr/ec) 1 QL (2 U/1 da) peg 3350-electrolitos 1 peg-sol. electrolitos 1 PENTASA 2 PHEBURANE 2 PA; QL (7 botellas/28 das) proclorperazina 1 edisilato de proclorperazina 1 maleato de proclorperazina 1 prometazina, rectal 1 PROMETEGN 1 PROTONIX, GRNULOS ORALES DR PARA SUSP, EN PAQUETE 2 QL (1 U/1 da) PYLERA 2 RECTIV 2 ROBINUL 2 ROBINUL FORTE 2 SFROWASA 2 fenilbutirato de sodio 1 SUCRAID 2 PA sucralfato, comprimido oral 1 sulfasalazina 1 SYMAX-SL 1 SYMAX-SR 1 trimetobenzamida 1 ursodiol 1 VASCEPA 2 QL (4 U/1 da); AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ZENPEP, CPSULA ORAL, LIBERACIN RETARDADA (DR/EC) 10,000-32,000 -42,000 UNIDADES, 15,000 – 47,000-63,000 UNID, 20,000-63,000-84,000 UNIDADES 25,000 – 79,000-105,000 UNIDADES, 3,000 – 10,000 -14,000 – UNIDADES, 40,000 – 126,000-168,000 UNIDADES, 5,000 – 17,000-24,000 UNIDADES 2 HORMONASAMABELZ 1 ANDRODERM 2 PA; QL (1 caja /30 das) ANDROGEL, GEL TRANSDRMICO EN BOMBA DOSIFICADORA 2 PA; QL (150 Gpor 30 das) budesonida, cpsula oral, lib. prolongada, retrasada 1 cabergolina 1calcitonina (salmon), nasal 1 CORTIFOAM 2 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 DEDEPO-ESTRADIOL 2 DEPO – TESTOSTERONA 2 PA desmopresina, espray nasal con bomba 1 desmopresina, oral 1 DEXAMETASONA INTENSOL 1 dexametasona, elixir, oral 1 dexametasona, solucin oral 1 dexametasona, comprimido oral 1 DEXONTO 2 33 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites EEMT 1 EEMT HSA 1 EMFLAZA, suspensin oral 2 PA; QL (117 ML/30 das); AR EMFLAZA, comprimido oral, 18 mg 2 PA; QL (30 U /30 das); AR EMFLAZA, comprimido oral, 30 mg, 36 mg 2 PA; QL (90 U /30 das); AR EMFLAZA, comprimido oral, 6 mg 2 PA; QL (60 U /30 das); AR estradiol, oral 1 estradiol, parche transdrmico semanal 0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.06 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h 1 valerato de estradiol aceite intramuscular 20mg/ml, 40 mg/ml 1 estradiol-acet. de noretindrona 1 ESTRING 2 estrgenos – metiltestosterona 1 EVAMIST 2 FENSOLVI 2 fludrocortisona 1 FYAVOLV 1 GENOTROPIN 2 PA GENOTROPIN MINIQUICK 2 PA hidrocortisona, oral 1 hidrocortisona, rectal 1 JINTELI 1 LUPRON DEPOT, (3 MESES) KIT DE JERINGA INTRAMUSCULAR 11.25 MG 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites LUPRON DEPOT, kit de jeringa intramuscular, 3.75 mg 2 LUPRON DEPOT-PED,(3 meses) 2 LUPRON DEPOT-PED, KIT INTRAMUSCULAR 2 MEDROL (PAQ.) 2 MEDROL, COMPRIMIDO ORAL, 16 MG, 4 MG, 8 MG 2 medroxiprogesterona, oral 1MENEST 2 metilergonovina, oral 1 metilprednisolona 1 MIMVEY 1 MINIVELLE 2 NORDITROPIN FLEXPRO 2 PA acetato de noretindrona 1 acetato de octreotida 1 PA ORIAHNN 2 PA; QL (2 U /1 da) ORILISSA, comprimido oral, 150 mg 2 PA; QL (1 U /1 da) ORILISSA, comprimido oral, 200 mg 2 PA; QL (2 U /1 da) PEDIAPRED 2 prednisolona, solucin oral 1 fosfato sdico de prednisolona solucin oral 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 15 mg/5 ml (5 ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) 1 prednisona 1PREDNISONA INTENSOL 1 PREMARIN 2 PREMPRO 2 progesterona 1 34 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites progesterona micronizada 1 PROVERA 2 SEROSTIM 2 PA; QL (30 U por 22 das) SKYTROFA 2 PA SUPPRELIN LA 2 SYNAREL 2 TETPIM 2 QL (60 U/30 da); AR testosterona cipionato 1 PA testosterona, gel transdrmico 1 QL (300 G /22 das); AR testosterona, gel transdrmico en bomba dosificadora 12.5 mg/1.25 gramos (1%) 1 PA; QL (300 G/22 das) testosterona, gel transdrmico en bomba dosificadora 20.25 mg/1.25 gramos(1.62 %) 1 PA; QL (150 G/22 das); AR testosterona, gel transdrmico en paquete, 1 % (25 mg/2.5 gramos) 1 PA; QL (30 G /30 das); AR solucin de testosterona transdrmica en bomba dosificadora con aplicador 1 QL (180 ML por 22 das) TRIPTODUR 2 VAGIFEM 2 VIVELLE-DOT 2 INMUNOSUPRESORES ACTEMRA, INTRAVENOSA 2 PA ACTEMRA, SUBCUTNEA 2 PA; QL (3.6 ML por 22 das) azatioprina, comprimido oral 50 mg 1 ciclosporina modificada 1 ciclosporina oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites DUPIXENT, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 200 MG/1.14 ML 2 PA; QL (2.28 ML/22 das) DUPIXENT, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2 PA; QL (4 ML por 22 das) DUPIXENT, INYECTABLE, JERINGA SUBCUTNEA, 200 MG/1.14 ML 2 PA; QL (2.28 ML/22 das) DUPIXENT, INYECTABLE, JERINGA SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2 PA; QL (4 ML por 22 das) ELIDEL 2 PA ENSPRYNG 2 PA; QL (1 ML /28 das); AR everolimus (inmunosupresor) 1 GENGRAF 1 micofenolato mofetilo 1 micofenolato sdico 1 NEORALS 2 SANDIMMUNE, oral 2 sirolimus 1 tacrolimus oral 1 tacrolimus tpico 1 PA SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 U/365 das) 35 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER Z – STAT PLUS-FLW SG 2 QL (2 U/365 das) AEROTRACH PLUS 2 QL (2 U/365 das) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/365 das) BD U-500, JERINGA DE INSULINA 2 QL (400 U/ 30 das) BD SAFETYGLIDE, JERINGA P/BANDEJA ALERGISTA 1 ML 27 X 1/2″ 2 BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida con vlvula 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara med. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA 2 QL (2 U/365 das) DEXCOM G6, receptor 2 QL (1 Ude por VIDA) DEXCOM G6, sensor 2 QL (3 U/28 das) DEXCOM G6, transmisor 2 QL (1 U/90 das) DEXCOM G7, RECEPTOR 2 QL (1 Upor 1 ao) DEXCOM G7, SENSOR 2 QL (3 U/28 das) EASIVENT, CMARA DE RETENCIN 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ECLIPSE NEEDLE, AGUJA CALIBRE 25 X 1 1/2″ 2 ECLIPSE NEEDLE, aguja calibre 25 X 5/8″ 2FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, mscara nio gde. 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, mscara adulto peq. 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, mscara nio peq. 2 QL (2 U/365 das) LITE TOUCH, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) LITEAIRE, cmara inhal. dosis medida 2 QL (2 U/365 das) LITETOUCH, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) LITETOUCH, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) MAGELLAN, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 2 QL (400 U/ 30 das) MAGELLAN JERINGA, JERINGA 0.3 ML 30 X 5/16″, 0.5 ML 30 CALIBRE X 5/16″ 2 QL (400 U/ 30 das) MICROCMARA 2 QL (2 U/365 das) MINI WRIGHT, medidor de flujo mximo 2 QL (1 U/365 das) MONOJECT, inyectable, jeringa de seguridad para insulina 0.3 ml calibre 30 X 5/16″, 0.5 ml calibre 29 X 1/2″, 0.5 ml calibre 30 X 5/16″ 2 QL (400 U/ 30 das) MONOJECT MAGELLAN, JERINGA, 3 ML 20 CALIBRE X 1″ 2 MONOJECT JERINGAS DE SEGURIDAD JERINGA 3 ML 22 CALIBRE X 1 1/2″2 36 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites JERINGA MONOJECT CALIBRE 28 1/2 ML 2 QL (400 U/ 30 das) OPTICHAMBER, mscara adulto gde. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND VHC 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) AGUJA PARA LAPICERA calibre 30 X 5/16″ 2 QL (400 U/ 30 das) CMARA DE BOLSILLO 2 QL (2 U/365 das) PROCARE, espaciador con mscara adulto 2 QL (2 U/365 das) PROCARE, espaciador con mscara nio 2 QL (2 U/365 das) PROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) RITEFLO AEROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) MSCARA DE SILICONA – BEB 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA 2 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA GRANDE 2 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA MEDIANA2 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA PEQUEA2 TRUZONE, medidor de flujo mximo 2 QL (1 U/365 das)TUBERCULIN JERINGA, 1 ML 25 CALIBRE X 1″ 2 ULTICARE, inyectable, jeringa 1 ml calibre 25 X5/8″ 2 VORTEX, cmara de retencin 2 QL (2 U/365 das)VORTEX VHC, mscara con rana infantil 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites VORTEX VHC, MSCARA DE MARIQUITA PARA NIOS PEQUEOS 2 RELAJANTES MUSCULARESbaclofeno, comprimido oral 10 mg, 20 mg, 5 mg 1 clorzoxazona, comprimido oral, 375 mg, 500 mg, 750 mg1 cicloturbenzaprina, comprimido oral 1metocarbamol, inyeccin 1 metocarbamol, comprimido oral, 500 mg, 750 mg 1 citrato de orfenadrina, oral 1tizanidina comprimido, oral 1 VITAMINAS PRENATALES KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO 2 M-NATAL PLUS 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, comprimido oral, masticable 2 PRENATAL PLUS 1PRENATAL PLUS (CALCIO CARB) 1 PRENATAL VITAMIN PLUS HIERRO BAJO 1 SE-NATAL 19, masticable 1 THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 37 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites MEDICAMENTOS PSICOTERAPETICOS ABILIFY ASIMTUFII, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA, 720 MG/2.4 ML 2 QL (1 ML/56 das); AR ABILIFY ASIMTUFII, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA, 960 MG/3.2 ML 2 QL (1 U/56 das); AR ABILIFY MAINTENA 2 QL (1 U/28 das) ABILIFY MYCITE, kit de mantenimiento 2 QL (30 U/28 das); AR ABILIFY MYCITE, kit de inicio 2 QL (30 U/90 das); AR ABILIFY, COMP ORAL, 10 MG, 15 MG, 2 MG, 30 MG, 5 MG 2 PA; QL (1 U /1 da); AR ABILIFY, COMPRIMIDO ORAL 20 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR ALPRAZOLAM INTENSOL 1 PA; QL (4 ML /1 da) alprazolam, comprimido oral 0.25 mg, 0.5 mg 1 QL (4 U/1 da) alprazolam, comprimido oral, 1 mg, 2 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) alprazolam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 PA; QL (1 U /1 da) alprazolam, comprimido oral, de desintegracin 0.25 mg, 0.5 mg 1 QL (4 U/1 da) alprazolam, comprimido oral, de desintegracin, 1 mg, 2 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) amitriptilina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) amitriptilina, comprimido oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) amitriptilina – clordiazepxido 1 amoxapina, comprimido oral, 100 mg, 50 mg 1 QL (4 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites amoxapina, comprimido oral, 150 mg, 25 mg 1 QL (2 U/1 da) ANAFRANIL, CPSULA ORAL 25 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) ANAFRANIL, CPSULA ORAL 50 MG 2 PA; QL (5 U /1 da) ANAFRANIL, CPSULA ORAL 75 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) APLENZIN 2 QL (1 U/1 da) APTENSIO XRl 2 PA; QL (1 U /1 da); AR aripiprazol, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da); AR aripiprazol, comprimido oral 10 mg, 15 mg, 2 mg, 30 mg 1 QL (1 U/1 da); AR aripiprazol, comprimido oral 20 mg 1 QL (2 U/1 da); AR aripiprazol, comprimido oral 5 mg 1 QL (1.5 U/ 1 da); AR aripiprazol, comprimido oral, de desintegracin 1 QL (2 U/1 da); AR ARISTADA INITIO 2 QL (1 ML/180 das); AR ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB, PROLONGADA, JERINGA 1,064 MG/3.9 ML 2 QL (1 ML/60 das); AR ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA, 441 MG/1.6 ML, 662 MG/2.4 ML, 882 MG/3.2 ML 2 QL (1 ML/28 das); AR armodafinilo, comprimido oral 150 mg, 200 mg, 250 mg 1 PA; QL (1 U /1 da); AR armodafinilo, comprimido oral 50 mg 1 PA; QL (2 U /1 da); AR maleato de asenapina 1 QL (2 U/1 da); AR ATIVAN, COMPRIMIDO ORAL 0.5 MG, 1 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) 38 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ATIVAN, COMPRIMIDO ORAL 2 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) atomoxetina, cpsula oral, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) atomoxetina, cpsula oral, 100 mg, 60 mg, 80 mg 1 QL (1 U/1 da) AUVELIDAD 2 QL (2 U/1 da); AR AZSTARYS 2 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de bupropion, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) clorhidrato de bupropion, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 300 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropion, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 450 mg 2 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropion, comprimido oral, liberacin sostenida, 12 h 1 QL (2 U/1 da) buspirona, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) buspirona, comprimido oral, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (3 U/1 da) buspirona, comprimido oral, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) CAPLYTA 2 QL (1 U/1 da); AR CELEXA, COMPRIMIDO ORAL 10 MG, 20 MG 2 PA; QL (1.5 U /1 da) CELEXA, COMPRIMIDO ORAL 40 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) clordiazepxido clorhidrato 1 PA; QL (4 U /1 da) clorpromazina, inyectable 1 clorpromazina oral concentrada 100 mg/ml 1 QL (8 ML/1 da) clorpromazina oral concentrado 30 mg/ml 1 QL (26.7 ML /1 da) clorpromazina, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) citalopram, cpsula oral 2 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites citalopram, solucin oral 1 QL (20 ML/1 da) citalopram, comprimido oral 10 mg, 20 mg 1 ST; QL (1.5 U /1 da) citalopram, comprimido oral 40 mg 1 ST; QL (1 U /1 da) clomipramina, cpsula oral, 25 mg 1 QL (2 U/1 da) clomipramina, cpsula oral, 50 mg 1 QL (5 U/1 da) clomipramina, cpsula oral, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de clonidina, comprimido oral, de liberacin prolongada 12 h 1 ST; QL (4 U /1 da) clorazepato dipotsico 1 PA; QL (4 U /1 da) clozapina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (6 U/1 da); AR clozapina, comprimido oral, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 QL (3 U/1 da); AR clozapina, comprimido oral, de desintegracin, 100 mg 1 QL (6 U/1 da); AR clozapina comprimido oral, de desintegracin 12.5 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 1 QL (3 U/1 da); AR CLOZARIL, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG 2 PA; QL (6 U /1 da) CLOZARIL, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG, 25 MG, 50 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) CONCERTA, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 18 MG, 27 MG 2 PA; QL (1 U /1 da); AR CONCERTA, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 36 MG, 54 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR COTEMPLA XR-ODT, COMPRIMIDO ORAL, DE DESINTEGRACIN, BIFSICO DE LIB. PROLONGADA 24 h, 17.3 MG, 25.9 MG 2 QL (2 U/1 da); AR 39 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites COTEMPLA XR-ODT, comprimido oral, desintegrante, bifsico de lib. prolong. 24 h, 8.6 mg 2 QL (1 U/1 da); AR doxepina, cpsula oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) doxepina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (2 U/1 da) CYMBALTA 2 PA; QL (2 U /1 da) doxepina, cocentrado oral 1 QL (30 ML/1 da) DAYTRANA 2 QL (1 U/1 da); AR DRIZALMA DISPERSABLE 2 QL (2 U/1 da) desipramina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) droperidol 1 desipramina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) duloxetina 1 QL (2 U/1 da) desipramina, comprimido oral, 150 mg, 25 mg, 50 mg 75 mg 1 QL (2 U/1 da) EFFEXOR XR, CPSULA ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 150 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 2 QL (2 U/1 da) EFFEXOR XR, CPSULA ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 37.5 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 50 mg 2 QL (1 U/1 da) EFFEXOR XR, CPSULA ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 75 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) succinato de desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 1 QL (2 U/1 da) EMSAM 2 QL (1 U/1 da) succinato de desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 25 mg, 50 mg 1 QL (1 U/1 da) EQUETRO, CPSULA ORAL, MULTIFASE DE LIB. PROL. 12 H 100 MG 2 QL (4 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, de lib prolong. bifsico 50-50 1 QL (1 U/1 da); AR EQUETRO, CPSULA ORAL, MULTIFASE DE LIB. PROL. 12 H 200 MG 2 QL (8 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da); AR EQUETRO, CPSULA ORAL, MULTIFASE DE LIB. PROL. 12 H 300 MG 2 QL (5 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 2.5 mg, 5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR diazepam, inyeccin 1 escitalopram oxalato, solucin oral 1 QL (20 ML/1 da) DIAZEPAM INTENSOL 1 QL (8 ML/1 da) escitalopram oxalato, comprimido oral, 10 mg, 20 mg 1 QL (1.5 U/ 1 da) diazepam, concentrado oral 1 QL (8 ML/1 da) escitalopram oxalato, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) diazepam, solucin oral 1 QL (8 ML/1 da) FANAPT, COMPRIMIDO ORAL 2 QL (2 U/1 da); AR diazepam comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) 40 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites FANAPT COMPRIMIDO ORAL, PAQ DOSIFICADOR 2 QL (1 PAQ. /90 das); AR FOCALIN, COMPRIMIDO ORAL 2.5 MG, 5 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR FOCALIN XR 2 PA; QL (1 U /1 da); AR FETZIMA, CP. ORAL, DISPERSABLE, LIB. PROL. 24 H, PAQ. DOSIFICADOR 20 MG (2) – 40 MG (26) 2 QL (1 U/1 da) FORFIVO XL 2 QL (1 U/1 da) GEODON, INTRAMUSCULAR 2 PA FETZIMA, CP. ORAL, LIB. .PROL. 24 HORAS 2 QL (1 U/1 da) GEODON, CPSULA ORAL 20 MG, 40 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) fluoxetina, cpsula oral 10 mg 1 QL (1 U/1 da) GEODON, CPSULA ORAL 60 MG, 80 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) fluoxetina, cpsula oral 20 mg 1 QL (4 U/1 da) fluoxetina, cpsula oral 40 mg 1 QL (2 U/1 da) guanfacina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 QL (1 U/1 da) fluoxetina, cpsula oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 QL (4 U/28 das) HALDOL DECANOATE 2 haloperidol 1 QL (3 U/1 da); AR fluoxetina, solucin oral 1 QL (20 ML/1 da) decanoato de haloperidol 1 AR lactato de haloperidol 1 AR fluoxetina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (1.5 U/ 1 da) clorhidrato de imipramina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (2 U/1 da) fluoxetina, comprimido oral, 20 mg 1 QL (4 U/1 da) clorhidrato de imipramina, comprimido oral, 25 mg 1 QL (1 U/1 da) fluoxetina, comprimido oral, 60 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de imipramina, comprimido oral, 50 mg 1 QL (6 U/1 da) decanoato de flufenazina 1 AR pamoato de mipramina, cpsula oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de flufenazina, inyectable 1 AR pamoato de mipramina, cpsula oral, 125 mg, 150 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de flufenazina, concentrado oral 1 AR clorhidrato de flufenazina, exilir oral 1 AR pamoato de mipramina, cpsula oral, 75 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de flufenazina, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da); AR INTUNIV ER 2 PA; QL (1 U /1 da) fluvoxamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 QL (2 U/1 da) INVEGA 2 PA; AR INVEGA HAFYERA 2 QL (1 ML/180 das) fluvoxamina, comprimido oral 100 mg 1 QL (3 U/1 da) INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 117 mg/0.75 ML, 156 MG/ML, 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML 2 QL (1 ML/28 das) fluvoxamina, comprimido oral 25 mg, 50 mg 1 QL (1 U/1 da) FOCALIN, COMPRIMIDO ORAL 10 MG 2 PA; QL (4 U /1 da); AR 41 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites INVEGA SUSTENNA, jeringa intramuscular, 234 mg/1.5 ml 2 QL (2 ML/28 das) INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 273 mg/0.88 ml 2 QL (1 ML/90 das) INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 410 mg/1.32 ml, 546 mg/1.75 ml 2 QL (2 ML/90 das) INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 819 mg/2.63 ml 2 QL (3 ML/90 das) JORNAY PM 2 QL (1 U/1 da); AR LATUDA, COMPRIMIDO ORAL 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG 2 PA; QL (1 U /1 da); AR LATUDA, COMPRIMIDO ORAL 80 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR LEXAPRO, COMPRIMIDO ORAL 10 MG, 20 MG 2 PA; QL (1.5 U /1 da) LEXAPRO, COMPRIMIDO ORAL 5 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) lisdexamfetamina 1 QL (1 U/1 da); AR carbonato de litio 1 citrato de litio 2 LITHOBID 2 LORAZEPAM INTENSOL 1 lorazepam, concentrado oral 1 lorazepam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) LOREEV XR, CPSULA ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 h, 1 MG, 1.5 MG 2 QL (1 U/1 da) LOREEV XR, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 2 mg 2 QL (2 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites LOREEV XR, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 3 mg 2 QL (3 U/1 da) succinato de loxapina 1 QL (4 U/1 da); AR lurasidona, comprimido oral, 120 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg 1 QL (1 U/1 da); AR lurasidona, comprimido oral, 80 mg 1 QL (2 U/1 da); AR LYBALVI 2 PA; QL (30 U/28 das) MARPLAN 2 QL (3 U/1 da) meprobamato 1 QL (4 U/1 da) METADATE, de liberacin prolongada 1 QL (3 U/1 da); AR METHYLIN, SOLUCIN ORAL 10 MG/5 ML 2 PA; QL (30 ML /1 da); AR METHYLIN, SOLUCIN ORAL 5 MG/5 ML 2 PA; QL (60 ML /1 da); AR metilfenidato 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cps. oral, roco lib. prol., bifsico 40-60 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 30 – 70 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50 – 50 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50 – 50 30 mg 1 QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 QL (30 ML/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 QL (60 ML/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da); AR 42 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 1 QL (3 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 18 mg, 27 mg 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 36 mg, 54 mg 1 QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 45 mg, 63 mg 2 AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 72 mg 2 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable 1 QL (3 U/1 da); AR mirtazapina 1 QL (1 U/1 da) modafinil, comprimido oral 100 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) modafinil, comprimido oral 200 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) molindona, comprimido oral 10 mg, 5 mg 1 QL (4 U/1 da); AR molindona, comprimido oral 25 mg 1 QL (9 U/1 da); AR NARDIL 2 PA; QL (6 U /1 da) nefazodona 1 QL (2 U/1 da) NORPRAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) NORPRAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 25 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) nortriptilina, cpsula oral, 10 mg, 25 mg 1 QL (4 U/1 da) nortriptilina, cpsula oral, 50 mg 1 QL (3 U/1 da) nortriptilina, cpsula oral, 75 mg 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina, solucin oral 1 QL (20 ML/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites NUPLAZID 2 QL (1 U/1 da) NUVIGIL, COMPRIMIDO ORAL 150 MG, 200 MG, 250 MG 2 PA; QL (1 U /1 da); AR NUVIGIL, COMPRIMIDO ORAL 50 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR olanzapina, intramuscular 1 AR olanzapina, comprimido oral 10 mg, 15 mg 1 QL (2 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (1 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral 20 mg 1 QL (3 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral, de desintegracin 10 mg mg, 15 mg 1 QL (2 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral, de desintegracin 20 mg 1 QL (3 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral, de desintegracin 5 mg 1 QL (1 U/1 da); AR olanzapina-fluoxetina, cpsula oral, 12-25 mg 1 QL (1 U/1 da); AR olanzapina-fluoxetina, cpsula oral, 12-50 mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg 1 ST; QL (1 U /1 da); AR oxazepam, cpsula oral, 10 mg, 15 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) oxazepam, cpsula oral, 30 mg 1 QL (4 U/1 da) paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg 1 QL (1 U/1 da); AR paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 6 mg 1 QL (2 U/1 da); AR PAMELOR, CPSULA ORAL, 10 MG, 25 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) PAMELOR, CPSULA ORAL, 50 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) 43 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites PAMELOR, CPSULA ORAL, 75 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) clorhidrato de paroxetina, suspensin oral 1 QL (40 ML/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (1.5 U/ 1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral, 20 mg 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral, 30 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 12.5 mg, 25 mg 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 37.5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR PAXIL CR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 12.5 MG, 25 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) PAXIL CR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 37.5 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) PAXIL, SUSPENSIN ORAL 2 PA; QL (40 ML /1 da) PAXIL, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; QL (1.5 U /1 da) PAXIL, COMPRIMIDO ORAL, 20 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) PAXIL, COMPRIMIDO ORAL, 30 MG, 40 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) perfenazina 1 QL (4 U/1 da); AR perfenazina – amitriptilina 1 AR PERSERIS 2 QL (1 U/28 das) fenelzina 1 QL (6 U/1 da) pimozida, comprimido oral, 1 mg 1 QL (10 U/1 da); AR pimozida, comprimido oral, 2 mg 1 QL (5 U/1 da); AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites PRISTIQ, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H 100 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) PRISTIQ, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H 25 MG, 50 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) protriptilina 1 QL (4 U/1 da) PROVIGIL, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) PROVIGIL, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) PROZAC, CPSULA ORAL, 10 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) PROZAC, CPSULA ORAL, 20 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) PROZAC, CPSULA ORAL, 40 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) QELBREE, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 2 QL (1 U/1 da); AR QELBREE, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg 2 QL (2 U/1 da); AR QELBREE, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 200 mg 2 QL (3 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 QL (3 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral 150 mg 1 QL (2 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg 1 QL (4 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 150 mg, 200 mg 1 QL (1 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 300 mg 1 QL (3 U/1 da); AR 44 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 400 mg 1 QL (4 U/1 da); AR risperidona, solucin oral 1 QL (8 ML/1 da); AR risperidona, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 50 mg 1 QL (2 U/1 da); AR risperidona, comprimido oral, de desintegracin 1 QL (2 U/1 da); AR QUILLICHEW ER, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, LIB, INMED. -LIB. PROLONGADA, BIFSICO 24 H, 20 MG, 40 MG 2 QL (1 U/1 da); AR RITALIN 2 PA; QL (3 U /1 da); AR RITALIN LA, CPSULA ORAL, LIB. PROLONG., BIFSICO 50-50 10 MG, 20 MG, 40 MG 2 PA; QL (1 U /1 da); AR QUILLICHEW ER, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, LIB, INMED. -LIB. PROLONGADA, BIFSICO 24 H, 30 MG 2 QL (2 U/1 da); AR RITALIN LA, CPSULA ORAL, LIB. PROLONG., BIFSICO 50-50 30 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR SAPHRIS 2 PA; AR QUILLIVANT XR 2 QL (12 ML/1 da); AR SECUADO 2 QL (1 U/1 da); AR RELEXXII, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 45 mg 2 QL (2 U/1 da); AR SEROQUEL 2 PA; AR SEROQUEL XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 2 PA; AR RELEXXII, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 63 MG, 72 MG 2 QL (1 U/1 da); AR sertralina, cpsula oral, 150 mg 2 QL (2 U/1 da) REMERON 2 PA; QL (1 U /1 da) sertralina, cpsula oral, 200 mg 2 QL (1 U/1 da) REMERON SOLTAB 2 PA; QL (1 U /1 da) sertralina, concentrado oral 1 QL (10 ML/1 da) REXULTI, COMPRIMIDO ORAL 2 QL (1 U/1 da); AR sertralina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) RISPERDAL 2 PA; AR sertralina, comprimido oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) RISPERDAL CONSTA 2 QL (2 U/28 das) SPRAVATO, ESPRAY NASAL, NO AEROSOL, 56 MG (28 MG X 2) 2 ST; QL (4 KITS /30 das); AR risperidona, microesferas, suspensin intramuscular, lib. prol. reconst. 12.5 mg/2 ml, 25 mg/2 ml, 37.5 mg/2 ml 1 QL (2 U/28 das); AR SPRAVATO, ESPRAY NASAL, NO AEROSOL, 84 MG (28 MG X 3) 2 ST; QL (4 U /30 das); AR risperidona, microesferas, suspensin intramuscular, lib. prol. reconst. 50 mg/2 ml 1 QL (2 U/28 das) STRATTERA, CPSULA ORAL, 10 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) STRATTERA, CPSULA ORAL, 100 MG, 60 MG, 80 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) 45 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites SUNOSI 2 PA; QL (1 U /1 da); AR SYMBYAX, CPSULA ORAL 3-25 MG, 6-25 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) tioridazina 1 QL (4 U/1 da); AR tiotixeno 1 QL (3 U/1 da); AR tranilcipromina 1 QL (6 U/1 da) trazodona, comprimido oral 100 mg, 150 mg 1 QL (3 U/1 da) trazodona, comprimido oral, 300 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) trifluoperazina, comprimido oral 1 mg, 2 mg, 5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR trifluoperazina, comprimido oral 10 mg 1 QL (4 U/1 da); AR trimipramina, cpsula oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) trimipramina, cpsula oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (1 U/1 da) TRINTELLIX 2 QL (1 U/1 da) UZEDY 2 QL (1 U/28 das); AR besilato de venlafaxina 1 QL (2 U/1 da) venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 150 mg 1 ST; QL (2 U /1 da) venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 37.5 mg 1 ST; QL (1 U /1 da) venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 75 mg 1 QL (3 U/1 da) venlafaxina, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) venlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg 1 QL (2 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites venlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 225 mg, 37.5 mg 1 QL (1 U/1 da) venlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) VERSACLOZ 2 QL (12 ML/1 da) VIIBRYD 2 PA; QL (1 U /1 da) vilazodona, comprimido oral, 10 mg 1 QL (1 U/1 da) vilazodona, comprimido oral, 20 mg, 40 mg 1 ST; QL (1 U /1 da) VRAYLAR, cpsula oral, 1.5 mg 2 QL (2 U/1 da); AR VRAYLAR, CPSULA ORAL, 3 MG, 4.5 MG, 6 MG 2 QL (1 U/1 da); AR VYVANSE 2 QL (1 U/1 da); AR WELLBUTRIN SR 2 PA; QL (2 U /1 da) WELLBUTRIN XL 2 PA; QL (1 U /1 da) XANAX, COMPRIMIDO ORAL 0.25 MG, 0.5 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) XANAX, COMPRIMIDO ORAL 1 MG, 2 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) XANAX XR 2 PA; QL (1 U /1 da) clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral 60 mg, 80 mg 1 QL (3 U/1 da); AR mesilato de ziprasidona 1 AR ZOLOFT, CONCENTRADO ORAL 2 PA; QL (10 ML /1 da) ZOLOFT, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) ZOLOFT, COMPRIMIDO ORAL, 25 MG, 50 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) ZURZUVAE, CPSULA ORAL 20 MG, 25 MG 2 PA; QL (28 U /365 das); AR 46 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ZURZUVAE, CPSULA ORAL 30 MG 2 PA; QL (14 U /365 das); AR ZYPREXA 2 PA; AR ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIN 210 MG, 300 MG 2 QL (2 U/28 das); AR ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIN 405 MG 2 QL (1 U/28 das); AR ZYPREXA ZYDIS 2 PA; AR SEDANTE/ HIPNTICOS AMBIEN 2 PA; QL (1 U /1 da) AMBIEN CR 2 PA; QL (1 U /1 da) AMYTAL 2 ATIVAN, INYECCIN 2 PA BELSOMRA 2 QL (1 U/1 da); AR DAYVIGO 2 QL (1 U/1 da); AR DORAL 2 PA; QL (1 U /1 da) doxepina, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) EDLUAR 2 QL (1 U/1 da) estazolam 1 QL (1 U/1 da) eszopiclona 1 QL (1 U/1 da) flurazepam 1 QL (1 U/1 da) HALCION 2 PA; QL (1 U /1 da) HETLIOZ 2 PA; QL (1 U /1 da); AR HETLIOZ LQ 2 PA; QL (5 ML /1 da); AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites IGALMI 2 QL (2 U/30 das) lorazepam, inyeccin 1 LUNESTA 2 PA; QL (1 U /1 da) midazolam, jarabe, 10 mg/5 ml (2 mg/ml) 2 midazolam, jarabe, 2 mg/ml 1 fenobarbital sdico 1 fenobarbital 1 fenobarbital sdico 1 quazepam 2 QL (1 U/1 da) QUVIVIQL 2 QL (1 U/1 da); AR ramelteon 1 QL (1 U/1 da) RESTORIL, CPSULA ORAL, 15 MG, 22.5 MG, 30 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) SILENOR 2 PA; QL (1 U /1 da) oxibato sdico 1 QL (18 ML/1 da); AR tasimelteon 1 QL (1 U/1 da); AR temazepam 1 QL (1 U/1 da) triazolam 1 QL (1 U/1 da) XYREM 2 PA; QL (18 ML /1 da); AR XYWAV 2 PA; QL (18 ML /1 da); AR zalepln 1 QL (2 U/1 da) zolpidem, cpsula oral 2 QL (1 U/1 da) zolpidem, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) zolpidem, comprimido oral, liberacin prolongada multifase 1 QL (1 U/1 da) 47 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites zolpidem, sublingual 1 QL (1 U/1 da) PREPARACIONES PARA LA PIEL ACCUTANE 2 acitretina 1 PA adapaleno, crema tpica 1 ST; AR adapaleno, gel tpico 0.3 % 1 ST; AR ALA-CORT 1 alclometasona, crema tpica 1 alclometasona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) AMNESTEEM 1 AR AZELEX 2 betametasona dipropionato, crema tpica 1 betametasona dipropionato, locin tpica1 betametasona dipropionato, ungento tpico1 PA valerato de betametasona, crema tpica 1 valerato de betametasona, locin tpica1 valerato de betametasona, ungento tpico1 betametasona, crema tpica aumentada 1betametasona, locin tpica aumentada 1 betametasona, ungento tpico aumentado 1 calcipotrieno, p/cuero cabelludo 1 QL (2 ML/1 da)calcipotrieno, crema tpica 1 QL (4 G/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites CLARAVIS 1 AR perxido de clindamicina-benzolo, gel tpico 1 perxido de clindamicina-benzolo,gel tpico con bomba 1 – 5 % 1 clobetasol, p/cuero cabelludo 1 PAclobetasol, crema tpica 1 PA clobetasol, gel tpico 1 PA clobetasol, ungento tpico 1 clobetasol, champ tpico 1 PA; QL (118 ML/30 das) clobetasol, crema tpica emoliente 1 CLODAN 1 PA; QL (118 ML/30 das) desonida, crema tpica 1 desonida, ungento tpico 1 desoximetasona, crema tpica, 0.25 % 1 desoximetasona, ungento tpico, 0.05 % 1 QL (4 G/1 da) DIFFERIN, CREMA TPICA 2 PA DIFFERIN, GEL TPICO CON EXTRACTOR 2 DIFFERIN, LOCIN TPICA 2diflorasona 1 PA; QL (2 G /1 da) ENSTILAR 2 EPIDUO FORTE 2 PA FINACEA 2 fluocinolona y gorra de ducha 1 QL (1 ML/28 das) fluocinolona, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, aceite tpico 1 fluocinolona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) 48 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites fluocinolona, solucin tpica 1 QL (4 ML/1 da) fluocinonida, crema tpica 1 PA fluocinonida, gel tpico 1 PA; QL (2 G /1 da) fluocinonida, ungento tpico 1 PA; QL (2 G /1 da) fluocinonida, solucin tpica 1 QL (4 ML/1 da) FLUOCINONIDA-E 1 fluocinonida, emoliente 1 fluticasona propionato, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) fluticasona propionato, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) butirato de hidrocortisona, ungento tpico 1 butirato de hidrocortisona, solucin tpica 1 QL (2 ML/1 da) hidrocortisona, crema tpica, 2.5 % 1 hidrocortisona, crema tpica con aplicador perineal 1 hidrocortisona, locin tpica, 2.5 % 1hidrocortisona, ungento tpico 2.5 % 1 valerato de hidrocortisona, crema tpica 1 clorhidrato de lidocana-acet. de hidrocortisona, tpico 1 PA; QL (29 G /30 das) METROCREAM 2 METROLOTION 2 metronidazol, crema tpica 1 AR metronidazol, gel tpico 1 AR metronidazol, locin tpica 1 AR mometasona, tpica 1 NEUAC 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites PENNSAID, SOLUCIN TPICA EN BOMBA DOSIFICADORA 2 PENNSAID, SOLUCIN TPICA EN PAQUETE1 podofilox, solucin tpica 1 QL (1 ML/28 das)prednicarbato, ungento tpico 1 PROCTO-MED HC 1 PROCTOSOL HC 1 PROCTOZONE-HC 1 REGRANEX 2 PA; QL (15 G /28 das) RETIN-A 2 ST ROSADAN, crema tpica 1 ROSADAN, gel tpico 1 SANTYL 2 QL (60 G/28 das) sulfuro de selenio, locin tpica 1 sulfacetamida sdica, limpiador tpico, gel 1 TACLONEX 2 TALTZ, AUTOINYECTOR 2 PA; QL (1 ML por 22 das) TALTZ, AUTOINYECTOR (2 PAQUETES) 2 PA; QL (2 ML /2 das) TALTZ, AUTOINYECTOR (3 PAQUETES) 2 PA; QL (3 ML por 22 das) TALTZ, JERINGA 2 PA tazaroteno, crema tpica 1 acetnido de triamcinolona, crema tpica 1 QL (454 GM /30 das) acetnido de triamcinolona, locin tpica 1 49 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites acetnido de triamcinolona, ungento tpico 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 QL (454 GM /30 das) TRI-CHLOR 1 TRIDERM 1 QL (454 GM /30 das) urea, crema tpica 39%, 40 %, 41 %, 45 %, 47 %, 50 % 1 urea, locin tpica 40 % 2VECTICAL 2 ZENATANE 1 AR ZIANA 2 PA DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR clorhidrato de bupropion (disuasivo para dejar de fumar) 1 QL (1 U/1 da) CHANTIX 2 AR CHANTIX CAJA MES SIGUIENTE 2 AR CHANTIX CAJA MES INICIAL 2 AR vareniclina 1 AR PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ARMOUR THYROID 2 EUTIROX 1 levotiroxina, comprimido oral 1 LEVOXYL 1 liotironina, oral 1 metimazol 1 NP TIROIDES 1 propiltiouracilo 1 SYNTHROID 2 UNITHROID 1 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS acamprosato 1 ADBRY 2 PA alendronato, comprimido oral 1 alfuzosn 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites clorhidrato de buprenorfina, comprimido sublingual, 2 mg 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de buprenorfina, comprimido sublingual, 8 mg 1 QL (3 U/3 das) buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual 2 – 0.5 mg 1 QL (3 U/1 da) buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual 8 – 2 mg 1 QL (3 U/3 das) CARBAGLU 2 CHEMET 2 hidrato de cloral (a granel) 2 gluconato de clorhexidina, membrana mucosa 1 cinacalcet 1deferasirox, comprimido oral, dispersable 1 PA disulfiram 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral, 20 mg 1 dutasterida 1 ESBRIET, cpsula oral 2 PA; QL (9 U /1 da) fesoterodina 1 finasterida 1 decanoato de flufenazina (a granel), lquido 2 AR decanoato de flufenazina (a granel) 2 FORTEO 2 PA; QL (2.4 ML por 22 das) GALZIN 2 PA GELNIQUE 2 HAEGARDA 2 PA HIPER-SAL 2 icatibant 1 PA leucovorina clcica, oral 1 levocarnitina (con azcar) 1 levocarnitina, solucin oral, 100 mg/ml 1 50 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites megestrol, suspensin oral, 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 1 megestrol, suspensin oral, 625 mg/5 ml(125 mg/ml) 1 PA MESNEX, oral 2 miglustat 1 PA; QL (90 U /28 das) MYRBETRIQ, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 2 NEBUSAL, solucin inhalable para nebulizacin al 3 %1 nitisinona 1 PAOFEV, cpsula oral 100 mg 2 PA; QL (3 U /1 da) OFEV, cpsula oral 150 mg 2 PA; QL (2 U /1 da) ORALONA 1 ORFADIN, CPSULA ORAL, 20 MG 2 PA ORFADIN, CPSULA ORAL, 5 MG 2 ORFADIN, SUSPENSIN ORAL 2 PA cloruro de oxibutinina, jarabe 1 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, 5 mg 1 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 OXYTROL 2paricalcitol, cpsula oral, 4 mcg 1 ST PAROEX, enjuague bucal 1 mesilato de paroxetina (sntoma menop.) 1 PERIOGARD 1 pirfenidona, comprimido oral, 267 mg, 801 mg 1 PA Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites PULMOSAL 1 PULMOZYME 2 PA; QL (2.5 ML /1 da) raloxifeno 1 risedronato, comprimido oral 1 ST sapropterina 1 PA SAVELLA, COMPRIMIDO ORAL 2 SAVELLA, COMPRIMIDO ORAL, PAQ. DOSIF. 2 QL (1 PAQ./90 das) clorhidrato de selegilina (a granel) 2 SENSPAR 2 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 0.9 %, 3 %, 7 % 1 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 10 %1 QL (4 ML/1 da) fenilbutirato de sodio (a granel) 1 solifenacina 1 SOMAVERT 2 PA; QL (30 frascos/30 das); AR STRENSIQ 2 PA SUBLOCADE, SOLUCIN SUBCUTNEA, JERINGA DE LIBERACIN PROLONGADA, 100 MG/0.5 ML 2 PA; QL (100 mg/30 das); AR SUBLOCADE, SOLUCIN SUBCUTNEA, JERINGA DE LIBERACIN PROLONGADA, 300 MG/1.5 ML 2 PA; QL (300 mg/30 das); AR SUBOXONA, PELCULA SUBLINGUAL 12-3 MG 2 PA; QL (24 MG /1 da); AR SUBOXONA, PELCULA SUBLINGUAL 2-0.5 MG 2 PA; QL (24 MG /1 da); AR 51 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites SUBOXONA, PELCULA SUBLINGUAL 4-1 MG, 8-2 MG 2 QL (24 MG/1 da); AR tamsulosina 1 TEZSPIRE 2 PA THIOLA EC 2 acetnido de triamcinolona, dental 1 TYBOST 2 VIVITROL 2 QL (1 U/30 das) VYNDAMAX 2 PA; QL (1 U /1 da) VYNDAQEL 2 PA; QL (4 U /1 da) ZUBSOLV 2 QL (17.2 MG /1 da); AR VITAMINAS AQUASOL A 2 biotina, cpsula oral, 5 mg 1 calcitriol, oral 1 cianocobalamina (vitamina B-12), inyectable 1 DRISDOL 2ergocalciferol (vitamina D2), cpsula oral, 1,250 mcg (50,000 unidades) 1 fitonadiona (vitamina k1), comprimido oral 5 mg1 PA; QL (15 U /28 das) VITAMINA D2 1 52 Beneficio mdico Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites ADUHELM 2 FASENRA LAPICERA 2 PA FASENRA, JERINGA SUBCUTNEA DE 30 MG/ML 2 PA infliximab 1 PA OCREVUS 2 QL (20 ML/153 das) RITUXAN 2 PA SIMPONI ARIA 2 PA XOLAIR, solucin subcutnea para reconstitucin 2 PA ORENCIA, JERINGA SUBCUTNEA, 150 MG/ML 75 MG/0.5 ML 2 PA ZULRESSO 2 53 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024ndice abacavir ………………………….. ……….. 15 abacavir-lamivudina ……………………. 15 ABILIFY ………………………….. ……….. 37 ABILIFY ASIMTUFI …………………….. 37 ABILIFY MAINTENA …………………… 37 ABILIFY MYCITE KIT DE MANTENIMIENTO ……………………… 37 ABILIFY MYCITE, KIT DE INICIO … 37 abiraterona ………………………….. ……. 13 acamprosato ………………………….. …. 49 acarbosa ………………………….. ………. 11 ACCUTANE ………………………….. ….. 47 ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER ………………………….. ….. 34 acebutolol ………………………….. …….. 19 acetaminofn-codena ………………….. 3 acetazolamida ………………………….. .. 28 cido actico ………………………….. …. 29 acitretina ………………………….. ………. 47 ACTEMRA ………………………….. ……. 34 ACTHIB (PF) ………………………….. …. 17 ACTIMMUNE ………………………….. … 13 aciclovir ………………………….. ………… 15 ADACEL (TDAP ADOLESC/ ADULTO) (PF) ………………………….. . 17 adalimuma-fkjp ………………………….. 12 adapaleno ………………………….. …….. 47 ADBRY ………………………….. ………… 49 ADDERALL ………………………….. …… 16 ADDERALL XR ………………………….. 16 adefovir ………………………….. ………… 15 ADLARITY ………………………….. ……. 16 ADUHELM ………………………….. ……. 52 ADVAIR HFA ………………………….. ….. 6 ADZENYS XR-ODT ……………………. 16 AEROCHAMBER MINI ……………….. 34 AEROCHAMBER MV …………………. 34 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU ………………………….. …….. 34 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT ….. 34 AEROCHAMBER PLUS Z STAT MSC. M …………………………. 35 AEROCHAMBER PLUS Z STAT MSC. P ………………………….. 35 AEROCMARA Z-STAT PLUS-FLW SG ………………………….. 35 AEROTRACH PLUS …………………… 35 AEROVENT PLUS ……………………… 35 AFINITOR ………………………….. …….. 13 AFIRMELLE ………………………….. ….. 25 AIRDUO RESPICLICK …………………. 6 AJOVY, AUTOINYECTOR ……………. 3 AJOVY, JERINGA ………………………… 3 ALA-CORT ………………………….. ……. 47 sulfato de albuterol ……………………….. 6 alclometasona ………………………….. .. 47 alendronato ………………………….. …… 49 alfuzosn ………………………….. ……….. 49 ALINIA ………………………….. …………. 14 aliskiren ………………………….. ……….. 19 alopurinol ………………………….. ………… 5 alosetrn ………………………….. ……… 30 ALPHAGAN P ………………………….. . 29 alprazolam ………………………….. …….. 37 ALPRAZOLAM INTENSOL ………….. 37 ALREX ………………………….. ………… 29 ALTACAINE ………………………….. …. 29 ALTAVERA (28) ………………………… 25 ALYACEN 1/35 (28) …………………… 25 ALYACEN 7/7/7 (28) ………………….. 25 AMABELZ ………………………….. …….. 32 clorhidrato de amantadina ………….. 15 AMBIEN ………………………….. ……….. 46 AMBIEN CR ………………………….. ….. 46 AMETHIA ………………………….. …….. 25 AMETHYST (28) ……………………….. 25 amilorida ………………………….. ………. 28 amilorida-hidroclorotiazida ………….. 28 cido aminocaproico ………………….. 18 amiodarona ………………………….. …… 18 amitriptilina ………………………….. ……. 37 amitriptilina clordiazepxido …………. 37 amlodipina ………………………….. ……. 18 amlodipina-benazepril ………………… 19 AMNESTEEM ………………………….. .. 47 amoxapina ………………………….. ……. 37 amoxicilina ………………………….. ……… 7 amoxicilina-clavulanato de potasio …. 7 anfetamina ………………………….. …… 16 anfetamina sulfato ……………………… 16 ampicilina ………………………….. ……….. 7 AMYTAL ………………………….. ……….. 46 ANAFRANIL ………………………….. …. 37 anagrelida ………………………….. ……. 15 ANALPRAM-HC ………………………… 30 anastrozol ………………………….. …….. 13 ANDRODERMO ………………………… 32 ANDROGEL ………………………….. ….. 32 ANNOVERA ………………………….. …. 25 ANORO ELLIPTA …………………………. 6 APIDRA SOLOSTAR U-100 INSULINA ………………………….. …….. 11 APIDRA U-100 INSULINA ………….. 11 APLENZIN ………………………….. …….. 37 apraclonidina ………………………….. … 29 aprepitant ………………………….. …….. 30 APRI ………………………….. …………….. 25 APRISO ………………………….. ……….. 30 APTENSIO XR ………………………….. .37 APTIVUS ………………………….. ……… 15 AQUASOL A ………………………….. ….. 51 ARANELLE (28) ………………………… 25 ARANESP (EN POLISORBATO) …. 24 ARICEPT ………………………….. ……… 16 aripiprazol ………………………….. …….. 37 ARISTADA ………………………….. ……. 37 ARISTADA INITIO ……………………… 37 armodafinilo ………………………….. ….. 37 ARMOUR THYROID ………………….. 49 ARNUITY ELLIPTA ……………………… 6 ASCOMP CON CODENA ……………. 3 maleato de asenapina ………………… 37 ASHLYNA ………………………….. …….. 25 ASMANEX HFA ………………………….. . 6 ASMANEX TWISTHALER ……………… 6 aspirina-dipiridamol …………………….. 15 atazanavir ………………………….. ……… 15 atenolol ………………………….. …………. 19 atenolol-clortalidona ……………………. 19 ATIVAN ………………………….. . 37, 38, 46 atomoxetina ………………………….. …… 38 atorvastatina ………………………….. …. 19 atovacuona ………………………….. …… 12 atovacuona-proguanil …………………. 12 atropina ………………………….. ………… 29 ATROVENT HFA …………………………. 6 AUBRA ………………………….. …………. 25 AUBRA EQ ………………………….. ……. 25 AUROVELA 1.5/30 (21) ………………. 25 AUROVELA 1/20 (21) …………………. 25 AUROVELA FE 24 ……………………… 25 AUROVELA FE 1.5/30 (28) ………….. 25 AUROVELA FE 1-20 (28) …………….. 25 AUSTEDO ………………………….. ……. 21 AUSTEDO 12 MG START TITR (SEM. 1 A 4) ………………………….. …. 21 AUSTEDO TD TITRATN PK (SEM. 1 A 2) ………………………….. …. 21 AUSTEDO XR ………………………….. . 21 AUSTEDO XR TITRATION KT (SEMANA 1-4) ………………………….. . 21 AUVELITY ………………………….. ……. 38 AVAR …………………………. …………….. 7 AVAR-E ………………………….. …………. 7 AVAR-E VERDE ………………………….. 7 AVAR-E LS ………………………….. …….. 7 AVIANE ………………………….. ……….. 25 AVONEX ………………………….. ……….. 21 AYUNA ………………………….. …………. 25 54 azatioprina ………………………….. ……. 34 azelastina ………………………….. .. 11, 29 AZELEX ………………………….. ……….. 47 azitromicina ………………………….. …….. 7 AZOPT ………………………….. …………. 29 AZSTARYS ………………………….. …… 38 AZURETTE (28) ………………………… 25 bacitracina-polimixina b ………………… 7 baclofeno ………………………….. ……… 36 BAFIERTAM ………………………….. …. 21 BALCOLTRA ………………………….. … 25 balsalazida ………………………….. ……. 30 BALZIVA (28) ………………………….. … 25 BANZEL ………………………….. ……….. 21 BAQSIMI ………………………….. ………. 30 BARACLUDE ………………………….. … 15 BD U-500, JERINGA DE INSULINA .. 35 BD SAFETYGLIDE BANDEJA ALERGISTA ………………. 35 BELSOMRA ………………………….. ….. 46 benazepril ………………………….. …….. 19 benazepril-hidroclorotiazida …………. 19 benznidazol ………………………….. …… 12 benzonatato ………………………….. ….. 28 benztropina ………………………….. …… 15 BEPREVE ………………………….. …….. 11 BESIVANCE ………………………….. …… 7 dipropionato de betametasona …….. 47 valerato de betametasona …………… 47 betametasona, aumentada ………….. 47 BETASERON ………………………….. … 21 cloruro de betane col …………………… 16 BETPTICO S ………………………….. . 29 bexaroteno ………………………….. ……. 13 BEXSERO ………………………….. ……. 17 BEYAZ ………………………….. …………. 25 bicalutamida ………………………….. ….. 13 BICILLIN L-A ………………………….. …… 7 BIKTARVY ………………………….. ……. 15 biotina ………………………….. ………….. 51 fumarato de bisoprolol ………………… 19 bisoprolol-hidroclorotiazida ………….. 19 BLISOVI FE 24 ………………………….. 25 BLISOVI FE 1.5/30 (28) ………………. 25 BLISOVI FE 1/20 (28) …………………. 25 BOOSTRIX TDPA ………………………. 17 BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA ……………… 35 BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA …. 35 BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLULA ………………………….. ……….. 35 BRIELLYN ………………………….. ……. 25 BRILINTA ………………………….. ……… 15 brimonidina ………………………….. …… 29 BROMFED DM ………………………….. 28 bromocriptina ………………………….. .. 15 bromfeniramina-pseudoef. -dm …….. 28 budesonida ………………………….. .. 6, 32 bumetanida ………………………….. ….. 28 clorhidrato de buprenorfina ……… 3, 49 buprenorfina-naloxona ……………….. 49 clorhidrato de bupropin …………….. 38 clorhidrato de bupropion (disuasivo para dejar de fumar) …… 49 buspirona ………………………….. …….. 38 butalbital-acetaminofn-caf-cod ……… 3 butalbital-acetaminofn …………………. 3 butalbital-acetaminofn-caf ……………. 3 butalbital-aspirina-cafena ……………… 3 butorfanol ………………………….. ……….. 3 BUTRANS ………………………….. ………. 3 BYETTA ………………………….. ………. 11 cabergolina ………………………….. …… 32 citrato de cafena ……………………….. 21 calcipotrieno ………………………….. …. 47 calcitonina (salmn) …………………… 32 calcitriol ………………………….. ……….. 51 acetato de calcio ……………………….. 30 acetato de calcio (quelante de fosfato) . 30 CAMILA ………………….. 25 CAMRESE ………………………….. …… 25 CAMRESE LO ………………………….. . 25 capecitabina ………………………….. …. 13 CAPLYTA ………………………….. …….. 38 captopril-hidroclorotiazida …………… 19 CARAFATE ………………………….. ….. 30 CARBAGLU ………………………….. …. 49 carbamazepina ………………………….. 21 CARBATROL ………………………….. .. 21 carbidopa-levodopa …………………… 15 carbidopa-levodopa-entacapona …. 15 CARDIZEM LA ………………………….. 18 carteolol ………………………….. ……….. 29 CARTIA XT ………………………….. ….. 18 carvedilol ………………………….. ……… 19 CATAPRES-TTS-1…………………….. 19 CATAPRES-TTS-2…………………….. 19 CATAPRES-TTS-3…………………….. 20 CAYA, DIAFRAGMA CONTORNEADO ………………………. 25 CAYSTON ………………………….. ………. 7 CAZIANT (28) ………………………….. . 25 cefaclor ………………………….. …………… 7 cefadroxilo ………………………….. ………. 7 cefdinir ………………………….. ……………. 7 cefpodoxima ………………………….. ……. 7 cefprozil ………………………….. ………….. 7 cefuroxima axetil ………………………….. 7 CELEBREX ………………………….. …….. 5 CELEXA ………………………….. ………. 38 CELONTIN ………………………….. …… 21 CENTANY ………………………….. ……… 7 cefalexina ………………………….. ………. 7 CHANTIX ………………………….. ……… 49 CHANTIX CAJA PARA MES SIGUIENTE ………………………. 49 CHANTIX CAJA MES INICIAL …….. 49 CARLOTA 24 FE ……………………….. 25 CHATEAL (28) ………………………….. 25 CHATEAL EQ (28) …………………….. 25 CHEMET ………………………….. ……… 49 hidrato de cloral (a granel) ………….. 49 clordiazepxido clorhidrato ………….. 38 clordiazepxido-clidinio ………………. 30 gluconato de clorhexidina ……………. 49 fosfato de cloroquina ………………….. 12 clorpromazina ………………………….. .. 38 clortalidona ………………………….. …… 28 clorzoxazona ………………………….. … 36 CHOLBAM ………………………….. ……. 30 colestiramina (con azcar) ………….. 20 COLESTIRAMINA LIGHT …………… 20 CICLODAN ………………………….. …… 10 ciclopirox ………………………….. ………. 10 cilostazol ………………………….. ………. 15 CILOX AN ………………………….. ……….. 7 cimetidina ………………………….. …….. 30 cinacalcet ………………………….. ……… 49 CIPRO HC ………………………….. ……… 7 ciprofloxacina, clorhidrato ……………… 8 ciprofloxacina-dexametasona ………… 8 ciprofloxacina-fluocinolona ……………. 8 citalopram ………………………….. …….. 38 CLARAVIS ………………………….. ……. 47 claritromicina ………………………….. ….. 8 clemastina ………………………….. ……. 11 CLEOCIN ………………………….. ……….. 8 CLEVER CHOICE CHAMBER, MSCARA GDE. ……………………….. 35 CLEVER CHOICE CHAMBER, MSCARA MED. ………………………. 35 CLEVER CHOICE CHAMBER, MSCARA PEQ. ……………………….. 35 CLINDACIN ETZ …………………………. 8 CLINDACIN P ………………………….. …. 8 clorhidrato de clindamicina ……………. 8 CLINDAMICINA PEDITRICA ………. 8 fosfato de clindamicina …………………. 8 clindamicina-perxido de benzoilo 47 clobazam ………………………….. ……… 21 clobetasol ………………………….. …….. 47 clobetasol-emoliente ………………….. 47 CLODAN ………………………….. ………. 47 clomipramina ………………………….. … 38 55 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024clonazepam ………………………….. ….. 21clonidina ………………………….. ……….. 20 clorhidrato de clonidina …………. 20, 38 clopidogrel ………………………….. ……. 15 clorazepato dipotsico ………………… 38 clotrimazol ………………………….. …….. 10 clotrimazol-betametasona …………… 10 clozapina ………………………….. ………. 38 CLOZARIL ………………………….. ……. 38 COARTEM ………………………….. ……. 12 sulfato de codena ……………………….. 3 codena-butalbital-asa-caf …………….. 3 colchicina ………………………….. ……….. 5 colesevelam ………………………….. ….. 20 COMBIGAN ………………………….. ….. 29 COMBIVENT RESPIMAT ……………… 6 COMETRIQ ………………………….. ….. 13 CMARA ESPACIADORA COMPACTA. 35 COMPLERA ……… 15 COMPRO ………………………….. ……… 30 CONCERTA ………………………….. ….. 38 CONSTULOSE ………………………….. 31 COPAXONE ………………………….. …. 21 CORLANOR ………………………….. …. 18 CORTIFOAM ………………………….. … 32 CORTISPORIN-TC ………………………. 8 COTEMPLA XR-ODT …………… 38, 39 COVARYX ………………………….. ……. 32 COVARYX H.S. …………………………. 32 CREON ………………………….. ………… 31 cromolina ………………………….. 5, 6, 29 CRYSELLE (28) …………………………. 25 cianocobalamina (vitamina b-12) ….. 51 ciclobenzaprina ………………………….. 36 CICLOGYL ………………………….. ……. 29 ciclopentolato ………………………….. … 29 ciclosporina ………………………….. …… 34 ciclosporina modificada ………………. 34 CYMBALTA ………………………….. ….. 39 ciproheptadina ………………………….. . 11 CYRED ………………………….. ………… 25 CYRED EQ ………………………….. …… 25 dalfampridina ………………………….. … 21 dapsona ………………………….. …………. 8 DAPTACEL ( DTAP PEDITRICO) (PF) ………………………….. ……………… 18 DASETTA 1/35 (28) ……………………. 25 DASETTA 7/7/7 (28) …………………… 25 DAYSEE ………………………….. ………. 25 DAYTRANA ………………………….. ….. 39 DAYVIGO ………………………….. …….. 46 DEBLITANE ………………………….. ….. 25 deferasirox ………………………….. ……. 49 DELSTRIGO ………………………….. …. 15 DELZICOL ………………………….. ……. 31 DEMSER ………………………….. ……… 20 DENTA 5000 PLUS …………………… 30 DEPAKOTE ………………………….. ….. 21 DEPAKOTE ER …………………………. 21 DEPAKOTE ROCIA …………………… 21 DEPO-ESTRADIOL …………………… 32 DEPO-SUBQ PROVERA 104 ……… 25 DEPO-TESTOSTERONA …………… 32 DERMOTIC OIL ………………………… 29 DESCOVY ………………………….. ……. 15 desipramina ………………………….. ….. 39 desmopresina ………………………….. .. 32 desog-etinilestradiol/etinilestradiol …… 25 desogestrel-etinilestradiol …………… 25 desonida ………………………….. ………. 47 desoximetasona ………………………… 47 DESOXYN ………………………….. ……. 16 desvenlafaxina ………………………….. 39 succinato de desvenlafaxina ……….. 39 dexametasona ………………………….. . 32 DEXAMETASONA INTENSOL ……. 32 fosfato sdico de prednisolona ……. 29 DEXCOM G6 RECEPTOR …………. 35 DEXCOM G6, SENSOR …………….. 35 DEXCOM G6, TRANSMISOR …….. 35 DEXCOM G7 RECEPTOR …………. 35 DEXCOM G7, SENSOR …………….. 35 DEXEDRINE SPANSULE …………… 16 DEXILANT ………………………….. ……. 31 dexmetilfenidato ………………………… 39 DEXONTO ………………………….. …… 32 dextroanfetamina sulfato ……….. 16, 17 dextroanfetamina-anfetamina ……… 17 diazepam ………………………….. … 21, 39 DIAZEPAM INTENSOL ………………. 39 DICLEGIS ………………………….. ……. 31 diclofenaco potsico …………………….. 3 diclofenaco sdico …………….. 5, 13, 29 dicloxacilina ………………………….. …….. 8 diciclomina ………………………….. …… 31 didanosina ………………………….. ……. 15 DIFFERIN ………………………….. …….. 47 diflorasona ………………………….. ……. 47 diflunisal ………………………….. …………. 3 DIGITEK ………………………….. ………. 19 digoxina ………………………….. ……….. 19 dihidroergotamina ………………………… 3 DILANTIN ………………………….. …….. 21 DILANTIN EXTENDED ………………. 21 DILANTIN INFATABS ………………… 21 DILANTIN-125 ………………………….. . 21 clorhidrato de diltiazem ………………. 19 DILT-XR ………………………….. ……….. 19 fumarato de dimetilo …………………… 21 DIPENTUM ………………………….. …… 31 difenoxilato-atropina …………………… 31 dipridamol ………………………….. …….. 15 fosfato de disopiramida ………………. 19 disulfiram ………………………….. ……… 49 DIURIL ………………………….. …………. 28 divalproex ………………………….. …….. 22 dofetilida ………………………….. ………. 19 donepezil ………………………….. ……… 17 DORAL ………………………….. ………… 46 dorzolamida ………………………….. ….. 29 dorzolamida (pf) ………………………… 29 dorzo lamida-timolol ……………………. 29 dorzolamida-timolol (pf) ………………. 29 DOVATO ………………………….. ……… 15 doxazosina ………………………….. …… 20 doxepina ………………………….. … 39, 46 hiclato de doxiciclina ………………. 8, 49 monohidrato de doxiciclina ……………. 8 DRISDOL ………………………….. ……… 51 DRIZALMA DISPERSABLE ………… 39 droperidol ………………………….. ……… 39 drospirenona-etinilestradiol – levomefolato ………………………….. …. 26 drospirenona-etinilestradiol …………. 26 DROXIA ………………………….. ……….. 18 DULERA ………………………….. ………… 6 duloxetina ………………………….. …….. 39 DUPIXENT, LAPICERA ……………… 34 DUPIXENT, JERINGA ………………… 34 DURAMORPH (PF) ……………………… 3 DUREZOL ………………………….. ……. 29 dutasterida ………………………….. ……. 49 DYANAVEL XR …………………………. 17 DYMISTA ………………………….. ……… 29 EASIVENT, CMARA DE RETENCIN ………………………….. … 35 EASYPOINT, AGUJA …………………. 35 ECLIPSE, AGUJA ……………………… 35 EC-NAPROXENO ……………………….. 5 EDARBI ………………………….. ……….. 20 EDARBYCLO ………………………….. 20 EDLUAR ………………………….. ………. 46 ED-SPAZ ………………………….. ……… 31 EDURANT ………………………….. ……. 15 EEMT ………………………….. …………… 33 EEMT HS ………………………….. ……… 33 efavirenz ………………………….. ………. 15 efavirenz-emtricitabina-tenofov ……. 15 efavirenz-lamivu-tenofov desop …… 15 EFFER-K ………………………….. ……… 30 EFFEXOR XR ………………………….. . 39 EFUDEX ………………………….. ………. 13 ELIDEL ………………………….. ………… 34 56 ELIGARD ………………………….. ……… 13 ELIGARD (3 meses) …………………… 13 ELIGARD (4 meses) …………………… 13 ELIGARD (6 meses) …………………… 13 ELINEST ………………………….. ………. 26 ELIQUIS ………………………….. …………. 9 ELIQUIS DVT-PE, TRATAMIENTO … 30 DAS, INICIO ………………………….. ………. 9 ELIXOPHYLLIN ………………………….. . 6 ELLA ………………………….. ……………. 26 ELMIRON ………………………….. ………. 3 ELURYNG ………………………….. ……. 26 ELYXYB ………………………….. …………. 3 EMCYT ………………………….. ………… 13 EMEND ………………………….. ………… 31 EMFLAZA ………………………….. …….. 33 EMGALITY, LAPICERA ………………… 3 EMGALITY JERINGA …………….. 3, 22 EMPAVELI ………………………….. ……. 18 EMSAM ………………………….. ………… 39 emtricitabina ………………………….. …. 15 emtricitabina-tenofovir (tdf) ………….. 15 EMTRIVA ………………………….. ……… 15 EMVERM ………………………….. ……… 12 maleato de enalapril …………………… 20 enalapril-hidroclorotiazida ……………. 20 ENBREL ………………………….. ………. 13 ENBREL MINI ………………………….. .. 12 ENBREL SURECLICK ………………… 13 ENDARI ………………………….. ……….. 18 ENDOCET ………………………….. ……… 3 ENGERIX-B (PF) ……………………….. 18 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) ….. 18 enoxaparina ………………………….. ……. 9 ENPRESSE ………………………….. ….. 26 ENSKYCE ………………………….. …….. 26 ENSPRYNG ………………………….. ….. 34 ENSTILAR ………………………….. ……. 47 entacapona ………………………….. …… 15 entecavir ………………………….. ………. 15 ENTRESTO ………………………….. ….. 20 ENULOSE ………………………….. …….. 31 EPIDUO FORTE ………………………… 47 epinepfrina ………………………….. ……. 17 EPITOL ………………………….. ………… 22 eplerenona ………………………….. ……. 28 EPOGEN ………………………….. ……… 24 EPRONTIA ………………………….. …… 22 EQUETRO ………………………….. ……. 39 ergocalciferol (vitamina d2) …………. 51 ergoloid ………………………….. ………… 20 ergotamina-cafena ………………………. 3 ERIVEDGE ………………………….. …… 13 erlotinib ………………………….. ………… 13 ERRIN ………………………….. ………….. 26 eritromicina ………………………….. ……… 8 etilsuccinato de eritromicina …………… 8 eritromicina con etanol ………………….. 8 eritromicina-perxido de benzoilo …… 8 ESBRIET ………………………….. ……… 49 oxalato de escitalopram ……………… 39 ESGIC ………………………….. ……………. 3 esomeprazol magnesio ………………. 31 ESTARYLLA ………………………….. … 26 estazolam ………………………….. …….. 46 estradiol ………………………….. ……….. 33 valerato de estradiol …………………… 33 estradiol-acetato de noretindrona … 33 ESTRING ………………………….. …….. 33 estrgenos-metiltestosterona ………. 33 eszopiclona ………………………….. ….. 46 etambutol ………………………….. ……….. 8 etosuximida ………………………….. ….. 22 diacetato de etinodiol-etinilestradiol …. 26 etodolac ………………………….. ………….. 5 etonogestrel-etinilestradiol ………….. 26 etopsido ………………………….. ……… 13 etravirina ………………………….. ……… 15 EUTIROX ………………………….. …….. 49 EVAMIST ………………………….. …….. 33 EVEKEO ………………………….. ……… 17 everolimus (antineoplsico) ………… 14 everolimus (inmunosupresor) ……… 34 EVOTAZ ………………………….. ………. 15 EXELDERM ………………………….. …. 10 EXELON PARCHE ……………………. 17 exemestano ………………………….. ….. 14 ezetimiba ………………………….. ……… 20 ezetimibe-simvastatina ………………. 20 FALMINA (28) ………………………….. . 26 famotidina ………………………….. …….. 31 FANAPT ………………………….. …. 39, 40 FARXIGA ………………………….. …….. 11 FARYDAK ………………………….. ……. 14 FASENRA ………………………….. ……. 52 FASENRA LAPICERA ……………….. 52 febuxostat ………………………….. ……….. 5 FELBATOL ………………………….. …… 22 felodipina ………………………….. ……… 19 FEMCAP ………………………….. ……… 26 fenofibrato ………………………….. ……. 20 fenofibrato micronizado ………………. 20 fenofibrato nanocristalizado ………… 20 FENSOLVI ………………………….. …… 33 fentanilo ………………………….. ………….. 3 fesoterodina ………………………….. …. 49 FETZIMA ………………………….. ……… 40 FINACEA ………………………….. ……… 47 finasterida ………………………….. …….. 49 fingolimod ………………………….. …….. 22 FINZALA ………………………….. ………. 26 FIRVANQ ………………………….. ……….. 8 FLAGYL ………………………….. …………. 8 flecainida ………………………….. ……… 19 FLEXICHAMBER ………………………. 35 FLEXICHAMBER, MSCARA NIO GDE. ………………………….. …… 35 FLEXICHAMBER, MSC. PEQ. ADULTO ………………………….. 35 FLEXICHAMBER, MSC. PEQ. NIO ………………………….. ……………. 35 fluconazol ………………………….. …….. 10 fludrocortisona ………………………….. . 33 fluocinolona ………………………… 47, 48 fluocinolona y gorra de ducha ……… 47 fluocinonida ………………………….. ….. 48 FLUOCINONIDA-E …………………….. 48 fluocinonida-emoliente ……………….. 48 fluoruro (sodio) ………………………….. 30 fluorouracilo ………………………….. ….. 14 fluoxetina ………………………….. ……… 40 decanoato de flufenazina ……………. 40 decanoato de flufenazina (a granel) … 49 clorhidrato de flufenazina ……………. 40 flurazepam ………………………….. ……. 46 flurbiprofeno ………………………….. ……. 5 flurbiprofeno sdico ……………………. 29 propionato de fluticasona ………… 6, 48 propionato de fluticasona-salmeterol ……………….. 6, 7 fluvoxamina ………………………….. ….. 40 FML LIQUIFILM …………………………. 29 FOCALIN ………………………….. ……… 40 FOCALIN XR ………………………….. … 40 fondaparinux ………………………….. …… 9 FORFIVO XL ………………………….. … 40 FORTEO …………………………. ………. 49 fosamprenavir ………………………….. .. 15 fosaprepitant ………………………….. …. 31 fosinopril ………………………….. ………. 20 fosfenitona ………………………….. …… 22 FOSRENOL ………………………….. ….. 30 FRAGMIN ………………………….. ………. 9 furosemida ………………………….. ……. 28 FUZEON ………………………….. ………. 15 FYAVOLV ………………………….. …….. 33 FYLNETRA ………………………….. …… 25 gabapentina ………………………….. ….. 22 galantamina ………………………….. ….. 17 GALZIN ………………………….. ………… 49 GARDASIL 9 (PF) ……………………… 18 GAVILYTE-C ………………………….. … 31 GAVILYTE-G ………………………….. … 31 GELNIQUE ………………………….. …… 49 gemfibrozilo ………………………….. ….. 20 57 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024GEMMILY ………………………….. …….. 26GENGRAF ………………………….. ……. 34 GENOTROPIN ………………………….. . 33 GENOTROPIN MINIQUICK ………… 33 gentamicina ………………………….. ……. 8 GENVOYA ………………………….. ……. 15 GEODON ………………………….. ……… 40 GILENYA ………………………….. ……… 22 GILOTRIF ………………………….. …….. 14 glimepirida ………………………….. ……. 11 glipizida ………………………….. ………… 11 glipizida-metformina …………………… 11 GLUCAGEN HYPOKIT ……………….. 30 GLUMETZA ………………………….. ….. 11 gliburida ………………………….. ……….. 11 gliburida, micronizada …………………. 11 gliburida-metformina …………………… 11 glicopirrolato ………………………….. …. 31 GLYDO ………………………….. ………….. 5 GRALISE ………………………….. ……… 22 GRASTEK ………………………….. …….. 18 griseofulvina, micronizada …………… 10 griseofulvina, ultramicronizada …….. 10 guanfacina ………………………….. 20, 40 GVOKE ………………………….. ………… 30 GVOKE HYPOPEN 1-PAQ …………. 30 GVOKE HYPOPEN 2-PAQ …………. 30 GVOKE PFS 1-PAQ, JERINGA …… 30 GVOKE PFS 2-PAQ, JERINGA …… 30 HADLIMA ………………………….. ……… 13 HADLIMA, PULSADOR ………………. 13 HADLIMA (CF) ………………………….. . 13 HADLIMA (CF), PULSADOR ……….. 13 HAEGARDA ………………………….. ….. 49 HAILEY ………………………….. ………… 26 HAILEY 24 FE ………………………….. 26 HAILEY FE 1.5/30 (28) ……………….. 26 HAILEY FE 1/20 (28) ………………….. 26 HALCION ………………………….. ……… 46 HALDOL DECANOATE ………………. 40 haloperidol ………………………….. ……. 40 decanoato de haloperidol ……………. 40 lactato de haloperidol …………………. 40 HAVRIX (PF) ………………………….. … 18 HEATHER ………………………….. …….. 26 heparina (porcina) ………………………… 9 HEPARIN LOCKFLUSH (PORCINE) (PF) ………………………… 10 heparina, porcina (pf) …………………. 10 HEPLISAV-B (PF) ………………………. 18 HETLIOZ ………………………….. ………. 46 HETLIOZ LQ ………………………….. …. 46 HIBERIX (PF) ………………………….. .. 18 HOMATROPAIRE ………………………. 29 HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 ………………………….. ………….. 11 HUMALOG KWIKPEN, INSULINA ….. 11 HUMALOG MIX 50-50, INSULINA U-100 ………………………….. ………….. 11 HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN … 11 HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN … 11 HUMALOG MIX 75-25 (U-100), INSULINA ………………………….. …….. 11 HUMALOG U-100, INSULINA …….. 11 HUMIRA ………………………….. ………. 13 HUMIRA PEN ………………………….. .. 13 HUMIRA (CF) ………………………….. .. 13 HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, TRATAMIENTO INICIAL …………….. 13 HUMIRA (CF) PEN ……………………. 13 HUMIRA (CF) PEN PEDIATRIC UC …………………………. 13 HUMIRA (CF) PEN PSOR-UV – ADOL HS ………………………….. …….. 13 HUMULIN RU-500 (CONC), INSULINA ………………………….. …….. 11 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN ………………………….. …….. 11 HYCAMTIN ………………………….. ….. 14 hidralazina ………………………….. ……. 20 hidroclorotiazida ………………………… 28 hidrocodona-acetaminofn ……………. 3 hidrocodona-homatropina …………… 28 hidrocodona-ibuprofeno ………………… 3 hidrocortisona ………………………. 33, 48 butirato de hidrocortisona …………… 48 valerato de hidrocortisona …………… 48 hidrocortisona-pramoxina …………… 31 HYDROMET ………………………….. …. 28 hidromorfona ………………………….. . 3, 4 hidromorfona (pf) ………………………….. 3 hidroxicloroquina ……………………….. 12 hidroxiurea ………………………….. …… 14 clorhidrato de hidroxicina ……………. 11 pamoato de hidroxizina ………………. 11 sulfato de hiosciamina ……………….. 31 HIOSINA ………………………….. ……… 31 HIPER-SAL ………………………….. ….. 49 IBRANCE ………………………….. …….. 14 IBU ………………………….. ………………… 5 ibuprofeno ………………………….. ………. 5 icatibant ………………………….. ……….. 49 ICLUSIG ………………………….. ………. 14 IGALMI ………………………….. ………… 46 imatinib ………………………….. ………… 14 IMBRUVICA ………………………….. …. 14 clorhidrato de imipramina ……………. 40 pamoato de imipramina ………………. 40 IMITREX ………………………….. ………… 4 INCASSIA ………………………….. …….. 26 INCRUSE ELLIPTA ……………………… 7 indapamida ………………………….. …… 28 INDOCIN ………………………….. ……….. 5 indometacina ………………………….. ….. 5 INFANRIX (DTAP) (PF) ………………. 18 infliximab ………………………….. ………. 52 INGREZZA ………………………….. …… 22 INGREZZA, PAQ. DE INICIACIN (TARDIV) ……………….. 22 INLYTA ………………………….. ………… 14 insulina asp prt-insulina aspart …. .11, 12 insulina aspart u-100 ………………….. 12 insulina degludec ……………………….. 12 INTUNIV ER ………………………….. …. 40 INVEGA ………………………….. ……….. 40 INVEGA HAFYERA ……………………. 40 INVEGA SUSTENNA …………… 40, 41 INVEGA TRINZA ……………………….. 41 INVOKAMET ………………………….. … 12 INVOKANA ………………………….. …… 12 IOPIDINA ………………………….. ……… 29 IPOL ………………………….. ……………. 18 bromuro de ipratropio ……………… 7, 29 ipratropio-albuterol ………………………. 7 irbesartn ………………………….. ……… 20 ISENTRESS ………………………….. …. 15 ISENTRESS HD ………………………… 15 ISIBLOOM ………………………….. ……. 26 isoniazida ………………………….. ……….. 8 ISOPTO ATROPINA ………………….. 29 ISORDIL TITRADOSE ……………….. 19 dinitrato de isosorbida ………………… 19 mononitrato de isosorbida …………… 19 itraconazol ………………………….. ……. 10 ivermectina ………………………….. …… 12 JAKAFI ………………………….. ………… 14 JANTOVEN ………………………….. ….. 10 JANUMET ………………………….. …….. 12 JANUMET XR ………………………….. .. 12 JANUVIA ………………………….. ……… 12 JARDIANCE ………………………….. …. 12 JASMIEL (28) ………………………….. .. 26 JENCYCLA ………………………….. …… 26 JETADUETO ………………………….. 12 JENTADUETO XR …………………….. 12 JINTELI ………………………….. ………… 33 JOLESSA ………………………….. …….. 26 JORNAY PM ………………………….. …. 41 JUBLIA ………………………….. ………… 10 JULEBER ………………………….. …….. 26 JULUCA ………………………….. ……….. 15 58 JUNEL 1.5/30 (21) ……………………… 26 JUNEL 1/20 (21) ………………………… 26 JUNEL FE 1.5/30 (28) ………………… 26 JUNEL FE 1/20 (28) …………………… 26 JUNEL FE 24 ………………………….. … 26 KAITLIB FE ………………………….. …… 26 KALLIGA ………………………….. ………. 26 KARIVA (28) ………………………….. …. 26 KAZANO ………………………….. ………. 12 KELNOR 1/35 (28) ……………………… 26 KELNOR 1-50 (28) …………………….. 26 KEPPRA ………………………….. ………. 22 KEPPRA XR ………………………….. …. 22 KESIMPTA, LAPICERA ………………. 22 ketoconazol ………………………….. …… 10 ketoprofeno ………………………….. …….. 5 ketorolaco ………………………….. … 4, 29 KINERET ………………………….. ……….. 5 KINRIX (PF) ………………………….. ….. 18 KLONOPIN ………………………….. …… 22 KLOR-CON 10 ………………………….. . 30 KLOR-CON 8 ………………………….. … 30 KLOR-CON M10 ………………………… 30 kKLOR-CON M15 ………………………. 30 KLOR-CON M20 ………………………… 30 KLOR-CON/EF ………………………….. 30 KLOXXADO ………………………….. ….. 10 KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO ………………………….. 36 KRINTAFEL ………………………….. ….. 12 KRISTALOSE ………………………….. .. 31 kKURVELO (28) ………………………… 26 KYLEENA ………………………….. …….. 26 levonorgestrel/etinil.estradiol – etinil.estrad ………………………….. …… 26 labetalol ………………………….. ……….. 20 lacosamida ………………………….. ……. 22 lactulosa ………………………….. ……….. 31 LAGEVRIO (EUA) ………………………. 15 LAMICTAL ………………………….. ……. 22 LAMICTAL ODT …………………………. 22 LAMICTAL ODT, TRATAMIENTO INICIAL (AZUL) ………………………….. 22 LAMICTAL ODT, TRATAMIENTO INICIAL (VERDE) ………………………. 22 LAMICTAL ODT, TRATAMIENTO INICIAL (NARANJA) …………………… 22 LAMICTAL, KIT INICIAL (AZUL) ….. 22 LAMICTAL, TRATAMIENTO INICIAL (VERDE) ………………………. 22 LAMICTAL, TRATAMIENTO INICIAL (NARANJA) …………………… 22 LAMICTAL XR ………………………….. . 22 lamivudina ………………………….. . 15, 16 lamivudina-zidovudina ………………… 16 lamotrigina ………………………….. . 22, 23 LANOXIN ………………………….. …….. 19 lansoprazol ………………………….. ……. 31 LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULINA ………………………….. …….. 12 LANTUS U-100 INSULINA …………. 12 lapatinib ………………………….. ……….. 14 LARIN 1.5/30 (21) ……………………… 26 LARIN 1/20 (21) ………………………… 26 LARIN 24 FE ………………………….. … 26 LARIN FE 1.5/30 (28) ………………… 26 LARIN FE 1/20 (28) …………………… 26 latanoprost ………………………….. …… 29 LATUDA ………………………….. ………. 41 LAYOLIS FE ………………………….. …. 26 LEENA 28 ………………………….. ……. 26 leflunomida ………………………….. ……… 5 LENVIMA ………………………….. …….. 14 LESSINA ………………………….. ……… 26 letrozol ………………………….. ………….. 14 leucovorina clcica ……………………… 49 LEUKERAN ………………………….. ….. 14 leuprolida ………………………….. ……… 14 levetiracetam ………………………….. … 23 levobunolol ………………………….. …… 29 levocarnitina ………………………….. ….. 49 levocarnitina (con azcar) ……………. 49 levocetirizina ………………………….. … 11 levofloxacina ………………………….. …… 8 LEVONEST (28) ………………………… 26 levonorgestrel-etinilestradiol ……….. 26 levonorg-etinilestradiol trifsico ……. 26 LEVORA-28 ………………………….. ….. 26 tartrato de levorfanol …………………….. 4 levotiroxina ………………………….. ……. 49 LEVOXYL ………………………….. ……… 49 LEXAPRO ………………………….. ……. 41 LIALDA ………………………….. ………… 31 lidocana ………………………….. …………. 5 clorhidrato de lidocana …………………. 5 clorhidrato de lidocana – hidrocortisona ac . …………………. 31, 48 LIDOCANA VISCOSA ………………….. 5 lidocana-prilocana ………………………. 5 LIDODERM ………………………….. …….. 5 LILETTA ………………………….. ……….. 26 LINZESS ………………………….. ………. 31 liotironina ………………………….. ………. 49 lisdexamfetamina ………………………. 41 lisinopril ………………………….. ……….. 20 lisinopril-hidroclorotiazida ……………. 20 LITE TOUCH, MSCARA MED. ….. 35 LITEAIRE, CMARA INH. DOSIS MEDIDA ………………………….. ………. 35 LITETOUCH, MSCARA GDE. ……. 35 LITETOUCH, MSCARA PEQ. ……. 35 carbonato de litio ………………………… 41 citrato de litio ………………………….. …. 41 LITHOBID ………………………….. ……… 41 LITHOSTAT ………………………….. ….. 31 LO LOESTRIN FE ……………………… 26 LOESTRIN 1.5/30 (21) ……………….. 26 LOESTRIN 1/20 (21) ………………….. 26 LOESTRIN FE 1.5/30 (28 DAS) ….. 27 LOESTRIN FE 1/20 (28 DAS) …….. 27 LOKELMA ………………………….. …….. 30 loperamida ………………………….. ……. 31 lopinavir-ritonavir ……………………….. 16 lorazepam ………………………….. . 41, 46 LORAZEPAM INTENSOL …………… 41 LOREEV XR ………………………….. …. 41 LORYNA (28) ………………………….. .. 27 losartn ………………………….. ………… 20 losartn-hidroclorotiazida ……………. 20 LOTEMAX ………………………….. ……. 29 lovastatina ………………………….. ……. 20 LOW-OGESTREL (28) ………………… 27 succinato de loxapina ………………….. 41 LO-ZUMANDIMINE (28) ……………… 27 lubiprostona ………………………….. ….. 31 LUMIGAN ………………………….. …….. 29 LUNESTA ………………………….. ……… 46 LUPRON DEPOT ………………… 14, 33 LUPRON DEPOT (3 meses) . ………………………….. …………….. 14, 33 LUPRON DEPOT (4 MESES) ……… 14 LUPRON DEPOT (6 MESES) ……… 14 LUPRON DEPOT-PED ………………. 33 LUPRON DEPOT-PED, (3 MESES) .. 33 lurasidona ………………………….. …….. 41 LUTERA (28) ………………………….. … 27 LYBALVI ………………………….. ………. 41 LYRICA ………………………….. ………… 23 LYSODREN ………………………….. ….. 14 LYZA ………………………….. ……………. 27 MAGELLAN, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA ……. 35 MAGELLAN JERINGA ……………….. 35 MAGNEBIND 300 ………………………. 30 MAGNEBIND 400 ………………………. 30 Maraviroc ………………………….. ……… 16 MARLISSA (28) …………………………. 27 MARPLAN ………………………….. ……. 41 MATULANE ………………………….. ….. 14 meclofenamato ………………………….. .. 5 MEDROL ………………………….. ……… 33 MEDROL (PAQ.) ……………………….. 33 medroxiprogesterona …………… 27, 33 mefloquina ………………………….. ……. 12 megestrol ………………………….. .. 14, 50 59 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024MEKINIST ………………………….. …….. 14meloxicam ………………………….. ………. 5 memantina ………………………….. ……. 23 MENEST ………………………….. ………. 33 meperidina ………………………….. ……… 4 meperidina (pf) ………………………….. … 4 meprobamato ………………………….. … 41 mercaptopurina ………………………….. 14 MERZEE ………………………….. ………. 27 mesalamina ………………………….. ….. 31 mesalamina con toallita limpiadora …. 31 MESNEX ………………………….. ………. 50 MESTINON ………………………….. …… 17 MESTINON TIMESPAN ……………… 17 METADATO ER …………………………. 41 metformina ………………………….. ……. 12 metanfetamina ………………………….. . 17 metazolamida ………………………….. .. 28 hipurato de metenamina ……………….. 8 mandelato de metenamina ……………. 8 metenam-fosf c de sod-azul de met-hiosc ………………………….. …… 8 metimazol ………………………….. …….. 49 metocarbamol ………………………….. .. 36 metotrexato sdico …………………….. 14 metotrexato sdico (pf) ……………….. 14 metscopolamina …………………………. 31 metildopa ………………………….. ……… 20 metildopa-hidroclorotiazida ………….. 20 metilergonovina …………………………. 33 METHYLIN ………………………….. ……. 41 metilfenidato ………………………….. …. 41 clorhidrato de metilfenidato …… 41, 42 metilprednisolona ……………………….. 33 clorhidrato de metoclopramida …….. 31 metolazona ………………………….. …… 28 succinato de metoprolol ………………. 20 tartrato de metoprolol …………………. 20 METROCREAM …………………………. 48 METROLOTION ………………………… 48 metronidazol …………………………. 8, 48 metirosina ………………………….. …….. 20 MIBELAS 24 FE …………………………. 27 MICROCMARA ……………………….. 35 MICROGESTINA 1.5/30 (21) ………. 27 MICROGESTINA 1/20 (21) …………. 27 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) ……. 27 MICROGESTIN FE 1/20 (28) ………. 27 midazolam ………………………….. .. 5, 46 midazolam (pf) ………………………….. … 5 midodrina ………………………….. ……… 17 MIGERGOT ………………………….. ……. 4 Miglustat ………………………….. ………. 50 MILI ………………………….. ……………… 27 MIMVEY ………………………….. ………. 33 MINI WRIGHT MEDIDOR DE FLUJO MXIMO ……………………….. 35 MINIVEL ………………………….. ………. 33 minociclina ………………………….. ……… 8 minoxidil ………………………….. ………. 20 MIRENA ………………………….. ………. 27 mirtazapina ………………………….. …… 42 misoprostol ………………………….. …… 31 M-M-R II (PF) ………………………….. .. 18 M-NATAL PLUS ………………………… 36 modafinilo ………………………….. …….. 42 molindona ………………………….. …….. 42 mometasona ………………………….. … 48 MONDOXYNE NL ………………………… 8 MONODOX ………………………….. …….. 8 MONOJECT, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA …… 35 MONOJECT MAGELLAN, JERINGA ………………………….. ……… 35 MONOJECT, JERINGAS DE SEGURIDAD ………………………….. … 35 MONOJECT JERINGA ………………. 36 MONO-LINYAH …………………………. 27 montelukast ………………………….. …….. 7 MORGIDOX ………………………….. ……. 8 morfina ………………………….. …………… 4 morfina (pf) ………………………….. ……… 4 morfina, concentrado ……………………. 4 moxifloxacina ………………………….. ….. 8 mupirocina ………………………….. ………. 8 micofenolato mofetil ……………………. 34 micofenolato sdico ……………………. 34 MYDAYIS ………………………….. …….. 17 MYLERAN ………………………….. ……. 14 MYRBETRIQ ………………………….. …. 50 nabumetona ………………………….. ……. 5 nalbufina ………………………….. …………. 4 nalmefeno ………………………….. ……. 10 naloxona ………………………….. ………. 10 naltrexona ………………………….. ……. 10 NAMENDA, PAQ. PARA TITULACIN ………………………….. …. 23 NAMENDA XR ………………………….. . 23 NAMZARIC ………………………….. …… 23 naproxeno ………………………….. ………. 5 naproxeno sdico …………………………. 5 NARDIL ………………………….. ………… 42 NATAZIA ………………………….. ……… 27 NATROBA ………………………….. ……. 15 NAYZILAM ………………………….. …… 23 nebivolol ………………………….. ………. 20 NEBUSAL ………………………….. …….. 50 NECON 0.5/35 (28) ……………………. 27 nefazodona ………………………….. ….. 42 neomicina ………………………….. ……….. 8 neomicina-polimixina b-dexamet ……. 8 neomicina-polimixina-gramicidina ….. 8 neomicina-polimixina-hc ……………….. 9 NEORAL ………………………….. ………. 34 NEUAC ………………………….. ………… 48 NEURONTIN ………………………….. … 23 nevirapina ………………………….. …….. 16 NEXIUM PAQUETE …………………… 31 NEXPLANON ………………………….. .. 27 NEXTSTELLIS ………………………….. 27 nifedipina ………………………….. ……… 19 NIKKI (28) ………………………….. …….. 27 nimodipina ………………………….. ……. 19 nitazoxanida ………………………….. …. 15 nitisinona ………………………….. ……… 50 NITRO-BID ………………………….. …… 19 NITRO-DUR ………………………….. …. 19 nitrofurantona ………………………….. … 9 nitrofurantona macrocristales ……….. 9 nitrofurantona monohidrato/macrocristales ………….. 9 nitroglicerina ………………………….. …. 19 NITRO-TIME ………………………….. …. 19 nizatidina ………………………….. ……… 31 NORA-BE ………………………….. …….. 27 NORDITROPIN FLEXPRO …………. 33 noretetinil estradiol-hierro ……………. 27 noretindrona (anticonceptivo) ………. 27 acetato de noretindrona ……………… 33 acetato de noretindrona – etinilestradio ………………………….. …. 27 noretindrona-etinilestradiol-hierro … 27 norgestimato-etinilestradiol …………. 27 NORLIQVA ………………………….. …… 19 NORPACE CR ………………………….. 19 NORPRAMIN ………………………….. … 42 NORTREL 0.5/35 (28) ………………… 27 NORTREL 1/35 (21) …………………… 27 NORTREL 1/35 (28) …………………… 27 NORTREL 7/7/7 (28) ………………….. 27 nortriptilina …………………………. ……. 42 NORVIR ………………………….. ……….. 16 NOVOLOG MIX 70-30 U-100, INSULIN A ………………………….. …….. 12 NOVOLOG MIX 70 – 30FLEXPEN U-100 ……………………. 12 NP THYROID ………………………….. .. 49 NUCALA ………………………….. ………… 7 NUCYNTA ………………………….. ……… 4 NUCYNTA ER ………………………….. … 4 NUEDEXTA ………………………….. ….. 23 NULEV ………………………….. …………. 31 NUPLAZID ………………………….. ……. 42 NURTEC ODT ………………………….. … 4 NUVARING ………………………….. …… 27 NUVESSA ………………………….. ……… 9 60 NUVIGIL ………………………….. ………. 42 NYAMYC ………………………….. ……… 10 nistatina ………………………….. ……….. 10 nistatina-triamcinolona ………………… 10 NYSTOP ………………………….. ………. 10 OCELLA ………………………….. ……….. 27 OCREVUS ………………………….. ……. 52 acetato de octreotida ………………….. 33 ODEFSEY ………………………….. …….. 16 OFEV ………………………….. …………… 50 ofloxacina ………………………….. ……….. 9 olanzapina ………………………….. ……. 42 olanzapina-fluoxetina ………………….. 42 olmesartn ………………………….. ……. 20 OLUMIANT ………………………….. …….. 5 etil steres de cidos grasos omega-3 ………………………….. ……….. 31 omeprazol ………………………….. …….. 31 OMNARIS ………………………….. …….. 29 ondansetrn ………………………….. ….. 31 clorhidrato de ondasentrn ………….. 31 clorhidrato de ondasentrn (pf) ……. 31 ONFI ………………………….. ……………. 23 tintura de opio ………………………….. .. 31 OPTICHAMBER, MSCARA PARA ADULTO GDE. ………………… 36 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA GDE. ……………………….. 36 OPTICHAMBER DIAMOND VHC ….. 36 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA MED. ……………………….. 36 OPTICHAMBER DIAMOND – MSCARA PEQ. ……………………….. 36 OPVEE ………………………….. ………… 10 ORALONA ………………………….. ……. 50 ORENCIA ………………………….. …… 5, 6 ORENCIA (CON MALTOSA) …………. 5 ORENCIA CLICKJECT …………………. 5 ORFADIN ………………………….. ……… 50 ORIAHNN ………………………….. …….. 33 ORILISSA ………………………….. …….. 33 citrato de orfenadrina ………………….. 36 OSCIMINA ………………………….. ……. 31 OSCIMINA SL ………………………….. .. 31 oseltamivir ………………………….. …….. 16 OTEZLA ………………………….. …………. 6 OTEZLA, TRATAMIENTO INICIAL … 6 OTOVEL ………………………….. ………… 9 oxaprozina ………………………….. ……… 6 oxazepam ………………………….. …….. 42 oxcarbazepina ………………………….. . 23 OXERVATE ………………………….. ….. 29 OXTELLAR XR ………………………….. 23 cloruro de oxibutinina …………………. 50 oxicodona ………………………….. ………. 4 oxicodona-acetaminofn ……………….. 4 OXYTROL ………………………….. …….. 50 OZEMPIC ………………………….. …….. 12 PACERONA ………………………….. …. 19 PALFORZIA (NIVEL 1) ………………. 18 PALFORZIA (NIVEL 2) ………………. 18 PALFORZIA (NIVEL 3) ………………. 18 PALFORZIA (NIVEL 4) ………………. 18 PALFORZIA (NIVEL 5) ………………. 18 PALFORZIA (NIVEL 6) ………………. 18 PALFORZIA (NIVEL 7) ………………. 18 PALFORZIA (NIVEL 8) ………………. 18 PALFORZIA (NIVEL 9) ………………. 18 PALFORZIA (NIVEL 10) …………….. 18 PALFORZIA (NIVEL 11, DOSIS PROGRESIVA) …………………………. 18 PALFORZIA, DOSIS INICIAL ……… 18 PALFORZIA (NIVEL 11) MAN TENIMIENTO …………………….. 18 paliperidona ………………………….. ….. 42 PALYNZIQ ………………………….. …… 18 PAMELOR ………………………….. . 42, 43 PANCREAZE ………………………….. .. 32 PANRETIN ………………………….. …… 14 pantoprazol ………………………….. ….. 32 PARAGARD T 380A ………………….. 27 paricalcitol ………………………….. ……. 50 PAROEX, ENJUAGUE BUCAL …… 50 clorhidrato de paroxetina ……………. 43 mesilato de paroxetina (sntoma menop.) ………………………. 50 PAXIL ………………………….. ………….. 43 PAXIL CR ………………………….. …….. 43 PAXLOVID ………………………….. …… 16 PEDIAPRED ………………………….. … 33 PEDIARIX (PF) …………………………. 18 PEDVAX HIB (PF) ………………………. 18 peg 3350-electrolitos …………………… 32 peg-solucin de electrolitos …………. 32 LAPICERA JERINGA ………………….. 36 penicilamina ………………………….. ……. 6 penicilina v potsica ……………………… 9 PENNSAID ………………………….. ……. 48 PENTACEL ACTHIB, COMPONENTE (PF) …………………. 18 PENTASA ………………………….. ……. 32 pentazocina-naloxona …………………… 4 pentobarbital sdico …………………… 46 pentoxifilina ………………………….. ….. 18 PERIOGARD ………………………….. … 50 permetrina ………………………….. ……. 15 perfenazina ………………………….. ….. 43 perfenazina-amitritilina ……………….. 43 PERSERIS ………………………….. …… 43 PHEBURANE ………………………….. .. 32 fenazopiridina ………………………….. …. 5 fenelzina ………………………….. ………. 43 fenobarbital ………………………….. …… 46 fenobarbital sdico …………………….. 46 clorhidrato de fenilefrina ……………… 29 fenitona ………………………….. ……….. 23 fenitona sdica …………………………. 23 fenitona sdica, lib. prolongada …… 23 PHEXXI ………………………….. ……….. 27 PHILITH ………………………….. ……….. 27 fitonadiona (vitamina k1) …………….. 51 PIFELTRO ………………………….. ……. 16 clorhidrato de pilocarpina ……… 17, 29 pimozida ………………………….. ………. 43 PIMTREA (28) ………………………….. . 27 pioglitazona ………………………….. ….. 12 pirfenidona ………………………….. ……. 50 piroxicam ………………………….. ……….. 6 PLEGRIDY ………………………….. …… 23 NEUMOVAX-23 …………………………. 18 CMARA DE BOLSILLO …………….. 36 podofilox ………………………….. ………. 48 POLICINA ………………………….. ………. 9 sulfato de polimixina b-trimetoprima ….. 9 POMALYST ………………………….. ….. 14 PORTIA 28 ………………………….. …… 27 cloruro de potasio ………………………. 30 citrato de potasio ……………………….. 30 yoduro de potasio ………………………. 30 PRADAXA ………………………….. ……. 10 PRALUENT, LAPICERA …………….. 20 pramipexol ………………………….. ……. 15 prasugrel ………………………….. ………. 15 pravastatina ………………………….. ….. 20 praziquantel ………………………….. ….. 12 prazosina ………………………….. ……… 20 PRED FORTE ………………………….. . 29 PRED MILD ………………………….. ….. 29 prednicarbato ………………………….. .. 48 prednisolona ………………………….. …. 33 fosfato sdico de prednisolona .. ………………………….. ……………. 29, 33 prednisona …………………………. ……. 33 PREDNISONA INTENSOL ………….. 33 pregabalina …………………………. 23, 24 PREMARIN ………………………….. …… 33 PREMPRO ………………………….. …… 33 PRENATABS FA ……………………….. 36 PRENATABS RX ……………………….. 36 PRENATAL 19 ………………………….. 36 PRENATAL PLUS ……………………… 36 PRENATAL PLUS (CARB. DE CALCIO) ………………….. 36 VITAMINA PRENATAL PLUS HIERRO BAJO ………………………….. 36 61 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024pretomanida ………………………….. ……. 9PREVALITE ………………………….. ….. 20 PREZCOBIX ………………………….. …. 16 PREZISTA ………………………….. ……. 16 PRIFTIN ………………………….. …………. 9 primaquina ………………………….. ……. 12 primidona ………………………….. ……… 24 PRISTIQ ………………………….. ………. 43 PROAIR RESPICLICK …………………. 7 probenecida ………………………….. ……. 6 PROCARE, ESPACIADOR CON MSCARA ADULTO ………………….. 36 PROCARE ESPACIADOR CON MSCARA NIO ……………………….. 36 PROCENTRA ………………………….. .. 17 PROCHAMBER …………………………. 36 proclorperazina ………………………….. 32 edisilato de proclorperazina …………. 32 maleato de proclorperazina …………. 32 PROCTO-MED HC …………………….. 48 PROCTOSOL HC ………………………. 48 PROCTOZONE-HC ……………………. 48 progesterona ………………………….. …. 33 progesterona micronizada …………… 34 PROMACTA ………………………….. …. 25 prometazina ………………………… 11, 32 PROMETAZINA VC ……………………. 11 prometazina-codena ………………….. 28 prometazina-dm …………………………. 28 PROMETEGN …………………………. 32 propafenona ………………………….. ….. 19 propranolol ………………………….. ……. 20 propranolol-hidroclorotiazida ……….. 20 propiltiouracilo ………………………….. .. 49 PROQUAD (PF) …………………………. 18 PROTONIX ………………………….. …… 32 protriptilina ………………………….. ……. 43 PROVERA ………………………….. ……. 34 PROVIGIL ………………………….. …….. 43 PROZAC ………………………….. ………. 43 PULMICORT FLEXHALER …………… 7 PULMOSAL ………………………….. ….. 50 PULMOZYME ………………………….. .. 50 PYLERA ………………………….. ……….. 32 pirazinamida ………………………….. …… 9 bromuro de piridostigmina …………… 17 pirimetamina ………………………….. …. 12 QELBREE ………………………….. …….. 43 QUADRACEL (PF) …………………….. 18 QUARTETTE ………………………….. … 27 Quazepam ………………………….. ……. 46 QUDEXY XR ………………………….. …. 24 quetiapina ………………………….. . 43, 44 QUILLICHEW ER ………………………. 44 QUILLIVANT XR ………………………… 44 quinapril ………………………….. ………… 20 quinapril-hidroclorotiazida …………… 20 QULIPTA ………………………….. ………… 4 QUVIVIQ ………………………….. ………. 46 QVAR REDIHALER ……………………… 7 RAGWITEK ………………………….. ….. 18 raloxifeno ………………………….. ………. 50 ramelteon ………………………….. …….. 46 ramipril ………………………….. ………… 21 ranolazina ………………………….. …….. 19 REBIF (CON ALBMINA) …………… 24 REBIF REBIDOSE …………………….. 24 REBIF, PAQ. DE TITULACIN ……. 24 RECLIPSEN (28) ……………………….. 27 RECOMBIVAX HB (PF) ……………… 18 RECTIV ………………………….. ………… 32 REGRANEX ………………………….. ….. 48 RELENZA DISKHALER ……………… 16 RELEUKO ………………………….. ……. 25 RELEXXII ………………………….. …….. 44 RELISTOR ………………………….. …… 10 REMERON ………………………….. …… 44 REMERON SOLTAB ………………….. 44 REMODULIN ………………………….. … 21 RENVELA ………………………….. ……. 30 repaglinida ………………………….. ……. 12 REPATHA PUSHTRONEX …………. 21 REPATHA SURECLICK …………….. 21 REPATHA, JERINGA …………………. 21 RESTASIS ………………………….. ……. 29 RESTORIL ………………………….. ……. 46 RETACRIT ………………………….. …… 25 RETIN-A ………………………….. ……….. 48 REVATIO ………………………….. …….. 21 REVLIMID ………………………….. ……. 14 REXULTI ………………………….. ……… 44 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS ………………………….. …………… 18 RHOPRESSA ………………………….. .. 29 rifabutina ………………………….. ………… 9 rifampina ………………………….. ………… 9 riluzol ………………………….. …………… 24 risedronato ………………………….. …… 50 RISPERDAL ………………………….. …. 44 RISPERDAL CONSTA ……………….. 44 risperidona ………………………….. …… 44 risperidona ………………………….. …… 44 RITALIN ………………………….. ………. 44 RITALIN LA ………………………….. …… 44 RITEFLO AEROCHAMBER ………… 36 ritonavir ………………………….. ……….. 16 RITUXAN ………………………….. ……… 52 rivastigmina ………………………….. ….. 17 tartrato de rivastigmina ………………. 17 rizatriptn ………………………….. ……….. 4 ROBINUL ………………………….. ……… 32 ROBINUL FORTE ……………………… 32 ROCKLATAN ………………………….. … 29 roflumilast ………………………….. ………. 7 romidepsina ………………………….. ….. 14 ropinirol ………………………….. ………… 15 ROSADAN ………………………….. ……. 48 rosuvastatina ………………………….. … 21 ROWEEPRA ………………………….. …. 24 ROWEEPRA XR ……………………….. 24 SANDIMMUNE ………………………….. 34 SANTYL ………………………….. ……….. 48 SAPHRIS ………………………….. ……… 44 sapropterina ………………………….. ….. 50 SAVELLA ………………………….. ……… 50 SECUADO ………………………….. ……. 44 clorhidrato de selegilina ………………. 15 clorhidrato de selegilina (granel) ….. 50 sulfato de selenio ………………………. 48 SELZENTRY ………………………….. … 16 SE-NATAL 19 MASTICABLE ………. 36 SENSPAR ………………………….. ……. 50 SEREVENT DISKUS ……………………. 7 SEROQUEL ………………………….. ….. 44 SEROQUEL XR ………………………… 44 SEROSTIM ………………………….. …… 34 sertralina ………………………….. ………. 44 SETLAKIN ………………………….. ……. 27 SF 5000 PLUS ………………………….. 30 SFROWASA ………………………….. …. 32 SHAROBEL ………………………….. ….. 27 sildenafil (hipertensin pulmonar) ……. 21 SILENOR ………………………….. ……… 46 MASCARILLA DE SILICONA INFANTIL ………………………….. ……… 36 sulfadiazina de plata …………………….. 9 SIMLIYA (28) ………………………….. … 27 SIMPESSE ………………………….. …… 27 SIMPONI …………………………. ……… 13 SIMPONI ARIA ………………………….. 52 simvastatina ………………………….. ….. 21 sirolimus ………………………….. ………. 34 SIRTURO ………………………….. ………. 9 SKYLA ………………………….. …………. 27 SKYTROFA ………………………….. ….. 34 SLYND ………………………….. …………. 27 cloruro de sodio …………………………. 50 FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS ………………………….. …… 30 oxibato sdico ………………………….. . 46 fenilbutirato de sodio ………………….. 32 fenilbutirato de sodio (a granel) ……. 50 sulfonato sdico de poliestireno …… 30 solifenacina ………………………….. …… 50 SOLIQUA 100/33 ………………………. 12 SOLOSEC ………………………….. ……… 9 62 SOMAVERT ………………………….. ….. 50 sorafenib ………………………….. ………. 14 sotalol ………………………….. ………….. 21 SOTALOL AF ………………………….. … 21 CMARA ESPACIADORA ………….. 36 CMARA ESPACIADORA CON MSC. GRANDE ……………………….. 36 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA MEDIANA ………………… 36 CMARA ESPACIADORA CON MSC. PEQ. ………………………….. …. 36 SPIRIVA RESPIMAT ……………………. 7 SPIRIVA CON INHALADOR MANUAL ………………………….. ………… 7 espironolactona …………………………. 28 espironolactona hidroclorotiazida …. 28 SPRAVATO ………………………….. ….. 44 SPRINTEC (28) …………………………. 27 SPRIX ………………………….. ……………. 4 SPRYCEL ………………………….. …….. 14 SPS (CON SORBITOL) ………………. 30 SRONYX ………………………….. ………. 27 SSD ………………………….. ………………. 9 estavudina ………………………….. ……. 16 STRATTERA ………………………….. … 44 STRENSIQ ………………………….. …… 50 STRIBILD ………………………….. ……… 16 SUBLOCADE ………………………….. … 50 SUBOXONE ……………………….. 50, 51 SUBVENITE ………………………….. …. 24 SUBVENITE, KIT INICIAL (AZUL) …. 24 SUBVENITE, KIT INICIAL (VERDE) ………………………….. ………. 24 SUBVENITE, KIT INICIAL (NARANJA) ………………………….. …… 24 SUCRAID ………………………….. ……… 32 sucralfato ………………………….. ……… 32 sulfacetamida sdica ……………… 9, 48 sulfacetamida sdica-azufre ………….. 9 sulfacetamida-prednisolona …………… 9 sulfadiazina ………………………….. …….. 9 sulfametoxazol-trimetoprima …………. 9 sulfasalazina ………………………….. …. 32 SULFATRIM ………………………….. …… 9 sulindaco ………………………….. ………… 6 sumatriptn ………………………….. …….. 4 succinato de sumatriptn ………………. 4 maleato de sunitinib ……………………. 14 SUNOSI ………………………….. ……….. 45 SUPPRELIN LA …………………………. 34 SYEDA ………………………….. …………. 27 SYMAX-SL ………………………….. ……. 32 SYMAX-SR ………………………….. …… 32 SYMBICORT ………………………….. ….. 7 SYMBYAX ………………………….. ……. 45 SYMLINPEN 120 ………………………. 12 SYMLINPEN 60 ………………………… 12 SYMPAZAN ………………………….. …. 24 SYMTUZA ………………………….. ……. 16 SYNAREL ………………………….. ……. 34 SINJARDY ………………………….. …… 12 SYNTHROID ………………………….. … 49 TABLOID ………………………….. ……… 14 TACLONEX ………………………….. ….. 48 tacrolimus ………………………….. …….. 34 tadalafilo (hipertensin pulmonar) ……. 21 TAFINLAR ………………………….. ……. 14 TALTZ, AUTOINJECTOR …………… 48 TALTZ AUTOINJECTOR (PAQ. DE 2) ………………………….. …. 48 TALTZ AUTOINJECTOR (PAQ. DE 3) ………………………….. …. 48 TALTZ, JERINGA ………………………. 48 tamoxifeno ………………………….. ……. 14 tamsulosina ………………………….. ….. 51 TARINA 24 FE ………………………….. 27 TARINA FE 1/20 (28) …………………. 27 TARINA FE 1-20 EQ (28) …………… 27 TASCENSO ODT ………………………. 24 TASIGNA ………………………….. …….. 14 tasimelteon ………………………….. …… 46 TAYTULLA ………………………….. …… 27 tazaroteno ………………………….. ……. 48 TDVAX ………………………….. ………… 18 TEGRETOL ………………………….. ….. 24 TEGRETOL XR …………………………. 24 telmisartn ………………………….. ……. 21 temazepam ………………………….. ….. 46 temozolomida ………………………….. .. 14 TENCON ………………………….. ………… 4 TENIVAC (PF) ………………………….. . 18 fumarato disoproxil de tenofovir ………. 16 terazosina ………………………….. …….. 21 clorhidrato de terbinafina ……………. 10 terconazol ………………………….. …….. 10 teriflunomida ………………………….. …. 24 TESTIM ………………………….. ……….. 34 testosterona ………………………….. …. 34 cipionato de testosterona ……………. 34 tetrabenazina ………………………….. .. 24 clorhidrato de tetracana …………….. 29 clorhidrato de tetracana (pf) ……….. 30 tetraciclina ………………………….. ………. 9 TEZSPIRE ………………………….. ……. 51 THALOMID ………………………….. ……… 9 THEO-24 ………………………….. ………… 7 teofilina ………………………….. …………… 7 THIOLA EC ………………………….. ….. 51 tioridazina ………………………….. …….. 45 tiotixeno ………………………….. ……….. 45 PROSPERITE RX ………………………. 36 TILIA FE ………………………….. ……….. 27 maleato de timolol ………………………. 30 maleato de timolol (pf) …………………. 30 bromuro de ipratropio ……………………. 7 TIVICAY ………………………….. ………… 16 tizanidina ………………………….. ………. 36 tobramicina ………………………….. ……… 9 tobramicina en cloruro de sodio 0.225 % ………………………….. ………….. 9 sulfato de tobramicina …………………… 9 tobramicina, con nebulizador …………. 9 tobramicina-dexametasona ……………. 9 tolvaptn ………………………….. ……….. 28 TOPAMAX ………………………….. …….. 24 topiramato ………………………….. ……… 24 toremifeno ………………………….. ……… 14 torsemida ………………………….. ………. 28 TRACLEER ………………………….. …… 21 TRADJENTA ………………………….. …. 12 tramadol ………………………….. ……… 4, 5 tramadol-acetaminofn ………………….. 5 cido tranexmico ………………………. 18 tranilcipromina ………………………….. ..45 TRAVATAN Z ………………………….. …30 trazodona ………………………….. ………. 45 TRECATOR ………………………….. …….. 9 TRELEGY ELLIPTA ……………………… 7 TRELSTAR ………………………….. ……. 14 treprostinil sdico ……………………….. 21 tretinona (antineoplsico) ……………. 14 TREXALL ………………………….. ………. 14 acetnido de triamcinolona . 48, 49, 51 triamtereno-hidroclorotiazida ………… 29 triazolam ………………………….. ……….. 46 TRICARE ………………………….. ………. 36 TRI-CHLOR ………………………….. …… 49 TRIDERM ………………………….. ……… 49 TRI-ESTARYLLA ………………………… 27 trifluoperazina ………………………….. …45 rifluridina ………………………….. ………. 16 trihexifenidil ………………………….. ……. 15 TRI-LEGEST FE …………………………. 27 TRILEPTAL ………………………….. …… 24 TRI-LINYAH ………………………….. …… 27 TRI-LO-ESTARYLLA …………………… 27 TRI-LO-MARZIA …………………………. 27 TRI-LO-MILI ………………………….. …… 27 TRI-LO-SPRINTEC …………………….. 27 trimetobenzamida ……………………….. 32 trimetoprima ………………………….. …….. 9 TRI-MILI ………………………….. ………… 28 trimipramina ………………………….. …… 45 TRINATAL RX 1 …………………………. 36 TRINTELLIX ………………………….. ….. 45 TRIPTODUR ………………………….. ….. 34 63 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024 TRI-SPRINTEC (28) …………………… 28 TRIUMEQ ………………………….. …….. 16 TRIVORA (28) ………………………….. . 28 TRI-VYLIBRA ………………………….. … 28 TRI-VYLIBRA LO ……………………….. 28 TROKENDI XR ………………………….. 24 tropicamida ………………………….. …… 30 TRULICITY ………………………….. …… 12 TRUMENBA ………………………….. ….. 18 TRUZONE, MEDIDOR DE FLUJO MXIMO …………………… 36 TUBERCULIN JERINGA …………….. 36 TULANA ………………………….. ……….. 28 TWINRIX (PF) ………………………….. .. 18 TWIRLA ………………………….. ……….. 28 TYBLUME ………………………….. …….. 28 TYBOST ………………………….. ………. 51 TYDEMY ………………………….. ………. 28 UBRELVY ………………………….. ………. 5 ULESFIA ………………………….. ………. 15 ULORIC ………………………….. …………. 6 ULTICARE ………………………….. ……. 36 UNITHROID ………………………….. ….. 49 urea ………………………….. ……………… 49 URELLE ………………………….. …………. 9 URETRON D-S ………………………….. .. 9 URURO-458 ………………………….. …… 9 ursodiol ………………………….. ………… 32 URYL ………………………….. …………….. 9 UZEDY ………………………….. …………. 45 VAGIFEM ………………………….. ……… 34 valaciclovir ………………………….. ……. 16 VALCHLOR ………………………….. ….. 14 valganciclovir ………………………….. … 16 valproato sdico …………………………. 24 cido valproico ………………………….. . 24 cido valproico (como sal de sodio) .. 24 valsartn-hidroclorotiazida ……………. 21 VALTOCO ………………………….. …….. 24 vancomicina ………………………….. ……. 9 VAQTA (PF) ………………………….. ….. 18 vareniclina ………………………….. …….. 49 VARIVAX (PF) ………………………….. . 18 VARIZIG ………………………….. ………. 18 VASCEPA ………………………….. …….. 32 VAXNEUVANCE (PF) ………………… 18 VECTICAL ………………………….. ……. 49 VELETRI ………………………….. ………. 21 VELIVET RGIMEN TRIFSICO (28) ………………………… 28 VELTASSA ………………………….. …… 30 venlafaxina ………………………….. ……. 45 besilato de venlafaxina ……………….. 45 verapamil ………………………….. ……… 19 VEREGEN ………………………….. ……. 16 VERSACLOZ ………………………….. … 45 VESTURA (28) ………………………….. 28 VIBRAMYCIN ………………………….. …. 9 VICTOZA 2-PAK ……………………….. 12 VICTOZA 3-PAK ……………………….. 12 VIENVA ………………………….. ……….. 28 VIIBRYD ………………………….. ………. 45 vilazodona ………………………….. ……. 45 VIMOVO ………………………….. …………. 6 VIORELE (28) ………………………….. . 28 VIRACEPT ………………………….. …… 16 VIREAD ………………………….. ……….. 16 VISTARIL ………………………….. …….. 11 VITAMINA D2 ………………………….. .. 51 VIVELLE-DOT ………………………….. . 34 VIVITROL ………………………….. …….. 51 VORTEX, CMARA DE RETENCIN ………………………….. … 36 VORTEX VHC, CON MSCARA DE RANA, NIO ………. 36 VORTEX VHC, CON MSCARA DE MARIQUITA, NIO PEQ. ……… 36 VOTRIENT ………………………….. …… 14 VRAYLAR ………………………….. ……. 45 VYFEMLA (28) ………………………….. 28 VYLIBRA ………………………….. ……… 28 VYNDAMAX ………………………….. …. 51 VYNDAQEL ………………………….. ….. 51 VYVANSE ………………………….. ……. 45 WAKIX ………………………….. …………. 24 warfarina ………………………….. ……… 10 WELCHOL ………………………….. …… 21 WELLBUTRIN SR ……………………… 45 WELLBUTRIN XL ………………………. 45 WERA (28) ………………………….. …… 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 ……………………. 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 65 ……………………. 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 70 ……………………. 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 75 ……………………. 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 80 ……………………. 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 85 ……………………. 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCH O 90 ……………………. 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 95 ……………………. 28 WYMZYA FE ………………………….. … 28 XANAX ………………………….. ………… 45 XANAX XR ………………………….. …… 45 XARELTO ………………………….. ……. 10 XARELTO DVT-PE TRAT 30 DAS, INICIO ………………………… 10 XELJANZ ………………………….. ……….. 6 XELSTRYM ………………………….. ….. 17 XERESE ………………………….. ………. 16 XIFAXAN ………………………….. ………… 9 XIGDUO XR ………………………….. …. 12 XIIDRA ………………………….. ………… 30 XOLAIR ………………………….. ………… 52 XOPENEX HFA ………………………….. . 7 XTANDI ………………………….. ……….. 14 XULANE ………………………….. ………. 28 XYREM ………………………….. ………… 46 XYWAV ………………………….. ………… 46 YASMIN (28) ………………………….. …. 28 YAZ (28) ………………………….. ……….. 28 zaleplon ………………………….. ………… 46 ZARAH ………………………….. ………… 28 ZEGALOGUE, AUTOINYECTOR … 30 ZEGALOGUE, JERINGA ……………. 30 ZELAPAR ………………………….. …….. 15 ZELBORAF ………………………….. …… 14 ZENATANE ………………………….. ….. 49 ZENPEP ………………………….. ………. 32 ZENZEDI ………………………….. ……… 17 ZEPOSIA ………………………….. ……… 24 ZEPOSIA ,KIT INICIAL (28 DAS) …… 24 ZEPOSIA, PAQUETE INICIAL (7 DAS) ………………………….. ……….. 24 ZIANA ………………………….. ………….. 49 zidovudina ………………………….. ……. 16 ZIMHI ………………………….. …………… 10 clorhidrato de ziprasidona …………… 45 mesilato de ziprasidona ………………. 45 ZIRGAN ………………………….. ……….. 16 ZOLADEX ………………………….. ……… 14 ZOLINZA ………………………….. ………. 14 zolmitriptn ………………………….. …….. 5 ZOLOFT ………………………….. ……….. 45 zolpidem ………………………….. ….. 46, 47 zonisamida ………………………….. …… 24 ZOVIA 1-35 (28) ………………………… 28 ZOVIRAX …………………………. ……… 16 ZUBSOLV ………………………….. ……… 51 ZULRESSO ………………………….. …… 52 ZUMANDIMINE (28) …………………… 28 ZURZUVAE …………………………. 45, 46 ZYLET ………………………….. …………… 9 ZYPREXA ………………………….. …….. 46 ZYPREXA RELPREVV ………………. 46 ZYPREXA ZYDIS ……………………….. 46 RR2022-IN-MMED-3127a-V.21-SP; Primer uso: 12/13/2022 Aprobado por OMPP: 12/13/2022

IN-MED-M-1382484-SP – NEMT Rider Responsibilities Flier-Spanish

Transporte mdico que no se considera de emergencia Los afiliados al Paquete A de todos nuestros programas HIP y HHW cuentan con beneficios de transporte, incluida una opcin para reembolso de millas. Todos los afiliados al Paquete A de HIP y HHW pueden tener acceso a una cantidad ilimitada de traslados que no se consideran de emergencia para visitas de atencin mdica cubiertas durante el ao, sin necesidad de solicitar autorizaciones previas. Adems, los afiliados al Paquete A de HIP y HHW tienen acceso a transporte que no se considera de emergencia.Sus amigos y familiares pueden obtener un reembolso por transportarlo. Debe inscribirse primero a los Programas de cobertura de salud de Indiana (Indiana Health Coverage Programs, IHCP) en www.in.gov/medicaid/members/540.htm. Los formularios se encuentran en el sitio web. Una vez que los formularios estn completos, comunquese con CareSource para programar el viaje.Solicite el transporte al menos dos das laborales antes de su cita. Puede llamar hasta 30 das antes de la visita para solicitar el transporte (45 a 90 das para rdenes permanentes). Solo se puede proporcionar transporte para una visita urgente si hay un conductor disponible. El proveedor deber verificar que la visita es urgente.Deber proporcionar esta informacin cuando solicite un transporte:Por dnde deben pasar a buscarlo.Su nombre y el lugar de su cita.Cualquier necesidad especfica que tenga. Esto incluye una silla de ruedas, el tamao y peso de la silla de ruedas, oxgeno o, si lo necesita, ayuda para entrar y salir del consultorio del proveedor.Tambin debe programar el transporte de su acompaante, si lo tiene.Solo debe solicitar el servicio de transporte si no tiene otra forma de trasladarse hasta el lugar. Si tiene otras formas de llegar a donde se encuentra su proveedor, debe usar estas primero. Es posible que se le solicite que use el transporte pblico si el viaje est en la ruta de un transporte pblico. Recibir pases para cubrir los costos. Si no puede tomar el transporte pblico, llame a Servicios para Afiliados para solicitar un Formulario de restriccin de uso de transporte pblico. Usted y su proveedor pueden explicar en el formulario por qu no puede usar el transporte pblico. Si cree que un conductor est infringiendo la ley en cualquier forma o que usted se encuentra en peligro, llame a la polica. Llame a Servicios para Afiliados para informar lo sucedido una vez que llegue a su destino a salvo. Cmo hacer que su viaje sea un xitoHay ciertas cosas que debe saber o que puede hacer para que su viaje sea un xito.Si no puede asistir o si se modifica la cita, llame a Servicios para Afiliados lo antes posible. Est listo cuando el conductor llegue al lugar a la hora programada. El conductor podr esperar nicamente 10 minutos. Despus de los 10 minutos, se ir y se considerar que usted no se present. Tal vez deba compartir el viaje con otras personas. Debe usar el cinturn de seguridad.El abuso verbal o fsico, no seguir las instrucciones del conductor o infringir las reglas puede impedir que obtenga transporte en el futuro.No puede fumar ni usar vapeadores en el vehculo.No coma ni beba durante el viaje.No participe de ninguna actividad ilegal ni viaje ebrio.Si tiene programado un viaje de regreso, llame a Servicios para Afiliados cuando haya finalizado su cita. El conductor tiene una hora para regresar y buscarlo. Llame al nmero de Servicios para Afiliados que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificacin de afiliado si tiene alguna pregunta. RR2022-IN-MED-M-132482-SP; Primer uso: 2/10/2023 Aprobado por OMPP: 2/10/2023 2022 CareSource. Todos los derechos reservados.

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Medicaid de Indiana Entrada en vigor 7/1/2024 Lista de medicamentos preferidos de los planes HealthyIndiana Plan (HIP) Basic, HIP State Plan Basic y HoosierHealthwise de CareSource 7/1/2024 INTRODUCCIN Nos complace ofrecerle el Formulario de Medicaid de CareSource o la Lista de medicamentos preferidos (PDL) 2024 como una gua que le sirva de ayuda. Esta lista puede ayudar a los proveedores de servicios mdicos en la seleccin de productos clnicamente adecuados y de menor precio para sus pacientes. Si bien todos los medicamentos de Medicaid de Indiana estn cubiertos por CareSource, esta es una lista de los medicamentos preferidos. Un Comit nacional de farmacia y teraputica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) revis los medicamentos incluidos en esta lista. La lista refleja la prctica mdica actualizada al momento de la revisin. La informacin en esta lista y sus anexos, si corresponde, se suministra para ayudar a los proveedores de servicios mdicos. No garantizamos ni aseguramos la exactitud de la informacin. Tampoco preten de ser de naturaleza exhaustiva. Esta lista no pretende ser un sustituto para los conocimientos, la experiencia, la habilidad y el criterio del proveedor mdico en su eleccin de medicamentos de venta con receta. Todos los datos de la lista se proporcionan como una gua para la eleccin de terapia de medicamentos. La seleccin de medicamentos especficos para un paciente en particular depende exclusivamente de quien la prescribe. La lista est sujeta a las leyes y normas especficas en cada estado. Esto pue de incluir, entre otras, las referidas a sustitucin por medicamento genrico, programas de sustancias controladas, preferencias de marcas y medicamentos genricos obligatorios cuando corresponde. No asumimos responsabilidad alguna por las acciones u omisi ones de cualquier proveedor mdico que se basen, en parte o en su totalidad, en la informacin que aqu se incluye. El proveedor mdico debe revisar la informacin sobre los productos del fabricante de medicamentos o referencias estndar para conocer ms d etalles. Las directrices nacionales se encuentran disponibles en el sitio del Repositorio de Directrices Nacionales (National Guideline Clearinghouse), en http://www.guideline.gov . PREFACIOLa lista est ordenada por secciones. Cada seccin se divide de acuerdo con la clase teraputica que se define principalmente por el mecanismo de accin. Los productos se enumeran por nombre genrico, si est disponible, con el nombre de marca incluido solo con fines informativos. A menos que el citado medicamento pueda administrarse como una inyeccin o se especifique un caso especial, por lo general, todas las formas de dosificacin y las concentraciones del medicamento mencionado forman parte de la lista. COMIT DE FARMACIA YTERAPUTICA (P&T) Los servicios de un Comit nacional de farmacia y teraputica (P&T) se usan para aprobar las terapias con medicamentos seguros y clnicamente efectivos. El Comit de P&T de CareSource est integrado por los directores del plan mdico, personal de farmacia y quienes pertenecen a la comunidad mdica. DESCRIPCIONES DE LOS PRODUCTOS INCLUIDOS EN LA LISTA DE MEDICAMENTOSA continuacin encontrar ejemplos para ayudarle a saber qu concentraciones exactas y formas de dosificacin de la lista estn cubiertas. Las ideas bsicas que se muestran en los ejemplos con frecuencia pueden servir para otros puntos de la lista. Se menc ionan las excepciones que pueden existir. Por lo general, los productos que figuran en la lista incluyen todas las concentraciones y las formas de dosificacin del producto de marca citado. Pregabalina Lyrica Las cpsulas orales, la solucin oral y todas las concentraciones de Lyrica formaran parte de esta lista. Cuando se indica una concentracin, dosificacin o formulacin diferente, es posible que solo se encuentre cubierta dicha concentracin, dosis o formulacin. Otras concentraciones/dosis/for mulaciones, lo que incluye las formas de dosificacin inyectables del producto de la lista, no estn cubiertas. Colestipol en comprimidos Colestid La formulacin de los comprimidos orales de nombre genrico se encuentra en la lista. A partir de esta entrada, no se puede dar por sentado que los paquetes orales y grnulos estn en la lista a menos que exista una entrada especfica. Los productos de liberacin prolongada y de liberacin retardada tienen entradas separadas. Metformina Glucophage El hecho en s de que el producto de liberacin inmediata Glucophage figure en la lista no incluye el producto de liberacin prolongada Glucophage XR. Metformina ext-rel Glucophage XR Una entrada separada para Glucophage XR confirma que el producto de liberacin prolongada se incluye en la lista. Las formas de dosificacin de la lista son consistentes con la categora y el uso cuando se indican. Neomicina/polimixina B/hidrocortisona Cortisporin Dado que Cortisporin figura en la seccin de TICOS, se limita a la solucin y suspensin TICA. A partir de esta entrada no se puede dar por sentado que la crema tpica est en la lista, a menos que exista una entrada de este producto en la seccin de DERMATOLOGA de la lista. 2Medicaid de Indiana Entrada en vigor 7/1/2024 SUSTITUCIN POR GENRICOLa sustitucin por medicamento genrico es una accin de la farmacia en la que se dispensa una versin genrica en lugar de un producto de marca recetado. En la mayora de los casos, un medicamento de marca para el cu al hay disponible un producto genrico no pertenecer al formulario. Se cubrirn los productos genricos en lugar del medicamento de marca cuando se lancen al mercado. Sin embargo, la lista est sujeta a los reglamentos estatales especficos y se aplican r eglas sobre la sustitucin por medicamentos genricos y medicamentos genricos obligatorios cuando es necesario. Los medicamentos genricos a menudo tienen un precio ms bajo que sus equivalentes de marca y deben ser recetados en primer lugar, siempre y cuando se cumplan los estndares. Los medicamentos genricos de venta con receta estn: Aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (U.S. Food and Drug Administration) en cuanto a la seguridad y efectividad, y se fabrican bajo las mismas normas estrictas que los medicamentos de marca. Probados en humanos, para asegurar que el medicamento genrico se absorbe en el torrente sanguneo en una tasa y un grado similares en comparacin con el medicamento de marca (bioequivalencia). Los medicamentos genricos pueden dife rir de los medicamentos de marca en el tamao, el color y los ingredientes inactivos, pero esto no altera la efectividad ni la capacidad de que se absorban igual que el medicamento de marca. Fabricados con la misma concentracin y la misma forma de dosificacin que los medicamentos de marca. Cuando un medicamento genrico sustituye a un medicamento de marca, puede esperar que el genrico tenga el mismo perfil de seguridad y efecto clnico que el medicamento de marca (equivalencia teraputica). DISEO DEL PLAN La lista muestra un diseo cerrado de plan del formulario. Determinados medicamentos en la lista estn cubiertos si se cumplen los estndares de gestin de uso (por ej., terapia escalonada, autorizacin previa, lmites de cantidad, etc.). Se revi sarn las solicitudes para el uso de estos medicamentos fuera de los estndares de la lista en caso de necesidad mdica. Si un medicamento no est en la lista, puede solicitar una excepcin al formulario para la cobertura. Las solicitudes de excepcin al formulario o por necesidad mdica se revisarn de acuerdo con las medidas de la autorizacin previa de medicamentos especficos o criterios estndar de solicitud de prescripcin que no pertenezcan al formulario. LMITES DE CANTIDADLos medicamentos de mantenimiento pueden surtirse por un perodo de hasta 90 das mediante pedido por correo o en la mayora de las farmacias minoristas para los afiliados a HIP Plus. Para los afiliados a los planes Hoosier Healthwise y HIP Basic, la cantidad mxima permitida es un suministro para 30 das. 3HIP PLUSHIP Plus es el plan recomendado para todos los afiliados a HIP. Ofrece la cobertura de mayor valor e incluye los servicios de oftalmologa y odontologa. Su costo mensual, tambin llamado su contribucin a la cuenta POWER, se basa en sus ingresos. No pagar ningn otro costo, salvo que vaya a la sala de emergencias para obtener servicios que no se consideran de emergencia. HIP Plus cubre todos los beneficios de salud bsicos que exige la ley federal, adems de los servicios de oftalmologa y odontologa. Tambin incluye ms visitas anuales a fisioterapeutas, terapeutas del habla y ocupacionales que el plan HIP Basic, y tambin cubre servicios adicionales como la ciruga baritrica y los trat amientos por trastornos de la articulacin temporomandibular (TMJ). HIP STATE PLAN PLUSEl Plan HIP State Plus le brinda un conjunto diferente de beneficios que funcionan mejor para su situacin o afeccin mdica. Obtendr estos beneficios por un costo me nsual bajo y predecible que tambin se denomina contribucin a la cuenta POWER. HIP Plus y HIP State Plus pueden costar menos dado que NO tiene que hacer pagos cuando visita al mdico, surte una receta o va al hospital. Si tiene el plan HIP Plus o HIP State Plus y NO realiza su contribucin a la Cuenta POWER, sus beneficios costarn ms cuando reciba atencin. HIP STATE PLAN BASIC HIP Basic es el plan para afiliados al plan HI Pque no hacen su contribucin mensual a la cuenta POWER durante ms de 60 das. Los afiliados a HIP Basic deben tener ingresos DE $1,564 o menos para un individuo o $3,192 mensuales o menos para una familia de cuatro personas. Con HIP Basic, tendr que ha cer copagos, es decir, gastos que deber pagar de su bolsillo. Los miembros de HIP Basic tienen copagos para la mayora de los servicios de salud, lo que incluye las visitas al mdico, el surtido de recetas y la estada en el hospital. Los copagos pueden variar de $4 a $8 por visita al mdico o por receta que se realiza y se puede alcanzar los $75 por la estada en el hospital. HOOSIER HEALTHWISE PLAN A Hoosier Healthwise es un programa de atencin mdica para nios y mujeres embarazadas. El programa cubre atencin mdica, como visitas a mdicos, medicamentos con receta, atencin de salud mental, atencin odontolgica, internaciones, cirugas y planificac in familiar a un costo bajo, o sin costo, para el afiliado o el familiar del afiliado. El paquete A es un plan de servicios completos para nios y mujeres embarazadas. HOOSIER HEALTHWISE PLAN C Hoosier Healthwise es un programa de atencin mdica para nios y mujeres embarazadas. El programa cubre atencin mdica, como visitas a mdicos, medicamentos con receta, atencin de salud mental, atencin odontolgica, internaciones, cirugas y planificac in familiar a un costo bajo, o sin costo, para el afiliado o el familiar del afiliado. El Paquete C, o el Programa de Seguro de Salud para Nios (Children’s Health Insurance Program, CHIP) es un plan de servicio completo para nios hasta los 19 aos. Se r ealiza un pago mensual reducido de prima y copago para algunos servicios de acuerdo con los ingresos familiares. La mayora de los nios entra en el programa Hoosier Healthwise. Es posible que califique para uno o dos paquetes de beneficios de acuerdo con sus ingresos. Siga este enlace para ver opciones del programa CHIP visitando: http://member.indianamedicaid.com/am-i-eligible/eligibility-guide.aspx 4 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024AVISO La informacin incluida en esta lista es de propiedad. La informacin no se puede copiar en su totalidad o en parte sin una aut orizacin por escrito. 2023. Todos los derechos reservados. Esta lista contiene referencias a los medicamentos con receta de marca que son marcas comerciales o registradas de fabricantes farmacuticos. CareSource no opera los sitios web u organizaciones que figuran aqu, ni es responsable de la disponibilidad o confiabilidad del contenido de los sitios web. Estos avisos no implican ni constituyen una adhesin, patrocinio ni recomendacin por parte de CareSource. Se advierte que este documento se actualiza peridicamente y pueden aparecer cambios antes de su fecha de entrada en vigencia para permitir que se notifique al cliente. Lista de abreviaturas 1: Producto genrico preferido2: Producto de marca preferido ACA: Ley de Atencin Econmica (Affordable Care Act). AR: Restriccin de edad. Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliados dentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa. OTC: De venta libre. Un medicamento OTC es un medicamento no recetado. PA: Autorizacin previa. Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos med icamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramos el medicamento. QL: Lmite de cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B . 2 Lista de medicamentos preferidos de Medicaid de Indiana ndiceANALGSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 3 ANESTSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 5 ANTIALRGICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 5 ANTIARTRTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 5 ANTIASMTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 6 ANTIBITICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 7 ANTICOAGULANTES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 9 ANTDOTOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 10 ANTIMICTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 10 COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIVOS ………………………….. ………………………….. … 11 ANTIHISTAMNICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 11 ANTIHIPERGLUCMICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 11 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 12 ANTIINFLAMATORIO S, AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL …………………… 12 ANTINEOPLSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 13 ANTIPARASITARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 14 MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 15 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 15 ANTIVIRALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 15 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 16 PRODUCTOS BIOLGICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 17 HEMATOLGICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 18 MEDICAMENTOS CARDACOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 18 CARDIOVASCULARES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 19 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ………………………….. ……………………….. 21 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 24 ANTICONCEPTIVOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 25 PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO ………………………….. ………………………….. ………………………… 28 DIURTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 28 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS ………………………….. ………………………….. ….. 29 ELECT/CALRICO/H2O ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 30 GASTROINTESTINALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 30 HORMONAS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 32 INMUNOSUPRESORES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 34 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ………………………….. ……………… 34 RELAJANTES MUSCULARES ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 36 VITAMINAS PRENATALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 36 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 37 SEDANTES/HIPNTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 46 PREPARACIONES PARA LA PIEL ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 47 DISUASIVO SPARA DEJAR DE FUMAR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 49 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 49 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS ………………………….. ………………………….. ………………. 49 VITAMINAS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 51 3 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024ACTUALIZADA A PARTIR DEL 7/1/2024 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ANALGSICOS acetaminofn-codena 1 QL (3 ML/1 da); AR AJOVY, AUTOINYECTOR 2 PA; QL (1.5 ML por 22 das) AJOVY, JERINGA 2 PA; QL (1.5 ML por 22 das) ASCOMP CON CODENA 1 PA; AR clorhidrato de buprenorfina, solucin inyectable 1 clorhidrato de buprenorfina, jeringa para inyeccin1 PA butalbital-acetaminof – caf-cod, cpsula oral 50-300-40-30 mg 1 PA; QL (3 U /1 da) butalbital-acetaminof – caf-cod, cpsula oral 50-325-40-30 mg 1 PA; QL (3 U /1 da); AR butalbital-acetaminofn, comprimido oral 50-325 mg 1 QL (48 U/25 das) butalbital-acetaminofn – cafena, cpsula oral, 50-325-40 mg 1 QL (48 U/25 das) butalbital-acetaminofn – cafena, comprimido oral 1 QL (48 U/25 das) butalbital-aspirina – cafena, cpsula oral 1 QL (48 U/30 das) butorfanol, inyeccin 1 PA; AR butorfanol, nasal 1 PA; QL (2.5 ML /30 das); AR BUTRANS 2 PA; QL (4 U /28 das) sulfato de codena 1 PA; AR codena-butalbital-asa – caf 1 PA; AR diclofenaco potsico, comprimido oral, 50 mg 1 diflunisal 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites dihidroergotamina, inyectable 1 DURAMORPH (PF) 1 ELMIRON 2 ELYXYB 2 ST; QL (120 ML/1 da) EMGALITY LAPICERA 2 PA; QL (240 ML/22 das); AR EMGALITY, JERINGA SUBCUTNEA 120 MG/ML 2 PA; QL (240 ML/22 das); AR ENDOCET 1 QL (3 U/1 da) ergotamina-cafena 1 ESGIC 2 QL (48 U/25 das) fentanilo 1 QL (10 U/22 das) hidrocodona – acetaminofn, solucin oral 7.5-325 mg/15 ml 1 PA; QL (3 ML /1 da) hidrocodona – acetaminofn, comprimido oral 10-300 mg, 10-325 mg, 5-300 mg, 5-325 mg, 7.5-300 mg 1 PA; QL (3 U /1 da) hidrocodona – acetaminofn, comprimido oral 7.5 – 325 mg 1 QL (3 U/1 da) hidrocodona-ibuprofeno 1 PA hidromorfona (pf), solucin inyectable 1 mg/ml, 10 mg/ml 1 PA hidromorfona (pf), solucin inyectable 2 mg/ml 1 hidromorfona (pf), solucin inyectable 4mg/ml 2 hidromorfona, solucin inyectable 1hidromorfona, jeringa inyectable, 0.5 mg/0.5 ml 2 4 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites hidromorfona, jeringa inyectable, 1 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml 1 morfina, comprimido oral 1 PAmorfina, comprimido oral, liberacin prolongada1 QL (3 U/1 da) morfina, rectal 1 PA hidromorfona, oral, lquida 1 nalbufina 1 PA NUCYNTA 2 PA; QL (6 U /1 da) hidromorfona, comprimido oral 1 NUCYNTA LIB. PROL. 2 PA; QL (2 U /1 da) hidromorfona, rectal 1 PA IMITREX, SUBCUTNEA 2 QL (1 ML/22 das) NURTEC ODT 2 PA; AR oxicodona, cpsula oral 1 PA ketorolac, oral 1 QL (20 U/30 das) oxicodona, concentrado oral 1 PA tartrato de levorfanol 1 PA oxicodona, solucin oral 1 PA meperidina 1 PA oxicodona, comprimido oral 1 PA meperidina (pf) 1 PA oxicodona – acetaminofn, solucin oral, 5-325 mg/5 ml 1 PA; QL (3 ML /1 da) MIGERGOT 1 morfina (pf), inyeccin 1 morfina (pf), solucin analgsica controlada por el paciente, intravenosa 1 oxicodona-acetaminofn, comprimido oral 1 PA; QL (3 U /1 da) morfina, concentrado para solucin oral 1 PA pentazocina-naloxona 1 PA QULIPTA 2 PA; QL (30 U /28 das); AR morfina, solucin inyectable, 10 mg/ml, 5 mg/ml 2 PA rizatriptn, comprimido oral 1 QL (12 U/22 das) morfina, solucin inyectable, 2 mg/ml, 4 mg/ml 2 rizatriptn, comprimido oral, de desintegracin 1QL (12 U/30 das) morfina, solucin inyectable, 8 mg/ml 1 SPRIX 2 PA; QL (2 U /1 da) morfina, jeringa inyectable, 2 mg/ml 2 sumatriptn, aerosol nasal, no aerosol de 20 mg/aplicacin 1 QL (6 U/22 das) morfina, jeringa inyectable, 4 mg/ml 1 succinato de sumatriptn, oral 1 QL (9 U/22 das) morfina, solucin intravenosa, 10 mg/ml, 50 mg/ml 1 succinato de sumatriptn, subcutneo1 QL (1 ML/22 das) morfina, solucin intravenosa, 4 mg/ml, 8 mg/ml 2 TENCON 1 QL (48 U/25 das)tramadol, comprimido oral 100 mg 2 PA; QL (400 MG/1 da) morfina, inyeccin intravenosa, 2 mg/ml, 4 mg/ml 1 morfina, solucin oral 1 PA 5 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites tramadol, comprimido oral, 50 mg 1 PA; QL (400 MG/1 da); AR tramadol-acetaminofn 1 PA; QL (3 U /1 da); AR UBRELVY 2 PA; QL (10 U /20 das); AR zolmitriptn, nasal 1 QL (1 U/22 das) ANESTSICOS GLYDO 1 QL (1 ML/1 da) clorhidrato de lidocana, gel memb. mucosa c/aplicador 1 QL (1 ML/1 da) clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas 4 % (40 mg/ml) 1 PA; QL (50 ML) /30 das) lidocana, parche adhesivo tpico, medicado, 5 % 1 QL (3 U/22 das) LIDOCANA VISCOSA 1 QL (100 ML /25 das) lidocana-prilocana, crema tpica 1 QL (1 G/1 da) LIDODERM 2 QL (3 U/30 das) midazolam (pf) 1 midazolam, inyectable 1 midazolam, inyeccin intravenosa 150 mg/30 ml (5 mg/ml) 2 fenazopiridina, comprimido oral 100 mg, 200 mg 1 ANTIALRGICOS cromolina, oral 1 PA ANTIARTRTICOS alopurinol, comprimido oral, 100 mg, 300 mg 1 CELEBREXs 2 colquicina, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) diclofenac sdico, oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites EC-NAPROXENO 1 etodolac 1 febuxostat 1 ST flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 INDOCIN 2indometacina, cpsula oral 1 indometacina, cpsula oral, liberacin prolongada 1 ketoprofeno, cpsula oral 50 mg, 75 mg 1ketoprofeno, cpsula oral, perlas liberac. prol, 24 h 1 KINERETl 2 PA; QL (28 ML/28 das) leflunomida 1 meclofenamato 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral 1 naproxeno, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 naproxeno sdico, comprimido oral, 275 mg, 550 mg1 OLUMIANT, COMPRIMIDO ORAL 1 MG2 PA OLUMIANT, COMPRIMIDO ORAL, 2 MG, 4 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) ORENCIA (CON MALTOSA) 2 PA; QL (4 U por 22 das) ORENCIA CLICKJECT 2 PA; QL (4 ML por 22 das) ORENCIA, JERINGA SUBCUTNEA, 125 MG/ML 2 PA; QL (4 ML por 22 das) 6 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ORENCIA, JERINGA SUBCUTNEA, 50 MG/0.4 ML, 87.5 MG/0.7 ML 2 PA OTEZLA 2 PA; QL (2 U /1 da) OTEZLA STARTER, COMPRIMIDO ORAL, ENVASE DOSIFICADOR, 10 MG (4) -20 MG (4) -30 MG (47) 2 PA; QL (55 U por 22 das) oxaprozina, comprimido oral 1 penicilamina, cpsula oral 1 piroxicam 1 probenecida 1 sulindaco 1 ULORIC 2 VIMOVO 2 XELJANZ, SOLUCIN ORAL 2 PA XELJANZ COMPRIMIDO ORAL 2 PA; QL (60 U por 22 das) ANTIASMTICOS ADVAIR HFA 2 QL (1 G/22 das) AIRDUO RESPICLICK 2 QL (1 U/30 das) sulfato de albutero, inhalable, hfa, inhalador de aerosol 1 QL (3 G/22 das) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg/3 ml (0.083 %) 1 QL (375 ML /30 das) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin 2.5 mg/0.5 ml 1 QL (2 U/1 da) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin 5 mg/ml 1 QL (2 ML/1 da) sulfato de albuterol, jarabe oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites sulfato de albuterol, comprimido oral de liberacin prolongada, 12 horas 1 ANORO ELLIPTA 2 QL (1 U/30 das)ARNUITY ELIPTA 2 QL (1 U/30 das) ASMANEX HFA 2 QL (1 G/30 das) ASMANEX TWISTHALER 2 QL (1 U/22 das) ATROVENT HFA 2 QL (2 G/30 das) budesonida, suspensin inhalable para nebulizacin, 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml 1 QL (120 ML /30 das); AR budesonida, suspensin inhalable para nebulizacin, 1 mg/2 ml 1 QL (60 ML/30 das); AR COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (2 G/30 das) cromolina, inhalable 1 QL (8 ML/1 da) DULERA, AEROSOL HIDROFLUOROALCALENO (HFA) DE INHALACIN, INAHLADOR 100-5 MCG/APLICACIN, 50 – 5 MCG/APLICACIN 2 QL (2 inhaladores/30 das) DULERA INHALABLE, HFA, INHALADOR DE AEROSOL, 200-5 MCG/APLICACIN 2 QL (1 inhalador /30 das) ELIXOPHYLLIN 2 propionato de fluticasona, ampolla para inhalacin con dispositivo 1 propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol1 QL (1 G/22 das) propionato de fluticasona-salmeterol, polvo para inhalador de aerosol, activado por inspiracin 1 QL (1 U/22 das) 7 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites fluticasona propion – salmeterol, blster de inhalacin con dispositivo 1 PA; QL (1 U por 22 das) INCRUSE ELLIPTA 2 QL (1 U/30 das) bromuro de ipratropio, inhalable 1 QL (2 cajas /30 das) ipratropio-albuterol 1 QL (3 cajas /30 das) montelukast, comprimido oral 1 montelukast, comprimido oral, masticable 1 NUCALA 2 PAPROAIR RESPICLICK 2 QL (4 U/72 das) PULMICORT FLEXHALER 2 QVAR REDIHALER 2 roflumilast, comprimido oral, 250 mcg 1 ST roflumilast, comprimido oral, 500 mcg 1 ST; QL (1 U / 1da) SEREVENT DISKUS 2 QL (2 U/1 da) SPIRIVA RESPIMAT 2 QL (1 G/30 das) SPIRIVA CON INHALADOR MANUAL 2 QL (1 inhalador /30 das) SYMBICORT 2 QL (2 U/30 das) THEO-24 2 teofilina elixir oral 1 teofilina solucin oral 1 teofilina, comprimido oral, liberacin prolongada 12 h 300 mg, 450 mg 1 teofilina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h1 bromuro de tiotropio 1 QL (1 U/30 das)TRELEGY ELLIPTA 2 ST; QL (1 U /28 das) XOPENEX HFA 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ANTIBITICOS amoxicilina 1 amoxicilina-clavulanato de potasio 1 ampicilina 1 AVAR 1 AVAR-E 2 AVAR-E GREEN 2 AVAR-E LS 2 azitromicina, paquete, oral 1 azitromicina, suspensin oral para reconstitucin 1 azitromicina, comprimido oral, 250 mg1 QL (6 U/30 das) azitromicina, comprimido oral, 500 mg 1 QL (7 U/30 das) azitromicina, comprimido oral, 600 mg 1 QL (1 U/1 da) bacitracina-polimixina b 1 BESIVANCE 2 BICILLIN L-A 2 CAYSTON 2 PA; QL (84 ML /28 das) cefaclor, cpsula oral 1 cefaclor, comprimido oral, liberacin prolongada 12 h 1 cefadroxilo 1cefdinir 1 cefpodoxima 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 CENTANY 2 QL (22 G/30 das) cefalexina, cpsula oral 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 cefalexina, comprimido oral 1 CILOXAN 2 CIPRO HC 2 PA 8 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites clorhidrato de ciprofloxacina, oftlmico (ojos) 1 clorhidrato de ciprofloxacina, oral 1ciprofloxacina – dexametasona 1 ciprofloxacina – fluocinolona 1 claritromicina 1 CLEOCIN, CREMA VAGINAL 2 CLINDACIN ETZ, HISOPO DE USO TPICO 1 CLINDACINA P 1clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMICINA, peditrica 1 fosfato de clindamicina, tpico 1 CORTISPORINA-TC 2 dapsona, oral 1 dicloxacilina 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral, 100 mg 1 doxiciclina monohidrato, cpsula oral, 100 mg, 50 mg1 doxiciclina monohidrato, suspensin oral para reconstitucin1 doxiciclina monohidrato, comprimido oral, 50 mg, 75 mg1 eritromicina etilsuccinato, suspensin oral para reconstitucin1 eritromicina, oftlmica (ojos) 1eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites eritromicina con etanol 1 perxido de benzoilo – eritromicina 1 etambutol 1 FIRVANQ 2 PA FLAGYL 2 gentamicina oftlmica (ojo) 1 gentamicina, tpica 1 isoniazida, oral 1 levofloxacina, comprimido oral 1 hipurato de metenamina 1 mandelato de metenamina 1 metenam-fosf c de sod-azul de met-hiosc 1 metronidazol, oral 1 metronidazol, gel vaginal al 0.75 % (37.5 mg/5 gramos) 1 QL (70 G/30 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL, cpsula oral, 100 mg 1 MONODOX, cpsula oral, 100 mg, 50 mg 2 MORGIDOX 1 moxifloxacina, gotas oftlmicas (ojos) 1 PA; ST; AR moxifloxacina, gotas oftlmicas (ojos), viscosa 1 AR moxifloxacina oral 1 mupirocina 1 QL (22 G/30 das) neomicina 1 neomicina-polimixina b – dexamet 1 neomicina-polimixina – gramicidina 1 9 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites neomicina-polimixina-hc 1 nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona monohid/macrocrist 1 nitrofurantona, suspensin oral, 25 mg/5 ml 1 NUVESSA 2 ofloxacina, oftlmica (ojos) 1 QL (10 ML/30 das) ofloxacina tico (para los odos) 1 OTOVEL 2 penicilina v potsica 1 POLICINA 1 sulfato de polimixina b – trimetoprima 1 pretomanida 2 PRIFTIN 2 PA; AR pirazinamida 1 rifabutina 1 rifampicina, oral 1 sulfadiazina de plata 1 SIRTURO 2 AR SOLOSEC 2 SSD 1 sulfacetamida sdica, gotas oftlmicas (ojos) 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, locin tpica 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, almohadillas tpicas c/medicamento, 9.8-4.8 % 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, suspensin tpica, 10-5 % 1 sulfacetamida – prednisolona 1 sulfadiazina 1 sulfametoxazol – trimetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 tetraciclina, cpsula oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites THALOMID 2 PA tobramicina en cloruro de sodio 0.225 % 1 QL (10 ML/1 da) tobramicina, oftlmica (ojos) 1 sulfato de tobramicina, solucin inyectable, 40 mg/ml 1 PA tobramicina, con nebulizador 2 QL (10 ML/1 da) tobramicina – dexametasona 1 TRECATOR 2 PA trimetoprima 1 URELLE 2 URETRON D-S 1 URO-458 1 URIL 1 vancomicina oral para reconstitucin 50 mg/ml 1 PA VIBRAMYCIN 2 XIFAXAN, comprimido oral, 200 mg 2 PA; QL (9 U /28 das) XIFAXAN, comprimido oral, 550 mg 2 PA; QL (2 U /1 da) ZYLET 2 ANTICOAGULANTES ELIQUIS DVT-PE, tratam. 30 das, inicio 2 QL (1 Paquete/90 das) ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL 2.5 MG 2 QL (2 U/1 da) ELIQUIS, COMPRIMIDO ORAL, 5 MG 2 QL (4 U/1 da) enoxaparina 1 fondaparinux 1 QL (1 ML/1 da) FRAGMIN, JERINGA SUBCUTNEA 2 PA heparina (porcina) 1 10 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites HEPARINA LOCKFLUSH (PORCINA E) (PF), JERINGA INTRAVENOSA, 100 UNID/ML 1 heparina, porcina (pf), solucin inyectable 1heparina, porcina (pf), jeringa inyectable 5,000 unid/0.5 ml 1 heparina, porcina (pf), jeringa inyectable, 5,000 unid/ml2 jeringa de heparina, porcina (pf) intravenosa 1heparina, porcina (pf) subcutnea 2 JANTOVEN 1 PRADAXA, CPSULA ORAL 2 warfarina 1 XARELTO DVT-PE, tratamiento 30 das, inicio 2 QL (1 U/90 das) XARELTO, SUSPENSIN ORAL PARA RECONSTITUCIN 2 ST; QL (20 ML /1 da); AR XARELTO, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG, 20 MG 2 QL (1 U/1 da) XARELTO, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG 2 XARELTO, comprimido oral, 2.5 mg 2 QL (2 U/1 da)ANTDOTOS KLOXXADO 2 QL (2 U/30 das) nalmefeno 1 naloxona, solucin inyectable 1 QL (2 ML/30 das) naloxona, jeringa inyectable 1 naltrexona 1 OPVEE 2 QL (2 U/30 das) RELISTOR, ORAL 2 ST; QL (3 U /1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ZIMHI 2 ANTIMICTICOS CICLODAN 1 ciclopirox, crema tpica 1 ciclopirox, solucin tpica 1 clotrimazol, membrana mucosa 1 clotrimazol – betametasona crema tpica 1 QL (45 G/30 das) clotristasazol – betametasona, locin tpica 1 EXELDERM 2fluconazol 1 griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina, ultramicronizada 1 itraconazol, cpsula oral 1 QL (4 U/1 da) JUBLIA 2 ketoconazol, oral 1 ketoconazol, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) ketoconazol, champ tpico 1 QL (4 ML/1 da) NYAMYC 1 QL (2 G/1 da) nistatina, suspensin 1 nistatina, crema tpica 1 nistatina, ungento tpico 1 nistatina, polvo tpico 1 QL (2 G/1 da) nistatina-triamcinolona 1 NYSTOP 1 QL (2 G/1 da) clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (1 U/1 da) terconazol, crema vaginal 1 11 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTIONANTES PROMETAZINA VC 1 ANTIHISTAMNICOS azelastina, oftlmica (ojos) 1 BEPREVE 2 clemastina comprimido oral 1 ciproheptadina 1 clorhidrato de hidroxizina, intramuscular 1 clorhidrato de hidroxizina solucin oral 10 mg/5 ml1 QL (100 ML /1 da) clorhidrato de hidroxizina, comprimido oral, 10 mg, 25 mg 1 QL (4 U/1 da) clorhidrato de hidroxizina, comprimido oral, 50 mg 1 QL (8 U/1 da) hidroxizina pamoato 1 QL (4 U/1 da) levocetirizina, solucin oral 1 QL (10 ML/1 da); AR prometazina, oral 1 VISTARIL 2 PA; QL (4 U /1 da) ANTIHIPER-GLUCMICOS acarbosa 1 APIDRA SOLOSTAR U-100, INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) APIDRA U-100 INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) BYETTA 2 PA; QL (0.08 ML/1 da) FARXIGA 2 glimepirida 1 glipizida, comprimido oral 10 mg, 5 mg 1 glipizida, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 glipizida-metformina 1 STGLUMETZA 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites gliburida, micronizada, comprimido oral, 1.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, micronizada, comprimido oral, 3 mg 1 gliburida, micronizada, comprimido oral, 6 mg 1 QL (2 U/1 da) gliburida comprimido oral 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimido oral, 1.25 – 250 mg 1 QL (260 U/ 30 das) gliburida-metformina, comprimido oral, 2.5 – 500 mg, 5-500 mg 1 ST; QL (5 U /1 da) HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 2 HUMALOG KWIKPEN, INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) HUMALOG MIX 50-50 INSULINA U-100 2 QL (40 ML/25 das) HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN 2 QL (45 ML/25 das) HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN 2 QL (45 ML/25 das) HUMALOG MIX 75 – 25(U-100), INSULINA 2 QL (40 ML/25 das) HUMALOG U-100, CARTUCHO SUBCUTNEO DE INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) HUMALOG U-100, SOLUCIN SUBCUTNEA DE INSULINA 2 HUMULIN RU-500(CONC) insulina 2 QL (1 ML/1 da) HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN 2 QL (1 ML/1 da) insulina aspart-insulina aspart, lapicera para insulina, subcutnea 1 12 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites insulina aspart-insulina aspart, solucin subcutnea 1 QL (40 ML/25 das) insulina aspart u-100 1 QL (1 ML/1 da) insulina degludec, lapicera para insulina, subcutnea 2 QL (1 ML/1 da) insulina degludec, solucin subcutnea 2 QL (40 ML/25 das) INVOKAMET 2 INVOKANA 2 JANUMET 2 ST JANUMET XR 2 ST JANUVIA 2 ST JARDIANCE 2 PA; QL (30 U/28 das) JENTADUETO 2 ST JENTADUETO XR 2 ST KAZANO 2 ST LANTUS SOLOSTAR U-100, INSULINA 2 QL (1 ML/1 da) LANTUS U-100 INSULINA 2 metformina, comprimido oral 1,000 mg, 500 mg, 850 mg 1 metformina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 750 mg1 NOVOLOG MIX 70-30U-100 INSULINA 2 QL (40 ML/25 das) NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN U-100 2 QL (1 ML/1 da) OZEMPIC 2 PA; QL (3 ML /22 das); AR pioglitazona 1 ST; QL (34 U /30 das) repaglinida 1 SOLIQUA 100/33 2 PA; ST QL (0.6 ML/1 da); AR SYMLINPEN 120 2 ST Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites SYMLINPEN 60 2 ST SYNJARDY 2 TRADJENTA 2 ST TRULICITY 2 PA; ST QL (2 ML/30 das); AR VICTOZA 2-PAK 2 PA; ST QL (1.8 MG/1 da); AR VICTOZA 3-PAK 2 PA; ST QL (1.8 MG/1 da); AR XIGDUO XR 2 ANTIINFECCIOSOS/ VARIOS atovacuona 1 atovacuona-proguanil 1 QL (12 U/180 das) benznidazol 2 fosfato de cloroquina 1 QL (10 U/180 das) COARTEM 2 QL (24 U/180 das) EMVERM 2 hidroxicloroquina, comprimido oral 200 mg 1 ivermectina, oral 1 QL (20 U/90 das) KRINTAFEL 2 mefloquina 1 QL (6 U/180 das) praziquantel 1 primaquina 1 QL (14 U/28 das) pirimetamina 1 ANTIINFLAMATORIOS AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL adalimumab-fkjp 2 PA ENBREL MINI 2 PA; QL (4 ML/28 das) 13 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites ENBREL, SOLUCIN SUBCUTNEA 2 PA; QL (4 ML por 22 das) ENBREL, inyeccin subcutnea 2 PA; QL (4 ML /28 das) ENBREL SURECLICK 2 PA; QL (4 ML /30 das) HADLIMA 2 PA HADLIMA, PULSADOR 2 PA HADLIMA (CF) 2 PA HADLIMA (CF), PULSADOR 2 PA HUMIRA 2 PA; QL (4 U por 22 das) HUMIRA LAPICERA 2 PA; QL (4 U por 22 das) HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, KIT DE JERINGA SUBCUTNEA DE INICIO, 80 MG/0.8 ML 2 PA; QL (3 U /15 das) HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, KIT DE JERINGA SUBCUTNEA DE INICIO, 80 MG/0.8 ML – 40 MG/0.4 ML 2 PA; QL (2 U /15 das) HUMIRA (CF) PEN PEDIATRIC UC 2 PA; QL (2 U por 22 das) HUMIRA(CF), LAPICERA PSOR-UV – ADOL HS 2 PA; QL (3 U /15 das) HUMIRA (CF), KIT DE LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA 40 MG/0.4 ML 2 PA; QL (4 U por 22 das) HUMIRA (CF), KIT DE LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA 80 MG/0.8 ML 2 PA; QL (2 U por 22 das) HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTNEA 10 MG/0.1 ML 2 PA; QL (2 U por 22 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTNEA 20 MG/0.2 ML, 40 MG/0.4 ML 2 PA; QL (4 U por 22 das) SIMPONI, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 100 MG/ML 2 PA; QL (1 ML por 22 das) SIMPONI, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 50 MG/0.5 ML 2 PA; QL (0.5 ML por 22 das) SIMPONI, JERINGA SUBCUTNEA 100 MG/ML 2 PA; QL (1 ML por 22 das) SIMPONI, JERINGA SUBCUTNEA 50 MG/0.5 ML 2 PA; QL (0.5 ML por 22 das) ANTINEOPLSICOS abiraterona 1 PA ACTIMMUNE 2 PA AFINITOR 2 PA anastrozol 1 bexaroteno, oral 1 PA bexaroteno, tpico 1 PA; QL (60 G /28 das) bicalutamida 1 capecitabina 1 PA COMETRIQ, cpsula oral 100 mg/da (80 mg x1-20 mg x1) 2 PA diclofenac sdico, gel tpico, 3 % 1 PA EFUDEX 2 ELIGARDS 2 ELIGARD (3 meses) 2 ELIGARD (4 meses) 2 ELIGARD (6 meses) 2 EMCYT 2 PA ERIVEDGE 2 PA erlotini 1 PA etopsido oral 1 14 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites everolimus (antineoplsico), comprimido oral, 10 mg 1 PA everolimus (antineoplsico), comprimido oral para suspensin 1 PA exemestano 1 FARYDAK 2 PA fluorouracil, crema tpica, 5 % 1 fluorouracil, solucin tpica 1 GILOTRIF 2 PA HYCAMTIN 2 PA hidroxiurea 1 IBRANCE 2 PA ICLUSIG 2 PA imatinib 1 PA IMBRUVICA, cpsula oral 2 PA; QL (1 U /1 da) IMBRUVICA, comprimido oral 2 PA; QL (1 U /1 da) INLYTA 2 PA JAKAFI 2 PA; QL (2 U /1 da) lapatinib 1 PA LENVIMA 2 PA letrozol 1 PA LEUKERAN 2 PA leuprolida, kit subcutneo 1 LUPRON DEPOT (3 meses), kit de jeringa intramuscular, 22.5 mg 2 LUPRON DEPOT (4 meses) 2LUPRON DEPOT (6 meses) 2 LUPRON DEPOT, kit de jeringa intramuscular, 7.5 mg 2 LYSODREN 2Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites MATULANE 2 megestrol comprimido, oral 1 MEKINIST, COMPRIMIDO ORAL 2 PA mercaptopurina 1 metotrexato sdico 1 metotrexato sdico (pf), solucin inyectable 1 MYLERAN 2 PA PANRETIN 2 PA POMALYST 2 PA REVLIMID 2 PA romidepsina, soluc. intravenosa para reconst 2 PA sorafenib 1 PA SPRYCEL 2 PA maleato de sunitinib 1 PA TABLOID 2 PA TAFINLAR, CPSULA ORAL 2 PA tamoxifeno 1 TASIGNA 2 PA temozolomida 1 PA toremifeno 1 TRELSTAR 2 tretinona (antineoplsico) 1 TREXALL 2 VALCHLOR 2 PA; QL (2 G /1 da) VOTRIENT 2 PA XTANDI, cpsula oral 2 PA ZELBORAF 2 PA ZOLADEX 2 ZOLINZA 2 PA ANTIPARASITARIOS ALINIA, suspensin oral para reconstitucin 2 PA; QL (18 ML /1 da) 15 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites NATROBA 2 QL (1 ML mx. cantidad por surtido minorista) nitazoxanida 1 PA; QL (20 U /30 das) permetrina 1 QL (1 Gmx. cantidad por surtido minorista) ULESFIA 2 ST; QL (227 Gpor 30 das) MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS clorhidrato de amantadina 1 benztropina 1 bromocriptina 1 carbidopa-levodopa 1 carbidopa-levodopa – entacapona 1 entacapona 1 pramipexol, comprimido oral 1 ropinirol, comprimido oral 1 clorhidrato de selegilina 1 trihexifenidilo 1 ZELAPAR 2 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS anagrelida 1 aspirina-dipiridamol 1 BRILINTA 2 QL (2 U/1 da) cilostazol 1 clopidogrel 1 dipiridamol, oral 1 prasugrel 1 ANTIVIRALES abacavir 1 abacavir-lamivudina 1 aciclovir, cpsula oral 1 aciclovir, suspensin oral 200 mg/5 ml 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites aciclovir comprimido, oral 1 adefovir 1 PA APTIVUS 2 atazanavir 1 BARACLUDE, solucin oral 2 PA BIKTARVY, comprimido oral, 30-120-15 mg 2 BIKTARVY, comprimido oral, 50-200-25 mg 2 QL (1 U/1 da) COMPLERA 2 DELSTRIGO 2 DESCOVY 2 PA didanosina 1 DOVATO 2 QL (1 U/1 da) EDURANT 2 efavirenz comprimido oral 1 efavirenz-emtricitabina – tenofovir 1 efavirenz-lamivu – tenofov disop, comprimido oral 400 – 300-300 mg 1 emtricitabina 1emtricitabina-tenofovir (tdf) 1 EMTRIVA 2 entecavir 1 PA etravirina 1 EVOTAZ 2 fosamprenavir 1 FUZEON 2 GENVOYA 2 ISENTRESS 2 ISENTRESS HD 2 JULUCA 2 QL (1 U/1 da) LAGEVRIO (EUA) 2 QL (8 U/1 da); AR lamivudina, solucin oral 1 lamivudina, comprimido oral 100 mg 1 PA 16 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites lamivudina, comprimido oral 150 mg, 300 mg 1 lamivudina-zidovudina 1 lopinavir-ritonavir 1 maraviroc, comprimido oral 150 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) maraviroc, comprimido oral 300 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) nevirapina 1 NORVIR, polvo oral en paquete 2 QL (6 U/180 das) ODEFSEY 2 oseltamivir, cpsula oral 30 mg 1 QL (40 U/365 das) oseltamivir, cpsula oral 45 mg, 75 mg 1 QL (20 U/365 das) oseltamivir, suspensin oral para reconstitucin 1 QL (360 ML /365 das) PAXLOVID 2 PIFELTRO 2 PREZCOBIX 2 PREZISTA, suspensin oral 2 QL (1 ML/1 da) PREZISTA, COMPRIMIDO ORAL 150 MG, 75 MG 2 RELENZA DISKHALER 2 QL (40 U/365 das)ritonavir 1 SELZENTRY, solucin oral 2 PA; QL (1840 ML/30 das) estavudina 1 STRIBILD 2 SYMTUZA 2 QL (1 U/1 da) fumarato disoproxil de tenofovir 1 TIVICAY 2 trifluridina 1 TRIUMEQ 2 PA valaciclovir 1 ST Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites valganciclovir 1 VEREGEN 2 PA VIRACEPT 2 VIREAD 2 XERESE 2 QL (1 U/90 das) zidovudina 1 ZIRGAN 2 PA ZOVIRAX, CREMA TPICA 2 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ADDERALL 2 PA; QL (3 U /1 da); AR ADDERALL XR, CPSULAS ORALES, LIBERACIN PROLONGADA 24 H 10 MG, 15 MG, 5 MG 2 PA; QL (1 U /1 da); AR ADDERALL XR, CPSULAS ORALES, LIBERACIN PROLONGADA 24 H 20 MG, 25 MG, 30 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR ADLARIDAD 2 QL (4 U/28 das); AR ADZENYS XR-ODT 2 QL (1 U/1 da); AR anfetamina 2 QL (15 ML/1 da); AR sulfato de anfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (6 U/1 da); AR sulfato de anfetamina, comprimido oral, 5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR ARICEPT 2 PA; QL (1 U /1 da) cloruro de betanecol 1 DESOXYN 2 PA; AR DEXEDRINE SPANSULE 2 QL (2 U/1 da); AR sulfato de dextroamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 QL (2 U/1 da); AR sulfato de dextroamfetamina, solucin oral 1 QL (40 ML/1 da); AR 17 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da); AR sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg 1 QL (1 U/1 da); AR dextroanfetamina – an fetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 QL (1 U/1 da); AR dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1 QL (2 U/1 da); AR dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral 1 QL (3 U/1 da); AR donepezilo 1 QL (1 U/1 da) DYANAVEL XR, suspensin oral, lib. inmed. – lib. prolong., bifsico 24 h 2 QL (8 ML/1 da); AR DYANAVEL XR, comprimido oral, lib. inmed. – lib. prolong., bifsico 24 h 2 QL (1 U/1 da); AR epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.15 ml 2 QL (4 U/365 das) epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml 1 QL (4 U/365 das) EVEKEO, COMPRIMIDO ORAL 10 MG 2 PA; QL (6 U /1 da); AR EVEKEO, COMPRIMIDO ORAL 5 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR EXELON, PARCHE 2 PA; QL (1 U /1 da) galantamina, cpsula oral, perlas de liberac. prolong., 24 h 1 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites galantamina, solucin oral 1 QL (6 ML/1 da) galantamina, cpsula oral 1 QL (2 U/1 da) MESTINON, comprimido oral 2 MESTINON TIMESPAN 2 metanfetamina 1 AR midodrina 1 MYDAYIS, CPSULA ORAL, ER TRIFSICO 24 HORAS 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 2 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de pilocarpina, oral 1 PROCENTRA 1 QL (40 ML/1 da); AR bromuro de piridostigmina, jarabe 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral de liberacin prolongada1 rivastigmina 1 QL (1 U/1 da)tartrato de rivastigmina 1 QL (2 U/1 da) XELSTRYM 2 QL (1 U/1 da); AR ZENZEDI, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da); AR ZENZEDI, COMPRIMIDO ORAL, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 30 MG, 7.5 MG 2 QL (2 U/1 da); AR ZENZEDI, comprimido oral, 5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR BIOLGICOS ACTHIB (PF) 2 ADACEL (TDAP adolesc/adulto) (PF) 2 BEXSERO 2 BOOSTRIX TDPA 2 18 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites DAPTACEL (DTAP peditrico) (PF) 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, peditrico (PF) 2 GARDASIL 9 (PF) 2 GRASTEK 2 PA; AR HAVRIX (PF) 2 HEPLISAV-B (PF) 2 HIBERIX (PF) 2 INFANRIX (DTAP) (PF) 2 IPOL 2 KINRIX (PF) 2 M-M-R II (PF) 2 PALFORZIA (NIVEL 1) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 2) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 3) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 4) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 5) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 6) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 7) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 8) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 9) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 10) 2 PA; AR PALFORZIA (NIVEL 11, dosis progresiva) 2 PA; QL (1 U /28 das); AR PALFORZIA, dosis inicial 2 PA; AR PALFORZIA NIVEL 11, mantenimiento 2 PA; QL (1 U /28 das); AR PALYNZIQ 2 PA PEDIARIX (PF) 2 PEDVAX HIB (PF) 2 PENTACEL ACTHIB, componente (PF) 2 PNEUMOVAX-23 2 PROQUAD (PF) 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites QUADRACEL (PF), suspensin intramuscular 2 RAGWITEK 2 PARECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIN INTRAMUSCULAR 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF) JERINGA INTRAMUSCULAR2 RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS 2 TDVAX 2 TENIVAC (PF) 2 TRUMENBA 2 TWINRIX (PF) 2 VAQTA (PF) 2 VARIVAX (PF) 2 VARIZIG 2 VAXNEUVANCE (PF) 2 HEMATOLGICOS cido aminocaproico, oral 1 DROXIA 2 PA EMPAVELI 2 PA; QL (8 ML /28 das); AR ENDARI, POLVO ORAL EN PAQUETE DE 5 GRAMOS 2 PA ENDARI, POLVO ORAL EN PAQUETE DE 5 GRAMOS 2 PA; AR pentoxifilina 1 cido tranexmico, oral 1 ST MEDICAMENTOS CARDACOS amiodarona oral 1 amlodipina 1 CARDIZEM LA 2 CARTIA XT 1 CORLANOR 2 PA 19 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites DIGITEK 1 digoxina solucin, oral 1 digoxina, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, de liberacin prolongada 24 h degradable1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 12 h1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h1 clorhidrato de diltiazem, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h1 clorhidrato de diltiazem, comprimido oral 1clorhidrato de diltiazem, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 1 DILT-XR 1fosfato de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 flecainida 1 ISORDIL TITRADOSE 2 dinitrato de isosorbida 1 mononitrato de isosorbida 1 LANOXIN COMPRIMIDO ORAL 125 MCG (0.125 MG), 250 MCG (0.25 MG) 2 nifedipina 1nimodipina 1 NITRO-BID 1 NITRO-DUR 2 nitroglicerina, oral 1 nitroglicerina, sublingual 1 nitroglicerina, transdrmica 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites nitroglicerina, translingual 1 NITRO-TIME 1 NORLIQVA 2 ST NORPACE CR 2 PACERONE, comprimido oral, 200 mg, 400 mg 1 propafenona 1ranolazina 1 verapamil, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h (perlas de liberacin controlada) 1 verapamil, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1VERAPAMIL ORAL TABLET 40 MG 1 QL (12 U/1 da) verapamil, comprimido oral de liberac. prolongada 1 CARDIOVASCULARESacebutolol, cpsula oral, 200 mg 1 QL (6 U/1 da) acebutolol, cpsula oral, 400 mg 1 QL (3 U/1 da) aliskiren 1 amlodipina-benazepril 1 PA; QL (30 U/22 das) atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 atorvastatina 1 benazepril 1 benazepril – hidroclorotiazida 1 fumarato de bisoprolol 1 bisoprolol – hidroclorotiazida 1 captopril – hidroclorotiazida 1 carvedilol 1 CATAPRES-TTS-1 2 PA; QL (4 U /23 das) CATAPRES-TTS-2 2 PA; QL (4 U /23 das) 20 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites CATAPRES-TTS-3 2 PA; QL (8 U /23 das) colestiramina (con azcar), polvo oral 1 COLMOSTIRAMINA LIGHT, POLVO ORAL 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral 0.1 mg 1 QL (24 U/1 da); AR clorhidrato de clonidina, comprimido oral 0.2 mg 1 QL (12 U/1 da); AR clorhidrato de clonidina, comprimido oral 0.3 mg 1 QL (8 U/1 da); AR clonidina, parche transdrmico semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h 1 QL (4 U/28 das) clonidina, parche transdrmico semanal, 0.3 mg/24 h 1 QL (8 U/28 das) colesevelam 1 DEMSER 2 doxazosina 1 EDARBI 2 QL (1 U/1 da) EDARBYCLOR 2 maleato de enalapril, comprimido oral 1 enalapril – hidroclorotiazida 1 ENTRESTO 2 PA ergoloid 1 QL (3 U/1 da) ezetimiba 1 ezetimiba-simvastatina 1 ST fenofibrato, cpsula oral micronizada 130 mg, 43 mg, 90 mg 1 fenofibrato, nanocristalizado 1fenofibrato, cpsula oral 1 fenofibrato, comprimido oral, 120 mg, 40 mg, 54 mg 1 fosinopril 1gemfibrozilo 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites guanfacina, comprimido oral 1 hidralazina oral 1 irbesartn 1 QL (1 U/1 da) labetalol, oral 1 Lisinopril 1 lisinopril – hidroclorotiazida 1 losartn, comprimido oral, 100 mg 1 QL (1 U/1 da) losartn, comprimido oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) losartn – hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 metildopa – hidroclorotiazida 1 succinato de metoprolol 1 tartrato de metoprolol, oral 1 metirosina 1 PA minoxidil, oral 1 nebivolol 1 olmesartn, comprimido oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (1 U/1 da) olmesartn, comprimido oral, 5 mg 1 QL (3 U/1 da) PRALUENT, LAPICERA INYECTORA SUBCUTNEA, 150 MG/ML 2 PA; QL (2 ML por 22 das) PRALUENT, LAPICERA INYECTORA SUBCUTNEA, 75 MG/ML 2 PA; QL (4 ML por 22 das) pravastatina 1 prazosina 1 PREVALITE 1 propranolol 1 propranolol – hidroclorotiazida 1 quinapril 1 quinapril – hidroclorotiazida 1 21 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ramipril 1 REMODULIN 2 PA REPATHA PUSHTRONEX 2 PA; QL (3.5 ML /28 das) REPATHA SURECLICK 2 PA; QL (2 ML /28 das) REPATHA, JERINGA 2 PA; QL (2 ML /28 das) REVATIO, SUSPENSIN ORAL PARA RECONSTITUCIN 2 PA; QL (60 MG /1 da) rosuvastatina 1 sildenafil (hipertensin pulmonar), intravenoso 1 QL (60 ML/1 da) sildenafil (hipertensin pulmonar), comprimido oral 1 PA; QL (60 U /1 da) simvastatina 1 SOTALOL AF 1 sotalol, oral 1 tadalafilo (hipertensin pulmonar) 1 PA; QL (2 U /1 da) telmisartn 1 QL (1 U/1 da) terazosina 1 TRACLEER 2 PA treprostinil sdico 1 PA valsartn – hidroclorotiazida 1 VELETRI 1 PA WELCHOL, POLVO ORAL EN PAQUETE 1 PA MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) AUSTEDO 2 PA; QL (4 U /1 da) AUSTEDO, 12 MG START TITR (SEMANA 1-4) 2 PA AUSTEDO TD TITRATN PK (SEMANA 1-2) 2 PA AUSTEDO XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 12 MG, 24 MG, 6 MG 2 PA; AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites AUSTEDO XR TITRATION KT (SEMANA 1 A 4) 2 PA; AR AVONEX, kit de lapicera inyectable intramuscular 2 PA; QL (4 U /28 das) AVONEX, jeringa intramuscular 2 PA; QL (2 ML /28 das) AVONEX, kit de jeringa intramuscular 2 PA; QL (4 U /28 das) BAFIERTAM 2 PA; QL (4 U /1 da) BANZEL, SUSPENSIN ORAL 2 PA BETASERON, KIT SUBCUTNEO 2 PA; QL (14 U por 22 das) citrato de cafena, oral 1 AR carbamazepina 1 CARBATROL 2 CELONTIN 2 clobazam, suspensin oral 1 QL (32 ML/1 da) clobazam, comprimido oral, 10 mg 1 QL (8 U/1 da) clobazam, comprimido oral, 20 mg 1 QL (4 U/1 da) clonazepam 1 PA; QL (3 U /1 da) COPAXONE 2 PA dalfampridina 1 PA; QL (2 U /1 da) DEPAKOTE 2 PA DEPAKOTE ER 2 PA DEPAKOTE DISPERSABLE 2 PA diazepam, rectal 1 DILANTIN 2 DILANTIN, liberacin prolongada 2 DILANTIN INFATABS 2 DILANTIN 125 2 fumarato de dimetilo 1 PA; QL (2 U/1 da)22 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites divalproex 1 EMGALITY, JERINGA, JERINGA SUBCUTNEA, 300 MG/3 ML (100 MG/ML X 3) 2 QL (300 ML /22 das); AR EPITOL 1 EPRONTIA 2 QL (16 ML/1 da) etosuximida 1 FELBATOL 2 fingolimod 1 PA; QL (1 U /1 da) fosfenitona 1 gabapentina, cpsula oral, 100 mg, 400 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1 QL (9 U/1 da) gabapentina, solucin oral 1 QL (72 ML/1 da) gabapentina, comprimido oral 600 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, comprimido oral 800 mg 1 QL (4 U/1 da) GILENYA 2 PA; QL (1 U /1 da) GRALISE, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 300 MG, 450 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) GRALISE, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 600 MG, 750 MG, 900 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) GRALISE, COMPRIMIDO ORAL, LIB. PROL. 24 H, PAQ. DOSIFICADOR 2 QL (1 PAQ. /90 das) INGREZZA 2 PA; QL (30 U por 22 das) INGREZZA, PAQ. DE INICIACIN (TARDIV) 2 PA; QL (28 U por 22 das) KEPPRA, INTRAVENOSA 2 KEPPRA, SOLUCIN ORAL 1 PA; QL (30 ML /1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites KEPPRA, COMPRIMIDO ORAL 1,000 MG 1 PA; QL (3 U /1 da) KEPPRA, COMPRIMIDO ORAL 250 MG 1 PA; QL (2 U /1 da) KEPPRA, COMPRIMIDO ORAL 500 MG 1 PA; QL (6 U /1 da) KEPPRA, COMPRIMIDO ORAL 750 MG 1 PA; QL (4 U /1 da) KEPPRA XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 500 MG 1 PA; QL (2 U /1 da) KEPPRA XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 750 MG 1 PA; QL (4 U /1 da) KESIMPTA, LAPICERA 2 PA KLONOPIN, COMPRIMIDO ORAL 0.5 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) KLONOPIN, COMPRIMIDO ORAL 1 MG, 2 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) lacosamida, comprimido oral 1 ST LAMICTAL 2 PA LAMICTAL ODT 2 PA LAMICTAL ODT, DE INICIO (AZUL) 2 PA LAMICTAL ODT, DE INICIO (VERDE) 2 PA LAMICTAL ODT, DE INICIO (NARANJA) 2 PA LAMICTAL, KIT DE INICIO (AZUL) 2 PA LAMICTAL, KIT DE INICIO (VERDE) 2 PA LAMICTAL, KIT DE INICIO (NARANJA) 2 PA LAMICTAL XR 2 PA lamotrigina, comprimido oral 1 clonazepam, comprimido oral, desintegrante, paq. de dosis 1 QL (1 PAQ./90 das) lamotrigina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 lamotrigina, comprimido oral masticable, dispersable1 23 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites lamotrigina, comprimido oral, desintegrante 1 NAMENDA XR, CPSULA ORAL, P/ESPOLVOREAR DE LIB. PROLONG. 24 H 2 PA; QL (1 U /1 da) lamotrigina, comprimido oral, env. dosificador 1 QL (1 PAQ./90 das) NAMZARIC, CP. ORAL, DISPERSABLE, LIB. PROL. 24 H 2 QL (1 PAQ./90 das) levetiracetam, intravenoso 1 NAMZARIC, CP. ORAL, DISPERSABLE, LIB. PROL. 24 H2 QL (1 U/1 da) levetiracetam, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) levetiracetam, comprimido oral, 1,000 mg 1 QL (3 U/1 da) NAYZILAM 2 QL (10 U/24 das) levetiracetam, comprimido oral, 250 mg 1 QL (2 U/1 da) NEURONTIN, CPSULA ORAL 100 MG, 400 MG 2 PA; QL (6 U /1 da) levetiracetam, comprimido oral, 500 mg 1 QL (6 U/1 da) NEURONTIN, CPSULA ORAL 300 MG 2 PA; QL (9 U /1 da) levetiracetam, comprimido oral, 750 mg 1 QL (4 U/1 da) NEURONTIN, SOLUCIN ORAL 2 PA; QL (72 ML /1 da) levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 500 mg 1 QL (2 U/1 da) NEURONTIN, COMPRIMIDO ORAL 600 MG 2 PA; QL (6 U /1 da) levetiracetam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 750 mg 1 QL (4 U/1 da) NEURONTIN, COMPRIMIDO ORAL 800 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) NUEDEXTA 2 PA LYRICA, CPSULA ORAL 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) ONFI, SUSPENSIN ORAL 2 PA; QL (32 ML /1 da) ONFI, COMPRIMIDO ORAL 10 MG 2 PA; QL (8 U /1 da) LYRICA, CPSULA ORAL 225 MG, 300 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) ONFI, COMPRIMIDO ORAL 20 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) LYRICA, SOLUCIN ORAL 2 PA; QL (30 ML /1 da) oxcarbazepina 1 OXTELLAR XR 2 memantina, cpsula oral, p/espolvorear de lib. prolong. 24 h 1 QL (1 U/1 da) fenitona 1 fenitona sdica, lib. prolongada 1 memantina, solucin oral 1 QL (10 ML/1 da) fenitona sdica, solucin intravenosa 1 memantina, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) PLEGRIDY 2 PA; QL (1 ML por 22 das) memantina, comprimido oral, env. dosificador 2 QL (1 PAQ./90 das) pregabalina cpsula oral 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) NAMENDA, PAQUETE PARA TITULACIN 2 QL (1 PAQ./90 das) NAMENDA XR, cpsula oral, p/espolvorear de lib. prolong. 24 h, env. dosificador 2 QL (1 U/1 da) pregabalina cpsula oral 225 mg, 300 mg 1 QL (2 U/1 da) 24 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites pregabalina, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) tetrabenazina 1 PA TOPAMAX 2 PA primidona, comprimido oral 250 mg, 50 mg 1 topiramato, cpsula oral, p/espolvorear 1 QUDEXY XR 2 topiramato, cpsula oral, p/espolvorear de lib. prol. 24 h 1 QL (2 U/1 da) REBIF (con albmina) 2 PA; QL (6 ML /28 das) topiramato, comprimido oral 1 REBIF REBIDOSE, lapicera inyectable subcutnea, 22 mcg/0.5 ml, 44 mcg/0.5 ml 2 PA TRILEPTAL 2 PA TROKENDI XR 2 QL (2 U/1 da) valproato sdico 1 REBIF REBIDOSE, lapicera inyectable subcutnea, 8.8 mcg/0.2 ml-22 mcg/0.5 ml (6) 2 PA; QL (4.2 ML) /28 das) cido valproico 1 cido valproico (como sal de sodio) 1 VALTOCO 2 QL (5 U/30 das) REBIF, PAQ. DE TITULACIN 2 PA WAKIX 2 PA; QL (2 U /1 da); AR riluzol 1 PA ROWEEPRA 1 QL (6 U/1 da) ZEPOSIA 2 PA; QL (30 U por 22 das) ROWEEPRA XR, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 500 mg 1 QL (2 U/1 da) ZEPOSIA, KIT INICIAL (28 DAS) 2 PA ZEPOSIA, KIT INICIAL (7 DAS) 2 PA; QL (1 envase dosificador por 77 das) ROWEEPRA XR, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 750 mg 1 QL (4 U/1 da) zonisamida, cpsula oral, 100 mg 1 QL (2 U/1 da) zonisamida, cpsula oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (1 U/1 da) SUBVENITE 1 SUBVENITE KIT DE INICIO (AZUL) 1 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS SUBVENITE KIT DE INICIO (VERDE) 1 ARANESP (en polisorbato) 2 PA SUBVENITE KIT DE INICIO (NARANJA) 1 EPOGEN, solucin inyectable, 10,000 unid/ml 2 PA; QL (32 ML /28 das) SYMPAZAN, pelcula oral, 10 mg, 5 mg 2 QL (8 U/1 da) SYMPAZAN, pelcula oral, 20 mg 2 QL (4 U/1 da) EPOGEN SOLUCIN INYECTABLE 2,000 UNID/ML, 20,000 UNID/2 ML, 20,000 UNID/ML, 3,000 UNID/ML, 4,000 UNID/ML 2 PA TASCENSO ODT 2 PA; QL (1 U /1 da) TEGRETOL 2 TEGRETOL XR 2 teriflunomida 1 PA 25 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites FYLNETRA 2 PROMACTA, comprimido oral, 12.5 mg 2 PA; QL (90 U /28 das) PROMACTA, comprimido oral, 25 mg 2 PA; QL (30 U /28 das) PROMACTA, comprimido oral, 50 mg, 75 mg 2 PA; QL (60 U /28 das) RELEUKO 2 RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 10,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (24 ML por 22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 2,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (120 ML/22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 20,000 UNID/2 ML, 20,000 UNID/ML 2 PA RETACRIT SOLUCIN INYECTABLE 3,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (80 ML por 22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 4,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (60 ML por 22 das) RETACRIT, SOLUCIN INYECTABLE 40,000 UNIDADES/ML 2 PA; QL (6 ML por 22 das) ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da) AMETHYST (28) 1 ANNOVERA 2 APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA FE 24 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALCOLTRA 2 BALZIVA (28) 1 BEYAZ 2 PA BLISOVI FE 24 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da) CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da) CAYA DIAFRAGMA 2 QL (2 U/365 das) CAZIANT (28) 1 CHARLOTTE 24 FE 1 CHATEAL (28) 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 U/1 da) DEBLITANE 1 DEPO-SUBQ PROVERA 104 2 edsogestrel/etinilestradi ol/etinilestradiol 1 desogestrel-etinil estradiol 1 26 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites drospirenona – etinilestradiol – levomefolato, comprimido oral, 3 – 0.02-0.451 mg (24) (4) 1 PA drospirenona – etinilestradiol – levomefolato, comprimido oral, 3 – 0.03-0.451 mg (21) (7) 1 drospirenona-etinilestradiol 1 ELINEST 1 ELLA 2 QL (6 U/365 das) ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 diacetato de etinodiol – etinil estradiol 1 ETONOGESTREL – ETHINYL ESTRADIOL 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (2 U/365 das) FINZALA 1 GEMMILY 1 HAILEY 1 HAILEY 24 FE 1 HAILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da) JULEBER 1 JUNEL 1.5/30 (21) 1 JUNEL 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KALLIGA 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KELNOR 1-50 (28) 1 KURVELO (28) 1 KYLEENA 2 levonorgestrel/etinilestr adiol-etinilestradiol, comprimidos orales, env. dosificador, 3 meses, 0.1 mg-20 mcg (84)/10 mcg (7), 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg (7) 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel/etinilestr adiol-etinilestradiol, comprimidos orales, env. dosifica dor, 3 meses, 0.15 mg-20 mcg/0.15 mg-25 mcg 1 LARIN 1.5/30 (21) 1LARIN 1/20 (21) 1 LARIN 24 FE 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 LARIN FE 1/20 (28) 1 LAYOLIS FES 1 LEENA 28 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel – etinilestradiol, comprimido oral 1 levonorgestrel-etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel – etinilestradiol, trifsico 1 LEVORA-28 1 LILETTA 2 LO LOESTRIN FE 2 LOESTRIN 1.5/30 (21) 2 PA LOESTRIN 1/20 (21) 2 PA 27 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites LOESTRIN FE 1.5/30 (28 DAS) 2 PA LOESTRIN FE 1/20 (28 DAS) 2 PA LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 acetato de medroxiprogesterona, intramuscular 1 QL (1 ML/67 das) MERZEE 1 MIBELAS 24 FE 1 MICROGESTINA 1.5/30 (21) 1 MICROGESTINA 1/20 (21) 1 MICROGESTINA FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTINA FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MIRENA 2 MONO-LINYAH 1 NATAZIA 2 NECON 0.5/35 (28) 1 NEXPLANON 2 NEXTSTELLIS 2 QL (28 U/22 das) NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona – etinilestradiol-hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona – etinilestradiol, comprimido oral 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg – mcg 1 noretindrona-etinilestradiol-hierro 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites norgestimato – etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 NUVARING 2 PA OCELLA 1 PARAGARD T 380A 2 PHEXXI 2 QL (1 caja/30 das) PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 QUARTETTE 2 PA RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da) SKYLA 2 SLYND 2 SPRINTEC (28) 1 SRONYX 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TAYTULLA 2 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 28 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRIVORA (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 TWIRLA 2 QL (3 U/22 das) TYBLUME 2 TYDEMY 1 VELIVET rgimen trifsico (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 2 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 652 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 702 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 752 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 802 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 852 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 902 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 952 WYMZYA FE 1XULANE 1 ST YASMIN (28) 2 PA YAZ (28) 2 PA ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINA (28) 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO benzonatato, cpsula oral, 100 mg, 200 mg 1 QL (4 U/1 da) BROMFED DM 2 bromfeniramina – pseudoef-dm 1 hidrocodona – homatropina, jarabe 1 PA; QL (6 OZ/1 receta); AR hidrocodona – homeatropina, comprimido oral 1 PA; AR HYDROMET 1 QL (180 ML /1 surtido); AR prometazina-codena 1 PA; QL (180 mx. cantidad por surtido minorista) prometazina-dm 1 DIURTICOS acetazolamida 1 amilorida 1 amilorida – hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 DIURIL 2 eplerenona 1 furosemida, solucin oral, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) 1 furosemida, comprimido oral 1hidroclorotiazida 1 indapamida 1 metazolamida 1 metolazona 1 espironolactona, comprimido oral 1 espironolactona – hidroclorotiazida 1 tolvaptn 1 PA torsemida 1 29 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites triamtereno – hidroclorotiazida, cpsula oral 1 triamtereno-hidroclorotiazida, comprimido oral, 37.5 – 25 mg 1 QL (1 U/1 da) triamtereno – hidroclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg 1 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA,NARIZ YODOS cido actico tico (para los odos) 1 ALPHAGAN P 2 ALREX 2 ALTACAINE 1 PA apraclonidina 1 gotas oftalmolgicas (para los ojos) 1 % 1 atropina, ungento oftlmico (ojos) 1 azelastina, espray nasal, no aerosol 137 mcg (0.1 %) 1 AZOPT 2BETOPTIC S 2 brimonidina, gotas oftalmolgicas (ojos) 0.2 % 1 carteolol 1COMBIGAN 2 cromoln, oftlmico (ojos) 1 CYCLOGYL, gotas oftlmicas (ojos), al 1 %, 2 % 2 ciclopentolato 1DERMOTIC OIL 2 dexametasona fosfato sdico, oftlmico (ojos) 1 diclofenac sodium, oftlmico (ojos) 1 dorzolamida 1 dorzolamida (pf) 1 dorzolamida-timolol 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites dorzolamida-timolol (pf) 1 DUREZOL 2 DYMISTA 2 flurbiprofeno sdico 1 FML LIQUIFILM 2 HOMATROPAIRE 1IOPIDINE 2bromuro de ipratropio, nasal 1 ISOPTO ATROPINA 2 ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.4 % 1 QL (5 ML/30 das) ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.5 % 1 latanoprost 1 levobunolol 1 LOTEMAX, GOTAS OFTLMICAS (OJOS), GEL 2 PA LOTEMAX, GOTAS OFTLMICAS (OJOS), SUSPENSIN 2 PA LOTEMAX, POMADA OFTLMICA (OJOS) 2 LUMIGAN 2 OMNARIS 2 OXERVATE 2 PA clorhidrato de fenilefrina, oftlmico (ojos) 1 clorhidrato de pilocarpina, oftlmico (ojos)1 PRED FORTE 2PRED MILD 2 prednisolona fosfato sdico, oftlmica (ojos) 1 RESTASIS 2 PA; QL (2 U /1 da) RHOPRESSA 2 ROCKLATAN 2 clorhidrato de tetracana 1 PA 30 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites clorhidrato de tetracana, oftlmico (ojos) 2 PA maleato de timolol (pf) 1 maleato de timolol (pf), gotas oftlmicas (ojos) 1 timolol maleato, gotas oftalmolgicas (ojos), una vez al da 1 TRAVATAN Z 2tropicamida 1 XIIDRA 2 PA; QL (60 U /30 das) ELECT/CALRICA/H2O BAQSIMI 2 QL (2 U/365 das) acetato de calcio 1 acetato de calcio (quelante de fosfato) 1 DENTA 5000 PLUS 1 EFFER-K, comprimido oral, efervescente, 25 mEq 1 flor (sodio), crema dental 1FOSRENOL, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE 2 GLUCAGEN HYPOKIT 2 QL (2 U/30 das)GVOKE 2 GVOKE HYPOPEN 1 – PAQ 2 GVOKE HYPOPEN 2 – PAQ 2 GVOKE PFS 1-PAQ, JERINGA 2 GVOKE PFS 2-PAQ, JERINGA 2 KLOR-CON 10 1 KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites KLOR-CON M20 1 KLOR-CON/EF 1 LOKELMA 2 MAGNEBIND 300 2 QL (300 U/ 30 das) MAGNEBIND 400 2 cloruro potsico, oral 1 citrato potsico, comprimido oral de liberacin prolongada 1 yoduro de potasio, solucin oral 1RENVELA 2 SF 5000 PLUS 1 FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS 1 sulfonato sdico de poliestireno 1 SPS (CON SORBITOL) 1 VELTASSA 2 ZEGALOGUE, AUTOINYECTOR 2 ZEGALOGUE, JERINGA 2 GASTRO-INTESTINAL alosetron 1 PA ANALPRAM-HC, RECTAL 2 aprepitant, cpsula oral 40 mg 1 QL (6 U/1 surtido) APRISO 2 balsalazida 1 CARAFATE, suspensin oral 2 ST; AR clordiazepxido-clidinio 1 CHOLBAM 2 PA cimetidina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg, 800 mg 1 QL (60 U/30 das) COMPRO 1 31 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites CONSTULOSE 1 CREON 2 DELZICOL 2 DEXILANT 2 QL (1 U/1 da) DICLEGIS 2 diciclomina, comprimido 1 DIPENTUM 2 difenoxilato-atropina 1 ED-SPAZ 1 EMEND, CPSULA ORAL 2 QL (6 Umx. cantidad por surtido minorista) EMEND, CPSUL ORAL, ENVASE DOSIFICADOR 2 PA; QL (3 U /11 das) ENULOSE 1 esomeprazol magnesio, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 40 mg 1 QL (1 U/1 da) famotidina, comprimido oral 40 mg 1 QL (60 U/30 das) fosaprepitant 1 QL (2 viales/1 surtido) GAVILYTE-C 1 GAVILYTE-G 1 glicopirrolato, solucin oral 1 PA glicopirrolato, comprimido oral 1 hidrocortisona – pramoxina, crema rectal 1 sulfato de hiosciamina, oral 1 sulfato de hiosciamina, sublingual 1 HIOSCINA 1 KRISTALOSE 2 lactulosa 1 lansoprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec), 30 mg 1 QL (1 U/1 da) LIALDA 2 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites clorhidrato de lidocana – hidrocortisona ac, crema rectal 1 PA; QL (98 G /30 das) LINZESS 2 ST LITHOSTAT 2 PA loperamida, cpsula oral 1 QL (2 U/1 da); AR lubiprostona 1 ST mesalamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 PA mesalamina rectal 1 mesalamina con toallita limpiadora 1 metscopolamina 1 clorhidrato de metoclopramida, oral 1 misoprostol 1 NEXIUM, PAQUETE 2 QL (1 U/1 da) nizatidina 1 QL (60 U/30 das) NULEV 2 steres etlicos de cidos omega-3 1 omeprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 10 mg 40 mg 1 QL (2 U/1 da) omeprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 20 mg 1 QL (4 U/1 da) ondansetrn 1 QL (90 U/30 das) ondansetrn hcl (pf), solucin inyectable 1 clorhidrato de ondansetrn, intravenoso 1 clorhidrato de ondansetrn, solucin oral1 QL (1 frasco /1 surtido) clorhidrato de ondansetrn, comprimido oral 1 QL (90 U/30 das) tintura de opio 1 PA OSCIMINA 1 OSCIMINA SL 1 32 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites PANCREAZE 2 pantoprazol, comprimido oral de lib. retardada (dr/ec) 1 QL (2 U/1 da) peg 3350-electrolitos 1 peg-sol. electrolitos 1 PENTASA 2 PHEBURANE 2 PA; QL (7 botellas/28 das) proclorperazina 1 edisilato de proclorperazina 1 maleato de proclorperazina 1 prometazina, rectal 1 PROMETEGN 1 PROTONIX, GRNULOS ORALES DR PARA SUSP, EN PAQUETE 2 QL (1 U/1 da) PYLERA 2 RECTIV 2 ROBINUL 2 ROBINUL FORTE 2 SFROWASA 2 fenilbutirato de sodio 1 SUCRAID 2 PA sucralfato, comprimido oral 1 sulfasalazina 1 SYMAX-SL 1 SYMAX-SR 1 trimetobenzamida 1 ursodiol 1 VASCEPA 2 QL (4 U/1 da); AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ZENPEP, CPSULA ORAL, LIBERACIN RETARDADA (DR/EC) 10,000-32,000 -42,000 UNIDADES, 15,000 – 47,000-63,000 UNID, 20,000-63,000-84,000 UNIDADES 25,000 – 79,000-105,000 UNIDADES, 3,000 – 10,000 -14,000 – UNIDADES, 40,000 – 126,000-168,000 UNIDADES, 5,000 – 17,000-24,000 UNIDADES 2 HORMONASAMABELZ 1 ANDRODERM 2 PA; QL (1 caja /30 das) ANDROGEL, GEL TRANSDRMICO EN BOMBA DOSIFICADORA 2 PA; QL (150 G por 30 das) budesonida, cpsula oral, lib. prolongada, retrasada 1 cabergolina 1calcitonina (salmon), nasal 1 CORTIFOAM 2 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 DEDEPO-ESTRADIOL 2 DEPO – TESTOSTERONA 2 PA desmopresina, espray nasal con bomba 1 desmopresina, oral 1 DEXAMETASONA INTENSOL 1 dexametasona, elixir, oral 1 dexametasona, solucin oral 1 dexametasona, comprimido oral 1 DEXONTO 2 33 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites EEMT 1 EEMT HSA 1 EMFLAZA, suspensin oral 2 PA; QL (117 ML/30 das); AR EMFLAZA, comprimido oral, 18 mg 2 PA; QL (30 U /30 das); AR EMFLAZA, comprimido oral, 30 mg, 36 mg 2 PA; QL (90 U /30 das); AR EMFLAZA, comprimido oral, 6 mg 2 PA; QL (60 U /30 das); AR estradiol, oral 1 estradiol, parche transdrmico semanal 0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.06 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h 1 valerato de estradiol aceite intramuscular 20mg/ml, 40 mg/ml 1 estradiol-acet. de noretindrona 1 ESTRING 2 estrgenos – metiltestosterona 1 EVAMIST 2 FENSOLVI 2 fludrocortisona 1 FYAVOLV 1 GENOTROPIN 2 PA GENOTROPIN MINIQUICK 2 PA hidrocortisona, oral 1 hidrocortisona, rectal 1 JINTELI 1 LUPRON DEPOT, (3 MESES) KIT DE JERINGA INTRAMUSCULAR 11.25 MG 2 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites LUPRON DEPOT, kit de jeringa intramuscular, 3.75 mg 2 LUPRON DEPOT-PED,(3 meses) 2 LUPRON DEPOT-PED, KIT INTRAMUSCULAR 2 MEDROL (PAQ.) 2 MEDROL, COMPRIMIDO ORAL, 16 MG, 4 MG, 8 MG 2 medroxiprogesterona, oral 1MENEST 2 metilergonovina, oral 1 metilprednisolona 1 MIMVEY 1 MINIVELLE 2 NORDITROPIN FLEXPRO 2 PA acetato de noretindrona 1 acetato de octreotida 1 PA ORIAHNN 2 PA; QL (2 U /1 da) ORILISSA, comprimido oral, 150 mg 2 PA; QL (1 U /1 da) ORILISSA, comprimido oral, 200 mg 2 PA; QL (2 U /1 da) PEDIAPRED 2 prednisolona, solucin oral 1 fosfato sdico de prednisolona solucin oral 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 15 mg/5 ml (5 ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) 1 prednisona 1PREDNISONA INTENSOL 1 PREMARIN 2 PREMPRO 2 progesterona 1 34 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites progesterona micronizada 1 PROVERA 2 SEROSTIM 2 PA; QL (30 U por 22 das) SKYTROFA 2 PA SUPPRELIN LA 2 SYNAREL 2 TESTIM 2 QL (60 U/30 da); AR testosterona cipionato 1 PA testosterona, gel transdrmico 1 QL (300 G /22 das); AR testosterona, gel transdrmico en bomba dosificadora 12.5 mg/1.25 gramos (1 %) 1 PA; QL (300 G/22 das) testosterona, gel transdrmico en bomba dosificadora 20.25 mg/1.25 gramos (1.62 %) 1 PA; QL (150 G/22 das); AR testosterona, gel transdrmico en paquete, 1 % (25 mg/2.5 gramos) 1 PA; QL (30 G /30 das); AR solucin de testosterona transdrmica en bomba dosificadora con aplicador 1 QL (180 ML por 22 das) TRIPTODUR 2 VAGIFEM 2 VIVELLE-DOT 2 INMUNOSUPRESORES ACTEMRA, INTRAVENOSA 2 PA ACTEMRA, SUBCUTNEA 2 PA; QL (3.6 ML por 22 das) azatioprina, comprimido oral 50 mg 1 ciclosporina modificada 1 ciclosporina oral 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites DUPIXENT, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 200 MG/1.14 ML 2 PA; QL (2.28 ML/22 das) DUPIXENT, LAPICERA INYECTABLE SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2 PA; QL (4 ML por 22 das) DUPIXENT, INYECTABLE, JERINGA SUBCUTNEA, 200 MG/1.14 ML 2 PA; QL (2.28 ML/22 das) DUPIXENT, INYECTABLE, JERINGA SUBCUTNEA, 300 MG/2 ML 2 PA; QL (4 ML por 22 das) ELIDEL 2 PA ENSPRYNG 2 PA; QL (1 ML /28 das); AR everolimus (inmunosupresor) 1 GENGRAF 1 micofenolato mofetilo 1 micofenolato sdico 1 NEORALS 2 SANDIMMUNE, oral 2 sirolimus 1 tacrolimus oral 1 tacrolimus tpico 1 PA SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 U/365 das) 35 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER Z – STAT PLUS-FLW SG 2 QL (2 U/365 das) AEROTRACH PLUS 2 QL (2 U/365 das) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/365 das) BD U-500, JERINGA DE INSULINA 2 QL (400 U/ 30 das) BD SAFETYGLIDE, JERINGA P/BANDEJA ALERGISTA 1 ML 27 X 1/2″ 2 BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida con vlvula 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara med. 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA COMPACTA 2 QL (2 U/365 das) DEXCOM G6, receptor 2 QL (1 Ude por VIDA) DEXCOM G6, sensor 2 QL (3 U/28 das) DEXCOM G6, transmisor 2 QL (1 U/90 das) DEXCOM G7, RECEPTOR 2 QL (1 Upor 1 ao) DEXCOM G7, SENSOR 2 QL (3 U/28 das) EASIVENT, CMARA DE RETENCIN 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ECLIPSE NEEDLE, AGUJA CALIBRE 25 X 1 1/2″ 2 ECLIPSE NEEDLE, aguja calibre 25 X 5/8″ 2FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, mscara nio gde. 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, mscara adulto peq. 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, mscara nio peq. 2 QL (2 U/365 das) LITE TOUCH, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) LITEAIRE, cmara inhal. dosis medida 2 QL (2 U/365 das) LITETOUCH, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) LITETOUCH, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) MAGELLAN, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 2 QL (400 U/ 30 das) MAGELLAN JERINGA, JERINGA 0.3 ML 30 X 5/16″, 0.5 ML 30 CALIBRE X 5/16″ 2 QL (400 U/ 30 das) MICROCMARA 2 QL (2 U/365 das) MINI WRIGHT, medidor de flujo mximo 2 QL (1 U/365 das) MONOJECT, inyectable, jeringa de seguridad para insulina 0.3 ml calibre 30 X 5/16″, 0.5 ml calibre 29 X 1/2″, 0.5 ml calibre 30 X 5/16″ 2 QL (400 U/ 30 das) MONOJECT MAGELLAN, JERINGA, 3 ML 20 CALIBRE X 1″ 2 MONOJECT JERINGAS DE SEGURIDAD JERINGA 3 ML 22 CALIBRE X 1 1/2″2 36 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites JERINGA MONOJECT CALIBRE 28 1/2 ML 2 QL (400 U/ 30 das) OPTICHAMBER, mscara adulto gde. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara gde. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND VHC 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara med. 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara peq. 2 QL (2 U/365 das) AGUJA PARA LAPICERA calibre 30 X 5/16″ 2 QL (400 U/ 30 das) CMARA DE BOLSILLO 2 QL (2 U/365 das) PROCARE, espaciador con mscara adulto 2 QL (2 U/365 das) PROCARE, espaciador con mscara nio 2 QL (2 U/365 das) PROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) RITEFLO AEROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) MSCARA DE SILICONA – BEB 2 QL (2 U/365 das) CMARA ESPACIADORA 2 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA GRANDE 2 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA MEDIANA2 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA PEQUEA2 TRUZONE, medidor de flujo mximo 2 QL (1 U/365 das)TUBERCULIN JERINGA, 1 ML 25 CALIBRE X 1″ 2 ULTICARE, inyectable, jeringa 1 ml calibre 25 X 5/8″2 VORTEX, cmara de retencin 2 QL (2 U/365 das)VORTEX VHC, mscara con rana infantil 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites VORTEX VHC, MSCARA DE MARIQUITA PARA NIOS PEQUEOS 2 RELAJANTES MUSCULARESbaclofeno, comprimido oral 10 mg, 20 mg, 5 mg 1 clorzoxazona, comprimido oral, 375 mg, 500 mg, 750 mg1 cicloturbenzaprina, comprimido oral 1metocarbamol, inyeccin 1 metocarbamol, comprimido oral, 500 mg, 750 mg 1 citrato de orfenadrina,oral 1 tizanidina comprimido, oral 1 VITAMINAS PRENATALES KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO 2 M-NATAL PLUS 1 PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 PRENATAL 19, comprimido oral, masticable 2 PRENATAL PLUS 1PRENATAL PLUS (CALCIO CARB) 1 PRENATAL VITAMIN PLUS HIERRO BAJO 1 SE-NATAL 19, masticable 1 THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 37 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites MEDICAMENTOS PSICOTERAPETICOS ABILIFY ASIMTUFII, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA, 720 MG/2.4 ML 2 QL (1 ML/56 das); AR ABILIFY ASIMTUFII, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA, 960 MG/3.2 ML 2 QL (1 U/56 das); AR ABILIFY MAINTENA 2 QL (1 U/28 das) ABILIFY MYCITE, kit de mantenimiento 2 QL (30 U/28 das); AR ABILIFY MYCITE, kit de inicio 2 QL (30 U/90 das); AR ABILIFY, COMP ORAL, 10 MG, 15 MG, 2 MG, 30 MG, 5 MG 2 PA; QL (1 U /1 da); AR ABILIFY, COMPRIMIDO ORAL 20 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR ALPRAZOLAM INTENSOL 1 PA; QL (4 ML /1 da) alprazolam, comprimido oral 0.25 mg, 0.5 mg 1 QL (4 U/1 da) alprazolam, comprimido oral, 1 mg, 2 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) alprazolam, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 PA; QL (1 U /1 da) alprazolam, comprimido oral, de desintegracin 0.25 mg, 0.5 mg 1 QL (4 U/1 da) alprazolam, comprimido oral, de desintegracin, 1 mg, 2 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) amitriptilina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) amitriptilina, comprimido oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) amitriptilina – clordiazepxido 1 amoxapina, comprimido oral, 100 mg, 50 mg 1 QL (4 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites amoxapina, comprimido oral, 150 mg, 25 mg 1 QL (2 U/1 da) ANAFRANIL, CPSULA ORAL 25 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) ANAFRANIL, CPSULA ORAL 50 MG 2 PA; QL (5 U /1 da) ANAFRANIL, CPSULA ORAL 75 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) APLENZIN 2 QL (1 U/1 da) APTENSIO XRl 2 PA; QL (1 U /1 da); AR aripiprazol, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da); AR aripiprazol, comprimido oral 10 mg, 15 mg, 2 mg, 30 mg 1 QL (1 U/1 da); AR aripiprazol, comprimido oral 20 mg 1 QL (2 U/1 da); AR aripiprazol, comprimido oral 5 mg 1 QL (1.5 U/ 1 da); AR aripiprazol, comprimido oral, de desintegracin 1 QL (2 U/1 da); AR ARISTADA INITIO 2 QL (1 ML/180 das); AR ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB, PROLONGADA, JERINGA 1,064 MG/3.9 ML 2 QL (1 ML/60 das); AR ARISTADA, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR DE LIB. PROLONGADA, JERINGA, 441 MG/1.6 ML, 662 MG/2.4 ML, 882 MG/3.2 ML 2 QL (1 ML/28 das); AR armodafinilo, comprimido oral 150 mg, 200 mg, 250 mg 1 PA; QL (1 U /1 da); AR armodafinilo, comprimido oral 50 mg 1 PA; QL (2 U /1 da); AR maleato de asenapina 1 QL (2 U/1 da); AR ATIVAN, COMPRIMIDO ORAL 0.5 MG, 1 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) 38 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites ATIVAN, COMPRIMIDO ORAL 2 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) atomoxetina, cpsula oral, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) atomoxetina, cpsula oral, 100 mg, 60 mg, 80 mg 1 QL (1 U/1 da) AUVELIDAD 2 QL (2 U/1 da); AR AZSTARYS 2 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de bupropion, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) clorhidrato de bupropion, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 300 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropion, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 450 mg 2 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropion, comprimido oral, liberacin sostenida, 12 h 1 QL (2 U/1 da) buspirona, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) buspirona, comprimido oral, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (3 U/1 da) buspirona, comprimido oral, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) CAPLYTA 2 QL (1 U/1 da); AR CELEXA, COMPRIMIDO ORAL 10 MG, 20 MG 2 PA; QL (1.5 U /1 da) CELEXA, COMPRIMIDO ORAL 40 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) clordiazepxido hcl 1 PA; QL (4 U /1 da) clorpromazina, inyectable 1 clorpromazina oral concentrada 100 mg/ml 1 QL (8 ML/1 da) clorpromazina oral concentrado 30 mg/ml 1 QL (26.7 ML /1 da) clorpromazina, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) citalopram, cpsula oral 2 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites citalopram, solucin oral 1 QL (20 ML/1 da) citalopram, comprimido oral 10 mg, 20 mg 1 ST; QL (1.5 U /1 da) citalopram, comprimido oral 40 mg 1 ST; QL (1 U /1 da) clomipramina, cpsula oral, 25 mg 1 QL (2 U/1 da) clomipramina, cpsula oral, 50 mg 1 QL (5 U/1 da) clomipramina, cpsula oral, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de clonidina, comprimido oral, de liberacin prolongada 12 h 1 ST; QL (4 U /1 da) clorazepato dipotsico 1 PA; QL (4 U /1 da) clozapina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (6 U/1 da); AR clozapina, comprimido oral, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 QL (3 U/1 da); AR clozapina, comprimido oral, de desintegracin, 100 mg 1 QL (6 U/1 da); AR clozapina comprimido oral, de desintegracin 12.5 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 1 QL (3 U/1 da); AR CLOZARIL, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG 2 PA; QL (6 U /1 da) CLOZARIL, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG, 25 MG, 50 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) CONCERTA, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 18 MG, 27 MG 2 PA; QL (1 U /1 da); AR CONCERTA, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 36 MG, 54 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR COTEMPLA XR-ODT, COMPRIMIDO ORAL, DE DESINTEGRACIN, BIFSICO DE LIB. PROLONGADA 24 h, 17.3 MG, 25.9 MG 2 QL (2 U/1 da); AR 39 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites COTEMPLA XR-ODT, comprimido oral, desintegrante, bifsico de lib. prolong. 24 h, 8.6 mg 2 QL (1 U/1 da); AR doxepina, cpsula oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) doxepina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 QL (2 U/1 da) CYMBALTA 2 PA; QL (2 U /1 da) doxepina, cocentrado oral 1 QL (30 ML/1 da) DAYTRANA 2 QL (1 U/1 da); AR DRIZALMA DISPERSABLE 2 QL (2 U/1 da) desipramina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) droperidol 1 desipramina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) duloxetina 1 QL (2 U/1 da) desipramina, comprimido oral, 150 mg, 25 mg, 50 mg 75 mg 1 QL (2 U/1 da) EFFEXOR XR, CPSULA ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 150 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 2 QL (2 U/1 da) EFFEXOR XR, CPSULA ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 37.5 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 50 mg 2 QL (1 U/1 da) EFFEXOR XR, CPSULA ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 75 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) succinato de desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 1 QL (2 U/1 da) EMSAM 2 QL (1 U/1 da) succinato de desvenlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 25 mg, 50 mg 1 QL (1 U/1 da) EQUETRO, CPSULA ORAL, MULTIFASE DE LIB. PROL. 12 H 100 MG 2 QL (4 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, de lib prolong. bifsico 50-50 1 QL (1 U/1 da); AR EQUETRO, CPSULA ORAL, MULTIFASE DE LIB. PROL. 12 H 200 MG 2 QL (8 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da); AR EQUETRO, CPSULA ORAL, MULTIFASE DE LIB. PROL. 12 H 300 MG 2 QL (5 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 2.5 mg, 5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR diazepam, inyeccin 1 escitalopram oxalato, solucin oral 1 QL (20 ML/1 da) DIAZEPAM INTENSOL 1 QL (8 ML/1 da) escitalopram oxalato, comprimido oral, 10 mg, 20 mg 1 QL (1.5 U/ 1 da) diazepam, concentrado oral 1 QL (8 ML/1 da) escitalopram oxalato, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) diazepam, solucin oral 1 QL (8 ML/1 da) FANAPT, COMPRIMIDO ORAL 2 QL (2 U/1 da); AR diazepam comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) 40 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites FANAPT COMPRIMIDO ORAL, PAQ DOSIFICADOR 2 QL (1 PAQ. /90 das); AR FOCALIN, COMPRIMIDO ORAL 2.5 MG, 5 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR FOCALIN XR 2 PA; QL (1 U /1 da); AR FETZIMA, CP. ORAL, DISPERSABLE, LIB. PROL. 24 H, PAQ. DOSIFICADOR 20 MG (2) – 40 MG (26) 2 QL (1 U/1 da) FORFIVO XL 2 QL (1 U/1 da) GEODON, INTRAMUSCULAR 2 PA FETZIMA, CP. ORAL, LIB. .PROL. 24 HORAS 2 QL (1 U/1 da) GEODON, CPSULA ORAL 20 MG, 40 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) fluoxetina, cpsula oral 10 mg 1 QL (1 U/1 da) GEODON, CPSULA ORAL 60 MG, 80 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) fluoxetina, cpsula oral 20 mg 1 QL (4 U/1 da) fluoxetina, cpsula oral 40 mg 1 QL (2 U/1 da) guanfacina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 QL (1 U/1 da) fluoxetina, cpsula oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 QL (4 U/28 das) HALDOL DECANOATE 2 haloperidol 1 QL (3 U/1 da); AR fluoxetina, solucin oral 1 QL (20 ML/1 da) decanoato de haloperidol 1 AR lactato de haloperidol 1 AR fluoxetina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (1.5 U/ 1 da) clorhidrato de imipramina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (2 U/1 da) fluoxetina, comprimido oral, 20 mg 1 QL (4 U/1 da) clorhidrato de imipramina, comprimido oral, 25 mg 1 QL (1 U/1 da) fluoxetina, comprimido oral, 60 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de imipramina, comprimido oral, 50 mg 1 QL (6 U/1 da) decanoato de flufenazina 1 AR pamoato de mipramina, cpsula oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de flufenazina, inyectable 1 AR pamoato de mipramina, cpsula oral, 125 mg, 150 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de flufenazina, concentrado oral 1 AR clorhidrato de flufenazina, exilir oral 1 AR pamoato de mipramina, cpsula oral, 75 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de flufenazina, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da); AR INTUNIV ER 2 PA; QL (1 U/1 da) fluvoxamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 QL (2 U/1 da) INVEGA 2 PA; AR INVEGA HAFYERA 2 QL (1 ML/180 das) fluvoxamina, comprimido oral 100 mg 1 QL (3 U/1 da) INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 117 mg/0.75 ML, 156 MG/ML, 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML 2 QL (1 ML/28 das) fluvoxamina, comprimido oral 25 mg, 50 mg 1 QL (1 U/1 da) FOCALIN, COMPRIMIDO ORAL 10 MG 2 PA; QL (4 U /1 da); AR 41 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites INVEGA SUSTENNA, jeringa intramuscular, 234 mg/1.5 ml 2 QL (2 ML/28 das) INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 273 mg/0.88 ml 2 QL (1 ML/90 das) INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 410 mg/1.32 ml, 546 mg/1.75 ml 2 QL (2 ML/90 das) INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 819 mg/2.63 ml 2 QL (3 ML/90 das) JORNAY PM 2 QL (1 U/1 da); AR LATUDA, COMPRIMIDO ORAL 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG 2 PA; QL (1 U /1 da); AR LATUDA, COMPRIMIDO ORAL 80 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR LEXAPRO, COMPRIMIDO ORAL 10 MG, 20 MG 2 PA; QL (1.5 U /1 da) LEXAPRO, COMPRIMIDO ORAL 5 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) lisdexamfetamina 1 QL (1 U/1 da); AR carbonato de litio 1 citrato de litio 2 LITHOBID 2 LORAZEPAM INTENSOL 1 lorazepam, concentrado oral 1 lorazepam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) LOREEV XR, CPSULA ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 h, 1 MG, 1.5 MG 2 QL (1 U/1 da) LOREEV XR, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 2 mg 2 QL (2 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites LOREEV XR, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 3 mg 2 QL (3 U/1 da) succinato de loxapina 1 QL (4 U/1 da); AR lurasidona, comprimido oral, 120 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg 1 QL (1 U/1 da); AR lurasidona, comprimido oral, 80 mg 1 QL (2 U/1 da); AR LYBALVI 2 PA; QL (30 U/28 das) MARPLAN 2 QL (3 U/1 da) meprobamato 1 QL (4 U/1 da) METADATE, de liberacin prolongada 1 QL (3 U/1 da); AR METHYLIN, SOLUCIN ORAL 10 MG/5 ML 2 PA; QL (30 ML /1 da); AR METHYLIN, SOLUCIN ORAL 5 MG/5 ML 2 PA; QL (60 ML /1 da); AR metilfenidato 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cps. oral, roco lib. prol., bifsico 40-60 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 30 – 70 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50 – 50 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50 – 50 30 mg 1 QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 QL (30 ML/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 QL (60 ML/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da); AR 42 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 1 QL (3 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 18 mg, 27 mg 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 36 mg, 54 mg 1 QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 45 mg, 63 mg 2 AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 24 h, 72 mg 2 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable 1 QL (3 U/1 da); AR mirtazapina 1 QL (1 U/1 da) modafinil, comprimido oral 100 mg 1 PA; QL (1 U /1 da) modafinil, comprimido oral 200 mg 1 PA; QL (2 U /1 da) molindona, comprimido oral 10 mg, 5 mg 1 QL (4 U/1 da); AR molindona, comprimido oral 25 mg 1 QL (9 U/1 da); AR NARDIL 2 PA; QL (6 U /1 da) nefazodona 1 QL (2 U/1 da) NORPRAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) NORPRAMIN, COMPRIMIDO ORAL, 25 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) nortriptilina, cpsula oral, 10 mg, 25 mg 1 QL (4 U/1 da) nortriptilina, cpsula oral, 50 mg 1 QL (3 U/1 da) nortriptilina, cpsula oral, 75 mg 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina, solucin oral 1 QL (20 ML/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites NUPLAZID 2 QL (1 U/1 da) NUVIGIL, COMPRIMIDO ORAL 150 MG, 200 MG, 250 MG 2 PA; QL (1 U /1 da); AR NUVIGIL, COMPRIMIDO ORAL 50 MG 2 PA; QL (2 U /1 da); AR olanzapina, intramuscular 1 AR olanzapina, comprimido oral 10 mg, 15 mg 1 QL (2 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (1 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral 20 mg 1 QL (3 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral, de desintegracin 10 mg mg, 15 mg 1 QL (2 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral, de desintegracin 20 mg 1 QL (3 U/1 da); AR olanzapina, comprimido oral, de desintegracin 5 mg 1 QL (1 U/1 da); AR olanzapina-fluoxetina, cpsula oral, 12-25 mg 1 QL (1 U/1 da); AR olanzapina-fluoxetina, cpsula oral, 12-50 mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg 1 ST; QL (1 U /1 da); AR oxazepam, cpsula oral, 10 mg, 15 mg 1 PA; QL (4 U /1 da) oxazepam, cpsula oral, 30 mg 1 QL (4 U/1 da) paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg 1 QL (1 U/1 da); AR paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 6 mg 1 QL (2 U/1 da); AR PAMELOR, CPSULA ORAL, 10 MG, 25 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) PAMELOR, CPSULA ORAL, 50 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) 43 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites PAMELOR, CPSULA ORAL, 75 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) clorhidrato de paroxetina, suspensin oral 1 QL (40 ML/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (1.5 U/ 1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral, 20 mg 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral, 30 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 12.5 mg, 25 mg 1 QL (1 U/1 da); AR clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 37.5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR PAXIL CR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 12.5 MG, 25 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) PAXIL CR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 37.5 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) PAXIL, SUSPENSIN ORAL 2 PA; QL (40 ML /1 da) PAXIL, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; QL (1.5 U /1 da) PAXIL, COMPRIMIDO ORAL, 20 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) PAXIL, COMPRIMIDO ORAL, 30 MG, 40 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) perfenazina 1 QL (4 U/1 da); AR perfenazina – amitriptilina 1 AR PERSERIS 2 QL (1 U/28 das) fenelzina 1 QL (6 U/1 da) pimozida, comprimido oral, 1 mg 1 QL (10 U/1 da); AR pimozida, comprimido oral, 2 mg 1 QL (5 U/1 da); AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites PRISTIQ, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H 100 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) PRISTIQ, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA 24 H 25 MG, 50 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) protriptilina 1 QL (4 U/1 da) PROVIGIL, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) PROVIGIL, COMPRIMIDO ORAL, 200 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) PROZAC, CPSULA ORAL, 10 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) PROZAC, CPSULA ORAL, 20 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) PROZAC, CPSULA ORAL, 40 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) QELBREE, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 2 QL (1 U/1 da); AR QELBREE, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg 2 QL (2 U/1 da); AR QELBREE, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 200 mg 2 QL (3 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 QL (3 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral 150 mg 1 QL (2 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg 1 QL (4 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 150 mg, 200 mg 1 QL (1 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 300 mg 1 QL (3 U/1 da); AR 44 Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 400 mg 1 QL (4 U/1 da); AR risperidona, solucin oral 1 QL (8 ML/1 da); AR risperidona, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da); AR quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 50 mg 1 QL (2 U/1 da); AR risperidona, comprimido oral, de desintegracin 1 QL (2 U/1 da); AR QUILLICHEW ER, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, LIB, INMED. -LIB. PROLONGADA, BIFSICO 24 H, 20 MG, 40 MG 2 QL (1 U/1 da); AR RITALIN 2 PA; QL (3 U /1 da); AR RITALIN LA, CPSULA ORAL, LIB. PROLONG., BIFSICO 50-50 10 MG, 20 MG, 40 MG 2 PA; QL (1 U/1 da); AR QUILLICHEW ER, COMPRIMIDO ORAL, MASTICABLE, LIB, INMED. -LIB. PROLONGADA, BIFSICO 24 H, 30 MG 2 QL (2 U/1 da); AR RITALIN LA, CPSULA ORAL, LIB. PROLONG., BIFSICO 50-50 30 MG 2 PA; QL (2 U/1 da); AR SAPHRIS 2 PA; AR QUILLIVANT XR 2 QL (12 ML/1 da); AR SECUADO 2 QL (1 U/1 da); AR RELEXXII, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 45 mg 2 QL (2 U/1 da); AR SEROQUEL 2 PA; AR SEROQUEL XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 2 PA; AR RELEXXII, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H, 63 MG, 72 MG 2 QL (1 U/1 da); AR sertralina, cpsula oral, 150 mg 2 QL (2 U/1 da) REMERON 2 PA; QL (1 U/1 da) sertralina, cpsula oral, 200 mg 2 QL (1 U/1 da) REMERON SOLTAB 2 PA; QL (1 U/1 da) sertralina, concentrado oral 1 QL (10 ML/1 da) REXULTI, COMPRIMIDO ORAL 2 QL (1 U/1 da); AR sertralina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) RISPERDAL 2 PA; AR sertralina, comprimido oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) RISPERDAL CONSTA 2 QL (2 U/28 das) SPRAVATO, ESPRAY NASAL, NO AEROSOL, 56 MG (28 MG X 2) 2 ST; QL (4 KITS /30 das); AR risperidona, microesferas, suspensin intramuscular, lib. prol. reconst. 12.5 mg/2 ml, 25 mg/2 ml, 37.5 mg/2 ml 1 QL (2 U/28 das); AR SPRAVATO, ESPRAY NASAL, NO AEROSOL, 84 MG (28 MG X 3) 2 ST; QL (4 U /30 das); AR risperidona, microesferas, suspensin intramuscular, lib. prol. reconst. 50 mg/2 ml 1 QL (2 U/28 das) STRATTERA, CPSULA ORAL, 10 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG 2 PA; QL (2 U/1 da) STRATTERA, CPSULA ORAL, 100 MG, 60 MG, 80 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) 45 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites SUNOSI 2 PA; QL (1 U /1 da); AR SYMBYAX, CPSULA ORAL 3-25 MG, 6-25 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) tioridazina 1 QL (4 U/1 da); AR tiotixeno 1 QL (3 U/1 da); AR tranilcipromina 1 QL (6 U/1 da) trazodona, comprimido oral 100 mg, 150 mg 1 QL (3 U/1 da) trazodona, comprimido oral, 300 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) trifluoperazina, comprimido oral 1 mg, 2 mg, 5 mg 1 QL (2 U/1 da); AR trifluoperazina, comprimido oral 10 mg 1 QL (4 U/1 da); AR trimipramina, cpsula oral, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) trimipramina, cpsula oral, 25 mg, 50 mg 1 QL (1 U/1 da) TRINTELLIX 2 QL (1 U/1 da) UZEDY 2 QL (1 U/28 das); AR besilato de venlafaxina 1 QL (2 U/1 da) venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 150 mg 1 ST; QL (2 U /1 da) venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 37.5 mg 1 ST; QL (1 U /1 da) venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 75 mg 1 QL (3 U/1 da) venlafaxina, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) venlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg 1 QL (2 U/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites venlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 225 mg, 37.5 mg 1 QL (1 U/1 da) venlafaxina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 75 mg 1 QL (3 U/1 da) VERSACLOZ 2 QL (12 ML/1 da) VIIBRYD 2 PA; QL (1 U /1 da) vilazodona, comprimido oral, 10 mg 1 QL (1 U/1 da) vilazodona, comprimido oral, 20 mg, 40 mg 1 ST; QL (1 U /1 da) VRAYLAR, cpsula oral, 1.5 mg 2 QL (2 U/1 da); AR VRAYLAR, CPSULA ORAL, 3 MG, 4.5 MG, 6 MG 2 QL (1 U/1 da); AR VYVANSE 2 QL (1 U/1 da); AR WELLBUTRIN SR 2 PA; QL (2 U /1 da) WELLBUTRIN XL 2 PA; QL (1 U /1 da) XANAX, COMPRIMIDO ORAL 0.25 MG, 0.5 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) XANAX, COMPRIMIDO ORAL 1 MG, 2 MG 2 PA; QL (4 U /1 da) XANAX XR 2 PA; QL (1 U /1 da) clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da); AR clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral 60 mg, 80 mg 1 QL (3 U/1 da); AR mesilato de ziprasidona 1 AR ZOLOFT, CONCENTRADO ORAL 2 PA; QL (10 ML /1 da) ZOLOFT, COMPRIMIDO ORAL, 100 MG 2 PA; QL (3 U /1 da) ZOLOFT, COMPRIMIDO ORAL, 25 MG, 50 MG 2 PA; QL (2 U /1 da) ZURZUVAE, CPSULA ORAL 20 MG, 25 MG 2 PA; QL (28 U /365 das); AR 46 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites ZURZUVAE, CPSULA ORAL 30 MG 2 PA; QL (14 U /365 das); AR ZYPREXA 2 PA; AR ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIN 210 MG, 300 MG 2 QL (2 U/28 das); AR ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIN 405 MG 2 QL (1 U/28 das); AR ZYPREXA ZYDIS 2 PA; AR SEDANTE/ HIPNTICOS AMBIEN 2 PA; QL (1 U /1 da) AMBIEN CR 2 PA; QL (1 U /1 da) AMYTAL 2 ATIVAN, INYECCIN 2 PA BELSOMRA 2 QL (1 U/1 da); AR DAYVIGO 2 QL (1 U/1 da); AR DORAL 2 PA; QL (1 U /1 da) doxepina, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) EDLUAR 2 QL (1 U/1 da) estazolam 1 QL (1 U/1 da) eszopiclona 1 QL (1 U/1 da) flurazepam 1 QL (1 U/1 da) HALCION 2 PA; QL (1 U /1 da) HETLIOZ 2 PA; QL (1 U /1 da); AR HETLIOZ LQ 2 PA; QL (5 ML /1 da); AR Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites IGALMI 2 QL (2 U/30 das) lorazepam, inyeccin 1 LUNESTA 2 PA; QL (1 U /1 da) midazolam, jarabe, 10 mg/5 ml (2 mg/ml) 2 midazolam, jarabe, 2 mg/ml 1 fenobarbital sdico 1 fenobarbital 1 fenobarbital sdico 1 quazepam 2 QL (1 U/1 da) QUVIVIQL 2 QL (1 U/1 da); AR ramelteon 1 QL (1 U/1 da) RESTORIL, CPSULA ORAL, 15 MG, 22.5 MG, 30 MG 2 PA; QL (1 U /1 da) SILENOR 2 PA; QL (1 U /1 da) oxibato sdico 1 QL (18 ML/1 da); AR tasimelteon 1 QL (1 U/1 da); AR temazepam 1 QL (1 U/1 da) triazolam 1 QL (1 U/1 da) XYREM 2 PA; QL (18 ML /1 da); AR XYWAV 2 PA; QL (18 ML /1 da); AR zalepln 1 QL (2 U/1 da) zolpidem, cpsula oral 2 QL (1 U/1 da) zolpidem, comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) zolpidem, comprimido oral, liberacin prolongada multifase 1 QL (1 U/1 da) 47 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites zolpidem, sublingual 1 QL (1 U/1 da) PREPARACIONES PARA LA PIEL ACCUTANE 2 acitretina 1 PA adapaleno, crema tpica 1 ST; AR adapaleno, gel tpico 0.3 % 1 ST; AR ALA-CORT 1 alclometasona, crema tpica 1 alclometasona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) AMNESTEEM 1 AR AZELEX 2 betametasona dipropionato, crema tpica 1 betametasona dipropionato, locin tpica1 betametasona dipropionato, ungento tpico1 PA valerato de betametasona, crema tpica 1 valerato de betametasona, locin tpica 1 valerato de betametasona, ungento tpico1 betametasona, crema tpica aumentada 1betametasona, locin tpica aumentada 1 betametasona, ungento tpico aumentado 1 calcipotrieno, p/cuero cabelludo 1 QL (2 ML/1da) calcipotrieno, crema tpica 1 QL (4 G/1 da) Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites CLARAVIS 1 AR perxido de clindamicina-benzolo, gel tpico 1 perxido de clindamicina-benzolo,gel tpico con bomba 1 – 5 % 1 clobetasol, p/cuero cabelludo 1 PAclobetasol, crema tpica 1 PA clobetasol, gel tpico 1 PA clobetasol, ungento tpico 1 clobetasol, champ tpico 1 PA; QL (118 ML/30 das) clobetasol, crema tpica emoliente 1 CLODAN 1 PA; QL (118 ML/30 das) desonida, crema tpica 1 desonida, ungento tpico 1 desoximetasona, crema tpica, 0.25 % 1 desoximetasona, ungento tpico, 0.05 % 1 QL (4 G/1 da) DIFFERIN, CREMA TPICA 2 PA DIFFERIN, GEL TPICO CON EXTRACTOR 2 DIFFERIN, LOCIN TPICA 2diflorasona 1 PA; QL (2 G /1 da) ENSTILAR 2 EPIDUO FORTE 2 PA FINACEA 2 fluocinolona y gorra de ducha 1 QL (1 ML/28 das) fluocinolona, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, aceite tpico 1 fluocinolona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) 48 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites fluocinolona, solucin tpica 1 QL (4 ML/1 da) fluocinonida, crema tpica 1 PA fluocinonida, gel tpico 1 PA; QL (2 G /1 da) fluocinonida, ungento tpico 1 PA; QL (2 G /1 da) fluocinonida, solucin tpica 1 QL (4 ML/1 da) FLUOCINONIDA-E 1 fluocinonida, emoliente 1 fluticasona propionato, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) fluticasona propionato, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) butirato de hidrocortisona, ungento tpico 1 butirato de hidrocortisona, solucin tpica1 QL (2 ML/1 da) hidrocortisona, crema tpica, 2.5 % 1 hidrocortisona, crema tpica con aplicador perineal 1 hidrocortisona, locin tpica, 2.5 % 1hidrocortisona, ungento tpico 2.5 % 1 valerato de hidrocortisona, crema tpica 1 clorhidrato de lidocana-acet. de hidrocortisona, tpico 1 PA; QL (29 G /30 das) METROCREAM 2 METROLOTION 2 metronidazol, crema tpica 1 AR metronidazol, gel tpico 1 AR metronidazol, locin tpica 1 AR mometasona, tpica 1 NEUAC 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites PENNSAID, SOLUCIN TPICA EN BOMBA DOSIFICADORA 2 PENNSAID, SOLUCIN TPICA EN PAQUETE1 podofilox, solucin tpica 1 QL (1 ML/28 das)prednicarbato, ungento tpico 1 PROCTO-MED HC 1 PROCTOSOL HC 1 PROCTOZONE-HC 1 REGRANEX 2 PA; QL (15 G /28 das) RETIN-A 2 ST ROSADAN, crema tpica 1 ROSADAN, gel tpico 1 SANTYL 2 QL (60 G/28 das) sulfuro de selenio, locin tpica 1 sulfacetamida sdica, limpiador tpico, gel 1 TACLONEX 2 TALTZ, AUTOINYECTOR 2 PA; QL (1 ML por 22 das) TALTZ, AUTOINYECTOR (2 PAQUETES) 2 PA; QL (2 ML /2 das) TALTZ, AUTOINYECTOR (3 PAQUETES) 2 PA; QL (3 ML por 22 das) TALTZ, JERINGA 2 PA tazaroteno, crema tpica 1 acetnido de triamcinolona, crema tpica 1 QL (454 GM /30 das) acetnido de triamcinolona, locin tpica 1 49 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites acetnido de triamcinolona, ungento tpico 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 QL (454 GM /30 das) TRI-CHLOR 1 TRIDERM 1 QL (454 GM /30 das) urea, crema tpica 39 %, 40 %, 41 %, 45 %, 47 %, 50 % 1 urea, locin tpica 40 % 2VECTICAL 2 ZENATANE 1 AR ZIANA 2 PA DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR clorhidrato de bupropion (disuasivo para dejar de fumar) 1 QL (1 U/1 da) CHANTIX 2 AR CHANTIX CAJA MES SIGUIENTE 2 AR CHANTIX CAJA MES INICIAL 2 AR vareniclina 1 AR PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ARMOUR THYROID 2 EUTIROX 1 levotiroxina, comprimido oral 1 LEVOXYL 1 liotironina, oral 1 metimazol 1 NP TIROIDES 1 propiltiouracilo 1 SYNTHROID 2 UNITHROID 1 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS acamprosato 1 ADBRY 2 PA alendronato, comprimido oral 1 alfuzosn 1 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites clorhidrato de buprenorfina, comprimido sublingual, 2 mg 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de buprenorfina, comprimido sublingual, 8 mg 1 QL (3 U/3 das) buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual 2-0.5 mg 1 QL (3 U/1 da) buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual 8-2 mg 1 QL (3 U/3 das) CARBAGLU 2 CHEMET 2 hidrato de cloral (a granel) 2 gluconato de clorhexidina, membrana mucosa 1 cinacalcet 1deferasirox, comprimido oral, dispersable 1 PA disulfiram 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral, 20 mg 1 dutasterida 1 ESBRIET, cpsula oral 2 PA; QL (9 U /1 da) fesoterodina 1 finasterida 1 decanoato de flufenazina (a granel), lquido 2 AR decanoato de flufenazina (a granel) 2 FORTEO 2 PA; QL (2.4 ML por 22 das) GALZIN 2 PA GELNIQUE 2 HAEGARDA 2 PA HIPER-SAL 2 icatibant 1 PA leucovorina clcica, oral 1 levocarnitina (con azcar) 1 levocarnitina, solucin oral, 100 mg/ml 1 50 Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites megestrol, suspensin oral, 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 1 megestrol, suspensin oral, 625 mg/5 ml(125 mg/ml) 1 PA MESNEX, oral 2 miglustat 1 PA; QL (90 U /28 das) MYRBETRIQ, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 H 2 NEBUSAL, solucin inhalable para nebulizacin al 3 %1 nitisinona 1 PAOFEV, cpsula oral 100 mg 2 PA; QL (3 U /1 da) OFEV, cpsula oral 150 mg 2 PA; QL (2 U /1 da) ORALONA 1 ORFADIN, CPSULA ORAL, 20 MG 2 PA ORFADIN, CPSULA ORAL, 5 MG 2 ORFADIN, SUSPENSIN ORAL 2 PA cloruro de oxibutinina, jarabe 1 cloruro de oxibutinina, comprimido oral 5 mg 1 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 OXYTROL 2paricalcitol, cpsula oral, 4 mcg 1 ST PAROEX, enjuague bucal 1 mesilato de paroxetina (sntoma menop.) 1 PERIOGARD 1 pirfenidona, comprimido oral, 267 mg, 801 mg 1 PA Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites PULMOSAL 1 PULMOZYME 2 PA; QL (2.5 ML /1 da) raloxifeno 1 risedronato, comprimido oral 1 ST sapropterina 1 PA SAVELLA, COMPRIMIDO ORAL 2 SAVELLA, COMPRIMIDO ORAL, PAQ. DOSIF. 2 QL (1 PAQ./90 das) clorhidrato de selegilina (a granel) 2 SENSPAR 2 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 0.9 %, 3 %, 7 % 1 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 10 %1 QL (4 ML/1 da) fenilbutirato de sodio (a granel) 1 solifenacina 1 SOMAVERT 2 PA; QL (30 frascos/30 das); AR STRENSIQ 2 PA SUBLOCADE, SOLUCIN SUBCUTNEA, JERINGA DE LIBERACIN PROLONGADA, 100 MG/0.5 ML 2 PA; QL (100 mg/30 das); AR SUBLOCADE, SOLUCIN SUBCUTNEA, JERINGA DE LIBERACIN PROLONGADA, 300 MG/1.5 ML 2 PA; QL (300 mg/30 das); AR SUBOXONA, PELCULA SUBLINGUAL 12-3 MG 2 PA; QL (24 MG /1 da); AR SUBOXONA, PELCULA SUBLINGUAL 2-0.5 MG 2 PA; QL (24 MG /1 da); AR 51 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024Nombre del medicamentoNivel Restricciones/Lmites SUBOXONA, PELCULA SUBLINGUAL 4-1 MG, 8-2 MG 2 QL (24 MG/1 da); AR tamsulosina 1 TEZSPIRE 2 PA THIOLA EC 2 acetnido de triamcinolona, dental 1 TYBOST 2 VIVITROL 2 QL (1 U/30 das) VYNDAMAX 2 PA; QL (1 U /1 da) VYNDAQEL 2 PA; QL (4 U /1 da) ZUBSOLV 2 QL (17.2 MG /1 da); AR VITAMINAS AQUASOL A 2 biotina, cpsula oral, 5 mg 1 calcitriol, oral 1 cianocobalamina (vitamina B-12), inyectable 1 DRISDOL 2ergocalciferol (vitamina D2), cpsula oral, 1,250 mcg (50,000 unidades) 1 fitonadiona (vitamina k1), comprimido oral 5 mg1 PA; QL (15 U /28 das) VITAMINA D2 1 52 Beneficio mdico Nombre del medicamento Nivel Restricciones/Lmites ADUHELM 2 FASENRA LAPICERA 2 PA FASENRA, JERINGA SUBCUTNEA DE 30 MG/ML 2 PA infliximab 1 PA OCREVUS 2 QL (20 ML/153 das) RITUXAN 2 PA SIMPONI ARIA 2 PA XOLAIR, solucin subcutnea para reconstitucin 2 PA ORENCIA, JERINGA SUBCUTNEA, 150 MG/ML 75 MG/0.5 ML 2 PA ZULRESSO 2 53 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024ndice abacavir ………………………….. ……… 15 abacavir-lamivudina …………………. 15 ABILIFY ………………………….. ……… 37 ABILIFY ASIMTUFI ………………….. 37 ABILIFY MAINTENA ………………… 37 ABILIFY MYCITE KIT DE MANTENIMIENTO …………………… 37 ABILIFY MYCITE, KIT DE INICIO .. 37 abiraterona ………………………….. …. 13 acamprosato ………………………….. . 49 acarbosa ………………………….. ……. 11 ACCUTANE ………………………….. .. 47 ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER ………………………….. .. 34 acebutolol ………………………….. …… 19 acetaminofn-codena ……………….. 3 acetazolamida …………………………. 28 cido actico ………………………….. . 29 acitretina ………………………….. …….. 47 ACTEMRA ………………………….. ….. 34 ACTHIB (PF) ………………………….. . 17 ACTIMMUNE ………………………….. 13 aciclovir ………………………….. ……… 15 ADACEL (TDAP ADOLESC/ADULTO) (PF) ………… 17 adalimuma-fkjp ………………………… 12 adapaleno ………………………….. ….. 47 ADBRY ………………………….. ………. 49 ADDERALL ………………………….. … 16 ADDERALL XR ……………………….. 16 adefovir ………………………….. ……… 15 ADLARITY ………………………….. ….. 16 ADUHELM ………………………….. ….. 52 ADVAIR HFA ………………………….. … 6 ADZENYS XR-ODT …………………. 16 AEROCHAMBER MINI …………….. 34 AEROCHAMBER MV ………………. 34 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU ………………………….. …… 34 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT .. 34 AEROCH AMBER PLUS Z STAT MSC. M ………………………. 35 AEROCHAMBER PLUS Z STAT MSC. P ……………………….. 35 AEROCMARA Z-STAT PLUS-FLW SG ………………………… 35 AEROTRACH PLUS ………………… 35 AEROVENT PLUS …………………… 35 AFINITOR ………………………….. ….. 13 AFIRMELLE ………………………….. .. 25 AIRDUO RESPICLICK ……………….. 6 AJOVY, AUTOINYECTOR …………. 3 AJOVY, JERINGA ……………………… 3 ALA-CORT ………………………….. …. 47 sulfato de albuterol …………………….. 6 alclometasona …………………………. 47 alendronato ………………………….. … 49 alfuzosn ………………………….. …….. 49 ALINIA ………………………….. ……….. 14 aliskiren ………………………….. ……… 19 alopurinol ………………………….. ……… 5 alosetrn ………………………….. …….. 30 ALPHAGAN P …………………………. 29 alprazolam ………………………….. ….. 37 ALPRAZOLAM INTENSOL ……….. 37 ALREX ………………………….. ……….. 29 ALTACAINE ………………………….. .. 29 ALTAVERA (28) ………………………. 25 ALYACEN 1/35 (28) …………………. 25 ALYACEN 7/7/7 (28) ………………… 25 AMABELZ ………………………….. …… 32 clorhidrato de amantadina ………… 15 AMBIEN ………………………….. ……… 46 AMBIEN CR ………………………….. .. 46 AMETHIA ………………………….. …… 25 AMETHYST (28) ……………………… 25 amilorida ………………………….. …….. 28 amilorida-hidroclorotiazida ………… 28 cido aminocaproico ………………… 18 amiodarona ………………………….. … 18 amitriptilina ………………………….. …. 37 amitriptilina clordiazepxido ………. 37 amlodipina ………………………….. ….. 18 amlodipina-benazepril ………………. 19 AMNESTEEM ………………………….. 47 amoxapina ………………………….. ….. 37 amoxicilina ………………………….. ……. 7 amoxicilina-clavulanato de potasio . 7 anfetamina ………………………….. ….. 16 anfetamina sulfato ……………………. 16 ampicilina ………………………….. …….. 7 AMYTAL ………………………….. …….. 46 ANAFRANIL ………………………….. .. 37 anagrelida ………………………….. …… 15 ANALPRAM-HC ………………………. 30 anastrozol ………………………….. …… 13 ANDRODERMO ………………………. 32 ANDROGEL ………………………….. .. 32 ANNOVERA ………………………….. .. 25 ANORO ELLIPTA ………………………. 6 APIDRA SOLOSTAR U-100 INSULINA ………………………….. …… 11 APIDRA U-100 INSULINA ………… 11 APLENZIN ………………………….. ….. 37 apraclonidina ………………………….. . 29 aprepitant ………………………….. …… 30 APRI ………………………….. ………….. 25 APRISO ………………………….. ……… 30 APTENSIO XR ………………………… 37 APTIVUS ………………………….. ……. 15 AQUASOL A ………………………….. .. 51 ARANELLE (28) ………………………. 25 ARANESP (EN POLISORBATO) .. 24 ARICEPT ………………………….. ……. 16 aripiprazol ………………………….. …… 37 ARISTADA ………………………….. ….. 37 ARISTADA INITIO ……………………. 37 armodafinilo ………………………….. … 37 ARMOUR THYROID ………………… 49 ARNUITY ELLIPTA ……………………. 6 ASCOMP CON CODENA ………….. 3 maleato de asenapina ………………. 37 ASHLYNA ………………………….. …… 25 ASMANEX HFA …………………………. 6 ASMANEX TWISTHALER ………….. 6 aspirina-dipiridamol ………………….. 15 atazanavir ………………………….. …… 15 atenolol ………………………….. ………. 19 atenolol-clortalidona …………………. 19 ATIVAN ……………………….. 37, 38, 46 atomoxetina ………………………….. … 38 atorvastatina ………………………….. .. 19 atovacuona ………………………….. …. 12 atovacuona-proguanil ……………….. 12 atropina ………………………….. ………. 29 ATROVENT HFA ……………………….. 6 AUBRA ………………………….. ………. 25 AUBRA EQ ………………………….. …. 25 AUROVELA 1.5/30 (21) ……………. 25 AUROVELA 1/20 (21) ………………. 25 AUROVELA FE 24 …………………… 25 AUROVELA FE 1.5/30 (28) ……….. 25 AUROVELA FE 1-20 (28) …………. 25 AUSTEDO ………………………….. ….. 21 AUSTEDO 12 MG START TITR (SEM. 1 A 4) ………………………….. .. 21 AUSTEDO TD TITRATN PK (SEM. 1 A 2) ………………………….. .. 21 AUSTEDO XR …………………………. 21 AUSTEDO XR TITRATION KT (SEMANA 1-4) …………………………. 21 AUVELITY ………………………….. ….. 38 AVAR ………………………….. …………… 7 AVAR-E ………………………….. ……….. 7 AVAR-E VERDE ………………………… 7 AVAR-E LS ………………………….. …… 7 AVIANE ………………………….. ……… 25 AVONEX ………………………….. …….. 21 AYUNA ………………………….. ………. 25 54 azatioprina ………………………….. ….. 34 azelastina ………………………….. 11, 29 AZELEX ………………………….. …….. 47 azitromicina ………………………….. ….. 7 AZOPT ………………………….. ………. 29 AZSTARYS ………………………….. … 38 AZURETTE (28) ………………………. 25 bacitracina-polimixina b ……………… 7 baclofeno ………………………….. ……. 36 BAFIERTAM ………………………….. .. 21 BALCOLTRA ………………………….. . 25 balsalazida ………………………….. …. 30 BALZIVA (28) ………………………….. 25 BANZEL ………………………….. …….. 21 BAQSIMI ………………………….. ……. 30 BARACLUDE ………………………….. 15 BD U-500, JERINGA DE INSULINA ………………………….. …… 35 BD SAFETYGLIDE BANDEJA ALERGISTA ……………. 35 BELSOMRA ………………………….. .. 46 benazepril ………………………….. …… 19 benazepril-hidroclorotiazida ………. 19 benznidazol ………………………….. … 12 benzonatato ………………………….. .. 28 benztropina ………………………….. … 15 BEPREVE ………………………….. ….. 11 BESIVANCE ………………………….. …. 7 dipropionato de betametasona ….. 47 valerato de betametasona ………… 47 betametasona, aumentada ……….. 47 BETASERON ………………………….. 21 cloruro de betanecol ………………… 16 BETPTICO S ………………………… 29 bexaroteno ………………………….. …. 13 BEXSERO ………………………….. ….. 17 BEYAZ ………………………….. ………. 25 bicalutamida ………………………….. .. 13 BICILLIN L-A ………………………….. … 7 BIKTARVY ………………………….. …. 15 biotina ………………………….. ………… 51 fumarato de bisoprolol ……………… 19 bisoprolol-hidroclorotiazida ……….. 19 BLISOVI FE 24 ……………………….. 25 BLISOVI FE 1.5/30 (28) ……………. 25 BLISOVI FE 1/20 (28) ………………. 25 BOOSTRIX TDPA ……………………. 17 BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS MEDIDA …………… 35 BREATHERITE, CMARA INHAL. DOSIS MEDIDA CON VLVULA . 35 BREATHERITE, ESPACIADOR INHAL. DOSIS M EDIDA CON VLULA ………………………….. …………. 35 BRIELLYN ………………………….. ….. 25 BRILINTA ………………………….. …… 15 brimonidina ………………………….. …. 29 BROMFED DM ……………………….. 28 bromocriptina ………………………….. . 15 bromfeniramina-pseudoef. -dm …… 28 budesonida ………………………….. 6, 32 bumetanida ………………………….. …. 28 clorhidrato de buprenorfina ……. 3, 49 buprenorfina-naloxona ……………… 49 clorhidrato de bupropin …………… 38 clorhidrato de bupropion (disuasivo para dejar de fumar) …. 49 buspirona ………………………….. ……. 38 butalbital-acetaminofn-caf-cod …… 3 butalbital-acetaminofn ………………. 3 butalbital-acetaminofn-caf …………. 3 butalbital-aspirina-cafena …………… 3 butorfanol ………………………….. …….. 3 BUTRANS ………………………….. ……. 3 BYETTA ………………………….. …….. 11 cabergolina ………………………….. …. 32 citrato de cafena ……………………… 21 calcipotrieno ………………………….. .. 47 calcitonina (salmn) …………………. 32 calcitriol ………………………….. ……… 51 acetato de calcio ……………………… 30 acetato de calcio (quelante de fosfato) . 30 CAMILA ………………… 25 CAMRESE ………………………….. ….. 25 CAMRESE LO …………………………. 25 capecitabina ………………………….. .. 13 CAPLYTA ………………………….. …… 38 captopril-hidroclorotiazida …………. 19 CARAFATE ………………………….. … 30 CARBAGLU ………………………….. … 49 carbama zepina ………………………… 21 CARBATROL ………………………….. 21 carbidopa-levodopa ………………….. 15 carbidopa-levodopa-entacapona .. 15 CARDIZEM LA ………………………… 18 carteolol ………………………….. ……… 29 CARTIA XT ………………………….. …. 18 carvedilol ………………………….. ……. 19 CATAPRES-TTS-1 …………………… 19 CATAPRES-TTS-2 …………………… 19 CATAPRES-TTS-3 …………………… 20 CAYA, DIAFRAGMA CONTORNEADO …………………….. 25 CAYSTON ………………………….. ……. 7 CAZIANT (28) ………………………….. 25 cefaclor ………………………….. ………… 7 cefadroxilo ………………………….. ……. 7 cefdinir ………………………….. …………. 7 cefpodoxima ………………………….. …. 7 cefprozil ………………………….. ……….. 7 cefuroxima axetil ……………………….. 7 CELEBREX ………………………….. ….. 5 CELEXA ………………………….. …….. 38 CELONTIN ………………………….. …. 21 CENTANY ………………………….. ……. 7 cefalexina ………………………….. …….. 7 CHANTIX ………………………….. ……. 49 CHANTIX CAJA PARA MES SIGUIENTE …………………….. 49 CHANTIX CAJA MES INICIAL …… 49 CARLOTA 24 FE ……………………… 25 CHATEAL (28) ………………………… 25 CHATEAL EQ (28) …………………… 25 CHEMET ………………………….. ……. 49 hidrato de cloral (a granel) ………… 49 clordiazepxido clorhidrato ……….. 38 clordiazepxido-clidinio …………….. 30 gluconato de clorhexidina …………. 49 fosfato de cloroquina ………………… 12 clorpromazina ………………………….. 38 clortalidona ………………………….. …. 28 clorzoxazona ………………………….. . 36 CHOLBAM ………………………….. ….. 30 colestiramina (con az car) ………… 20 COLESTIRAMINA LIGHT …………. 20 CICLODAN ………………………….. …. 10 ciclopirox ………………………….. …….. 10 cilostazol ………………………….. …….. 15 CILOXAN ………………………….. ……… 7 cimetidina ………………………….. …… 30 cinacalcet ………………………….. ……. 49 CIPRO HC ………………………….. ……. 7 ciprofloxacina, clorhidrato …………… 8 ciprofloxacina-dexametasona ……… 8 ciprofloxacina-fluocinolona ………….. 8 citalopram ………………………….. …… 38 CLARAVIS ………………………….. ….. 47 claritromicina ………………………….. … 8 clemastina ………………………….. ….. 11 CLEOCIN ………………………….. ……… 8 CLEVER CHOICE CHAMBER, MSCARA GDE. ……………………… 35 CLEVER CHOICE CHAMBER, MSCARA MED. ……………………… 35 CLEVER CHOICE CHAMBER, MSCARA PEQ. ……………………… 35 CLINDACIN ETZ ……………………….. 8 CLINDACIN P ………………………….. .. 8 clorhidrato de clindamicina ………….. 8 CLINDAMICINA PEDITRICA …….. 8 fosfato de c lindamicina ………………. 8 clindamicina-perxido de benzoilo .. 47 clobazam ………………………….. ……. 21 clobetasol ………………………….. …… 47 clobetasol-emoliente ………………… 47 CLODAN ………………………….. …….. 47 clomipramina ………………………….. . 38 55 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024clonazepam ………………………….. … 21clonidina ………………………….. …….. 20 clorhidrato de clonidina ……….. 20, 38 clopidogrel ………………………….. ….. 15 clorazepato dipotsico ……………… 38 clotrimazol ………………………….. ….. 10 clotrimazol-betametasona …………. 10 clozapina ………………………….. ……. 38 CLOZARIL ………………………….. ….. 38 COARTEM ………………………….. …. 12 sulfato de codena ……………………… 3 codena-butalbital-asa-caf ………….. 3 colchicina ………………………….. …….. 5 colesevelam ………………………….. .. 20 COMBIGAN ………………………….. … 29 COMBIVENT RESPIMAT …………… 6 COMETRIQ ………………………….. … 13 CMARA ESPACIADORA COMPACTA. 35 COMPLERA …… 15 COMPRO ………………………….. …… 30 CONCERTA ………………………….. .. 38 CONSTULOSE ……………………….. 31 COPAXONE ………………………….. .. 21 CORLANOR ………………………….. .. 18 CORTIFOAM ………………………….. . 32 CORTISPORIN-TC ……………………. 8 COTEMPLA XR-ODT …………. 38, 39 COVARYX ………………………….. ….. 32 COVARYX H.S. ………………………. 32 CREON ………………………….. ……… 31 cromolina ………………………… 5, 6, 29 CRYSELLE (28) ………………………. 25 cianocobalamina (vitamina b-12) …. 51 ciclobenzaprina ……………………….. 36 CICLOGYL ………………………….. …. 29 ciclopentolato ………………………….. 29 ciclosporina ………………………….. … 34 ciclosporina modificada ……………. 34 CYMBALTA ………………………….. … 39 ciproheptadina ………………………… 11 CYRED ………………………….. ………. 25 CYRED EQ ………………………….. … 25 dalfampridina ………………………….. . 21 dapsona ………………………….. ………. 8 DAPTACEL (DTAP PEDITRICO) (PF) ………………….. 18 DASETTA 1/35 (28) …………………. 25 DASETTA 7/7/7 (28) ………………… 25 DAYSEE ………………………….. …….. 25 DAYTRANA ………………………….. … 39 DAYVIGO ………………………….. …… 46 DEBLITANE ………………………….. .. 25 deferasirox ………………………….. …. 49 DELSTRIGO ………………………….. . 15 DELZICOL ………………………….. ….. 31 DEMSER ………………………….. ……. 20 DENTA 5000 PLUS ………………….. 30 DEPAKOTE ………………………….. … 21 DEPAKOTE ER ……………………….. 21 DEPAKOTE ROCIA …………………. 21 DEPO-ESTRADIOL …………………. 32 DEPO-SUBQ PROVERA 104 ……. 25 DEPO-TESTOSTERONA …………. 32 DERMOTIC OIL ………………………. 29 DESCOVY ………………………….. ….. 15 desi pramina ………………………….. … 39 desmopresina ………………………….. 32 desog-etinilestradiol/etinilestradiol … 25 desogestrel-etinilestradiol …………. 25 desonida ………………………….. …….. 47 desoximetasona ………………………. 47 DESOXYN ………………………….. ….. 16 desvenlafaxina ………………………… 39 succinato de desvenlafaxina ……… 39 dexametasona …………………………. 32 DEXAMETASONA INTENSOL ….. 32 fosfato sdico de prednisolona ….. 29 DEXCOM G6 RECEPTOR ……….. 35 DEXCOM G6, SENSOR …………… 35 DEXCOM G6, TRANSMISOR …… 35 DEXCOM G7 RECEPTOR ……….. 35 DEXCOM G7, SENSOR …………… 35 DEXEDRINE SPANSULE …………. 16 DEXILANT ………………………….. ….. 31 dexmetilfenidato ………………………. 39 DEXONTO ………………………….. ….. 32 dextroanfetamina sulfato ……… 16, 17 dextroanfetamina-anfetamina ……. 17 diazepam ………………………….. 21, 39 DIAZEPAM INTENSOL …………….. 39 DICLEGIS ………………………….. …… 31 diclofenac potsico …………………….. 3 diclofenaco sdico ………….. 5, 13, 29 dicloxacilina ………………………….. ….. 8 diciclomina ………………………….. ….. 31 didanosina ………………………….. ….. 15 DIFFERIN ………………………….. …… 47 diflorasona ………………………….. ….. 47 diflunisal ………………………….. ………. 3 DIGITEK ………………………….. …….. 19 digoxina ………………………….. ……… 19 dihidroergotamina ……………………… 3 DILANTIN ………………………….. …… 21 DILANTIN EXTENDED …………….. 21 DILANTIN INFATABS ………………. 21 DILANTIN-125 …………………………. 21 clorhidrato de diltiazem …………….. 19 DILT-XR ………………………….. ……… 19 fumarato de dimetilo …………………. 21 DIPENTUM ………………………….. …. 31 difenoxilato-atropina …………………. 31 dipridamol ………………………….. …… 15 fosfato de disopiramida …………….. 19 disulfiram ………………………….. ……. 49 DIURIL ………………………….. ……….. 28 divalproex ………………………….. …… 22 dofetilida ………………………….. …….. 19 donepezil ………………………….. ……. 17 DORAL ………………………….. ………. 46 dorzolamida ………………………….. … 29 dorzolamida (pf) ………………………. 29 dorzolamida-timolol ………………….. 29 dorzolamida-timolol (pf) …………….. 29 DOVATO ………………………….. ……. 15 doxazosina ………………………….. …. 20 doxepina ………………………….. . 39, 46 hiclato de doxiciclina ……………. 8, 49 monohidrato de doxiciclina ………….. 8 DRISDOL ………………………….. ……. 51 DRIZALMA DISPERSABLE ………. 39 droperidol ………………………….. ……. 39 drospirenona-etinilestradiol – levomefolato ………………………….. .. 26 drospirenona-etinilestradiol ……….. 26 DROXIA ………………………….. ……… 18 DULERA ………………………….. ………. 6 duloxetina ………………………….. …… 39 DUPIXENT, LAPICERA ……………. 34 DUPIXENT, JERINGA ………………. 34 DURAMORPH (PF) ……………………. 3 DUREZOL ………………………….. ….. 29 dutasterida ………………………….. ….. 49 DYANAVEL XR ……………………….. 17 DYMISTA ………………………….. ……. 29 EASIVENT, CMARA DE RETENCIN ………………………….. . 35 EASYPOINT, AGUJA ……………….. 35 ECLIPSE, AGUJA ……………………. 35 EC-NAPROXENO ……………………… 5 EDARBI ………………………….. ……… 20 EDARBYCLOR ………………………… 20 EDLUAR ………………………….. …….. 46 ED-SPAZ ………………………….. ……. 31 EDURANT ………………………….. ….. 15 EEMT ………………………….. …………. 33 EEMT HS ………………………….. ……. 33 efavirenz …………………………. …….. 15 efavirenz-emtricitabina-tenofov ….. 15 efavirenz-lamivu-tenofov desop …. 15 EFFER-K ………………………….. ……. 30 EFFEXOR XR …………………………. 39 EFUDEX ………………………….. …….. 13 ELIDEL ………………………….. ………. 34 56 ELIGARD ………………………….. …… 13 ELIGARD (3 meses) ………………… 13 ELIGARD (4 meses) ………………… 13 ELIGARD (6 meses) ………………… 13 ELINEST ………………………….. ……. 26 ELIQUIS ………………………….. ………. 9 ELIQUIS DVT-PE, TRATAMIENTO 30 DAS, INICIO ………………………… 9 ELIXOPHYLLIN ………………………… 6 ELLA ………………………….. …………. 26 ELMIRON ………………………….. …….. 3 ELURYNG ………………………….. ….. 26 ELYXYB ………………………….. ………. 3 EMCYT ………………………….. ………. 13 EMEND ………………………….. ……… 31 EMFLAZA ………………………….. …… 33 EMGALITY, LAPICERA ……………… 3 EMGALITY JERINGA …………… 3, 22 EMPAVELI ………………………….. …. 18 EMSAM ………………………….. ……… 39 emtricitabina ………………………….. .. 15 emtricitabina-tenofovir (tdf) ……….. 15 EMTRIVA ………………………….. …… 15 EMVERM ………………………….. …… 12 maleato de enalapril …………………. 20 enalapril-hidroclorotiazida …………. 20 ENBREL ………………………….. …….. 13 ENBREL MINI …………………………. 12 ENBREL SURECLICK ……………… 13 ENDARI ………………………….. ……… 18 ENDOCET ………………………….. ……. 3 ENGERIX-B (PF) …………………….. 18 ENGERIX-B, PEDITRICO (PF) .. 18 enoxaparina ………………………….. …. 9 ENPRESSE ………………………….. … 26 ENSKYCE ………………………….. ….. 26 ENSPRYNG ………………………….. .. 34 ENSTILAR ………………………….. ….. 47 entacapona ………………………….. … 15 entecavir ………………………….. …….. 15 ENTRESTO ………………………….. … 20 ENULOSE ………………………….. ….. 31 EPIDUO FORTE ……………………… 47 epinepfrina ………………………….. …. 17 EPITOL ………………………….. ……… 22 eplerenona ………………………….. …. 28 EPOGEN ………………………….. ……. 24 EPRONTIA ………………………….. …. 22 EQUETRO ………………………….. …. 39 ergocalciferol (vitamina d2) ……….. 51 ergoloid ………………………….. ……… 20 ergotamina-cafena ……………………. 3 ERIVEDGE ………………………….. …. 13 erlotinib ………………………….. ………. 13 ERRIN ………………………….. ……….. 26 eritromicina ………………………….. …… 8 etilsuccinato de eritromicina ………… 8 eritromicina con etanol ……………….. 8 eritromicina-perxido de benzoilo … 8 ESBRIET ………………………….. ……. 49 oxalato de escitalopram ……………. 39 ESGIC ………………………….. …………. 3 esomeprazol magnesio …………….. 31 ESTARYLLA ………………………….. .. 26 estazolam ………………………….. …… 46 estradiol ………………………….. ……… 33 valerato de estradiol …………………. 33 estradiol-acetato de noretindrona . 33 ESTRING ………………………….. …… 33 estrgenos-metiltestosterona …….. 33 eszopiclona ………………………….. … 46 etambutol ………………………….. ……… 8 etosuximida ………………………….. … 22 diacetato de etinodiol – etinilestradiol ………………………….. . 26 etodolac ………………………….. ……….. 5 etonogestrel-etinilestradiol ………… 26 etopsido ………………………….. ……. 13 etravirina ………………………….. …….. 15 EUTIROX ………………………….. …… 49 EVAMIST ………………………….. ……. 33 EVEKEO ………………………….. …….. 17 everolimus (antineoplsico) ………. 14 everolimus (inmunosupresor) ……. 34 EVOTAZ ………………………….. …….. 15 EXELDERM ………………………….. … 10 EXELON PARCHE …………………… 17 exemestano ………………………….. … 14 ezetimiba ………………………….. ……. 20 ezetimibe-simvastatina ……………… 20 FALMINA (28) …………………………. 26 famotidina ………………………….. …… 31 FANAPT ………………………….. . 39, 40 FARXIGA ………………………….. ……. 11 FARYDAK ………………………….. ….. 14 FASENRA ………………………….. ….. 52 FASENRA LAPICERA ……………… 52 febuxostat ………………………….. …….. 5 FELBATOL ………………………….. …. 22 felodipina ………………………….. ……. 19 FEMCAP ………………………….. ……. 26 fenofibrato ………………………….. ….. 20 fenofibrato micronizado …………….. 20 fenofibrato nanocristalizado ………. 20 FENSOLVI ………………………….. ….. 33 fentanilo ………………………….. ……….. 3 fesoterodina ………………………….. … 49 FETZIMA ………………………….. ……. 40 FINACEA ………………………….. ……. 47 finasterida ………………………….. …… 49 fingolimod ………………………….. …… 22 FINZALA ………………………….. …….. 26 FIRVANQ ………………………….. ……… 8 FLAGYL ………………………….. ……….. 8 flecainida ………………………….. ……. 19 FLEXICHAMBER …………………….. 35 FLEXICHAMBER, MSCARA NIO GDE. …………….. 35 FLEXICHAMBER, MSC. PEQ. ADULTO ………………………… 35 FLEXICHAMBER, MSC. PEQ. NIO ………………………….. …. 35 fluconazol ………………………….. …… 10 fludrocortisona …………………………. 33 fluocinolona ………………………. 47, 48 fluocinolona y gorra de ducha ……. 47 fluocinonida ………………………….. … 48 FLUOCINONIDA-E …………………… 48 fluocinonida-emoliente ……………… 48 fluoruro (sodio) ………………………… 30 fluorouracilo ………………………….. … 14 fluoxetina ………………………….. ……. 40 decanoato de flufenazina ………….. 40 decanoato de flufenazina (a granel) ………………………….. ……. 49 clorhidrato de flufenazina ………….. 40 flurazepam ………………………….. ….. 46 flurbiprofeno ………………………….. ….. 5 flurbiprofeno sdico ………………….. 29 propionato de fluticasona ……… 6, 48 propionato de fluticasona – salmeterol ………………………….. …. 6, 7 fluvoxamina ………………………….. … 40 FML LIQUIFILM ……………………….. 29 FOCALIN ………………………….. ……. 40 FOCALIN XR ………………………….. . 40 fondaparinux ………………………….. …. 9 FORFIVO XL ………………………….. . 40 FORTEO ………………………….. …….. 49 fosamprenavir ………………………….. 15 fosaprepitant ………………………….. .. 31 fosinopril ………………………….. …….. 20 fosfenitona ………………………….. …. 22 FOSRENOL …………………………. … 30 FRAGMIN ………………………….. …….. 9 furosemida ………………………….. ….. 28 FUZEON ………………………….. …….. 15 FYAVOLV ………………………….. …… 33 FYLNETRA ………………………….. …. 25 gabapentina ………………………….. … 22 galantamina ………………………….. … 17 GALZIN ………………………….. ………. 49 GARDASIL 9 (PF) ……………………. 18 GAVILYTE-C ………………………….. . 31 GAVILYTE-G ………………………….. . 31 GELNIQUE ………………………….. …. 49 gemfibrozilo ………………………….. … 20 57 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024GEMMILY ………………………….. …… 26GENGRAF ………………………….. …. 34 GENOTROPIN ………………………… 33 GENOTROPIN MINIQUICK ………. 33 gentamicina ………………………….. ….. 8 GENVOYA ………………………….. …. 15 GEODON ………………………….. …… 40 GILENYA ………………………….. ……. 22 GILOTRIF ………………………….. …… 14 glimepirida ………………………….. ….. 11 glipizida ………………………….. ……… 11 glipizida-metformina …………………. 11 GLUCAGEN HYPOKIT …………….. 30 GLUMETZA ………………………….. … 11 gliburida ………………………….. ……… 11 gliburida, micronizada ………………. 11 gliburida-metformina ………………… 11 glicopirrolato ………………………….. .. 31 GLYDO ………………………….. ………… 5 GRALISE ………………………….. ……. 22 GRASTEK ………………………….. ….. 18 griseofulvina, micronizada ………… 10 griseofulvina, ultramicronizada ….. 10 guanfacina …………………………. 20, 40 GVOKE ………………………….. ……… 30 GVOKE HYPOPEN 1-PAQ ……….. 30 GVOKE HYPOPEN 2-PAQ ……….. 30 GVOKE PFS 1-PAQ, JERINGA …. 30 GVOKE PFS 2-PAQ, JERINGA …. 30 HADLIMA ………………………….. …… 13 HADLIMA, PULSADOR ……………. 13 HADLIMA (CF) ………………………… 13 HADLIMA (CF), PULSADOR …….. 13 HAEGARDA ………………………….. .. 49 HAILEY ………………………….. ……… 26 HAILEY 24 FE ………………………… 26 HAILEY FE 1.5/30 (28) …………….. 26 HAILEY FE 1/20 (28) ……………….. 26 HALCION ………………………….. …… 46 HALDOL DECANOATE ……………. 40 haloperidol ………………………….. ….. 40 decanoato de haloperidol …………. 40 lactato de haloperidol ……………….. 40 HAVRIX (PF) ………………………….. . 18 HEATHER ………………………….. ….. 26 heparina (porcina) ……………………… 9 HEPARIN LOCKFLUSH (PORCINE) (PF) ……………………… 10 heparina, porcina (pf) ……………….. 10 HEPLISAV-B (PF) ……………………. 18 HETLIOZ ………………………….. ……. 46 HETLIOZ LQ ………………………….. . 46 HIBERIX (PF) ………………………….. 18 HOMATROPAIRE ……………………. 29 HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 ………………………….. …………. 11 HUMALOG KWIKPEN, INSULINA ….. 11 HUMALOG MIX 50-50, INSULINA U-100 ………………………….. ..11 HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN …… 11 HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN …… 11 HUMALOG MIX 75-25 (U-100), INSULINA ………………………….. …… 11 HUMALOG U-100, INSULINA …… 11 HUMIRA ………………………….. …….. 13 HUMIRA PEN ………………………….. 13 HUMIRA (CF) ………………………….. 13 HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, TRATAMIENTO INICIAL …………… 13 HUMIRA (CF) PEN ………………….. 13 HUMIRA (CF) PEN PEDIATRIC UC ……………………….. 13 HUMIRA (CF) PEN PSOR-UV – ADOL HS ………………………….. ……. 13 HUMULIN RU-500 (CONC), INSULINA ………………………….. …… 11 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN ………………………….. …… 11 HYCAMTIN ………………………….. …. 14 hidralazina ………………………….. ….. 20 hidroclorotiazida ………………………. 28 hidrocodona-acetaminofn …………. 3 hidrocodona-homatropina …………. 28 hidrocodona-ibuprofeno ……………… 3 hidrocortisona ……………………. 33, 48 butirato de hidrocortisona …………. 48 valerato de hidrocortisona …………. 48 hidrocortisona-pramoxina …………. 31 HYDROMET ………………………….. .. 28 hidromorfona …………………………. 3, 4 hidromorfona (pf) ……………………….. 3 hidroxicloroquina ……………………… 12 hidroxiurea ………………………….. ….. 14 clorhidrato de hidroxicina ………….. 11 pamoato de hidroxizina …………….. 11 sulfato de hiosciamina ………………. 31 HIOSINA ………………………….. …….. 31 HIPER-SAL ………………………….. … 49 IBRANCE ………………………….. …… 14 IBU ………………………….. ………………. 5 ibuprofeno ………………………….. ……. 5 icatibant ………………………….. ……… 49 ICLUSIG ………………………….. …….. 14 IGALMI ………………………….. ………. 46 imatinib ………………………….. ………. 14 IMBRUVICA ………………………….. .. 14 clorhidrato de imipramina ………….. 40 pamoato de imipramina …………….. 40 IMITREX ………………………….. ………. 4 INCASSIA ………………………….. …… 26 INCRUSE ELLIPTA ……………………. 7 indapamida ………………………….. …. 28 INDOCIN ………………………….. ……… 5 indometacina ………………………….. … 5 INFANRIX (DTAP) (PF) ……………. 18 infliximab ………………………….. …….. 52 INGREZZA ………………………….. …. 22 INGREZZA, PAQ. DE INICIACIN (TARDIV) ……………… 22 INLYTA ………………………….. ………. 14 insulina asp prt-insulina aspart ………………………….. ……. 11, 12 insulina aspart u-100 ………………… 12 insulina degludec ……………………… 12 INTUNIV ER ………………………….. .. 40 INVEGA ………………………….. ……… 40 INVEGA HAFYERA ………………….. 40 INVEGA SUSTENNA …………. 40, 41 INVEGA TRINZA ……………………… 41 INVOKAMET ………………………….. . 12 INVOKANA ………………………….. …. 12 IOPIDINA ………………………….. ……. 29 IPOL ………………………….. ………….. 18 bromuro de ipratropio …………… 7, 29 ipratropio-albuterol …………………….. 7 irbesartn ………………………….. ……. 20 ISENTRESS ………………………….. .. 15 ISENTRESS HD ………………………. 15 ISIBLOOM ………………………….. ….. 26 isoniazida ………………………….. ……… 8 ISOPTO ATROPINA ………………… 29 ISORDIL TITRADOSE ……………… 19 dinitrato de isosorbida ………………. 19 mononitrato de isosorbida …………. 19 itraconazol ………………………….. ….. 10 ivermectina ………………………….. …. 12 JAKAFI ………………………….. ………. 14 JANTOVEN ………………………….. … 10 JANUMET ………………………….. …… 12 JANUMET XR …………………………. 12 JANUVIA ………………………….. ……. 12 JARDIANCE ………………………….. .. 12 JASMIEL (28) ………………………….. 26 JENCYCLA ………………………….. …. 26 JENTADUETO ………………………… 12 JENTADUETO XR …………………… 12 JINTELI ………………………….. ………. 33 JOLESSA ………………………….. …… 26 JORNAY PM ………………………….. . 41 JUBLIA …………………………. ………. 10 JULEBER ………………………….. …… 26 JULUCA ………………………….. ……… 15 58 JUNEL 1.5/30 (21) …………………… 26 JUNEL 1/20 (21) ……………………… 26 JUNEL FE 1.5/30 (28) ………………. 26 JUNEL FE 1/20 (28) …………………. 26 JUNEL FE 24 ………………………….. 26 KAITLIB FE ………………………….. … 26 KALLIGA ………………………….. ……. 26 KARIVA (28) ………………………….. .. 26 KAZANO ………………………….. ……. 12 KELNOR 1/35 (28) …………………… 26 KELNOR 1-50 (28) …………………… 26 KEPPRA ………………………….. …….. 22 KEPPRA XR ………………………….. .. 22 KESIMPTA, LAPICERA ……………. 22 ketoconazol ………………………….. … 10 ketoprofeno ………………………….. ….. 5 ketorolaco ………………………….. .. 4, 29 KINERET ………………………….. ……… 5 KINRIX (PF) ………………………….. .. 18 KLONOPIN ………………………….. …. 22 KLOR-CON 10 ………………………… 30 KLOR-CON 8 ………………………….. 30 KLOR-CON M10 ……………………… 30 kKLOR-CON M15 ……………………. 30 KLOR-CON M20 ……………………… 30 KLOR-CON/EF ……………………….. 30 KLOXXADO ………………………….. .. 10 KOSHER PRENATAL PLUS HIERRO ………………………….. …….. 36 KRINTAFEL ………………………….. .. 12 KRISTALOSE …………………………. 31 kKURVELO (28) ………………………. 26 KYLEENA ………………………….. …… 26 levonorgestrel/ etinil.estradiol – etinil.estrad ………………………….. …. 26 labetalol ………………………….. ……… 20 lacosamida ………………………….. …. 22 lactulosa ………………………….. …….. 31 LAGEVRIO (EUA) ……………………. 15 LAMICTAL ………………………….. ….. 22 LAMICTAL ODT ………………………. 22 LAMICTAL ODT, TRATAMIENTO INICIAL (AZUL) ……………………….. 22 LAMICTAL ODT, TRATAMIENTO INICIAL (VERDE) …………………….. 22 LAMICTAL ODT, TRATAMIENTO INICIAL (NARANJA) ………………… 22 LAMICTAL, KIT INICIAL (AZUL) .. 22 LAMICTAL, TRATAMIENTO INICIAL (VERDE) …………………….. 22 LAMICTAL, TRATAMIENTO INICIAL (NARANJA) ………………………….. … 22 LAMICTAL XR ………………………… 22 lamivudina …………………………. 15, 16 lamivudina-zidovudina ……………… 16 lamotrigina ………………………… 22, 23 LANOXIN ………………………….. ……. 19 lansoprazol ………………………….. …. 31 LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULINA ………………………….. …… 12 LANTUS U-100 INSULINA ……….. 12 lapatinib ………………………….. ……… 14 LARIN 1.5/30 (21) ……………………. 26 LARIN 1/20 (21) ………………………. 26 LARIN 24 FE ………………………….. . 26 LARIN FE 1.5/30 (28) ……………….. 26 LARIN FE 1/20 (28) ………………….. 26 latanoprost ………………………….. ….. 29 LATUDA ………………………….. …….. 41 LAYOLIS FE ………………………….. .. 26 LEENA 28 ………………………….. …… 26 leflunomida ………………………….. …… 5 LENVIMA ………………………….. ……. 14 LESSINA ………………………….. ……. 26 letrozol ………………………….. ……….. 14 leucovorina clcica …………………… 49 LEUKERAN ………………………….. … 14 leuprolida ………………………….. ……. 14 levetiracetam ………………………….. . 23 levobunolol ………………………….. …. 29 levocarnitina ………………………….. .. 49 levocarnitina (con azcar) …………. 49 levocetirizina ………………………….. .. 11 levofloxacina ………………………….. …. 8 LEVONEST (28) ………………………. 26 levonorgestrel-etinilestradiol ……… 26 levonorg-etinilestradiol trifsico ….. 26 LEVORA-28 ………………………….. … 26 tartrato de levorfanol ………………….. 4 levotiroxina ………………………….. …. 49 LEVOXYL ………………………….. …… 49 LEXAPRO ………………………….. ….. 41 LIALDA ………………………….. ………. 31 lidocana ………………………….. ………. 5 clorhidrato de lidocana ………………. 5 clorhidrato de lidocana – hidrocortisona ac . ……………….. 31, 48 LIDOCANA VISCOSA ……………….. 5 lidocana-prilocana ……………………. 5 LIDODERM ………………………….. ….. 5 LILETTA ………………………….. …….. 26 LINZESS ………………………….. ……. 31 liotironina ………………………….. ……. 49 lisdexamfetamina …………………….. 41 lisinopril ………………………….. ……… 20 lisinopril-hidroclorotiazida ………….. 20 LITE TOUCH, MSCARA MED. … 35 LITEAIRE, CMARA INH. DOSIS MEDIDA ………………………. 35 LITETOUCH, MSCARA GDE. …. 35 LITETOUCH, MSCARA PEQ. …. 35 carbonato de litio ……………………… 41 citrato de litio ………………………….. . 41 LITHOBID ………………………….. …… 41 LITHOSTAT ………………………….. … 31 LO LOESTRIN FE ……………………. 26 LOESTRIN 1.5/30 (21) ……………… 26 LOESTRIN 1/20 (21) ………………… 26 LOESTRIN FE 1.5/30 (28 DAS) … 27 LOESTRIN FE 1/20 (28 DAS) …… 27 LOKELMA ………………………….. …… 30 loperamida ………………………….. ….. 31 lopinavir-ritonavir ……………………… 16 lorazepam …………………………. 41, 46 LORAZEPAM INTENSOL …………. 41 LOREEV XR ………………………….. .. 41 LORYNA (28) ………………………….. 27 losartn ………………………….. ………. 20 losartn-hidroclorotiazida ………….. 20 LOTEMAX ………………………….. ….. 29 lovastatina ………………………….. ….. 20 LOW-OGESTREL (28) ……………… 27 succinato de loxapina ……………….. 41 LO-ZUMANDIMINE (28) …………… 27 lubiprostona ………………………….. … 31 LUMIGAN ………………………….. …… 29 LUNESTA ………………………….. …… 46 LUPRON DEPOT ……………….. 14, 33 LUPRON DEPOT (3 meses). ………………………….. 14, 33 LUPRON DEPOT (4 MESES) ……. 14 LUPRON DEPOT (6 MESES) ……. 14 LUPRON DEPOT-PED …………….. 33 LUPRON DEPOT-PED, (3 MESES) ………………………….. ….. 33 lurasidona ………………………….. …… 41 LUTERA (28) ………………………….. . 27 LYBALVI ………………………….. …….. 41 LYRICA ………………………….. ………. 23 LYSODREN ………………………….. … 14 LYZA ………………………….. ………….. 27 MAGELLAN , JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA …. 35 MAGELLAN JERINGA ……………… 35 MAGNEBIND 300 …………………….. 30 MAGNEBIND 400 …………………….. 30 Maraviroc ………………………….. ……. 16 MARLISSA (28) ……………………….. 27 MARPLAN ………………………….. ….. 41 MATULANE ………………………….. … 14 meclofenamato …………………………. 5 MEDROL ………………………….. ……. 33 MEDROL (PAQ.) ……………………… 33 medroxiprogesterona …………. 27, 33 mefloquina ………………………….. ….. 12 megestrol ………………………….. 14, 50 59 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024MEKINIST ………………………….. ….. 14meloxicam ………………………….. ……. 5 memantina ………………………….. …. 23 MENEST ………………………….. ……. 33 meperidina ………………………….. …… 4 meperidina (pf) ………………………….. 4 meprobamato ………………………….. 41 mercaptopurina ……………………….. 14 MERZEE ………………………….. ……. 27 mesalamina ………………………….. … 31 mesalamina con toallita limpiadora ………………………….. …… 31 MESNEX ………………………….. ……. 50 MESTINON ………………………….. … 17 MESTINON TIMESPAN ……………. 17 METADATO ER ………………………. 41 metformina ………………………….. …. 12 metanfetamina ………………………… 17 metazolamida ………………………….. 28 hipurato de metenamina …………….. 8 mandelato de metenamina …………. 8 metenam-fosf c de sod-azul de met-hiosc ………………………….. …. 8 metimazol ………………………….. …… 49 metocarbamol …………………………. 36 metotrexato sdico …………………… 14 metotrexato sdico (pf) …………….. 14 metscopolamina ………………………. 31 metildopa ………………………….. ……. 20 metildopa-hidroclorotiazida ……….. 20 metilergonovina ……………………….. 33 METHYLIN ………………………….. …. 41 metilfenidato ………………………….. .. 41 clorhidrato de metilfenidato ….. 41, 42 metilprednisolona …………………….. 33 clorhidrato de metoclopramida ….. 31 metolazona ………………………….. …. 28 succinato de metoprolol ……………. 20 tartrato de met oprolol ……………….. 20 METROCREAM ………………………. 48 METROLOTION ………………………. 48 metronidazol ………………………… 8, 48 metirosina ………………………….. …… 20 MIBELAS 24 FE ………………………. 27 MICROCMARA ……………………… 35 MICROGESTINA 1.5/30 (21) …….. 27 MICROGESTINA 1/20 (21) ……….. 27 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) …. 27 MICROGESTIN FE 1/20 (28) ……. 27 midazolam ………………………….. . 5, 46 midazolam (pf) ………………………….. 5 midodrina ………………………….. …… 17 MIGERGOT ………………………….. ….. 4 Miglustat ………………………….. …….. 50 MILI ………………………….. …………… 27 MIMVEY ………………………….. …….. 33 MINI WRIGHT MEDIDOR DE FLUJO MXIMO ……………………… 35 MINIVEL ………………………….. …….. 33 minociclina ………………………….. ……. 8 minoxidil ………………………….. …….. 20 MIRENA ………………………….. …….. 27 mirtazapina ………………………….. …. 42 misoprostol ………………………….. …. 31 M-M-R II (PF) ………………………….. 18 M-NATAL PLUS ………………………. 36 modafinilo ………………………….. …… 42 molindona ………………………….. …… 42 mometasona ………………………….. .. 48 MONDOXYNE NL ……………………… 8 MONODOX ………………………….. ….. 8 MONOJECT, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA …. 35 MONOJECT MAGELLAN, JERINGA………………………….. ………………….. 35MONOJECT, JERINGAS DE SEGURIDAD ………………………….. . 35MONOJECT JERINGA …………….. 36 MONO-LINYAH ……………………….. 27 montelukast ………………………….. ….. 7 MORGIDOX ………………………….. …. 8 morfina ………………………….. ………… 4 morfina (pf) ………………………….. …… 4 morfina, concentrado …………………. 4 moxifloxacina ………………………….. … 8 mupirocina ………………………….. ……. 8 micofenolato mofetil …………………. 34 micofenolato sdico …………………. 34 MYDAYIS ………………………….. …… 17 MYLERAN ………………………….. ….. 14 MYRBETRIQ ………………………….. . 50 nabumetona ………………………….. …. 5 nalbufina ………………………….. ………. 4 nalmefeno ………………………….. …… 10 naloxona ………………………….. …….. 10 naltrexona ………………………….. …… 10 NAMENDA, PAQ. PARA TITULACIN ………………………….. . 23 NAMENDA XR ………………………… 23 NAMZARIC ………………………….. …. 23 naproxeno ………………………….. ……. 5 naproxeno sdico ………………………. 5 NARDIL ………………………….. ……… 42 NATAZIA ………………………….. ……. 27 NATROBA ………………………….. ….. 15 NAYZILAM ………………………….. …. 23 nebivolol ………………………….. …….. 20 NEBUSAL ………………………….. …… 50 NECON 0.5/35 (28) ………………….. 27 nefazodona ………………………….. …. 42 neomicina ………………………….. …….. 8 neomicina-polimixina b-dexamet …. 8 neomicina-polimixina-gramicidina … 8 neomicina-polimixina-hc ……………… 9 NEORAL ………………………….. …….. 34 NEUAC ………………………….. ………. 48 NEURONTIN ………………………….. . 23 nevirapina ………………………….. …… 16 NEXIUM PAQUETE …………………. 31 NEXPLANON ………………………….. 27 NEXTSTELLIS ………………………… 27 nifedipina ………………………….. ……. 19 NIKKI (28) ………………………….. …… 27 nimodipina ………………………….. ….. 19 nitazoxanida ………………………….. .. 15 nitisinona ………………………….. ……. 50 NITRO-BID ………………………….. …. 19 NITRO-DUR ………………………….. .. 19 nitrofurantona ………………………….. . 9 nitrofurantona macrocristales ……… 9 nitrofurantona monohidrato/macrocristales ………… 9 nitroglicerina ………………………….. .. 19 NITRO-TIME ………………………….. .. 19 nizatidina ………………………….. ……. 31 NORA-BE ………………………….. …… 27 NORDITROPIN FLEXPRO ……….. 33 noretetinil estradiol-hierro ………….. 27 noretindrona (anticonceptivo) …….. 27 acetato de noretindrona ……………. 33 acetato de noretindrona – etinilestradiol ………………………….. . 27 noretindrona-etinilestradiol-hierro … 27 norgestimato-etinilestradiol ……….. 27 NORLIQVA ………………………….. …. 19 NORPACE CR ………………………… 19 NORPRAMIN ………………………….. 42 NORTREL 0.5/35 (28) ………………. 27 NORTREL 1/35 (21) …………………. 27 NORTREL 1/35 (28) …………………. 27 NORTREL 7/7/7 (28) ………………… 27 nortriptilina ………………………….. ….. 42 NORVIR ………………………….. ……… 16 NOVOLOG MIX 70-30 U-100, INSULIN A ………………………….. …… 12 NOVOLOG MIX 70 – 30FLEXPEN U-100 ………………….. 12 NP THYROID ………………………….. 49 NUCALA ………………………….. ………. 7 NUCYNTA ………………………….. ……. 4 NUCYNTA ER ………………………….. . 4 NUEDEXTA ………………………….. … 23 NULEV ………………………….. ……….. 31 NUPLAZID ………………………….. ….. 42 NURTEC ODT ………………………….. . 4 NUVARING ………………………….. …. 27 NUVESSA ………………………….. ……. 9 60 NUVIGIL ………………………….. …….. 42 NYAMYC ………………………….. ……. 10 nistatina ………………………….. ……… 10 nistatina-triamcinolona ……………… 10 NYSTOP ………………………….. ……. 10 OCELLA ………………………….. …….. 27 OCREVUS ………………………….. …. 52 acetato de octreotida ……………….. 33 ODEFSEY ………………………….. ….. 16 OFEV ………………………….. ………… 50 ofloxacina ………………………….. …….. 9 olanzapina ………………………….. ….. 42 olanzapina-fluoxetina ……………….. 42 olmesartn ………………………….. …. 20 OLUMIANT ………………………….. …… 5 etil steres de cidos grasos omega-3 ………………………. 31 omeprazol ………………………….. ….. 31 OMNARIS ………………………….. ….. 29 ondansetrn ………………………….. .. 31 clorhidrato de ondasentrn ……….. 31 clorhidrato de ondasentrn (pf) ….. 31 ONFI ………………………….. ………….. 23 tintura de opio …………………………. 31 OPTICHAMBER, MSCARA PARA ADULTO GDE. ………………. 36 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA GDE. …………………….. 36 OPTICHAMBER DIAMOND VHC … 36 OPTICHAMBER DIAMOND, MSCARA MED. …………………….. 36 OPTICHA MBER DIAMOND, MSCARA PEQ. ……………………… 36 OPVEE ………………………….. ………. 10 ORALONA ………………………….. ….. 50 ORENCIA ………………………….. …. 5, 6 ORENCIA (CON MALTOSA) ………. 5 ORENCIA CLICKJECT ………………. 5 ORFADIN ………………………….. …… 50 ORIAHNN ………………………….. …… 33 ORILISSA ………………………….. …… 33 citrato de orfenadrina ……………….. 36 OSCIMINA ………………………….. …. 31 OSCIMINA SL …………………………. 31 oseltamivir ………………………….. ….. 16 OTEZLA ………………………….. ………. 6 OTEZLA, TRATAMIENTO INICIAL .. 6 OTOVEL ………………………….. ………. 9 oxaprozina ………………………….. ……. 6 oxazepam ………………………….. …… 42 oxcarbazepina …………………………. 23 OXERVATE ………………………….. … 29 OXTELLAR XR ……………………….. 23 cloruro de oxibutinina ……………….. 50 oxicodona ………………………….. …….. 4 oxicodona-acetaminofn …………….. 4 OXYTROL ………………………….. ….. 50 OZEMPIC ………………………….. …… 12 PACERONA ………………………….. .. 19 PALFORZIA (NIVEL 1) …………….. 18 PALFORZIA (NIVEL 2) …………….. 18 PALFORZIA (NIVEL 3) …………….. 18 PALFORZIA (NIVEL 4) …………….. 18 PALFORZIA (NIVEL 5) …………….. 18 PALFORZIA (NIVEL 6) …………….. 18 PALFORZIA (NIVEL 7) …………….. 18 PALFORZIA (NIVEL 8) …………….. 18 PALFORZIA (NIVEL 9) …………….. 18 PALFORZIA (NIVEL 10) …………… 18 PALFORZIA (NIVEL 11, DOSIS PROGRESIVA) …………….. 18 PALFORZIA, DOSIS INICIAL ……. 18 PALFORZIA (NIVEL 11) MANTENIMIENTO …………………… 18 paliperidona ………………………….. … 42 PALYNZIQ ………………………….. ….. 18 PAMELOR ………………………… 42, 43 PANCREAZE ………………………….. 32 PANRETIN ………………………….. …. 14 pantoprazol ………………………….. …. 32 PARAGARD T 380A ………………… 27 paricalcitol ………………………….. ….. 50 PAROEX, ENJUAGUE BUCAL …. 50 clorhidrato de paroxetina ………….. 43 mesilato de paroxetina (sntoma menop.) …………………….. 50 PAXIL ………………………….. ………… 43 PAXIL CR ………………………….. …… 43 PAXLOVID ………………………….. …. 16 PEDIAPRED ………………………….. .. 33 PEDIARIX (PF) ……………………….. 18 PEDVAX HIB (PF) ……………………. 18 peg 3350-electrolitos ………………… 32 peg-solucin de electrolitos ………. 32 LAPICERA JERINGA ……………….. 36 penicilamina ………………………….. …. 6 penicilina v potsica …………………… 9 PENNSAID ………………………….. …. 48 PENTACEL ACTHIB, COMPONENTE (PF) ……………….. 18 PENTASA ………………………….. …… 32 pentazocina-naloxona ………………… 4 pentobarbital sdico …………………. 46 pentoxifilina ………………………….. … 18 PERIOGARD ………………………….. . 50 permetrina ………………………….. ….. 15 perfenazina ………………………….. …. 43 perfenazina-amitritilina ……………… 43 PERSERIS ………………………….. …. 43 PHEBURANE ………………………….. 32 fenazopiridina ………………………….. .. 5 fenelzina ………………………….. …….. 43 fenobarbital ………………………….. …. 46 fenobarbital sdico …………………… 46 clorhidrato de fenilefrina ……………. 29 fenitona ………………………….. ……… 23 fenitona sdica ……………………….. 23 fenitona sdica, lib. prolongada … 23 PHEXXI ………………………….. ……… 27 PHILITH ………………………….. ……… 27 fitonadiona (vitamina k1) …………… 51 PIFELTRO ………………………….. ….. 16 clorhidrato de pilocarpina ……. 17, 29 pimozida ………………………….. …….. 43 PIMTREA (28) …………………………. 27 pioglitazona ………………………….. … 12 pirfenidona ………………………….. ….. 50 piroxicam ………………………….. ……… 6 PLEGRIDY ………………………….. …. 23 NEUMOVAX-23 ……………………….. 18 CMARA DE BOLSILLO ………….. 36 podofilox ………………………….. …….. 48 POLICINA ………………………….. …….. 9 sulfato de polimixina b-trimetoprima ………………………….. . 9 POMALYST ………………………….. … 14 PORTIA 28 ………………………….. …. 27 cloruro de potasio …………………….. 30 citrato de potasio ……………………… 30 yoduro de potasio …………………….. 30 PRADAXA ………………………….. ….. 10 PRALUENT, LAPICERA …………… 20 pramipexol ………………………….. ….. 15 prasugrel ………………………….. …….. 15 pravastatina ………………………….. … 20 praziquantel ………………………….. … 12 prazosina ………………………….. ……. 20 PRED FORTE …………………………. 29 PRED MILD ………………………….. … 29 prednicarbato ………………………….. 48 prednisolona ………………………….. .. 33 fosfato sdico de prednisolona .. …………………….. 29, 33 prednisona ………………………….. ….. 33 PREDNISONA INTENSOL ……….. 33 pregabalina ……………………….. 23, 24 PREMARIN ………………………….. …. 33 PREMPRO ………………………….. …. 33 PRENATABS FA ……………………… 36 PRENATABS RX ……………………… 36 PRENATAL 19 ……………………….. 36 PRENATAL PLUS ……………………. 36 PRENATAL PLUS (CARB. DE CALCIO) ………………… 36 VITAMINA PRENATAL PLUS HIERRO BAJO ………………………… 36 61 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024pretomanida ………………………….. …. 9PREVALITE ………………………….. .. 20 PREZCOBIX ………………………….. . 16 PREZISTA ………………………….. ….. 16 PRIFTIN ………………………….. ………. 9 primaquina ………………………….. …. 12 primidona ………………………….. …… 24 PRISTIQ ………………………….. …….. 43 PROAIR RESPICLICK ……………….. 7 probenecida ………………………….. …. 6 PROCARE, ESPACIADOR CON MSCARA ADULTO ………………… 36 PROCARE ESPACIADOR CON MSCARA NIO …………………….. 36 PROCENTRA ………………………….. 17 PROCHAMBER ………………………. 36 proclorperazina ……………………….. 32 edisilato de proclorperazina ………. 32 maleato de proclorperazina ………. 32 PROCTO-MED HC ………………….. 48 PROCTOSOL HC ……………………. 48 PROCTOZONE-HC …………………. 48 progesterona ………………………….. . 33 progesterona micronizada ………… 34 PROMACTA ………………………….. .. 25 prometazina ………………………. 11, 32 PROMETAZINA VC …………………. 11 prometazina-codena ……………….. 28 prometazina-dm ………………………. 28 PROMETEGN ………………………. 32 propafenona ………………………….. .. 19 propranolol ………………………….. …. 20 propranolol-hidroclorotiazida …….. 20 propiltiouracilo …………………………. 49 PROQUAD (PF) ………………………. 18 PROTONIX ………………………….. … 32 protriptilina ………………………….. ….. 43 PROVERA ………………………….. ….. 34 PROVIGIL ………………………….. ….. 43 PROZAC ………………………….. ……. 43 PULMICORT FLEXHALER …………. 7 PULMOSAL ………………………….. … 50 PULMOZYME …………………………. 50 PYLERA ………………………….. …….. 32 pirazinamida ………………………….. …. 9 bromuro de piridostigmina ………… 17 pirimetamina ………………………….. .. 12 QELBREE ………………………….. ….. 43 QUADRACEL (PF) …………………… 18 QUARTETTE ………………………….. 27 Quazepam ………………………….. ….. 46 QUDEXY XR ………………………….. . 24 quetiapina ………………………….. 43, 44 QUILLICHEW ER …………………….. 44 QUILLIVANT XR ……………………… 44 quinapril ………………………….. ……… 20 quinapril-hidroclorotiazida …………. 20 QULIPTA ………………………….. ……… 4 QUVIVIQ ………………………….. ……. 46 QVAR REDIHALER …………………… 7 RAGWITEK ………………………….. … 18 raloxifeno ………………………….. ……. 50 ramelteon ………………………….. …… 46 ramipril ………………………….. ……….. 21 ranolazina ………………………….. …… 19 REBIF (CON ALBMINA) …………. 24 REBIF REBIDOSE …………………… 24 REBIF, PAQ. DE TITULACIN …. 24 RECLIPSEN (28) …………………….. 27 RECOMBIVAX HB (PF) ……………. 18 RECTIV ………………………….. ……… 32 REGRANEX ………………………….. .. 48 RELENZA DISKHALER ……………. 16 RELEUKO ………………………….. ….. 25 RELEXXII ………………………….. …… 44 RELISTOR ………………………….. …. 10 REMERON ………………………….. …. 44 REMERON SOLTAB ………………… 44 REMODULIN ………………………….. . 21 RENVELA ………………………….. …… 30 repaglinida ………………………….. ….. 12 REPATHA PUSHTRONEX ……….. 21 REPATHA SURECLICK ……………. 21 REPATHA, JERINGA ……………….. 21 RESTASIS ………………………….. ….. 29 RESTORIL ………………………….. …. 46 RETACRIT ………………………….. …. 25 RETIN-A ………………………….. …….. 48 REVATIO ………………………….. ……. 21 REVLIMID ………………………….. ….. 14 REXULTI ………………………….. ……. 44 RHOGAM ULTRA – FILTERED PLUS …………………….. 18 RHOPRESSA ………………………….. 29 rifabutina ………………………….. ………. 9 rifampina ………………………….. ………. 9 riluzol ………………………….. …………. 24 risedronato ………………………….. …. 50 RISPERDAL ………………………….. .. 44 RISPERDAL CONSTA ……………… 44 risperidona ………………………….. ….. 44 risperidona ………………………….. ….. 44 RITALIN ………………………….. ……… 44 RITALIN LA ………………………….. … 44 RITEFLO AEROCHAMBER ………. 36 ritonavir ………………………….. ………. 16 RITUXAN ………………………….. ……. 52 rivastigmina ………………………….. … 17 tartrato de rivastigmina ……………… 17 rizatriptn ………………………….. ……… 4 ROBINUL ………………………….. ……. 32 ROBINUL FORTE ……………………. 32 ROCKLATAN ………………………….. 29 roflumilast ………………………….. …….. 7 romidepsina ………………………….. … 14 ropinirol ………………………….. ………. 15 ROSADAN ………………………….. ….. 48 rosuvastatina ………………………….. . 21 ROWEEPRA ………………………….. . 24 ROWEEPRA XR ……………………… 24 SANDIMMUNE ………………………… 34 SANTYL ………………………….. ……… 48 SAPHRIS ………………………….. ……. 44 sapropterina ………………………….. … 50 SAVELLA ………………………….. ……. 50 SECUADO ………………………….. ….. 44 clorhidrato de selegilina ……………. 15 clorhidrato de selegilina (granel) … 50 sulfato de selenio …………………….. 48 SELZENTRY ………………………….. . 16 SE-NATAL 19 MASTICABLE …….. 36 SENSPAR ………………………….. ….. 50 SEREVENT DISKUS ………………….. 7 SEROQUEL ………………………….. … 44 SEROQUEL XR ………………………. 44 SEROSTIM ………………………….. …. 34 sertralina ………………………….. …….. 44 SETLAKIN ………………………….. ….. 27 SF 5000 PLUS ………………………… 30 SFROWASA ………………………….. .. 32 SHAROBEL ………………………….. … 27 sildenafil (hipertensin pulmonar) … 21 SILENOR ………………………….. ……. 46 MASCARILLA DE SILICONA INFANTIL ………………… 36 sulfadiazina de plata …………………… 9 SIMLIYA (28) ………………………….. . 27 SIMPESSE ………………………….. …. 27 SIMPONI ………………………….. ……. 13 SIMPONI ARIA ………………………… 52 simvastatina ………………………….. … 21 sirolimus ………………………….. …….. 34 SIRTURO ………………………….. …….. 9 SKYLA ………………………….. ……….. 27 SKYTROFA ………………………….. … 34 SLYND …………………………. ……….. 27 cloruro de sodio ……………………….. 50 FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS ………………………….. …. 30 oxibato sdico …………………………. 46 fenilbutirato de sodio ………………… 32 fenilbutirato de sodio (a granel) …. 50 sulfonato sdico de poliestireno …. 30 solifenacina ………………………….. …. 50 SOLIQUA 100/33 …………………….. 12 SOLOSEC ………………………….. ……. 9 62 SOMAVERT ………………………….. .. 50 sorafenib ………………………….. ……. 14 sotalol ………………………….. ………… 21 SOTALOL AF ………………………….. 21 CMARA ESPACIADORA ……….. 36 CMARA ESPACIADORA CON MSC. GRANDE …………………….. 36 CMARA ESPACIADORA CON MSCARA MEDIANA ………………. 36 CMARA ESPACIADORA CON MSC. PEQ. ………………………….. . 36 SPIRIVA RESPIMAT …………………. 7 SPIRIVA CON INHALADOR MANUAL ………………………….. ……… 7 espironolactona ……………………….. 28 espironolactona hidroclorotiazida …. 28 SPRAVATO ………………………….. … 44 SPRINTEC (28) ………………………. 27 SPRIX ………………………….. …………. 4 SPRYCEL ………………………….. ….. 14 SPS (CON SORBITOL) ……………. 30 SRONYX ………………………….. ……. 27 SSD ………………………….. …………….. 9 estavudina ………………………….. ….. 16 STRATTERA ………………………….. . 44 STRENSIQ ………………………….. …. 50 STRIBILD ………………………….. …… 16 SUBLOCADE ………………………….. 50 SUBOXONE ………………………. 50, 51 SUBVENITE ………………………….. .. 24 SUBVENITE, KIT INICIAL (AZUL) .. 24 SUBVENITE, KIT INICIAL (VERDE) ………………………….. ……. 24 SUBVENITE, KIT INICIAL (NARANJA) ………………………….. … 24 SUCRAID ………………………….. …… 32 sucralfato ………………………….. ……. 32 sulfacetamida sdica ……………. 9, 48 sulfacetamida sdica-azufre ……….. 9 sulfacetamida-prednisolona ………… 9 sulfadiazina ………………………….. ….. 9 sulfametoxazol-trimetoprima ……….. 9 sulfasalazina ………………………….. . 32 SULFATRIM ………………………….. …. 9 sulindaco ………………………….. ……… 6 sumatriptn ………………………….. ….. 4 succinato de sumatriptn ……………. 4 maleato de sunitinib …………………. 14 SUNOSI ………………………….. …….. 45 SUPPRELIN LA ………………………. 34 SYEDA ………………………….. ………. 27 SYMAX-SL ………………………….. …. 32 SYMAX-SR ………………………….. … 32 SYMBICORT ………………………….. … 7 SYMBYAX ………………………….. ….. 45 SYMLINPEN 120 …………………….. 12 SYMLINPEN 60 ………………………. 12 SYMPAZAN ………………………….. … 24 SYMTUZA ………………………….. ….. 16 SYNAREL ………………………….. …… 34 SINJARDY ………………………….. ….. 12 SYNTHROID ………………………….. . 49 TABLOID ………………………….. ……. 14 TACLONEX ………………………….. … 48 tacrolimus ………………………….. …… 34 tadalafilo (hipertensin pulmonar) … 21 TAFINLAR ………………………….. ….. 14 TALTZ, AUTOINJECTOR …………. 48 TALTZ AUTOINJECTOR (PAQ. DE 2) ………………………….. .. 48 TALTZ AUTOINJECTOR (PAQ. DE 3) ………………………….. .. 48 TALTZ, JERINGA …………………….. 48 tamoxifeno ………………………….. ….. 14 tamsulosina ………………………….. … 51 TARINA 24 FE ………………………… 27 TARINA FE 1/20 (28) ……………….. 27 TARINA FE 1-20 EQ (28) …………. 27 TASCENSO ODT …………………….. 24 TASIGNA ………………………….. ……. 14 tasimelteon ………………………….. …. 46 TAYTULLA ………………………….. …. 27 tazaroteno ………………………….. ….. 48 TDVAX ………………………….. ………. 18 TEGRETOL ………………………….. … 24 TEGRETOL XR ……………………….. 24 telmisartn ………………………….. ….. 21 temazepam ………………………….. …. 46 temozolomida ………………………….. 14 TENCON ………………………….. ……… 4 TENIVAC (PF) …………………………. 18 fumarato disoproxil de tenofovir ……. 16 terazosina ………………………….. …… 21 clorhidrato de terbinafina ………….. 10 terconazol ………………………….. …… 10 teriflunomida ………………………….. .. 24 TESTIM ………………………….. ……… 34 testosterona ………………………….. … 34 cipionato de testosterona ………….. 34 tetrabenazina ………………………….. . 24 clorhidrato de tetracana …………… 29 clorhidrato de tetracana (pf) ……… 30 tetraciclina ………………………….. ……. 9 TEZSPIRE ………………………….. ….. 51 THALOMID ………………………….. …… 9 THEO-24 ………………………….. ……… 7 teofilina ………………………….. ………… 7 THIOLA EC ………………………….. … 51 tioridazina ………………………….. …… 45 tiotixeno ………………………….. ……… 45 PROSPERITE RX ……………………. 36 TILIA FE ………………………….. …….. 27 maleato de timolol ……………………. 30 maleato de timolol (pf) ………………. 30 bromuro de ipratropio …………………. 7 TIVICAY ………………………….. ……… 16 tizanidina ………………………….. ……. 36 tobramicina ………………………….. …… 9 tobramicina en cloruro de sodio 0.225 % ………………………….. .. 9 sulfato de tobramicina ………………… 9 tobramicina, con nebulizador ………. 9 tobramicina-dexametasona …………. 9 tolvaptn ………………………….. …….. 28 TOPAMAX ………………………….. ….. 24 topiramato ………………………….. …… 24 toremifeno ………………………….. …… 14 torsemida ………………………….. ……. 28 TRACLEER ………………………….. … 21 TRADJENTA ………………………….. . 12 tramadol ………………………….. …… 4, 5 tramadol-acetaminofn ………………. 5 cido tranexmico ……………………. 18 tranilcipromina …………………………. 45 TRAVATAN Z ………………………….. 30 trazodona ………………………….. ……. 45 TRECATOR ………………………….. ….. 9 TRELEGY ELLIPTA …………………… 7 TRELSTAR ………………………….. …. 14 treprostinil sdico …………………….. 21 tretinona (antineoplsico) …………. 14 TREXALL ………………………….. ……. 14 acetnido de triamcinolona ………………… 48, 49, 51 triamtereno-hidroclorotiazida ……… 29 triazolam ………………………….. …….. 46 TRICARE ………………………….. ……. 36 TRI-CHLOR ………………………….. … 49 TRIDERM ………………………….. …… 49 TRI-ESTARYLLA ……………………… 27 trifluoperazina ………………………….. 45 trifluridina ………………………….. ……. 16 trihexifenidil ………………………….. …. 15 TRI-LEGEST FE ………………………. 27 TRILEPTAL ………………………….. … 24 TRI-LINYAH ………………………….. … 27 TRI-LO-ESTARYLLA ………………… 27 TRI-LO-MARZIA ………………………. 27 TRI-LO-MILI ………………………….. … 27 TRI-LO-SPRINTEC ………………….. 27 trimetobenzamida …………………….. 32 trimetoprima ………………………….. ….. 9 TRI-MILI ………………………….. ……… 28 trimipramina ………………………….. … 45 TRINATAL RX 1 ………………………. 36 TRINTELLIX ………………………….. .. 45 TRIPTODUR ………………………….. .. 34 63 Medicaid de Indiana de CareSource 7/1/2024 TRI-SPRINTEC (28) ………………… 28 TRIUMEQ ………………………….. …… 16 TRIVORA (28) …………………………. 28 TRI-VYLIBRA ………………………….. 28 TRI-VYLIBRA LO …………………….. 28 TROKENDI XR ……………………….. 24 tropicamida ………………………….. …. 30 TRULICITY ………………………….. …. 12 TRUMENBA ………………………….. .. 18 TRUZONE, MEDIDOR DE FLUJO MXIMO ………………… 36 TUBERCULIN JERINGA ………….. 36 TULANA ………………………….. …….. 28 TWINRIX (PF) …………………………. 18 TWIRLA ………………………….. ……… 28 TYBLUME ………………………….. ….. 28 TYBOST ………………………….. …….. 51 TYDEMY ………………………….. ……. 28 UBRELVY ………………………….. ……. 5 ULESFIA ………………………….. ……. 15 ULORIC ………………………….. ……….. 6 ULTICARE ………………………….. …. 36 UNITHROID ………………………….. .. 49 urea ………………………….. …………… 49 URELLE ………………………….. ………. 9 URETRON D-S …………………………. 9 URURO-458 ………………………….. …. 9 ursodiol ………………………….. ………. 32 URYL ………………………….. …………… 9 UZEDY ………………………….. ………. 45 VAGIFEM ………………………….. …… 34 valaciclovir ………………………….. ….. 16 VALCHLOR ………………………….. … 14 valganciclovir ………………………….. . 16 valproato sdico ………………………. 24 cido valproico ………………………… 24 cido valproico (como sal de sodio) ………………….. 24 valsartn-hidroclorotiazida ………… 21 VALTOCO ………………………….. ….. 24 vancomicina ………………………….. …. 9 VAQTA (PF) ………………………….. .. 18 vareniclina ………………………….. ….. 49 VARIVAX (PF) ………………………… 18 VARIZIG ………………………….. …….. 18 VASCEPA ………………………….. ….. 32 VAXNEUVANCE (PF) ………………. 18 VECTICAL ………………………….. ….. 49 VELETRI ………………………….. ……. 21 VELIVET RGIMEN TRIFSICO (28) ……………………… 28 VELTASSA ………………………….. …. 30 venlafaxina ………………………….. …. 45 besilato de venlafaxina …………….. 45 verapamil ………………………….. ……. 19 VEREGEN ………………………….. ….. 16 VERSACLOZ ………………………….. . 45 VESTURA (28) ………………………… 28 VIBRAMYCIN ………………………….. .. 9 VICTOZA 2-PAK ……………………… 12 VICTOZA 3-PAK ……………………… 12 VIENVA ………………………….. ……… 28 VIIBRYD ………………………….. …….. 45 vilazodona ………………………….. ….. 45 VIMOVO ………………………….. ………. 6 VIORELE (28) …………………………. 28 VIRACEPT ………………………….. …. 16 VIREAD ………………………….. ……… 16 VISTARIL ………………………….. …… 11 VITAMINA D2 ………………………….. 51 VIVELLE-DOT …………………………. 34 VIVITROL ………………………….. …… 51 VORTEX, CMARA DE RETENCIN ………………………….. . 36 VORTEX VHC, CON MSCARA DE RANA, NIO …….. 36 VORTEX VHC, CON MSCARA DE MARIQUITA, NIO PEQ. ……. 36 VOTRIENT ………………………….. …. 14 VRAYLAR ………………………….. …… 45 VYFEMLA (28) ………………………… 28 VYLIBRA ………………………….. ……. 28 VYNDAMAX ………………………….. .. 51 VYNDAQEL ………………………….. … 51 VYVANSE ………………………….. ….. 45 WAKIX ………………………….. ……….. 24 warfarina ………………………….. …….. 10 WELCHOL ………………………….. ….. 21 WELLBUTRIN SR ……………………. 45 WELLBUTRIN XL …………………….. 45 WERA (28) ………………………….. …. 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 …………………… 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 65 …………………… 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 70 …………………… 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 75 …………………… 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 80 …………………… 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 85 …………………… 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 90 …………………… 28 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 95 …………………… 28 WYMZYA FE ………………………….. . 28 XANAX ………………………….. ………. 45 XANAX XR ………………………….. …. 45 XARELTO ………………………….. …… 10 XARELT ODVT-PE TRAT 30 DAS, INICIO ………………………. 10 XELJANZ ………………………….. ……… 6 XELSTRYM ………………………….. … 17 XERESE ………………………….. …….. 16 XIFAXAN ………………………….. ……… 9 XIGDUO XR ………………………….. .. 12 XIIDRA ………………………….. ……….. 30 XOLAIR ………………………….. ……… 52 XOPENEX HFA …………………………. 7 XTANDI ………………………….. ……… 14 XULANE ………………………….. …….. 28 XYREM ………………………….. ………. 46 XYWAV ………………………….. ………. 46 YASMIN (28) ………………………….. . 28 YAZ (28) ………………………….. …….. 28 zaleplon ………………………….. ……… 46 ZARAH ………………………….. ………. 28 ZEGALOGUE, AUTOINYECTOR .. 30 ZEGALOGUE, JERINGA ………….. 30 ZELAPAR ………………………….. …… 15 ZELBORAF ………………………….. …. 14 ZENATANE ………………………….. … 49 ZENPEP ………………………….. …….. 32 ZENZEDI ………………………….. ……. 17 ZEPOSIA ………………………….. ……. 24 ZEPOSIA ,KIT INICIAL (28 DAS) ………………………….. ……. 24 ZEPOSIA, PAQUETE INICIAL (7 DAS) ………………………….. ……… 24 ZIANA ………………………….. ………… 49 zidovudina ………………………….. ….. 16 ZIMHI ………………………….. …………. 10 clorhidrato de ziprasidona …………. 45 mesilato de ziprasidona ……………. 45 ZIRGAN ………………………….. ……… 16 ZOLADEX ………………………….. …… 14 ZOLINZA ………………………….. ……. 14 zolmitriptn ………………………….. …… 5 ZOLOFT ………………………….. …….. 45 zolpidem ………………………….. . 46, 47 zonisamida ………………………….. …. 24 ZOVIA 1-35 (28) ………………………. 28 ZOVIRAX ………………………….. ……. 16 ZUBSOLV ………………………….. …… 51 ZULRESSO ………………………….. … 52 ZUMANDIMINE (28) …………………. 28 ZURZUVAE ………………………. 45, 46 ZYLET ………………………….. …………. 9 ZYPREXA ………………………….. …… 46 ZYPREXA RELPREVV …………….. 46 ZYPREXA ZYDIS …………………….. 46 RR2022-IN-MMED-3126b-V.8-SP; Primer uso: 11/29/2022 Aprobado por OMPP: 11/29/2022

IN-Multi-C-1524413-SP_Spanish IN 2022-23 FOP Brochure

RR2022-IN-MMED-2347b-SP SUD Rewards SPANISH Trifold Brochure 508

MEDICAID Recompensas en su camino hacia la recuperacin Una buena salud incluye a la persona en su totalidad, su cuerpo y su mente.Dado que alcanzar un buen estado de salud y mantenerse saludable puede ser todo un desafo, CareSource lo recompensar por las acciones que realice para mejorar su salud. Si est afiliado a Healthy Indiana Plan (HIP) y recibe tratamiento debido a un trastorno por abuso de sustancias (Substance Use Disorder, SUD) a travs de los programas intensivos para pacientes ambulatorios (Intensive Outpatient Program, IOP), puede ganar recompensas!1 Obtenga una recompensa de $10 por cada sesin de IOP dentro de la red y un mximo de $100.* 2 Haga un seguimiento de sus recompensas en su cuenta My CareSource . Ingrese a My CareSource.com y haga clic en el cono MyHealth (Mi salud) debajo de My Plan (Mi plan). Si no tiene una cuenta de My CareSource, visite My.CareSource.com y regstrese para tener una. Sus recompensas se agregarn a su cuenta MyHealth Rewards una vez que CareSource obtenga la confirmacin de cada una de sus sesiones de IOP. 3 Puede usar sus recompensas para obtener tarjetas de r egalo de diversas tiendas minoristas, como TJ Maxx , Home Goods , Old Navy , Panera , iTunes y mucho ms. Tambin puede guardar las recompensas, ya que se acumulan con el tiempo. Cmo ganar recompensasPuede ganar recompensas cuando toma medidas de atencin preventiva. Gane hasta $300 por ao cuando complete actividades elegibles como exmenes fsicos, exmenes odontolgicos, vacunas antigripales y ms. Si tiene una enfermedad crnica, puede ganar ms recompensas.Puede encontrar todas las recompensas a las que puede acceder en MyHealth. Si tiene pr eguntas sobre las recompensas de MyHealth, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Recompensas IOP Gane hasta $100 por asistir a sesiones de IOP aprobadas*. Los grupos de IOP forman parte del total de $300 que se pueden ganar entre todos los programas de incentivo. Para ganar recompensas por asistir a las sesiones de IOP debido a un SUD, su r egistro mdico debe incluir un diagnstico de SUD.Recompensas de Administracin de la AtencinCareSource tiene un departamento de Administracin de la Atencin que puede brindar educacin, apoyo e informacin sobre sus necesidades de salud, as como tambin sobre los beneficios del programa de recompensas. Participe en el programa de Administracin de la Atencin de CareSource para ganar hasta $60 por ao como parte del total de $300 que puede ganar con todos los programas de incentivo. Llame hoy al 1-844-607-2831 para inscribirse! Gane hasta $ 30Complete la evaluacin de necesidades de salud (Health Needs Screening, HNS).** Inicie sesin en My CareSource, haga clic en la pestaa Salud y luego en el enlace a la evaluacin de salud.Visite el kiosco de Pursuant Health en la farmacia de W almart de su localidad.Por telfono, llamando al 1-833-230-2011. Obien, puede completar la HNS impr esa que se incluye en su correo de nuevo afiliado. Necesita ayuda para adicciones?Llame a la Lnea directa contra las adicciones de CareSource: 1-833-674-6437 si necesita ayuda para encontrar un especialista en abuso de sustancias. No necesita una derivacin de un mdico para recibir tratamiento como paciente ambulatorio. CareSource desea que est en el camino hacia la recuperacin.Est en crisis? Llame al 9-8-8, que es la Lnea directa de Pr evencin contra el suicidio y crisis de salud mental para comunicarse con un consejero de crisis. Puede llamar las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Tambin puede llamar a la lnea de crisis de BH al 1-833-227-3464 o (TTY: 1-800-743-3333 o 711) y hablar con un profesional con licencia capacitado en salud conductual. Estamos aqu para ayudarle cuando atraviese una crisis de salud mental o por consumo de sustancias.Tenga en cuenta:*$10 por grupo de IOP al que asista, con lo que puede sumar un total de $100 por ao calendario. Las recompensas basadas en los reclamos se registran una vez que los proveedores envan los reclamos y CareSource los procesa. A veces pueden pasar hasta cuatro semanas para que pueda visualizar las recompensas por estas actividades en su cuenta.** Para ganar $30 por completar la HNS, debe hacerlo en un plazo de 90 das desde que se afilia a CareSource.2022 CareSource. Todos los derechos reservados. RR2022-IN-MMED-2347b-SP; Primer uso: 1/24/2023Aprobado por OMPP: 1/24/2023

RR2022-IN-MMED-2949-SP Spirit of Health HHW Sp_508

20 aos 30 aos 40 aos 50 aos 60 aos o ms Examen fsico anual Examen odontolgico Examen oftalmolgico Vacuna antigripal Evaluacin de deteccin de clamidia Menores de 25 aos Evaluacin de deteccin de diabetes k k Vacuna antineumoccica CareSource desea asegurarse de que usted se mantenga saludable y sea feliz. Su proveedor de atencin mdica puede indicarle varias actividades de salud para asegurarse de que se mantenga saludable. Consulte la siguiente tabla para conocer qu actividades de salud se recomiendan para alguien de su edad. Su mdico le dir exactamente qu actividades de salud preventiva necesita y son apropiadas para usted segn su historial mdico.Si desea ayuda para encontrar un mdico o si requiere servicio de transporte para asistir a su cita y regresar a su hogar, comunquese con Servicios para Afiliados al 1-8 4 4-6 0 7-2 8 2 9 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Llame para coordinar el viaje por lo menos 48 horas antes de su cita. Mantngase sano y feliz! CareSource.com Aprobado por OMPP: 2/6/2023 2022 CareSource. Todos los derechos reservados.Examen fsico anual: es importante que su mdico le realice un control al menos una vez al ao. Esto es as aunque usted se sienta sano.Evaluacin de deteccin de cncer de cuello uterino: de los 21 a los 30aos, realcese una prueba de Papanicolaou una vez cada tres aos si tiene cuello uterino. Las mujeres de entre 30 y 65aos de edad deben hacerse una prueba de Papanicolaou una vez cada cinco aos si tambin tienen un resultado normal en la prueba del Virus del papiloma humano (VPH). Despus de los 65aos, la mayora de las mujeres que no hayan sido diagnosticadas con cncer de cuello uterino pueden dejar de realizarse las pruebas de Papanicolaou si obtuvieron 3 resultados negativos en los ltimos 10 aos. Examen odontolgico: realcese una limpieza dental al menos una vez por ao. Examen oftalmolgico: realcese un examen oftalmolgico una vez cada dos aos. Pregntele a su mdico si necesita un control con ms frecuencia.Vacuna contra la gripe: se recomienda que la mayora de los adultos se vacune contra la gripe cada ao.Vacuna de refuerzo contra el ttanos y la difteria (Td):debe recibir una vacuna de refuerzo contra el ttanos y la difteria (Td) una vez cada 10 ao s.Evaluacin de deteccin de clamidia: Evaluacin de deteccin de diabetes: Vacuna antineumoccica: si tiene 65 aos o ms, debe recibir la vacuna contra la neumona. Si es menor de 65 aos y padece ciertas afecciones mdicas, su mdico podra recomendarla.

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Sin embargo, su mdico le dir exactamente qu actividades de salud preventiva necesita y son apropiadas para usted con base en su historial mdico.HIP Basic o HIP State Plan Basic 20 aos 30 aos 40 aos 50 aos 60 aos o ms Examen fsico anual k k k k k k k k k k k k Examen odontolgico (solo HIP Plus) Menores de 25 aos Evaluacin de deteccin de diabetes Vacuna antineumoccica Vacuna contra el herpes zster Mantngase sano, y feliz! sobrante que usted contribuy a la cuenta, estos fondos se aplicarn como un crdito y tendr la opcin de recibir HIP Plus. Sin embargo, su crdito estar sujeto a una multa del 25 % ya que usted no mantuvo su inscripcin a HIP Plus. Este proceso ocurrir 120 das despus de que finalice su perodo de beneficios. CareSource.com Examen fsico anual: es importante que su mdico la examine al menos una vez al ao. Esto es as aunque usted se sienta saludable.Evaluacin de deteccin de cncer de cuello u terino: de los 21 a los 30 aos, realcese una prueba de Papanicolaou una vez cada tres aos si tiene cuello uterino. Las mujeres de entre 30 y 65 aos deben hacerse una prueba de Papanicolaou una vez cada cinco aos si tambin tienen un resultado normal en la prueba del Virus del papiloma humano (VPH). Despus de los 65aos, la mayora de las mujeres que no hayan sido diagnosticadas con cncer de cuello uterino pueden dejar de realizarse las pruebas de Papanicolaou si obtuvieron 3 resultados negativos en los ltimos 10 aos.Monitoreo del colesterol: Hgase controlar el colesterol a p artir de los 20 aos. Si su nivel est dentro de los lmites normales, hgase un control cada 5 aos. Independientemente de su edad, si su nivel de colesterol no est dentro de los lmites normales, si tiene diabetes, enfermedad cardaca, problemas renales, o si experimenta cambios en su peso o dieta, es posible que su mdico desee controlarle el colesterol con ms frecuencia.Examen odontolgico: debe realizarse una limpieza d ental al menos una vez por ao. Examen oftalmolgico: haga que revisen sus ojos una vez cada dos aos. Pregntele a su mdico si necesita un control con ms frecuencia.Vacuna antigripal: se recomienda que la mayora de los a dultos reciba la vacuna contra la gripe una vez por ao.Vacuna de refuerzo contra el ttanos y la difteria (Td): d ebe recibir una vacuna de refuerzo contra el ttanos y la difteria (Td) cada 10 aos. Evaluacin de deteccin de clamidia: las mujeres menores de 25aos deben realizarse una prueba de deteccin de clamidia cada ao, o segn las indicaciones de su mdico.Evaluacin de deteccin de diabetes: las personas d e 44 aos o ms que estn sanas deben realizarse una prueba cada 3 aos. Independientemente de su edad, si tiene sobrepeso (IMC por encima de 25) o tiene presin arterial alta, es posible que su mdico le haga un examen de deteccin de diabetes. Todos los asiticos estadounidenses deben realizarse controles si su ndice de masa corporal (IMC) est por encima de23.Evaluacin de deteccin de cncer de seno: las mu jeres entre 50 y 75 aos deben realizarse una mamografa y una radiografa de sus senos al menos una vez cada dos aos. Si tiene menos de 50 aos, su mdico puede recomendarle hacerse una prueba de deteccin si tiene un historial familiar importante de cncer de seno.Evaluacin de deteccin de cncer colorrectal: entre l os 50 y 75 aos, haga que le realicen una evaluacin de deteccin de cncer colorrectal. Hable con su mdico acerca de la mejor prueba de deteccin para usted. Si es menor de 50 aos, su mdico puede recomendarle que se realice la prueba si tiene un historial familiar importante de cncer colorrectal u otros factores de riesgo.Vacuna antineumoccica: si tiene 65 aos o ms, debe r ecibir la vacuna contra la neumona. Si es menor de 65 aos y padece otras afecciones mdicas, su mdico podra recomendarla.Vacuna contra el herpes zster: si tiene ms de 60 a os, hable con su mdico acerca de recibir la vacuna contra el herpes zster. Las personas con un sistema inmune dbil no deben recibir la vacuna.RR2022-IN-MMED-1435b-SP | Fecha de primer uso: 2/6/2023 | Aprobado por OMPP: 2/6/20232022 CareSource. Todos los derechos reservados. CareSource cumple con las leyes vigentes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la i dentidad de gnero, el color de piel, la raza, una discapacidad, la nacionalidad, el estado civil, la preferencia sexual, la creencia religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica.Si usted o alguien a quien ayuda tiene preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma s in costo. Para hablar con un intrprete, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin. CareSource ID Fuentes: USPSTF, MedLinePlus y CDC

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Sin embargo, su mdico le dir exactamente qu actividades de salud preventiva necesita y son apropiadas para usted con base en su historial mdico.HIP Basic o HIP State Plan Basic CareSource.com 20 aos 30 aos 40 aos 50 aos 60 aos o ms Examen fsico anual Vacuna antigripal Monitoreo del colesterol Evaluacin de deteccin de diabetes Evaluacin de deteccin de cncer colorrectal Vacuna antineumoccica Mantngase sano y feliz! sobrante que usted contribuy a la cuenta, estos fondos se aplicarn como un crdito y tendr la opcin de recibir HIP Plus. Sin embargo, su crdito estar sujeto a una multa del 25 % ya que usted no mantuvo su inscripcin a HIP Plus. Este proceso ocurrir 120 das despus de que finalice su perodo de beneficios. 2022 CareSource. Todos los derechos reservados.Examen fsico anual: es importante que su mdico la examine al menos una vez al ao. Esto es as aunque usted se sienta saludable.Examen odontolgico: debe realizarse una limpieza dental al menos una vez por ao. Examen oftalmolgico: haga que revisen sus ojos al menos una vez cada dos aos. Pregntele a su mdico si necesita un control con ms frecuencia.Vacuna antigripal: se recomienda que la mayora de los adultos reciba la vacuna contra la gripe una vez por ao.Vacuna de refuerzo contra el ttanos y la difteria (Td): debe recibir una vacuna de refuerzo contra el ttanos y la difteria (Td) cada 10 aos.Monitoreo del colesterol: despus de los 35 aos, hgase un control de colesterol cada 5 aos. Si tiene factores de riesgo para desarrollar una enfermedad cardaca, como diabetes, presin arterial alta o un historial familiar importante de enfermedad cardaca, es posible que su mdico controle su colesterol con ms frecuencia.Evaluacin de deteccin de diabetes: independientemente de su edad, si tiene sobrepeso o presin arterial alta, es posible que su mdico le haga una prueba de deteccin de diabetes. Las personas de 45 aos o ms que estn sanas deben realizarse una evaluacin de deteccin cada tres aos. Todos los asiticos estadounidenses deben realizarse controles si su ndice de masa corporal (IMC) est por encima de 23. Evaluacin de deteccin de cncer colorrectal: entre los 50 y 75 aos, haga que le realicen una evaluacin de deteccin de cncer colorrectal. Hable con su mdico acerca de la mejor prueba de deteccin para usted. Si es menor de 50 aos, su mdico puede recomendarle que se realice la prueba si tiene un historial familiar importante de cncer colorrectal u otros factores de riesgo.Vacuna contra el herpes zster: si tiene ms de 60 aos, hable con su mdico acerca de recibir la vacuna contra el herpes zster. Las personas con un sistema inmune dbil no deben recibir la vacuna.Vacuna antineumoccica: si tiene 65 aos o ms, debe recibir la vacuna contra la neumona. Si es menor de 65 aos y padece otras afecciones mdicas, su mdico podra recomendarla. CareSource cumple con las leyes vigentes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color de piel, la raza, una discapacidad, la nacionalidad, el estado civil, la preferencia sexual, la creencia religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica.Si usted o alguien a quien ayuda tiene preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo. Para hablar con un intrprete, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin.CareSource ID Fuentes: USPSTF, MedLinePlus y CDC

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