CareSource Life Services ConectarCrear oportunidades Desarrollar el xito Comenzar Crear oportunidadesCareSource Life Services puede ayudarle a llegar desde donde est hasta donde desea estar. Este servicio se encuentra disponible sin costo para usted. Sabemos que dar el primer paso no siempre es fcil. Trabajamos con usted y le ayudamos a construir un camino para alcanzar sus objetivos. Nuestros consejeros de vida pueden ayudarle a desarrollar herramientas para el trabajo y la vida y contribuir a eliminar los obstculos que se presentan en el camino.La mayora de las personas exitosas tienen una cosa en comn: en algn momento de sus vidas conocieron a alguien que les ayud a avanzar al siguiente nivel. Contaron con un aliado a su lado. Lograron una conexin importante. CareSource quiere ser esa conexin para usted. CareSource Life Services le ayuda a ponerse en contacto con los recursos para obtener: Crecimiento profesional Apoyo comunitario Acceso a alimentos Asistencia legal Recursos para vivienda Cuidado infantil Para ser elegible, usted debe ser:Padre/madre/tutor de un afiliado a Hoosier Healthwise (HHW) de CareSource CareSource Life Services est aqu para apoyarle en su camino hacia el futuro. La misin de CareSource Life Services es lograr un impacto en su camino hacia la independencia, ayudndole a superar los obstculos que bloquean el progreso. Nuestros Life Coaches pueden ayudarle a ponerse en contacto con servicios y apoyo, sin costo alguno para usted. Comencemos! Planifique su futuro ComenzarCareSource Life Services ofrece orientacin personalizada y le ayuda a conectarse con servicios y recursos, por ejemplo: Transporte Acceso a alimentos Asistencia legal Recursos para vivienda Cuidado infantil Un camino hacia el xito Desarrollar el xitoComo parte del programa CareSource Life Services, puede elegir formar parte de CareSource JobConnect , que le ayudar a alcanzar sus objetivos educativos o laborales. Al unirse al programa, puede obtenerayuda para: Establecer contactos laborales Encontrar oportunidades educativas Crear una red Si est preparado para realizar un cambio, estamos preparados para ayudarle. Puede unirse a CareSource Life Services llamando hoy mismo. Hablemos. Llame al 1-844-607-2832 o enve un correo electrnico a: RR2022-IN-MED-M-659300-v.2-SP; Primer uso: 10/26/2021 Aprobado por la OMPP: 10/26/2021 2021 CareSource. Todos los derechos reservados.
Medicaid de Georgia 10/1/2023 Lista de medicamentos preferidos (PDL) de Medicaid y PeachCare for Kids de CareSource Georgia ndice ANALGSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 3 ANESTSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 4 ANTIALRGICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 4 ANTIARTRTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 4 ANTIASMTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 5 ANTIBITICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 6 ANTICOAGULANTES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 9 ANTDOTOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 9 ANTIMICTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 9 COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS Y DESCONGESTIONANTES ………………………….. …………….. 10 ANTIHISTAMNICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 10 ANTIHIPERGLUCMICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 10 ANTIINFECCIOSOS/VARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 11 ANTIINFLAMATORIOS. AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ………. 11 ANTINEOPLSICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 11 ANTIPARASITARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 12 MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 12 MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 12 ANTIVIRALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 13 MEDICAMENTOS AUTONMICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 15 BIOLGICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 15 PARA LA SANGRE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 16 MEDICAMENTOS CARDACOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 16 CARDIOVASCULARES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 17 MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) ………………………….. ………………… 19 FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS ………………………….. ………………………….. …………………………. 20 ANTICONCEPTIVOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 20 PREPARA CIONES PARA LA TOS/EL RESFRO ………………………….. ………………………….. …………………….. 23 DIURTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 23 PREPARACIONES PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS ………………………….. ……………………….. 24 ELECT/CALRICO/H2O ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 25 Medicaid de Georgia 10/1/2023 2 GASTROINTESTINALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 25 HORMONAS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 26 INMUNOSUPRESORES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 28 SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ………………………….. ……… 28 RELAJANTES MUSCULARES ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 30 VITAMINAS PRENATALES ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 30 MEDICAMENTOS PSICOTERAPUTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 31 SED ANTES/HIPNTICOS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 34 PREPARACIONES PARA LA PIEL ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 34 DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 36 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 36 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS ………………………….. ………………………….. ………….. 36 VITAMINAS ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 38 Lista de abreviaturas1: Producto genrico preferido2: Producto de marca preferi doACA: Ley de Atencin Mdica AsequibleAR: Restriccin de edad. Para ciertos medicamentos, el medicamento puede estar cubierto para afiliadosdentro de cierto rango de edad sin una autorizacin previa.OTC: De venta libre. Un medicamento OTC es un medicamento no recetado.PA: Autorizacin pre via. Nuestro plan requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted debe obtener la aprobacin de CareSource antes de surtir sus recetas. Si no obtiene esta aprobacin, es posible que no cubramo s el medicamento. QL: Lmite de cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos.ST: Terapia escalonada. En algunos casos, el Plan le pedir que primero pruebe ciertos medicamentos para su afeccin mdica antes de cubrir otro. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento Bsirven para tratar su afeccin mdica es posible que no cubramos el medicamento Bhasta que haya probado con el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, cu briremos el medicamento B. Medicaid de Georgia 10/1/2023 3ACTUALIZADA A PARTIR DEL 10/1/2023 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ANALGSICOS acetaminofn-codena, solucin oral 1 QL (125 ML/1 da) acetaminofn-codena, comprimido oral 1 QL (10 U/1 da) AIMOVIG AUTOINYECTOR 2 PA; QL (1 ML/30 das) almotriptn malato 1 QL (12 U/30 das) butalbital-acetaminofn – caf, cpsula oral 50 – 325-40 mg 1 QL (48 U/30 das) butalbital-acetaminofn – caf, comprimido oral 1 QL (48 U/30 das) butalbital-aspirina – cafena, cpsula oral 1 QL (48 U/30 das) diclofenaco potsico, comprimido oral 50 mg 1 diflunisal 1 ELMIRON 2 EMGALITY LAPICERA 2 PA; QL (3 ML/30 das) EMGALITY, inyectable, jeringa subcutnea, 120 mg/ml 2 PA; QL (3 ML/30 das) ENDOCET 1 QL (10 U/1 da) ergotamina-cafena 1 ESGIC CPSULA ORAL 2 QL (48 U/30 das) parche transdrmico de fentanilo 72 horas 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h 1 PA; QL (1 U/3 das) hidrocodona – acetaminofn, solucin oral 7.5-325 mg/15 ml 1 QL (125 ML/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites hidrocodona – acetaminofn, comprimido oral 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 1 QL (10 U/1 da) hidrocodona – ibuprofeno, comprimido oral 7.5-200 mg 1 QL (5 U/1 da) hidromorfona, oral, lquida 1 QL (6 ML/1 da) hidromorfona, comprimido oral 1 QL (6 U/1 da) ketorolac, oral 1 QL (20 U/30 das) METADONA INTENSOL 1 PA metadona, concentrado oral 1 PA metadona, solucin oral 10 mg/5 ml 1 PA; QL (8.67 ML/1 da) metadona, solucin oral 5 mg/5 ml 1 PA; QL (20 ML/1 da) metadona, comprimido oral 10 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) metadona, comprimido oral 5 mg 1 PA; QL (4 U/1 da) MIGERGOT 1 morfina, concentrado para solucin oral 1 QL (6 ML/1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol. 10 mg, 20 mg, 50 mg, 80 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) morfina, cpsula oral, perlas liberac. prol. 100 mg 1 PA; QL (1 U/1 da) morfina, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) morfina comprimido oral 1 QL (6 U/1 da) morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 100 mg, 200 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) Medicaid de Georgia 10/1/2023 4Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites morfina, comprimido oral de liberacin prolongada, 15 mg, 30 mg, 60 mg 1 PA; QL (4 U/1 da) morfina, rectal 1 QL (6 U/1 da) naratriptn 1 QL (9 U/30 das) oxicodona, cpsula oral 1 QL (6 U/1 da) oxicodona, concentrado oral 1 QL (6 ML/1 da) oxicodona, solucin oral 1 QL (6 ML/1 da) oxicodona, comprimido oral 1 QL (6 U/1 da) oxicodona – acetaminofn, solucin oral 10-300 mg/5 ml 1 oxicodona – acetaminofn, solucin oral 5-325 mg/5 ml 1 QL (1385 ML/25 das) oxicodona – acetaminofn, comprimido oral 10-300 mg, 2.5-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg 1 oxicodona – acetaminofn, comprimido oral 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 1 QL (10 U/1 da) rizatriptn 1 QL (12 U/30 das) sumatriptn 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) succinato de sumatriptn, cartucho subcutneo, 4 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das) succinato de sumatriptn, lapicera inyectable subcutnea, 6 mg/0.5 ml 1 QL (5 ML/30 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites succinato de sumatriptn, jeringa subcutnea 1 QL (5 ML/30 das) tramadol, comprimido oral 50 mg 1 QL (8 U/1 da) tramadol-acetaminofn 1 QL (40 U/25 das) ZEBUTAL 1 QL (48 U/30 das) zolmitriptn, oral 1 QL (12 U/30 das) ANESTSICOS clorhidrato de lidocana, solucin para membranas mucosas 4 % (40 mg/ml) 1 LIDOCANA VISCOSA 1 QL (100 ML/30 das) lidocana-prilocana, crema tpica 1 QL (30 G/30 das) midazolam (pf) 1 AR midazolam, inyectable 1 AR fenazopiridina 1 PLIAGLIS 2 PA ANTIALRGICOS cromolina, oral 1 PA ANTIARTRTICOS alopurinol, comprimido oral, 100 mg, 300 mg 1 Celecoxib 1 TP colchicina (gota), comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) diclofenac sdico, oral 1 diclofenaco-misoprostol 1 EC-NAPROXENO 1 etodolac 1 flurbiprofeno 1 IBU 1 ibuprofeno, comprimido oral 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 5Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ketoprofeno, cpsula oral 50 mg, 75 mg 1 leflunomida 1 meloxicam, comprimido oral 1 nabumetona 1 naproxeno, comprimido oral 1 NAPROXENO, COMPRIMIDO ORAL, LIBERACIN PROLONGADA (DR/EC) 1 naproxeno sdico, comprimido oral 275 mg, 550 mg 1 naproxeno-esomeprazol 1 OLUMIANT, COMPRIMIDO ORAL, 2 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) oxaprozina 1 penicilamina, comprimido oral 1 PA probenecida 1 sulindaco 1 XELJANZ, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; QL (60 U/28 das) XELJANZ XR, COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIN PROLONGADA 24 HR, 22 MG 2 PA; QL (30 U/30 das) ANTIASMTICOS sulfato de albutero, inhalable, hfa, inhalador de aerosol 1 QL (4 G/90 das) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml 1 QL (375 ML/30 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin 2.5 mg/3 ml (0.083 %), 5 mg/ml 1 QL (2 ML/1 da) sulfato de albuterol, solucin inhalable para nebulizacin 2.5 mg/0.5 ml 1 QL (2 U/1 da) sulfato de albuterol, oral 1 ARNUITY ELIPTA 2 QL (1 U/1 da) ATROVENT HFA 2 QL (65 G/30 das) budesonida, inhalable 1 QL (4 ML/1 da) COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) cromolina inhalable 1 QL (8 ML/1 da) DULERA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 100-5 mcg/aplicacin, 200-5 mcg/aplicacin 2 QL (13 G/30 das) DULERA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 50-5 mcg/aplicacin 2 ELIXOPHYLLIN 2 FLOVENT DISKUS 2 QL (4 U/1 da) FLOVENT HFA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 110 mcg/aplicacin, 220 mcg/aplicacin 2 QL (24 G/30 das) FLOVENT HFA, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 44 mcg/aplicacin 2 QL (22 G/30 das) propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 110 mcg/aplicacin 2 QL (12 G/30 das) Medicaid de Georgia 10/1/2023 6Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 220 mcg/aplicacin 2 QL (24 G/30 das) propionato de fluticasona, inhalable, HFA, inhalador de aerosol, 44 mcg/aplicacin 2 QL (11 G/30 das) fluticasona propion – salmeterol, polvo para inhalador de aerosol, activado por inspiracin 2 QL (1 U/30 das) fluticasona propion – salmeterol, blster de inhalacin con dispositivo 1 QL (2 U/1 da) bromuro de ipratropio, inhalable 1 QL (10 ML/1 da) ipratropio-albuterol 1 QL (18 ML/1 da) tartrato de levalbuterol 2 QL (1 G/1 da) montelukast 1 QVAR REDIHALER 2 AR SEREVENT DISKUS 2 QL (2 U/1 da) SPIRIVA RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STIOLTO RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) STRIVERDI RESPIMAT 2 QL (4 G/30 das) terbutalina oral 1 THEO-24 2 teofilina elixir oral 1 teofilina solucin oral 1 teofilina, comprimido oral, liberacin prolongada 12 h 300 mg, 450 mg 1 THEOPHYLLINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites TRELEGY ELLIPTA 1 PA; QL (1 U/28 das) XOPENEX HFA 2 ST; QL (2 U/180 das) ANTIBITICOS amoxicilina 1 amoxicilina-clavulanato de potasio 1 ampicilina 1 AVAR 1 QL (341 G/30 das) AVAR-E 2 AVAR-E GREEN 2 AVAR-E LS 2 QL (57 G/30 das) AVIDOXY 1 azitromicina oral 1 bacitracina, oftlmica (ojos) 1 bacitracina-polimixina b 1 BICILLIN L-A 2 cefadroxilo 1 cefdinir 1 cefprozil 1 cefuroxima axetilo 1 CENTANY 2 QL (22 G/30 das) cefalexina, cpsula oral 250 mg, 500 mg 1 cefalexina, suspensin oral para reconstitucin 1 cefalexina, comprimido oral 250 mg 1 CIPRO, suspensin oral, microcpsula recon 2 clorhidrato de ciprofloxacina 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 7Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ciprofloxacina, suspensin oral, microcpsula recon 250 mg/5 ml 1 claritromicina 1 CLEOCIN, vulos vaginales 2 clorhidrato de clindamicina 1 CLINDAMICINA, peditrica 1 fosfato de clindamicina, gel tpico 1 fosfato de clindamicina, gel tpico, una vez por da 1 fosfato de clindamicina, locin tpica 1 QL (2 ML/1 da) fosfato de clindamicina, solucin tpica 1 QL (2 ML/1 da) fosfato de clindamicina, vaginal 1 dapsona, oral 1 dicloxacilina 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral, 100 mg 1 doxiciclina monohidrato, cpsula oral, 100 mg, 50 mg 1 doxiciclina monohidrato, suspensin oral para reconstitucin 1 doxiciclina monohidrato, comprimido oral, 100 mg, 50 mg 1 E.E.S. 400 1 ALMOHADILLAS ERY 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ERY-TAB, comprimido oral de liberacin retardada (DR/EC), 250 mg, 333 mg 1 ERY-TAB, comprimido oral de liberacin retardada (DR/EC), 500 mg 2 eritrocina (como esteareato) 1 etilsuccinato de eritromicina 1 eritromicina, oftlmica (ojos) 1 eritromicina, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 eritromicina, cpsula oral 1 eritromicina con etanol 1 etambutol 1 gentamicina oftlmica (ojo) 1 gentamicina, crema tpica 1 QL (1 G/1 da) gentamicina, ungento tpico 1 QL (15 G/30 das) isoniazida, oral 1 levofloxacina, oral 1 metenam-fosf c de sod-azul de met-hiosc 1 metronidazol, oral 1 metronidazol, vaginal 1 QL (70 G/30 das) minociclina, cpsula oral 1 minociclina, comprimido oral 1 MONDOXYNE NL, cpsula oral, 100 mg 1 MORGIDOX 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 8Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites moxifloxacina, gotas oftlmicas (ojos), viscosa 1 mupirocina 1 QL (22 G/30 das) neomicina 1 neomicina-bacitracina – polimixina-hidroc 1 neomicina-bacitracina – polimixina 1 neomicina-polimixina b – dexamet 1 neomicina-polimixina – gramicidina 1 neomicina-polimixina-hc 1 NEO-POLICINA 1 NEO-POLICINA CLORHIDRATO 1 nitrofurantona, macrocristales 1 nitrofurantona monohid/macrocrist 1 nitrofurantona, suspensin oral, 25 mg/5 ml 1 ofloxacina, oftlmica (ojos) 1 QL (10 ML/30 das) ofloxacina, oral 1 QL (2 U/1 da) ofloxacina tico (para los odos) 1 PASER 2 PA penicilina v potsica 1 PLEXION, LIMPIADOR TPICO 2 PA POLICINA 1 sulfato de polimixina b – trimetoprima 1 pirazinamida 1 rifabutina 1 rifampicina, oral 1 sulfadiazina de plata 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites SSD 1 SSS 10-5 CREMA TPICA 1 sulfacetamida sdica, gotas oftlmicas (ojos) 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, limpiador tpico, 10-5 % (w/w) 1 QL (341 G/30 das) sulfacetamida sdica – sulfuro, limpiador tpico, 9-4 % 1 TP sulfacetamida sdica – sulfuro, crema tpica 10-2 % 1 QL (57 G/30 das) sulfacetamida sdica – sulfuro, crema tpica, 10-5 % (w/w) 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, locin tpica 10-5 % (w/v ), 10-5 % (w/w) 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, almohadillas tpicas c/medicamento, 10-4 % 1 TP sulfacetamida sdica – sulfuro, almohadillas tpicas c/medicamento, 9.8-4.8 % 1 sulfacetamida sdica – sulfuro, suspensin tpica, 8-4 % 1 TP sulfacetamida – prednisolona 1 SULFACLEANSE 8-4 1 TP sulfadiazina 1 sulfametoxazol – trimetoprima, oral 1 SULFATRIM 1 tetraciclina 1 THALOMID, CPSULA ORAL 100 MG, 150 MG, 200 MG 2 PA Medicaid de Georgia 10/1/2023 9Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites tobramicina, oftlmica (ojos) 1 sulfato de tobramicina, solucin inyectable, 40 mg/ml 1 PA; AR tobramicina, con nebulizador 2 QL (10 ML/1 da) tobramicina – dexametasona 1 trimetoprima 1 URETRON D-S 1 URO-458 1 URIL 1 UTIRA-C 1 VANDAZOL 1 QL (70 G/30 das) ANTICOAGULANTES ELIQUIS 1 ELIQUIS DVT-PE, tratam. 30 das, inicio 1 enoxaparina 1 heparina (porcina), cartucho para inyeccin 1 solucin para inyeccin de heparina (porcina) 1,000 unid/ml, 5,000 unid/ml 1 heparina (porcina), jeringa para inyeccin 1 heparina, porcina (pf), solucin inyectable, 1,000 unid/ml 1 JANTOVEN 1 PRADAXA, CPSULA ORAL 2 PA warfarina 1 XARELTO DVT-PE, tratamiento 30 das, inicio 2 QL (51 U/26 das) XARELTO, comprimido oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg 2 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites XARELTO, comprimido oral, 2.5 mg 2 TP ANTDOTOS KLOXXADO 2 QL (2 U/30 das) nalmefeno 2 QL (2 U/1 mes) naloxona, solucin inyectable 1 QL (2 ML/30 das) naloxona, jeringa para inyeccin 1 mg/ml 1 ANTIMICTICOS CICLODAN, KIT SOLUCIN TPICA 1 CICLODAN CREMA TPICA 1 QL (3 G/1 da) CICLODAN, solucin tpica 1 QL (6.6 ML/30 das) ciclopirox, crema tpica 1 QL (3 G/1 da) ciclopirox, gel tpico 1 QL (3 G/1 da) ciclopirox, champ tpico 1 ciclopirox, solucin tpica 1 QL (6.6 ML/30 das) ciclopirox, suspensin tpica 1 QL (3 ML/1 da) clotrimazol, membrana mucosa 1 clotrimazol – betametasona, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) fluconazol 1 griseofulvina, micronizada 1 griseofulvina, ultramicronizada 1 ketoconazol, oral 1 ketoconazol, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) ketoconazol, champ tpico 1 QL (4 ML/1 da) NATACYN 2 QL (15 ML/30 das) Medicaid de Georgia 10/1/2023 10Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites NYAMYC 1 QL (2 G/1 da) nistatina, suspensin 1 nistatina, crema tpica 1 QL (30 G/28 das) nistatina, ungento tpico 1 QL (30 G/28 das) nistatina, polvo tpico 1 QL (2 G/1 da) NYSTOP 1 QL (2 G/1 da) posaconazol, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 PA clorhidrato de terbinafina, oral 1 QL (1 U/1 da) terconazol 1 voriconazol comprimido 1 PA COMBINACIN DE ANTIHISTAMNICOS YDESCONGESTION – ANTES PROMETAZINA VC 1ANTIHISTAMNICOS azelastina, oftlmica (ojos) 1 clemastina, comprimido oral, 2.68 mg 1 ciproheptadina 1 clorhidrato de hidroxizina, solucin oral 10 mg/5 ml 1 clorhidrato de hidroxizina, comprimido oral 1 hidroxizina pamoato 1 levocetirizina, solucin oral 1 prometazina, oral 1 ANTIHIPERGLUC – MICOS acarbosa 1Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites alogliptina 1 TP alogliptina-metformina 1 TP alogliptina-pioglitazona 1 TP glimepirida 1 glipizida 1 glipizida-metformina 1 gliburida, micronizada, comprimido oral, 1.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, micronizada, comprimido oral, 3 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida, micronizada, comprimido oral, 6 mg 1 QL (2 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 1.25 mg 1 QL (16 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 2.5 mg 1 QL (8 U/1 da) gliburida, comprimido oral, 5 mg 1 QL (4 U/1 da) gliburida-metformina, comprimido oral, 1.25 – 250 mg 1 QL (260 U/30 das) gliburida-metformina, comprimido oral, 2.5 – 500 mg, 5-500 mg 1 QL (5 U/1 da) HUMULIN RU-500 (CONC) insulina 2 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN 2 insulina glargina-yfgn 2 insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) insulina lispro, lapicera de insulina subcutnea, media unidad 2 QL (1 ML/1 da) insulina lispro, solucin subcutnea 2 QL (45 ML/30 das) INVOKAMET, comprimido oral 150 – 1,000 mg, 150-500 mg 2 TP metformina, comprimido oral 1,000 mg, 500 mg, 850 mg 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 11Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites metformina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 miglitol 1 PA; ST nateglinida 1 pioglitazona 1 pioglitazona-glimepirida 1 TP pioglitazona-metformina 1 repaglinida 1 RYBELSUS 2 QL (1 U/1 da) SEGLUROMET 2 ST; QL (2 U/1 da) SOLIQUA 100/33 2 QL (6 ML/30 das) STEGLATRO 2 ST; QL (1 U/1 da) SYMLINPEN 120 2 TP SYMLINPEN 60 2 TP TRULICITY, lapicera inyectable subcutnea, 0.75 mg/0.5 ml, 1.5 mg/0.5 ml 2 QL (2 ML/30 das) TRULICITY, lapicera inyectable subcutnea, 3 mg/0.5 ml, 4.5 mg/0.5 ml 2 QL (2 ML/28 das) ANTIINFECCIOSOS/VARIOS atovacuona 1atovacuona-proguanil 1 QL (12 U/180 das) COARTEM 2 QL (24 U/180 das) hidroxicloroquina, comprimido oral 200 mg 1 ivermectina, oral 1 QL (20 U/90 das) mefloquina 1 QL (6 U/180 das) paromomicina 1 PA praziquantel 1 PA Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites pirimetamina 1 ANTI – INFLAMATORIOS. AGENTES INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL AMJEVITA(CF) 40 MG/0.8 ML AUTOINYECTOR INTERNO, SUV, P/F (solo LLP NCD)2 PA; QL (4 U/28 das) AMJEVITA(CF) 40 MG/0.8 ML AUTOINYECTOR INTERNO, SUV, P/F (solo LLP NCD) 2 PA; QL (4 lpices/28 das) AMJEVITA(CF) 40 MG/0.8 ML AUTOINYECTOR EXTERNO, SUV, P/F (solo LLP NCD) 2 PA; QL (4 U/28 das) AMJEVITA(CF) 40 MG/0.8 ML AUTOINYECTOR EXTERNO, SUV, P/F (solo LLP NCD) 2 PA; QL (4 lpices/28 das) ENBREL MINI 2 PA; QL (4 ML/28 das) ENBREL, SOLUCIN SUBCUTNEA 2 PA; QL (8 ML/28 das) ENBREL, inyeccin subcutnea 2 PA; QL (4 ML/28 das) ENBREL SURECLICK 2 PA; QL (4 ML/30 das) ANTINEOPLSICOS anastrozol 1 bicalutamida 1 CAPRELSA 2 PA COMETRIQ, cpsula oral 100 mg/da (80 mg x1-20 mg x1) 2 PA Medicaid de Georgia 10/1/2023 12Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ciclofosfamida, cpsula oral 1 PA ERIVEDGE 2 PA etopsido oral 1 exemestano 1 fluorouracil, crema tpica, 5 % 1 QL (3 G/1 da) fluorouracil, solucin tpica 1 QL (10 ML/30 das) GILOTRIF 2 PA hidroxiurea 1 IBRANCE, CPSULA ORAL 2 PA IMBRUVICA, CPSULA ORAL 70 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) IMBRUVICA, comprimido oral 2 PA; QL (1 U/1 da) INLYTA 2 PA JAKAFI 2 PA; QL (2 U/1 da) lapatinib 1 PA LEUKERAN 2 PA MATULANE 2 megestrol comprimido, oral 1 MEKINIST, comprimido oral 2 mg 2 PA melfaln 1 PA mercaptopurina 1 metotrexato sdico, oral 1 MYLERAN 2 PA NEXAVAR 2 PANRETIN 2 PA SUTENT 2 TAFINLAR, CPSULA ORAL 2 PA tamoxifeno 1 tretinona (antineoplsico) 1 TREXALL 2 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites TYKERB 2 ZELBORAF 2 PA ZOLINZA 2 PA ANTIPARASITARIOS lindano 1 QL (2 ML/1 da) malatin 1 QL (59 ML/30 das) permetrina 1 QL (2 G/1 da) spinosad 1 PA; QL (4 ML/1 da) MEDICAMENTOS ANTIPARKINSON – IANOS clorhidrato de amantadina 1benztropina, oral 1 bromocriptina 1 carbidopa-levodopa, comprimido oral 1 carbidopa-levodopa, comprimido oral de liberacin prolongada 1 carbidopa-levodopa – entacapona 1 entacapona 1 pramipexol, comprimido oral 1 pramipexol, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 4.5 mg 1 PA ropinirol comprimido, oral 1 clorhidrato de selegilina 1 trihexifenidil 1 MEDICAMENTOS ANTI – PLAQUETARIOS anagrelida 1Medicaid de Georgia 10/1/2023 13Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites BRILINTA 2 PA; ST cilostazol 1 clopidogrel 1 dipiridamol, oral 1 prasugrel 1 ANTIVIRALES abacavir, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) abacavir, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) abacavir-lamivudina 1 QL (1 U/1 da) aciclovir cpsula 1 APTIVUS 2 QL (4 U/1 da) atazanavir, cpsula oral 150 mg, 1 QL (1 U/1 da) atazanavir, cpsula oral 200 mg 1 QL (2 U/1 da) atazanavir, cpsula oral 300 mg 1 ATRIPLA 2 QL (1 U/1 da) BARACLUDE, solucin oral 2 PA BIKTARVY, comprimido oral, 30-120-15 mg 2 BIKTARVY, comprimido oral, 50-200-25 mg 2 QL (1 U/1 da) COMPLERA 2 QL (1 U/1 da) DELSTRIGO 2 QL (1 U/1 da) DENAVIR 1 PA; ST; QL (5 G/30 das) DESCOVY 1 PA didanosina 1 QL (1 U/1 da) DOVATO 2 QL (1 U/1 da) efavirenz, cpsula oral 1 QL (3 U/1 da) efavirenz comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) efavirenz-emtricitabina – tenofovir 1 QL (1 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites efavirenz-lamivu – tenofov disop, comprimido oral 400 – 300-300 mg 1 emtricitabina 1 QL (1 U/1 da) emtricitabina-tenofovir (tdf) 1 QL (1 U/1 da) EMTRIVA, cpsula oral 2 QL (1 U/1 da) EMTRIVA, solucin oral 2 QL (680 ML/30 das) entecavir 1 PA etravirina, comprimido oral, 100 mg 1 QL (4 U/1 da) etravirina, comprimido oral, 200 mg 1 QL (2 U/1 da) EVOTAZ 2 QL (1 U/1 da) fosamprenavir 1 QL (2 U/1 da) GENVOYA 2 QL (1 U/1 da) ISENTRESS, polvo oral en paquete 2 QL (2 U/1 da) ISENTRESS, comprimido oral 2 QL (4 U/1 da) ISENTRESS, comprimido oral, masticable 2 QL (6 U/1 da) JULUCA 2 QL (1 U/1 da) KALETRA, comprimido oral 100-25 mg 2 QL (8 U/1 da) KALETRA, comprimido oral 200-50 mg 2 QL (4 U/1 da) LAGEVRIO (EUA) 2 QL (8 U/1 da); AR lamivudina, solucin oral 1 QL (30 ML/1 da) lamivudina, comprimido oral 150 mg 1 QL (2 U/1 da) lamivudina, comprimido oral 300 mg 1 QL (1 U/1 da) lamivudina-zidovudina 1 QL (2 U/1 da) LEXIVA, suspensin oral 2 QL (56 ML/1 da) Medicaid de Georgia 10/1/2023 14Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites lopinavir-ritonavir, solucin oral 1 QL (13 ML/1 da) lopinavir-ritonavir, comprimido oral 100-25 mg 1 QL (8 U/1 da) lopinavir-ritonavir, comprimido oral 200-50 mg 1 QL (4 U/1 da) maraviroc, comprimido oral 150 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) maraviroc, comprimido oral 300 mg 1 PA; QL (4 U/1 da) MAVYRET, COMPRIMIDO ORAL 2 QL (3 U/1 da) nevirapina, suspensin oral 1 QL (4 ML/1 da) nevirapina, comprimido oral 1 QL (2 U/1 da) nevirapina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 100 mg 1 QL (3 U/1 da) nevirapina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 400 mg 1 QL (1 U/1 da) NORVIR, polvo oral en paquete 2 QL (6 U/180 das) ODEFSEY 2 oseltamivir, cpsula oral 30 mg 1 QL (40 U/365 das) oseltamivir, cpsula oral 45 mg, 75 mg 1 QL (20 U/365 das) oseltamivir, suspensin oral para reconstitucin 1 QL (360 ML/365 das) PIFELTRO 2 QL (1 U/1 da) PREZCOBIX 2 QL (1 U/1 da) PREZISTA, suspensin oral 2 QL (1 ML/1 da) PREZISTA, comprimido oral 150 mg 2 QL (6 U/1 da) PREZISTA, comprimido oral 600 mg 2 QL (2 U/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites PREZISTA, comprimido oral 75 mg 2 QL (10 U/1 da) PREZISTA, comprimido oral 800 mg 2 QL (1 U/1 da) rimantadina 1 ritonavir 1 SELZENTRY, solucin oral 2 PA; QL (1840 ML/26 das) SELZENTRY, COMPRIMIDO ORAL, 150 MG 2 PA; QL (60 U/26 das) SELZENTRY, COMPRIMIDO ORAL, 300 MG 2 PA; QL (120 U/26 das) sofosbuvir-velpatasvir 2 PA; QL (1 U/1 da) estavudina, cpsula oral, 15 mg, 20 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) estavudina, cpsula oral 30 mg, 1 STRIBILD 2 QL (1 U/1 da) SYMTUZA 2 QL (1 U/1 da) fumarato disoproxil de tenofovir 1 QL (1 U/1 da) TIVICAY, COMPRIMIDO ORAL, 50 MG 2 QL (2 U/1 da) trifluridina 1 TRIUMEQ 2 PA; QL (1 U/1 da) TRUVADA 2 QL (1 U/1 da) valaciclovir 1 VIRACEPT, comprimido oral 250 mg 2 QL (10 U/1 da) VIRACEPT, comprimido oral 625 mg 2 QL (4 U/1 da) VIREAD, polvo oral 2 QL (8 G/1 da) VIREAD, comprimido oral 150, 200 mg, 250 mg 2 QL (1 U/1 da) zidovudina, cpsula oral 1 QL (6 U/1 da) Medicaid de Georgia 10/1/2023 15Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites zidovudina, jarabe 1 QL (60 ML/1 da) zidovudina, comprimido oral 1 MEDICAMENTOS AUTONMICOS cloruro de betanecol 1sulfato de dextroamfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 1 QL (2 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) sulfato de dextroanfetamina, comprim ido oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg 1 sulfato de dextroanfetamina, comprimido oral, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 QL (1 U/1 da) dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h, 20 mg, 25 mg, 30 mg 1 QL (2 U/1 da) dextroanfetamina – anfetamina, cpsula oral 1 QL (3 U/1 da) donepezilo, comprimido oral 10 mg, 5 mg 1 epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.15 ml 2 QL (4 U/365 das) epinefrina, inyectable, autoinyector, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml 1 QL (4 U/365 das) galantamina 1 midodrina 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites fenoxibenzamina 1 PA clorhidrato de pilocarpina oral 1 bromuro de piridostigmina, jarabe 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral, 60 mg 1 bromuro de piridostigmina, comprimido oral de liberacin prolongada 1 tartrato de rivastigmina 1 ZENZEDI, comprimido oral, 2.5 mg 2 QL (1 U/1 da) BIOLGICOS ACTHIB (PF) 2 ADACEL (TDAP adolesc/adulto) (PF) 2 BEXSERO 2 BOOSTRIX TDPA 2 DAPTACEL (DTAP peditrico) (PF) 2 ENGERIX-B (PF) 2 ENGERIX-B, peditrico (PF) 2 GARDASIL 9 (PF) 2 HAVRIX (PF) 2 HEPLISAV-B. (PF) 2 HIBERIX (PF) 2 INFANRIX (DTAP) (PF) 2 IPOL 2 KINRIX (PF) 2 MENACTRA (PF) 2 MENVEO A-C-Y-W – 135-DIP (PF), kit intramuscular 2 M-M-R II (PF) 2 Medicaid de Georgia 10/1/2023 16Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites VACUNA CONTRA LA COVID-19 DE NOVADAX, ADYUV. (EE. UU.) 2 QL (3 ML/365 das) PEDIARIX (PF) 2 PEDVAX HIB (PF) 2 PENTACEL (PF) 2 PENTACEL ACTHIB, componente (PF) 2 PNEUMOVAX-23 2 PREVNAR 13 (PF) 2 PROQUAD (PF) 2 QUADRACEL (PF), suspensin intramuscular 2 RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR, SUSPENSIN, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML 2 RECOMBIVAX HB (PF) JERINGA INTRAMUSCULAR 2 VACUNA ROTATEQ 2 SHINGRIX (PF) 2 TDVAX 2 TENIVAC (PF) 2 TRUMENBA 2 TWINRIX (PF) 2 VAQTA (PF) 2 VARIVAX (PF) 2 VARIZIG 2 PARA LA SANGRE EMPAVELI 2 PA; QL (8 ML/28 das) pentoxifilina 1 PYRUKYND, COMPRIMIDO ORAL, ENV. DOSIFICADOR 2 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites MEDICAMENTOS CARDACOS amiodarona, comprimido oral 200mg, 400 mg 1 amlodipina 1 CARDIZEM, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 120 mg 2 CARTIA XT 1 DIGITEK 1 DIGOX 1 digoxina solucin, oral 1 digoxina, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 1 clorhidrato de diltiazem, cpsula oral, de liberacin prolongada 24 h degradable 1 diltiazem hcl, cpsula oral, liberacin prolongada 12 h 1 diltiazem hcl, cpsula oral, liberacin prolongada 24 h 1 clorhidrato de diltiazem, comprimido oral, liberacin extendida 24 h 1 clorhidrato de diltiazem, comprimido oral 1 clorhidrato de diltiazem, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg 1 DILT-XR 1 fosfato de disopiramida 1 dofetilida 1 felodipina 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 17Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites flecainida 1 dinitrato de isosorbida, comprimido oral 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 1 mononitrato de isosorbida 1 LANOXIN, comprimido oral, 125 mcg (0.125 mg), 250 mcg (0.25 mg) 2 MATZIM LA 1 nifedipina, comprimido oral de liberacin prolongada 1 nifedipina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 NITRO-DUR 2 nitroglicerina, sublingual 1 nitroglicerina, transdrmica 1 nitroglicerina, translingual 1 NITRO-TIME 1 NORPACE CR 2 PACERONE, comprimido oral, 200 mg, 400 mg 1 propafenona 1 ranolazina 1 TAZTIA XT 1 verapamil, cpsula oral, perlas de liberac. prolongada de 24 h 1 verapamil, comprimido oral, 120 mg, 80 mg 1 verapamil, comprimido oral, 40 mg 1 QL (12 U/1 da) verapamil, comprimido oral de liberac. prolongada 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites CARDIO – VASCULARES amlodipina-benazepril 1amlodipina-olmesartn 1 amlodipina-valsartn 1 amlodipina-valsartn – hidroclorotiazida 1 atenolol 1 atenolol-clortalidona 1 atorvastatina 1 benazepril 1 benazepril – hidroclorotiazida 1 fumarato de bisoprolol 1 bisoprolol – hidroclorotiazida 1 candesartn 1 candesartn – hidroclorotiazida 1 captopril 1 captopril – hidroclorotiazida 1 carvedilol 1 colestiramina (con azcar) 1 COLESTIRAMINA LIGHT 1 colestiramina – aspartamo 1 clonidina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.1 mg 1 QL (24 U/1 da) clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.2 mg 1 QL (12 U/1 da) clorhidrato de clonidina, comprimido oral, 0.3 mg 1 QL (8 U/1 da) comprimido oral colestipol 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 18Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites doxazosina 1 maleato de enalapril, solucin oral 1 AR maleato de enalapril, comprimido oral 1 enalapril – hidroclorotiazida 1 ENTRESTO 2 PA; QL (60 U/30 das) EPANED 2 ezetimibe 1 fenofibrato, cpsula oral micronizada 134 mg, 200 mg, 67 mg 1 fenofibrato, nanocristalizado 1 fenofibrato, comprimido oral 160 mg, 54 mg 1 fosinopril 1 fosinopril – hidroclorotiazida 1 gemfibrozilo 1 guanfacina, comprimido oral 1 hidralazina oral 1 irbesartn 1 irbesartn – hidroclorotiazida 1 labetalol, oral 1 Lisinopril 1 lisinopril – hidroclorotiazida 1 losartn 1 losartn – hidroclorotiazida 1 lovastatina 1 metildopa 1 succinato de metoprolol 1 metoprolol tart – hidroclorotiazida 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites metoprolol tartrato, comprimido oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 metirosina 1 PA minoxidil, oral 1 nadolol 1 olmesartn 1 olmesartn-amlodipino – hidroclorotiazida 1 olmesartn – hidroclorotiazida 1 pravastatina 1 prazosina 1 PRESTALIA, COMPRIMIDO ORAL, 14-10 MG 2 PA PREVALITE 1 propranolol cpsula 1 quinapril 1 quinapril – hidroclorotiazida 1 ramipril 1 REPATHA PUSHTRONEX 2 PA; QL (3.5 ML/28 das) rosuvastatina 1 TP simvastatina 1 SOTALOL AF 1 sotalol, oral 1 telmisartn 1 telmisartn-amlodipina 1 telmisartn – hidroclorotiazida 1 terazosina 1 trandolapril 1 valsartn, comprimido oral 1 valsartn – hidroclorotiazida 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 19Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) AUSTEDO, COMPRIMIDO ORAL, 12 MG2 PA; QL (4 U/1 da) AVONEX, kit de lapicera inyectable intramuscular 2 PA; QL (4 U/30 das) AVONEX, kit de jeringa intramuscular 2 PA; QL (4 U/30 das) BANZEL 2 PA carbamazepina, cpsula oral, multifsico de lib. prolong. 12 h 1 carbamazepina, suspensin oral 100 mg/5 ml, 200 mg/10 ml 1 carbamazepina, comprimido oral 1 carbamazepina, cpsula oral de liberacin prolongada 12 h 1 carbamazepina, comprimido oral, masticable 1 CARBATROL 2 CELONTIN 2 clobazam 1 TP clonazepam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) diazepam, rectal 1 DILANTIN 2 DILANTIN, liberacin prolongada 2 DILANTIN INFATABS 2 DILANTIN-125 2 divalproex 1 EPITOL 1 etosuximida 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites EXTAVIA, SOLUC, RECONSTIT, SUBCUTNEA 2 PA; QL (15 U/28 das) felbamato 1 FYCOMPA, suspensin oral 2 PA; AR FYCOMPA, COMPRIMIDO ORAL, 10 MG 2 PA; ST; AR FYCOMPA, COMPRIMIDO ORAL, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 2 PA; AR gabapentina, cpsula oral, 100 mg, 400 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, cpsula oral, 300 mg 1 QL (12 U/1 da) gabapentina, solucin oral 1 QL (72 ML/1 da) gabapentina, comprimido oral 600 mg 1 QL (6 U/1 da) gabapentina, comprimido oral 800 mg 1 QL (4 U/1 da) GILENYA, CPSULA ORAL 0.5 MG 2 PA; QL (1 U/1 da) lacosamida, comprimido oral 1 PA; AR lamotrigina, comprimido oral 1 lamotrigina, comprimido oral masticable, dispersable 1 levetiracetam comprimido 1 memantina, solucin oral 1 memantina, comprimido oral 1 memantina, comprimido oral, env. dosificador 2 oxcarbazepina 1 OXTELLAR XR 2 PHENYTEK 2 Medicaid de Georgia 10/1/2023 20Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites fenitona 1 fenitona sdica, lib. prolongada 1 pregabalina, cpsula oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 PA; QL (3 U/1 da) pregabalina, cpsula oral 225 mg, 300 mg 1 PA; QL (2 U/1 da) pregabalina, solucin oral 1 PA; QL (30 ML/1 da) primidona, comprimido oral 250 mg, 50 mg 1 REBIF REBIDOSE, lapicera inyectable subcutnea, 8.8 mcg/0.2 ml-22 mcg/0.5 ml (6) 2 PA; QL (4.2 ML/28 das) ROWEEPRA 1 ROWEEPRA XR 1 rufinamida 1 PA SUBVENITE 1 TEGRETOL 2 TEGRETOL XR 2 tiagabina 1 topiramato, cpsula oral, p/espolvorear 1 topiramato, comprimido oral 1 cido valproico 1 cido valproico (como sal de sodio) 1 VIMPAT, COMPRIMIDO ORAL 2 AR ZEPOSIA 2 PA; QL (30 U/28 das) ZEPOSIA, KIT INICIAL (7 DAS) 2 PA; QL (1 PAQUETE/365 das) zonisamida 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS NEULASTA 2 PA; QL (1.2 ML/28 das)NEULASTA ONPRO 2 PA PROMACTA, comprimido oral, 12.5 mg 2 PA; QL (90 U/28 das) PROMACTA, comprimido oral, 25 mg 2 PA; QL (30 U/28 das) PROMACTA, COMPRIMIDO ORAL, 75 MG 2 PA; QL (60 U/28 das) ANTICONCEPTIVOS AFIRMELLE 1 ALTAVERA (28) 1 ALYACEN 1/35 (28) 1 ALYACEN 7/7/7 (28) 1 AMETHIA 1 QL (1 U/1 da) AMETHYST (28) 1 QL (1 U/1 da) APRI 1 ARANELLE (28) 1 ASHLYNA 1 QL (1 U/1 da) AUBRA 1 AUBRA EQ 1 AUROVELA 1.5/30 (21) 1 AUROVELA 1/20 (21) 1 AUROVELA 24 FE 1 AUROVELA FE 1.5/30 (28) 1 AUROVELA FE 1-20 (28) 1 AVIANE 1 AYUNA 1 ZURETTE (28) 1 BALZIVA (28) 1 BLISOVI 24 FE 1 BLISOVI FE 1.5/30 (28) 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 21Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites BLISOVI FE 1/20 (28) 1 BRIELLYN 1 CAMILA 1 CAMRESE 1 QL (1 U/1 da) CAMRESE LO 1 QL (1 U/1 da) CAYA CONTOURED 2 QL (2 U/365 das) CAZIANT (28) 1 CHATEAL (28) 1 CHATEAL EQ (28) 1 CRYSELLE (28) 1 CYRED 1 CYRED EQ 1 DASETTA 1/35 (28) 1 DASETTA 7/7/7 (28) 1 DAYSEE 1 QL (1 U/1 da) DEBLITANE 1 DEPO-SUBQ PROVERA 104 2 desog – etinil.estradiol/etinil.estr adiol 1 desogestrel-etinil estradiol 1 drospirenona – etinilestradiol – levomefolato, comprimido oral, 3- 0.02-0.451 mg (24) (4) 1 PA drospirenona – etinilestradiol 1 ELINEST 1 Ella 2 ELURYNG 1 ENPRESSE 1 ENSKYCE 1 ERRIN 1 ESTARYLLA 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites diacetato de etinodiol – etinil estradiol 1 ETONOGESTREL – ETHINYL ESTRADIOL 1 FALMINA (28) 1 FEMCAP 2 QL (2 U/365 das) HAILEY 24 FE 1 AILEY FE 1.5/30 (28) 1 HAILEY FE 1/20 (28) 1 HEATHER 1 INCASSIA 1 ISIBLOOM 1 JASMIEL (28) 1 JENCYCLA 1 JOLESSA 1 QL (1 U/1 da) JULEBER 1 JUNE L 1.5/30 (21) 1 JUNE L 1/20 (21) 1 JUNEL FE 1.5/30 (28) 1 JUNEL FE 1/20 (28) 1 JUNEL FE 24 1 KAITLIB FE 1 KARIVA (28) 1 KELNOR 1/35 (28) 1 KELNOR 1-50 (28) 1 KURVELO (28) 1 levonorgestrel/etinilestr adiol-etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses, 0.1 mg-20 mcg (84)/10 mcg (7), 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg (7) 1 QL (1 U/1 da) LARIN 1.5/30 (21) 1 LARIN 1/20 (21) 1 LARIN 24 FE 1 LARIN FE 1.5/30 (28) 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 22Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites LARIN FE 1/20 (28) 1 LAYOLIS FES 1 LEENA 28 1 LESSINA 1 LEVONEST (28) 1 levonorgestrel – etinilestadiol, comprimido oral 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03 mg 1 levonorgestrel – etinilestadiol, comprimido oral 90-20 mcg (28) 1 QL (1 U/1 da) levonorgestrel – etinilestradiol, comprimido oral, env. dosificador, 3 meses 1 QL (1 U/1 da) levonorgest rel – etinilestradiol, trifsico 1 LEVORA-28 1 LORYNA (28) 1 LOW-OGESTREL (28) 1 LO-ZUMANDIMINE (28) 1 LUTERA (28) 1 LYZA 1 MARLISSA (28) 1 acetato de medroxiprogesterona, intramuscular 1 MICROGESTINA 1.5/30 (21) 1 MICROGESTINA 1/20 (21) 1 MICROGESTINA FE 1.5/30 (28) 1 MICROGESTINA FE 1/20 (28) 1 MILI 1 MONO-LINYAH 1 NECON 0.5/35 (28) 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites NIKKI (28) 1 NORA-BE 1 noretindrona – etinilestradiol-hierro 1 noretindrona (anticonceptivo) 1 acetato de noretindrona – etinilestradiol, comprimido oral 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg – mcg 1 oretindrona – etinilestradiol-hierro, comprimido oral 1 norgestimato – etinilestradiol 1 NORTREL 0.5/35 (28) 1 NORTREL 1/35 (21) 1 NORTREL 1/35 (28) 1 NORTREL 7/7/7 (28) 1 OCELLA 1 PHILITH 1 PIMTREA (28) 1 PORTIA 28 1 RECLIPSEN (28) 1 SETLAKIN 1 QL (1 U/1 da) SHAROBEL 1 SIMLIYA (28) 1 SIMPESSE 1 QL (1 U/1 da) SPRINTEC (28) 1 SRONYX 1 SYEDA 1 TARINA 24 FE 1 TARINA FE 1/20 (28) 1 TARINA FE 1-20 EQ (28) 1 TILIA FE 1 TRI-ESTARYLLA 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 23Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites TRI-LEGEST FE 1 TRI-LINYAH 1 TRI-LO-ESTARYLLA 1 TRI-LO-MARZIA 1 TRI-LO-MILI 1 TRI-LO-SPRINTEC 1 TRI-MILI 1 TRI-SPRINTEC (28) 1 TRIVORA (28) 1 TRI-VYLIBRA 1 TRI-VYLIBRA LO 1 TULANA 1 VELIVET rgimen trifsico (28) 1 VESTURA (28) 1 VIENVA 1 VIORELE (28) 1 VYFEMLA (28) 1 VYLIBRA 1 WERA (28) 1 DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 60 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 65 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 70 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 75 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 80 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 85 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 90 2 QL (2 U/365 das) DIAFRAGMA CON BORDE DE SELLO ANCHO 95 2 QL (2 U/365 das) WYMZYA FE 1 XULANE 1 ZAFEMA 1 ZARAH 1 ZOVIA 1-35 (28) 1 ZUMANDIMINE (28) 1 PREPARACIONES PARA LA TOS/EL RESFRO benzonatato, cpsula oral, 100 mg, 200 mg 1 QL (4 U/1 da)benzonatato, cpsula oral, 150 mg 1 BROMFED DM 2 bromfeniramina – pseudoef-dm 1 hidrocodona – homatropina, jarabe 1 QL (4 ML/1 da); AR HYDROMET 1 QL (4 ML/1 da); AR PROMETAZINA VC – CODENA 1 prometazina-codena 1 AR prometazina-dm 1 DIURTICOS acetazolamida 1 amilorida 1 amilorida – hidroclorotiazida 1 bumetanida, oral 1 clortalidona 1 furosemida, solucin oral, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 24Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites furosemida, comprimido oral 1 hidroclorotiazida 1 indapamida 1 JYNARQUE, COMPRIMIDO ORAL 2 metazolamida 1 metolazona 1 espironolactona 1 espironolactona – hidroclorotiazida 1 torsemida 1 triamtereno – hidroclorotiazida, cpsula oral 1 triamtereno – hidroclorotiazida, comprimido oral, 37.5 – 25 mg 1 QL (1 U/1 da) triamtereno – hidroclorotiazida, comprimido oral, 75-50 mg 1 PREP PARA OJOS, GARGANTA, NARIZ YODOS cido actico tico (para los odos) 1atropina, gotas oftlmicas (ojos) 1 atropina, ungento oftlmico (ojos) 1 azelastina en espray nasal, no aerosol 1 azelastina-fluticasona 1 betaxolol, oftlmico (ojos) 1 brimonidina, gotas oftalmolgicas (ojos) 0.2 % 1 cromoln, oftlmico (ojos) 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ciclopentolato 1 dexametasona fosfato sdico, oftlmico (ojos) 1 DEXTENZA 1 PA DEXYCU (PF) 1 PA; AR diclofenac sdico, oftlmico (ojos) 1 dorzolamida 1 dorzolamida (pf) 1 dorzolamida-timolol 1 dorzolamida-timolol (pf), gotas oftlmicas (ojos) 2 fluorometelona 1 HOMATROPAIRE 1 hidrocortisona-cido actico 1 QL (10 ML/30 das) bromuro de ipratropio, nasal 1 QL (4 ML/1 da) ISOPTO ATROPINA 2 ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.4 % 1 QL (5 ML/30 das) ketorolaco, gotas oftlmicas (ojos) 0.5 % 1 latanoprost 1 levobunolol 1 clorhidrato de pilocarpina, oftlmico (ojos) 1 acetato de prednisolona 1 acetato de prednisolona (pf) 2 prednisolona fosfato sdico, oftlmica (ojos) 1 maleato de timolol (pf), gotas oftlmicas (ojos) 1 maleato de timolol (pf), gel oftlmico (ojos) formador de soluc. 1 TIMOPTIC OCUDOSE (PF), oftlmico (ojos) con gotero al 0.25 % 2 Medicaid de Georgia 10/1/2023 25Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites tropicamida 1 ELECT/CALRICO/ H2O AURYXIA 2BAQSIMI 2 PA; ST; QL (2 U/365 das) acetato de calcio (quelante de fosfato) 1 DENTA 5000 PLUS 1 EFFER-K, comprimido oral, efervescente, 25 mEq 1 GLUCAGEN HYPOKIT 2 QL (2 U/30 das) GLUCAGON (HCL) – KIT DE EMERGENCIA 2 GLUCAGON – KIT DE EMERGENCIA (HUMANO) 2 QL (2 U/30 das) KLOR-CON 10 1 KLOR-CON 8 1 KLOR-CON M10 1 KLOR-CON M15 1 KLOR-CON M20 1 KLOR-CON/EF 1 cloruro de potasio, cpsula oral, liberacin prolongada 1 cloruro de potasio, lquido oral 1 cloruro potsico, comprimido oral de liberacin prolongada 1 cloruro potsico, comprimido oral, partcullas/cristales de lib. prol. 1 citrato potsico, comprimido oral de liberacin prolongada 1 yoduro de potasio, solucin oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites SF 5000 PLUS 1 FLUORURO DE SODIO 5000 PLUS 1 sulfonato sdico de poliestireno 1 SPS (CON SORBITOL) 1 GASTRO – INTESTINALES amoxicil-claritromi-lansopraz 1 balsalazida 1 CARAFATE, suspensin oral 2 clordiazepxido-clidinio 1 cimetidina, comprimido oral, 300 mg, 400 mg, 800 mg 1 CONSTULOSE 1 CREON 2 diciclomina, comprimido 1 difenoxilato-atropina 1 ED-SPAZ 1 ENULOSE 1 famotidina, comprimido oral 40 mg 1 GAVILYTE-C 1 GAVILYTE-G 1 GENERLAC 1 glicopirrolato, comprimido oral 1 mg, 2 1 clorhidrato de granisetrn, oral 1 QL (15 U/30 das) sulfato de hiosciamina, oral 1 sulfato de hiosciamina, sublingual 1 lactulosa, solucin oral 1 loperamida, cpsula oral 1 QL (2 U/1 da) Medicaid de Georgia 10/1/2023 26Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites lubiprostona 1 ST; QL (60 U/26 das) mesalamina, comprimido oral, liberacin retardada (dr/ec) 1 mesalamina, enema rectal 1 clorhidrato de metoclopramida, oral 1 misoprostol 1 QL (4 U/1 da) nizatidina 1 NULEV 2 steres etlicos de cidos omega-3 1 omeprazol, cpsula oral de lib. retardada (dr/ec) 1 QL (2 U/1 da) ondansetrn 1 clorhidrato de ondansetrn 1 OSCIMINA 1 OSCIMINA SL 1 PANCREAZE, CP ORAL, LIB RETARDADA(DR/EC) 10,500-35,500 UNID, 16,800-56,800-98,400 UNID, 21,000-54,700 – 83,900 UNID, 4,200 – 14,200-24,600 UNID 2 PA pantoprazol, comprimido oral de lib. retardada (dr/ec) 1 QL (6 U/1 da) peg 3350-electrolitos 1 peg3350-sod sul-nacl – kcl-asb-c 1 PA peg-sol. electrolitos 1 PEPCID 2 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites PERTZYE, CPSULA ORAL, DE LIBERACIN RETARDADA (DR/EC) 16,000-57,500-60,500 UNID, 8,000-28,750 – 30,250 UNID 2 PA maleato de proclorperazina 1 prometazina, rectal 1 PROMETEGN 1 sucralfato, suspensin oral 1 sucralfato comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) sulfasalazina 1 SYMAX-SR 1 trimetobenzamida 1 ursodiol 1 VIOKACE 2 HORMONAS AMABELZ 1 budesonida, cpsula oral, lib. prolongada, retrasada 1 cabergolina 1 calcitonina (salmon), nasal 1 COMBIPATCH 2 CORTIFOAM 2 COVARYX 1 COVARYX H.S. 1 CRINONE, gel vaginal 4 % 2 danazol 1 desmopresina, espray nasal con bomba 1 desmopresina, oral 1 DEXAMETASONA INTENSOL 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 27Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites dexametasona, elixir, oral 1 dexametasona, solucin oral 1 dexametasona, comprimido oral 1 DEXONTO 2 DOTTI, PARCHE TRANSDRMICO, SEMISEMANAL, 0.025 MG/24 H, 0.05 MG/24 H, 0.075 MG/24 H, 0.1 MG/24 H 1 PA EEMT 1 EEMT HSA 1 estradiol, oral 1 estradiol, parche transdrmico semisemanal, 0.025 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h 1 PA estradiol, parche transdrmico semanal 1 estradiol, comprimido vaginal 1 estradiol-acet. de noretindrona 1 estrgenos – metiltestosterona 1 fludrocortisona 1 FYAVOLV 1 hidrocortisona, oral 1 hidrocortisona, rectal 1 INCRELEX 2 PA JINTELI 1 medroxiprogesterona, oral 1 METERGINA 1 metilergonovina, oral 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites metilprednisolona, comprimido oral, 16 mg, 32 mg, 8 mg 1 metilprednisolona, comprimido oral, envase dosificador 1 MIMVEY 1 NOCDURNA (HOMBRES) 2 NOCDURNA (MUJERES)O 2 acetato de noretindrona 1 acetato de noretindrona – etinilestradiol, comprimido oral 0.5-2.5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg 1 OMNITROPE, soluc, reconstit, subcutnea 2 PA ORIAHNN 2 QL (2 U/1 da) ORILISSA, comprimido oral, 150 mg 2 PA; QL (1 U/1 da) ORILISSA, comprimido oral, 200 mg 2 PA; QL (2 U/1 da) prednisolona, solucin oral 1 fosfato sdico de prednisolona, solucin oral 10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml (4 mg/ml) 1 PA prednisolona fosfato sdico, solucin oral, 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 15 mg/5 ml (5 ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) 1 prednisolona fosfato sdico, comprimido oral de desintegracin 1 prednisona 1 PREDNISONA INTENSOL 1 progesterona micronizada 1 SYNAREL 2 PA Medicaid de Georgia 10/1/2023 28Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites testosterona, gel transdrmico en paquete, 1 % (25 mg/2.5 g) 1 PA testosterona, gel transdrmico en paquete, 1 % (50 mg/5 g) 1 PA; QL (100 G/30 das) INMUNO – SUPRESORES ACTEMRA ACTPEN 2 PAazatioprina, comprimido oral 50 mg 1 ciclosporina modificada 1 ciclosporina, cpsula 1 ENSPRYNG 2 PA; QL (1 JERINGA/28 das) everolimus (inmunosupresor), comprimido oral 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg 1 GENGRAF 1 HYFTOR 2 PA micofenolato mofetilo 1 micofenolato sdico 1 NEORALS 2 pimecrolimus 1 PA SANDIMMUNE, comprimido oral 2 sirolimus comprimido oral 1 tacrolimus oral 1 tacrolimus tpico 1 QL (1 G/1 da) SUMINISTROS MDICOS VARIOS, DISPOSITIVOS, NO MEDICAMENTOS ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER 2 QL (2 U/365 das)AEROCHAMBER MINI 2 QL (2 U/365 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites AEROCHAMBER MV 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA L 2 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA M 2 AEROCHAMBER PLUS FLOW-VU, MSCARA S 2 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT 2 QL (2 U/365 das) AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara gde. 2 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara med. 2 AEROCHAMBER PLUS ZSTAT, mscara peq. 2 AEROCHAMBER Z – STAT PLUS-FLW SG 2 QL (2 U/365 das) AEROTRACH PLUS 2 QL (2 U/365 das) AEROVENT PLUS 2 QL (2 U/365 das) JERINGA DE INSULINA BD U-500 2 QL (400 U/30 das) BD SAFETYGLIDE, JERINGA P/BANDEJA ALERGISTA 1 ML 27 X 1/2″ 2 QL (400 U/30 das) BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador, mscara, neonat. 2 BREATHERITE, espaciador, mscara, adulto 2 Medicaid de Georgia 10/1/2023 29Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites BREATHERITE, espaciador, mscara, infantil 2 BREATHERIT E, espaciador, mscara, beb 2 BREATHERITE, espaciador, mscara nio peq. 2 BREATHERITE, cmara inhal. dosis medida con vlvula 2 QL (2 U/365 das) BREATHERITE, espaciador inhal. dosis medida con vlvula 2 QL (2 U/365 das) CLEVER CHOICE, cmara mscara gde. 2 CLEVER CHOICE, cmara mscara med. 2 CLEVER CHOICE, cmara mscara peq. 2 COMPACT SPACE CHAMBER 2 QL (2 U/365 das) COMPACT SPACE CHAMBER, mscara gde. 2 COMPACT SPACE CHAMBER, mscara med. 2 COMPACT SPACE CHAMBER, mscara peq. 2 DEXCOM G6, receptor 2 PA; QL (1 Ude por VIDA); AR DEXCOM G6, sensor 2 PA; QL (3 U/28 da); AR DEXCOM G6, transmisor 2 PA; QL (1 U/90 da); AR EASIVENT, cmara de retencin 2 QL (2 U/365 das) EASIVENT, mscara gde. 2 EASIVENT, mscara med. 2 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites EASIVENT, mscara peq. 2 ECLIPSE NEEDLE, AGUJA CALIBRE 25 X 1 1/2″ 2 ECLIPSE NEEDLE, aguja calibre 25 X 5/8″ 2 ECLIPSE, inyectable, jeringa 3 ml calibre 21 X 1″, 3 ml calibre 25 X 1″ 2 QL (400 U/30 das) FLEXICHAMBER 2 QL (2 U/365 das) FLEXICHAMBER, mscara nio gde. 2 FLEXICHAMBER, mscara adulto peq. 2 FLEXICHAMBER, mscara nio peq. 2 FREESTYLE LIBRE, lector 14 das 2 PA; QL (1 Ude por VIDA) FREESTYLE LIBRE, lec tor 14 das 2 PA; QL (1 Ude por VIDA); AR FREESTYLE LIBRE, KIT SENSOR 14 DAS 2 PA; QL (2 U/28 das) FREESTYLE LIBRE, KIT SENSOR 14 DAS 2 QL (2 U/28 das); AR FREESTYLE LIBRE 2, lector 2 PA; QL (1 Ude por VIDA) FREESTYLE LIBRE 2, lector 2 PA; QL (1 Ude por VIDA); AR FREESTYLE LIBRE 2, sensor 2 QL (2 U/28 das); AR INTEGRA, jeringa 2 QL (400 U/30 das) LITEAIRE, cmara inhal. dosis medida 2 QL (2 U/365 das) MAGELLAN, JERINGA DE SEGURIDAD PARA INSULINA 2 QL (400 U/30 das) MAGELLAN, inyectable, jeringa para insulina 0.3 ml 30 X 5/16″, 0.5 ml calibre 30 X 5/16″ 2 QL (400 U/30 das) Medicaid de Georgia 10/1/2023 30Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites MICROCMARA 2 QL (2 U/365 das) MICROESPACIADOR 2 QL (2 U/365 das) MINI WRIGHT, medidor de flujo mximo 2 MONOJECT, inyectable, jeringa de seguridad para insulina 0.3 ml calibre 30 X 5/16″, 0.5 ml calibre 29 X 1/2″, 0.5 ml calibre 30 X 5/16″ 2 QL (400 U/30 das) MONOJECT MAGELLAN, inyectable, jeringa de seguridad 3 ml calibre 20 X 1″ 2 QL (400 U/30 das) MONOJECT, inyectable, jeringas de seguridad 3 ml calibre 22 X 1 1/2″ 2 QL (400 U/30 das) JERINGA MONOJECT CALIBRE 28 1/2 ML 2 QL (400 U/30 das) OPTICHAMBER, mscara adulto gde. 2 OPTICHAMBER DIAMOND, mscara gde. 2 OPTICHAMBER DIAMOND VHC 2 QL (2 U/365 das) OPTICHAMBER DIAMOND, mscara med. 2 OPTICHAMBER DIAMOND, mscara peq. 2 AGUJA PARA LAPICERA calibre 30 X 5/16″ 2 CMARA DE BOLSILLO 2 QL (2 U/365 das) PROCARE, espaciador con mscara adulto 2 PROCARE, espaciador con mscara nio 2 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites PROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) RITEFLO AEROCHAMBER 2 QL (2 U/365 das) TRUZONE, medidor de flujo mximo 2 JERINGA PARA TUBERCULINA 1 ml calibre 25 X 1″ 2 QL (400 U/30 das) ULTICARE, inyectable, jeringa 1 ml calibre 25 X 5/8″ 2 QL (400 U/30 das) V-GO 20 2 V-GO 30 2 V-GO 40 2 VORTEX, cmara de retencin 2 QL (2 U/365 das) VORTEX VHC, mscara nio con rana 2 RELAJANTES MUSCULARES baclofeno comprimido, oral 1clorzoxazona, comprimido oral, 500 mg 1 ciclobenzaprina, comprimido oral, 10 mg, 5 mg 1 dantroleno, oral 1 metocarbamol, comprimido oral, 500 mg, 750 mg 1 citrato de orfenadrina, oral 1 tizanidina comprimido, oral 1 VITAMINAS PRENATALES KOSHER PRENATAL PLUS IRON 2M-NATAL PLUS 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 31Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites PRENATABS FA 1 PRENATABS RX 1 HIERRO 1 PRENATAL PLUS (CALCIO CARB) 1 PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON 1 SE-NATAL 19, masticable 1 THRIVITE RX 2 TRICARE 2 TRINATAL RX 1 1 MEDICAMENTOS PSICO – TERAPETICOS ABILIFY MAINTENA 2alprazolam, comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) amitriptilina 1 amitriptilinaclordiazepx ido 1 amoxapina 1 aripiprazol, comprimido oral 10 mg, 15 mg, 30 mg 1 QL (1 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral 2 mg, 20 mg 1 QL (2 U/1 da) aripiprazol, comprimido oral 5 mg 1 QL (1.5 U/1 da) ARISTADA INITIO 2 QL (3 ML/180 das); AR ARISTADA, suspensin intramuscular de lib. prolongada, jeringa, 1,064 mg/3.9 ml 2 QL (4 ML/60 das) ARISTADA, suspensin intramuscular de lib. prolongada, jeringa, 441 mg/1.6 ml 2 QL (2 ML/28 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ARISTADA, suspensin intramuscular de lib. prolongada, jeringa, 662 mg/2.4 ml 2 QL (3 ML/28 das) ARISTADA, suspensin intramuscular de lib. prolongada, jeringa, 882 mg/3.2 ml 2 QL (3.2 ML/28 das) armodafinilo, comprimido oral 50 mg 1 atomoxetina, cpsula oral, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) atomoxetina, cpsula oral, 100 mg, 60 mg, 80 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropion, comprimido oral 1 clorhidrato de bupropion, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 150 mg, 300 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de bupropion, comprimido oral, liberacin sostenida, 12 h 1 buspirona 1 clordiazepxido hcl 1 QL (4 U/1 da) clorpromazina, comprimido oral 1 citalopram, solucin oral 1 citalopram, comprimido oral 1 clomipramina 1 clorhidrato de clonidina, comprimido oral, de liberacin prolongada 12 h 1 QL (4 U/1 da) clorazepato dipotsico 1 QL (4 U/1 da) clozapina comprimido oral 1 desipramina 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 32Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites dexmetilfenidato, cpsula oral, de lib prolong. bifsico 50-50 1 QL (1 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 10 mg 1 QL (4 U/1 da) dexmetilfenidato, cpsula oral, 2.5 mg, 5 mg 1 QL (2 U/1 da) diazepam comprimido oral 1 QL (4 U/1 da) doxepina cpsula oral 1 doxepina, concentrado oral 1 duloxetina 1 oxalato de escitaloprm 1 fluoxetina, cpsula oral 1 fluoxetina, solucin oral 1 decanoato de flufenazina 1 clorhidrato de flufenazina 1 fluvoxamina comprimido oral 1 guanfacina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 QL (1 U/1 da) haloperidol 1 decanoato de haloperidol 1 lactato de haloperidol 1 clorhidrato de imipramina 1 pamoato de imipramina 1 INVEGA SUSTENNA 2 INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 273 mg/0.88 ml 2 QL (1 ML/90 das) INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 410 mg/1.32 ml, 546 mg/1.75 ml 2 QL (2 ML/90 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites INVEGA TRINZA, jeringa intramuscular, 819 mg/2.63 ml 2 QL (3 ML/90 das) carbonato de litio 1 LITHOBID 2 lorazepam, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) succinato de loxapina 1 METADATE, de liberacin prolongada 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 30 – 70 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50 – 50 20 mg, 40 mg 1 QL (1 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, cpsula oral, liberacin prolongada, bifsico 50 – 50 30 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 10 mg/5 ml 1 QL (30 ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, solucin oral, 5 mg/5 ml 1 QL (60 ML/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral de lib. prolongada 1 QL (3 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 18 mg, 27 mg, 72 mg 1 QL (1 U/1 da) Medicaid de Georgia 10/1/2023 33Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 36 mg, 54 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de metilfenidato, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h, 45 mg, 63 mg 2 clor hidrato de metilfenidato, comprimido oral, masticable 1 QL (3 U/1 da) mirtazapina 1 nefazodona 1 QL (2 U/1 da) nortriptilina 1 olanzapina, comprimido oral 10 mg, 15 mg 1 QL (2 U/1 da) olanzapina, comprimido oral 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 QL (1 U/1 da) olanzapina, comprimido oral 20 mg 1 QL (3 U/1 da) oxazepam 1 QL (4 U/1 da) paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg 1 QL (1 U/1 da) paliperidona, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 6 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de paroxetina, comprimido oral 1 clorhidrato de paroxetina, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h 1 PA; QL (1 U/1 da) perfenazina 1 perfenazina – amitriptilina 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites primozida 1 quetiapina, comprimido oral 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral 300 mg 1 QL (2 U/1 da) quetiapina, comprimido oral 400 mg 1 QL (4 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 150 mg, 200 mg 1 QL (1 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 300 mg 1 QL (3 U/1 da) quetiapina, comprimido oral, liberacin prolongada 2 4 h 400 mg, 50 mg 1 QL (2 U/1 da) RELEXXII, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 45 mg, 63 mg 2 RELEXXII, comprimido oral de liberacin prolongada 24 h, 72 mg 2 QL (1 U/1 da) RISPERDAL CONSTA 2 risperidona, solucin oral 1 risperidona, comprimido oral 1 sertralina, concentrado oral 1 sertralina comprimido oral 1 tioridazina 1 tiotixeno 1 tranilcipromina 1 trazodona, comprimido oral 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 trifluoperazina 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 34Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites trimipramina 1 venlafaxina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 venlafaxina, comprimido oral 1 clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral, 20 mg, 40 mg 1 QL (2 U/1 da) clorhidrato de ziprasidona, cpsula oral 60 mg, 80 mg 1 QL (3 U/1 da) SEDANTE/ HIPNTICOS doxepina, comprimido oral 1estazolam 1 QL (1 U/1 da) fenobarbital 1 triazolam 1 zolpidem comprimido oral 1 QL (1 U/1 da) PREPARACIONES PARA LA PIEL ALA-CORT 1 QL (28.25 G/30 das)alclometasona 1 QL (2 G/1 da) AVITA, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) AVITA, gel tpico 2 QL (45 G/30 das) BESER 1 PA; QL (4 ML/1 da) betametasona dipropionato, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) betametasona dipropionato, locin tpica 1 QL (2 ML/1 da) betametasona dipropionato, ungento tpico 1 PA; QL (45 G/30 das) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites valerato de betametasona, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) valerato de betametasona, locin tpica 1 QL (2 ML/1 da) valerato de betametasona, ungento tpico 1 QL (45 G/30 das) betametasona, crema tpica aumentada 1 QL (50 G/30 das) betametasona, locin tpica aumentada 1 QL ( 2 ML/1 da) betametasona, ungento tpico aumentado 1 QL (45 G/30 das) calcipotrieno, p/cuero cabelludo 1 QL (2 ML/1 da) calcipotrieno, crema tpica 1 QL (4 G/1 da) calcipotrieno, ungento tpico 1 QL (4 G/1 da) clobetasol, p/cuero cabelludo 1 PA; QL (50 ML/30 das) clobetasol, crema tpica 1 PA; QL (2 G/1 da) clobetasol, gel tpico 1 PA; QL (2 G/1 da) clobetasol, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) clobetasol, champ tpico 1 PA; QL (118 ML/30 das) clobetasol, crema tpica emoliente 1 QL (2 G/1 da) CLODAN 1 PA; QL (118 ML/30 das) COSENTYX (2 JERINGAS) 2 PA; QL (2 ML/28 das) COSENTYX LAPICERA 2 PA; QL (2 ML/28 das) COSENTYX LAPICERA (2 LAPICERAS) 2 PA; QL (2 ML/28 das) Medicaid de Georgia 10/1/2023 35Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites COSENTYX, JERINGA SUBCUTNEA, 150 MG/ML 2 PA; QL (2 ML/28 das) desonida, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) desonida, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) desoximetasona, crema tpica, 0.25 % 1 QL (2 G/1 da) diflorasona 1 PA; QL (2 G/1 da) DRYSOL 2 QL (37.5 ML/30 das) DRYSOL DAB-O- MATIC 2 QL (37.5 ML/30 das) fluocinolona y gorra de ducha 1 QL (1 PAQUETE/28 das) fluocinolona, crema tpica 0.01 % 1 QL (120 G/30 das) fluocinolona, crema tpica 0.025 % 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, aceite tpico 1 QL (120 ML/30 das) fluocinolona, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) fluocinolona, solucin tpica 1 QL (120 ML/30 das) fluocinonida, crema tpica 0.05 % 1 PA; QL (2 G/1 da) fluocinonida, gel tpico 1 PA; QL (2 G/1 da) fluocinonida, ungento tpico 1 PA; QL (2 G/1 da) fluocinonida, solucin tpica 1 QL (4 ML/1 da) FLUOCINONIDA-E 1 QL (2 G/1 da) fluocinonida, emoliente 1 QL (120 G/30 das) fluticasona propionato, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) fluticasona propionato, locin tpica 1 PA; QL (4 ML/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites fluticasona propionato, ungento tpico 1 QL (2 G/1 da) butirato de hidrocortisona, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) burtirato de hidrocortisona, emoliente 1 hidrocortisona, crema tpica, 2.5 % 1 QL (1 G/1 da) hidrocortisona, crema tpica con aplicador perineal 1 hidrocortisona, locin tpica, 2.5 % 1 QL (118 ML/30 das) hidrocortisona, ungento tpico 2.5 % 1 QL (28.25 G/30 das) valerato de hidrocortisona, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) imiquimod, crema tpica en paquete 3.75 % 1 imiquimod, crema tpica en paquete 5 % 1 PA; QL (24 U/28 das) metronidazol, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) metronidazol, gel tpico 0.75 % 1 QL (45 G/30 das) metronidazol, locin tpica 1 QL (59 ML/30 das) mometasona, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) mometasona, ungento tpico 1 QL (45 G/30 das) mometasona, solucin tpica 1 QL (2 ML/1 da) podofilox 1 QL (1 PAQUETE/28 das) PRAMOSONA, CREMA TPICA 2 PA Medicaid de Georgia 10/1/2023 36Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites PRAMOSONA, LOCIN TPICA 2.5-1 % 2 PA prednicarbato, crema tpica 1 QL (2 G/1 da) prednicarbato, ungento tpico 1 PROCTO-MED HC 1 PROCTOSOL HC 1 PROCTOZONE-HC 1 rosadan, crema tpica 1 QL (45 G/30 das) ROSADAN, gel tpico 1 QL (45 G/30 das) cido saliclico, crema tpica 1 QL (454 G/30 das) cido saliclico, crema tpica de liberacin prolongada 1 QL (454 G/30 das) cido saliclico, locin tpica 1 QL (473 ML/30 das) cido saliclico, locin tpica de liberacin prolongada 1 QL (473 G/30 das) cido saliclico, solucin tpica 1 QL (177 ML/30 das) SANTYL 2 QL (60 G/28 das) sulfuro de selenio, locin tpica 1 sulfacetamida sdica (acn) 1 QL (118 ML/30 das) tretinona 1 QL (45 G/30 das); AR acetnido de triamcinolona, crema tpica 1 QL (454 G/30 das) acetnido de triamcinolona, locin tpica 1 QL (2 ML/1 da) Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites acetnido de triamcinolona, ungento tpico, 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 QL (454 G/30 das) acetnido de triamcinolona, ungento tpico, 0.05 % 1 TRIDERM, CREMA TPICA 0.5 % 1 QL (454 G/30 das) urea, crema tpica 40 % 1 DISUASIVOS PARA DEJAR DE FUMAR clorhidrato de bupropion (disuasivo para dejar de fumar)1 PREPARACIONES PARA LA TIROIDES EUTIROX 1 levotiroxina, comprimido oral 1 LEVOXYL 1 liotironina, oral 1 metimazol 1 NP THYROID 1 propiltiouracilo 1 SYNTHROID 2 UNITHROID 1 PRODUCTOS FARMACUTICOS NO CLASIFICADOS acamprosato 1alendronato, comprimido oral 1 alfuzosn 1 clorhidrato de buprenorfina, sublingual 1 QL (3 U/1 da); AR buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual 2-0.5 mg 1 PA; QL (3 U/1 da); AR Medicaid de Georgia 10/1/2023 37Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites buprenorfina-naloxona, comprimido sublingual 8-2 mg 1 QL (3 U/1 da); AR gluconato de clorhexidina, membrana mucosa 1 disulfiram 1 doxiciclina hiclato, comprimido oral, 20 mg 1 finasterida, comprimido oral, 5 mg 1 flavoxato 1 ibandronato, oral 1 KALYDECO, GRNULOS ORALES EN PAQUETE 50 MG, 75 MG 2 PA; QL (56 U/30 das) KALYDECO COMPRIMIDO ORAL 2 PA; QL (60 U/30 das) KUVAN, COMPRIMIDO ORAL, SOLUBLE 2 leucovorina clcica, oral 1 megestrol, suspensin oral, 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml) 1 NEBUSAL, solucin inhalable para nebulizacin al 3 % 1 OFEV 2 PA; QL (60 U/30 das) ORALONE 1 ORKAMBI, GRNULOS ORALES EN PAQUETE 100-125 MG, 150-188 MG 2 PA; QL (56 U/30 das) ORKAMBI, GRNULOS ORALES EN PAQUETE, 75-94 MG 2 PA ORKAMBI, COMPRIMIDO ORAL, 200-125 MG 2 PA; QL (112 U/30 das) cloruro de oxibutinina, jarabe 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites cloruro de oxibutinina, comprimido oral 5 mg 1 cloruro de oxibutinina, comprimido oral, liberacin prolongada 24 h 1 PARICALCITOL, ORAL 2 PA PAROEX, enjuague bucal 1 mesilato de paroxetina (sntoma menop.) 1 PA PERIOGARD 1 PULMOSAL 1 raloxifeno 1 sapropterina, polvo oral en paquete 500 mg 1 sapropterina, comprimido oral, soluble 1 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 0.9 %, 3 %, 7 % 1 cloruro sdico, solucin inhalable para nebulizacin al 10 % 1 QL (4 ML/1 da) SYMDEKO 2 PA; QL (56 U/30 das) tamsulosina 1 tolterodina, cpsula oral de liberacin prolongada 24 h 1 TP comprimido oral de tolterodina 1 acetnido de triamcinolona, dental 1 TRIKAFTA, COMPRIMIDO ORAL, SEQUENTIAL 100-50 – 75 MG(D) /150 MG (N) 2 PA; QL (84 U/28 das) TRIKAFTA, COMPRIMIDO ORAL, SEQUENTIAL 50-25 – 37.5 MG (D)/75 MG (N) 2 PA Medicaid de Georgia 10/1/2023 38Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites trospio 1 TP TYBOST 2 VIVITROL 2 QL (1 U/30 das) VITAMINAS calcitriol, oral 1 cianocobalamina (vitamina B-12), inyectable 1 Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites ergocalciferol (vitamina D2), cpsula, 1,250 mcg (50,000 unidades) 1 fitonadiona (vitamina k1), comprimido oral 5 mg 1 QL (15 U/28 das) VITAMINA D2 1 Medicaid de Georgia 10/1/2023 39Beneficio mdico Nombre del medicamento Nivel Restriccione s/Lmites HAEGARDA 2 PA Medicaid de Georgia 10/1/2023 40ndice A abacavir ………………………….. . 12 abacavir-lamivudine …………… 12 ABILIFY MAINTENA ………….. 29 acamprosate …………………….. 34 acarbose ………………………….. ..9 ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER ………………….. 26 acetaminophen-codeine ……….. 3 acetazolamide …………………… 22 acetic acid ………………………… 22 ACTEMRA ACTPEN ………….. 26 ACTHIB (PF) ……………………. 15 acyclovir ………………………….. . 12 ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) ….. 15 AEROCHAMBER MINI ………. 26 AEROCHAMBER MV ………… 26 AEROCHAMBER PLUS FLOW – VU ………………………….. …… 26 AEROCHAMBER PLUS FLOW – VU,L MSK …………………….. 26 AEROCHAMBER PLUS FLOW – VU,M MSK ……………………. 27 AEROCHAMBER PLUS FLOW – VU,S MSK …………………….. 27 AEROCHAMBER PLUS Z STAT ………………………….. . 27 AEROCHAMBER PLUS Z STAT LG MSK ………………. 27 AEROCHAMBER PLUS Z STAT MD MSK ……………… 27 AEROCHAMBER PLUS Z STAT SM MSK ………………. 27 AEROCHAMBER Z-STAT PLUS-FLW SG ………………. 27 AEROTRACH PLUS ………….. 27 AEROVENT PLUS …………….. 27 AFIRMELLE ……………………… 19 AIMOVIG AUTOINJECTOR ….. 3 ALA-CORT ………………………. 32 albuterol sulfate ………………….. 5 alclometasone …………………… 32 alendronate ………………………. 34 alfuzosin ………………………….. 34 allopurinol ………………………….. 4 almotriptan malate ………………. 3 alogliptin ………………………….. 10 alogliptin-metformin …………… 10 alogliptin-pioglitazone ………… 10 alprazolam ……………………….. 29 ALTAVERA (28) ……………….. 19 ALYACEN 1/35 (28) ………….. 19 ALYACEN 7/7/7 (28) …………. 19 AMABELZ ……………………….. 25 amantadine hcl …………………. 12 AMETHIA ………………………… 19 AMETHYST (28) ………………. 19 amiloride ………………………….. 22 amiloride-hydrochlorothiazide 22 amiodarone ……………………… 15 amitriptyline ……………………… 29 amitriptyline-chlordiazepoxide 29 AMJEVITA(CF) AUTOINJECTOR …………… 11 amlodipine ……………………….. 15 amlodipine-benazepril ……….. 16 amlodipine-olmesartan ………. 16 amlodipine-valsartan …………. 16 amlodipine-valsartan-hcthiazid ………………………….. ………. 16amoxapine ……………………….. 29amoxicil-clarithromy-lansopraz ………………………….. ………. 24amoxicillin ………………………….. 6amoxicillin-pot clavulanate ……. 6 ampicillin ………………………….. . 6 anagrelide ……………………….. 12 anastrozole ………………………. 11 APRI ………………………….. …… 19 APTIVUS …………………………. 12 ARANELLE (28) ……………….. 19 aripiprazole ………………………. 29 ARISTADA ………………………. 29 ARISTADA INITIO …………….. 29 armodafinil ……………………….. 29 ARNUITY ELLIPTA …………….. 5 ASHLYNA ……………………….. 19 atazanavir ………………………… 12 atenolol ………………………….. .. 16 atenolol-chlorthalidone ………. 16 atomoxetine ……………………… 29 atorvastatin ………………………. 16 atovaquone ……………………… 10 atovaquone-proguanil ………… 10 ATRIPLA …………………………. 12 atropine ………………………….. . 22 ATROVENT HFA ………………… 5 AUBRA ………………………….. .. 19 AUBRA EQ ………………………. 19 AUROVELA 1.5/30 (21) ……… 19 AUROVELA 1/20 (21) ………… 19 AUROVELA 24 FE ……………. 19 AUROVELA FE 1.5/30 (28) … 19 AUROVELA FE 1-20 (28) ….. 19 AURYXIA ………………………… 23 AUSTEDO ………………………. 18 AVAR ………………………….. …… 6 AVAR-E ………………………….. .. 6 AVAR-E GREEN ………………… 6 AVAR-E LS ……………………….. 6 AVIANE ………………………….. . 19 AVIDOXY ………………………….. 6 AVITA ………………………….. … 32 AVONEX …………………………. 18 AYUNA ………………………….. . 19 azathioprine …………………….. 26 azelastine …………………….. 9, 22 azelastine-flutica sone ………… 22 azithromycin ………………………. 6 AZURETTE (28) ……………….. 19 Bbacitracin ………………………….. 6 bacitracin-polymyxin b …………. 6 baclofen ………………………….. 29 balsalazide ………………………. 24 BALZIVA (28) …………………… 19 BANZEL ………………………….. 18 BAQSIMI …………………………. 23 BARACLUDE …………………… 12 BD INSULIN SYRINGE U-500 ………………………….. ………. 27BD SAFETYGLIDE ALLERGISTTRAY ………………………….. 27 benazepril ……………………….. 16 benazepril-hydrochlorothiazide ………………………….. ………. 16benzonatate …………………….. 22benztropine ……………………… 12 BESER ………………………….. .. 32 betamethasone dipropionate . 32 betamethasone valerate …….. 32 betamethasone, augmented .. 32 betaxolol …………………………. 22 bethanechol chloride …………. 14 BEXSERO ………………………. 15 bicalutamide …………………….. 11 BICILLIN L-A ……………………… 6 BIKTARVY ………………………. 12 bisoprol ol fumarate …………… 16 bisoprolol-hydrochlorothiazide 16 BLISOVI 24 FE ………………… 19 BLISOVI FE 1.5/30 (28) …….. 19 Medicaid de Georgia 10/1/2023 41BLISOVI FE 1/20 (28) ………… 19 BOOSTRIX TDAP ……………… 15 BREATHERITE MDI SPACER ………………………….. ………. 27BREATHERITE SPACER-MASK, NEO. …………………. 27 BREATHERITE SPACER – MASK,ADULT ……………….. 27 BREATHERITE SPACER – MASK,CHILD ………………… 27 BREATHERITE SPACER – MASK,INFANT ………………. 27 BREATHERITE SPACER – MASK,S.CHLD ………………. 27 BREATHERITE VALVED MDI CHAMBER ……………………. 27 BREATHERITE VALVED MDI SPACER ………………………. 27 BRIELLYN ……………………….. 19 BRILINTA ………………………… 12 brimonidine ………………………. 22 BROMFED DM …………………. 22 bromocriptine ……………………. 12 brompheniramine-pseudoeph – dm ………………………….. …… 22 budesonide …………………… 5, 25 bumetanide ………………………. 22 buprenorphine hcl ……………… 34 buprenorphine-naloxone …….. 34 bupropion hcl ……………………. 29 bupropion hcl (smoking deter) 34 buspirone …………………………. 29 butalbital-acetaminophen-caff ..3 butalbital-aspirin-caffeine ……… 3 Ccabergoline ………………………. 25 calc ipotriene …………………….. 32 calcitonin (salmon) …………….. 25 calcitriol ………………………….. .. 35 calcium acetate(phosphat bind) ………………………….. ………. 23CAMILA ………………………….. . 19CAMRESE ……………………….. 19 CAMRESE LO ………………….. 19 candesartan ……………………… 16 candesartan-hydrochlorothiazid ………………………….. ………. 16CAPRELSA ……………………… 11captopril ………………………….. . 16 captopril-hydrochlorothiazide . 16 CARAFATE ……………………… 24 carbamazepine …………………. 18 CARBATROL ……………………. 18 carbidopa-levodopa …………… 12 carbidopa-levodopa-entacapone ………………………….. ………. 12CARDIZEM LA …………………. 15CARTIA XT ……………………… 15 carvedilol …………………………. 16 CAYA CONTOURED …………. 19 CAZIANT (28) …………………… 19 cefadroxil ………………………….. . 6 cefdinir ………………………….. …. 6 cefprozil ………………………….. … 6 cefuroxime axetil ………………… 6 celecoxib ………………………….. . 4 CELONTIN ………………………. 18 CENTANY …………………………. 6 cepha lexin …………………………. 6 CHATEAL (28) …………………. 19 CHATEAL EQ (28) ……………. 19 chlordiazepoxide hcl ………….. 29 chlordiazepoxide-clidinium ….. 24 chlorhexidine gluconate ……… 34 chlorpromazine …………………. 30 chlorthalidone …………………… 22 chlorzoxazone ………………….. 29 cholestyramine (with sugar) … 16 CHOLESTYRAMINE LIGHT .. 16 cholestyramine-aspartame …. 16 CICLODAN ………………………… 9 CICLODAN KIT ………………….. 9 ciclopirox ………………………….. . 9 cilostazol …………………………. 12 cimetidine ………………………… 24 CIPRO ………………………….. ….. 6 ciprofloxacin ………………………. 6 ciprofloxacin hcl ………………….. 6 citalopram ………………………… 30 clarithromycin …………………….. 6 clemastine …………………………. 9 CLEOCIN ………………………….. 6 CLEVER CHOICE CHAMBER – LRG MASK …………………… 27 CLEVER CHOICE CHAMBER – MED MASK ………………….. 27 CLEVER CHOICE CHAMBER – SM MASK …………………….. 27 clindamycin hcl …………………… 6 CLINDAMYCIN PEDIATRIC …. 6 clindamycin phosphate ………… 6 clobazam …………………………. 18 clobetasol ………………………… 32 clobetasol-emollient …………… 32 CLODAN …………………………. 32 clomipramine ……………………. 30 clonazepam …………………….. 18 clonidine ………………………….. 16 clonidine hcl ……………….. 17, 30 clopidogrel ………………………. 12 clorazepate dipotassium ……. 30 clotrimazole ……………………….. 9 clotrimazole-betamethasone … 9 clozapine …………………………. 30 COARTEM ………………………. 10 colchicine (gout) …………………. 4 colestipol …………………………. 17 COMBIPATCH …………………. 25 COMBIVENT RESPIMAT …….. 5 COMETRIQ …………………….. 11 COMPACT SPACE CHAMBER ………………………….. ………. 27COMPACT SPACE CHAMBER-LRG MASK ………………….. 27 COMPACT SPACE CHAMBER – MED MASK ………………….. 27 COMPACT SPACE CHAMBER – SM MASK ……………………. 27 COMPLERA …………………….. 12 CONSTULOSE ………………… 24 CORTIFOAM …………………… 25 COSENTYX …………………….. 32 COSENTYX (2 SYRINGES) .. 32 COSENTYX PEN ……………… 32 COSENTYX PEN (2 PENS) .. 32 COVARYX ………………………. 25 COVARYX H.S. ……………….. 25 CREON ………………………….. . 24 CRINONE ……………………….. 25 cromolyn ………………….. 4, 5, 23 CRYSELL E (28) ……………….. 19 cyanocobalamin (vitamin b-12) ………………………….. ………. 35cyclobenzaprine ……………….. 29cyclopentolate ………………….. 23 cyclophosphamide ……………. 11 cyclosporine …………………….. 26 cyclosporine modified ………… 26 cyproheptadine ………………….. 9 CYRED ………………………….. . 19 CYRED EQ ……………………… 20 Ddanazol ………………………….. . 25 dantrolene ……………………….. 29 dapsone ………………………….. .. 6 DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) ………….. 15 DASETTA 1/35 (28) ………….. 20 DASETTA 7/7/7 (28) …………. 20 Medicaid de Georgia 10/1/2023 42DAYSEE ………………………….. 20 DEBLITANE ……………………… 20 DELSTRIGO …………………….. 12 DENAVIR …………………………. 12 DENTA 5000 PLUS …………… 23 DEPO-SUBQ PROVERA 104 20 DESCOVY ……………………….. 12 desipramine ……………………… 30 desmopressin …………………… 25 desog-e.estradiol/e.estradiol .. 20 desogestrel-ethinyl estradiol .. 20 desonide ………………………….. 32 desoximetasone ………………… 32 dexamethasone ………………… 25 DEXAMETHASONE INTENSOL ………………………….. ………. 25dexamethasone sodium phosphate …………………….. 23 DEXCOM G6 RECEIVER …… 27 DEXCOM G6 SENSOR ……… 27 DEXCOM G6 TRANSMITTER ………………………….. ………. 27dexmethylphenidate …………… 30DEXONTO ……………………….. 25 DEXTENZA ……………………… 23 dextroamphetamine sulfate …. 14 dextroamphetamine – amphetamine ………………… 14 DEXYCU (PF) …………………… 23 diazepam ……………………. 18, 30 diclofenac potassium …………… 3 diclofenac sodium ………….. 4, 23 diclofenac-misoprostol …………. 4 dicloxacillin ………………………… 6 dicyclomine ………………………. 24 didanosine ……………………….. 12 diflorasone ……………………….. 32 diflunisal ………………………….. …3 DIGITEK ………………………….. 15 DIGOX ………………………….. … 15 digoxin ………………………….. … 15 DILANTIN ………………………… 18 DILA NTIN EXTENDED ………. 18 DILANTIN INFATABS ………… 18 DILANTIN-125 ………………….. 18 diltiazem hcl ………………… 15, 16 DILT-XR ………………………….. . 16 diphenoxylate-atropine ……….. 24 dipyridamole …………………….. 12 disopyramide phosphate …….. 16 disulfiram …………………………. 34 divalproex ………………………… 18 dofetilide ………………………….. 16 donepezil …………………………. 14 dorzolamide ……………………… 23 dorzolamide (pf) ……………….. 23 dorzolamide-timolol …………… 23 dorzolamide-timolol (pf) ……… 23 DOTTI ………………………….. … 25 DOVATO …………………………. 12 doxazosin ………………………… 17 doxepin ………………………. 30, 31 doxycycline hyclate ……….. 6, 34 doxycycline monohydrate …….. 7 drospirenone-e.estradiol-lm.fa 20 drospirenone-ethinyl estradiol 20 DRYSOL …………………………. 32 DRYSOL DAB-O-MATIC ……. 32 DULERA ………………………….. .. 5 duloxetine ………………………… 30 EE.E.S. 400 …………………………. 7 EASIVENT HOLDING CHAMBER …………………… 27 EASIVENT MASK LARGE ….. 27 EASIVENT MASK MEDIUM .. 27 EASIVENT MASK SMALL ….. 27 EASYPOINT NEEDLE ……….. 27 ECLIPSE NEEDLE ……………. 27 ECLIPSE SYRINGE ………….. 27 EC-NAPROXEN …………………. 4 ED-SPAZ …………………………. 24 EEMT ………………………….. …. 25 EEMT HS ………………………… 25 efavirenz ………………………….. 12 efavirenz-emtricitabin-tenofov 12 efavirenz-lamivu-tenofov disop ………………………….. ………. 12EFFER-K …………………………. 23ELINEST …………………………. 20 ELIQUIS ………………………….. .. 8 ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START ………………………….. 8 ELIXOPHYLLIN ………………….. 5 ELLA ………………………….. ….. 20 ELMIRON ………………………….. 3 ELURYNG ……………………….. 20 EMGALITY PEN …………………. 3 EMGALITY SYRINGE …………. 3 EMPAVELI ………………………. 15 emtricitabine …………………….. 12 emtricitabine-tenofovir (tdf) …. 13 EMTRIVA ………………………… 13 enalapril maleate ………………. 17 enalapril-hydrochlorothiazide . 17 ENBREL ………………………….. 11 ENBREL MINI ………………….. 11 ENBREL SURECLICK ………. 11 ENDOCET ………………………… 3 ENGERIX-B (PF) ……………… 15 ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) ………………………….. ………. 15enoxaparin ………………………… 8ENPRESSE …………………….. 20 ENSKYCE ……………………….. 20 ENSPRYNG …………………….. 26 entacapone ……………………… 12 entecavir …………………………. 13 ENTRESTO …………………….. 17 ENULOSE ……………………….. 24 EPANED …………………………. 17 epinephrine ……………………… 14 EPITOL ………………………….. . 18 ergocalciferol (vitamin d2) ….. 35 ergotamine-caffeine ……………. 3 ERIVEDGE ……………………… 11 ERRIN ………………………….. … 20 ERY PADS ………………………… 7 ERY-TAB ………………………….. 7 ERYTHROCIN (AS STEARATE) …………………… 7 erythromycin ……………………… 7 erythromycin ethylsuccinate …. 7 erythromycin with ethanol …….. 7 escitalopram oxalate …………. 30 ESGIC ………………………….. ….. 3 ESTARYLLA ……………………. 20 estazolam ……………………….. 31 estradiol ………………………….. 25 estradiol-norethindrone acet .. 25 estrogens-methyltestosterone 25 ethambutol ………………………… 7 ethosuximide ……………………. 18 ethynodiol diac-eth estradiol .. 20 etodolac ………………………….. .. 4 etonogestrel-ethinyl estradiol 20 etoposide ………………………… 11 etravirine …………………………. 13 EUTHYROX …………………….. 34 everolimus (immunosuppressive) …….. 26 EVOTAZ …………………………. 13 exemestane …………………….. 11 EXTAVIA …………………………. 18 ezetimibe ………………………… 17 FFALMINA (28) ………………….. 20 famotidine ……………………….. 24 felbamate ………………………… 18 Medicaid de Georgia 10/1/2023 43felodipine …………………………. 16 FEMCAP ………………………….. 20 fenofibrate ………………………… 17 fenofibrate micronized ………… 17 fenofibrate nanocrystallized … 17 fentanyl ………………………….. …. 3 finasteride ………………………… 34 flavoxate ………………………….. 34 flecainide …………………………. 16 FLEXICHAMBER ………………. 27 FLEXICHAMBER-LG CHILD MASK ………………………….. 27 FLEXICHAMBER-SM ADULT MASK ………………………….. 28 FLEXICHAMBER-SM CHILD MASK ………………………….. 28 FLOVENT DISKUS ……………… 5 FLOVENT HFA …………………… 5 fluconazole ………………………… 9 fludrocortisone ………………….. 25 fluocinolone ………………… 32, 33 fluocinolone and shower cap .. 32 fluocinonide ……………………… 33 FLUOCINONIDE-E ……………. 33 fluocinonide-emollient ………… 33 fluorometholone ………………… 23 fluorouracil ……………………….. 11 fluoxetine …………………………. 30 fluphenazine decanoate ……… 30 fluphenazine hcl ………………… 30 flurbiprofen …………………………. 4 fluticasone propionate …….. 5, 33 fluticasone propion-salmeterol .5 fluvoxamine ……………………… 30 fosamprenavir …………………… 13 fosinopril ………………………….. 17 fosinopril-hydrochlorothiazide 17 FREESTYLE LIBRE 14 DAY READER ………………………. 28 FREESTYLE LIBRE 14 DAY SENSOR ………………………. 28 FREESTYLE LIBRE 2 READER ………………………….. ………. 28FREESTYLE LIBRE 2 SENSOR………………………….. ………. 28furosemide ……………………….. 22FYAVOLV ………………………… 25 FYCOMPA ……………………….. 18 Ggabapentin ……………………….. 18 galantamine ……………………… 14 GARDASIL 9 (PF) ……………… 15 GAVILYTE-C ……………………. 24 GAVILYTE-G ……………………. 24 gemfibrozil ……………………….. 17 GENERLAC …………………….. 24 GENGRAF ………………………. 26 gentamicin …………………………. 7 GENVOYA ………………………. 13 GILENYA …………………………. 18 GILOTRIF ………………………… 11 glimepiride ……………………….. 10 glipizide ………………………….. . 10 glipizide-metformin ……………. 10 GLUCAGEN HYPOKIT ………. 23 GLUCAGON (HCL) EMERGENCY KIT …………. 23 GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) ……………………… 23 glyburide ………………………….. 10 glyburide micronized ………….. 10 glyburide-metformin …………… 10 glycopyrrolate …………………… 24 granisetron hcl ………………….. 24 griseofulvin microsize ………….. 9 griseofulvin ultramicrosize ……. 9 guanfacine ………………….. 17, 30 HHAEGARDA …………………….. 36 HAILEY 24 FE ………………….. 20 HAILEY FE 1.5/30 (28) ………. 20 HAILEY FE 1/20 (28) …………. 20 haloperidol ……………………….. 30 haloperidol decanoate ……….. 30 haloperidol lactate …………….. 30 HAVRIX (PF) ……………………. 15 HEATHER ……………………….. 20 heparin (porcine) ………………… 8 heparin, porcine (pf) ……………. 8 HEPLISAV-B (PF) …………….. 15 HIBERIX (PF) …………………… 15 HOMATROPAIRE …………….. 23 HUMULIN RU-500 (CONC) INSULIN ………………………. 10 HUMULIN RU-500 (CONC) KWIKPEN …………………….. 10 hydralazine ………………………. 17 hydrochlorothiazide …………… 22 hydrocodone-acetaminophen .. 3 hydrocodone-homatropine ….. 22 hydrocodone-ibuprofen ………… 3 hydrocortisone …………….. 25, 33 hydrocortisone butyrate ……… 33 hydrocortisone butyr-emollient ………………………….. ………. 33hydrocortisone valerate ……… 33hydrocortisone-acetic acid ….. 23 HYDROMET ……………………. 22 hydromorphone ………………….. 3 hydroxychloroquine …………… 10 hydroxyurea …………………….. 11 hydroxyzine hcl ………………….. 9 hydroxyzine pamoate ………….. 9 HYFTOR …………………………. 26 hyoscyamine sulfate ………….. 24 I ibandronate ……………………… 34 IBRANCE ………………………… 11 IBU ………………………….. ………. 4 ibuprofen ………………………….. . 4 IMBRUVICA …………………….. 11 imipramine hcl ………………….. 30 imipramine pamoate ………….. 30 imiquimod ……………………….. 33 INCASSIA ……………………….. 20 INCRELEX ………………………. 25 indapamide ……………………… 22 INFANRIX (DTAP) (PF) …….. 15 INLYTA ………………………….. . 11 insulin glargine-yfgn ………….. 10 insulin lispro …………………….. 10 INTEGRA SYRINGE …………. 28 INVEGA SUSTENNA ………… 30 INVEGA TRINZA ……………… 30 INVOKAMET ……………………. 10 IPOL ………………………….. ….. 15 ipratropium bromide ………. 5, 23 ipratropium-albuterol …………… 5 irbesartan ………………………… 17 irbesartan-hydrochlorothiazide ………………………….. ………. 17ISENTRESS ……………………. 13ISIBLOOM ………………………. 20 isoniazid ………………………….. .. 7 ISOPTO ATROPINE …………. 23 isosorbide dinitrate ……………. 16 isosorbide mononitrate ………. 16 ivermectin ……………………….. 10 JJAKAFI ………………………….. .. 11 JANTOVEN ……………………….. 8 JASMIEL (28) …………………… 20 JENCYCLA ……………………… 20 JINTELI ………………………….. . 25 JOLESSA ………………………… 20 JULEBER ………………………… 20 JULUCA ………………………….. 13 JUNEL 1.5/30 (21) ……………. 20 JUNEL 1/20 (21) ………………. 20 Medicaid de Georgia 10/1/2023 44JUNEL FE 1.5/30 (28) ………… 20 JUNEL FE 1/20 (28) …………… 20 JUNEL FE 24 ……………………. 20 JYNARQUE ……………………… 22 KKAITLIB FE ………………………. 20 KALETRA ………………………… 13 KALYDECO ……………………… 34 KARIVA (28) …………………….. 20 KELNOR 1/35 (28) …………….. 20 KELNOR 1-50 (28) ……………. 20 ketoconazole ……………………… 9 ketoprofen ………………………….. 4 ketorolac ………………………. 3, 23 KINRIX (PF) ……………………… 15 KLOR-CON 10 ………………….. 23 KLOR-CON 8 ……………………. 23 KLOR-CON M10 ……………….. 23 KLOR-CON M15 ……………….. 23 KLOR-CON M20 ……………….. 23 KLOR-CON/EF …………………. 23 KLOXXADO ……………………….. 9 KOSHER PRENATAL PLUS IRON ………………………….. .. 29 KURVELO (28) …………………. 20 KUVAN ………………………….. .. 34 Ll norgest/e.estradiol-e.estrad .. 20 labetalol ………………………….. . 17 lacosamide ………………………. 18 lactulose ………………………….. 24 LAGEVRIO (EUA) ……………… 13 lamivudine ……………………….. 13 lamivudine-zidovudine ……….. 13 lamotrigine ……………………….. 18 LANOXIN …………………………. 16 lapatinib ………………………….. . 11 LARIN 1.5/30 (21) ……………… 20 LARIN 1/20 (21) ………………… 20 LARIN 24 FE ……………………. 20 LARIN FE 1.5/30 (28) ………… 20 LARIN FE 1/20 (28) …………… 20 latanoprost ……………………….. 23 LAYOLIS FE …………………….. 20 LEENA 28 ………………………… 20 leflunomide ………………………… 4 LESSINA …………………………. 20 leucovorin calcium …………….. 34 LEUKERAN ……………………… 11 levalbuterol tartrate ……………… 5 levetiracetam ……………………. 18 levobunolol ………………………. 23 levocetirizine ………………………. 9 levofloxacin ……………………….. 7 LEVONEST (28) ……………….. 20 levonorgestrel-ethinyl estrad .. 20 levonorg-eth estrad triphasic . 20 LEVORA-28 …………………….. 20 levothyroxine ……………………. 34 LEVOXYL ………………………… 34 LEXIVA ………………………….. .. 13 lidocaine hcl ………………………. 4 LIDOCAINE VISCOUS ………… 4 lidocaine-prilocaine ……………… 4 lindane ………………………….. .. 12 liothyronine ………………………. 34 lisinopril ………………………….. . 17 lisinopril-hydrochlorothiazide . 17 LITEAIRE MDI CHAMBER …. 28 lithium carbonate ………………. 30 LITHOBID ………………………… 30 loperamide ………………………. 24 lopinavir-ritonavir ………………. 13 lorazepam ……………………….. 30 LORYNA (28) …………………… 21 losartan ………………………….. . 17 losartan-hydrochlorothiazide .. 17 lovastatin …………………………. 17 LOW-OGESTREL (28) ………. 21 loxapine succinate …………….. 30 LO-ZUMANDIMINE (28) …….. 21 lubiprostone ……………………… 24 LUTERA (28) ……………………. 21 LYZA ………………………….. ….. 21 MMAGELLAN INSULIN SAFETY SYRNG ……………………….. 28 MAGELLAN SYRINGE ………. 28 malathion …………………………. 12 maraviroc ………………………… 13 MARLISSA (28) ………………… 21 MATULANE ……………………… 11 MATZIM LA ……………………… 16 MAVYRET ……………………….. 13 medroxyprogesterone …… 21, 25 mefloquine ……………………….. 10 megestrol …………………… 11, 34 MEKINIST ……………………….. 11 meloxicam …………………………. 4 melphalan ………………………… 11 memantine ………………………. 18 MENACTRA (PF) ……………… 15 MENVEO A-C-Y-W -135-DIP (PF) ………………………….. … 15 mercaptopurine ………………… 11 mesalamine ……………………… 24 METADATE ER ……………….. 30 metformin ………………………… 10 methadone ………………………… 3 METHADONE INTENSOL …… 3 methazo lamide …………………. 22 methen-sod phos-meth blue – hyos ………………………….. …. 7 METHERGINE …………………. 25 methimazole ……………………. 34 methocarbamol ………………… 29 methotrexate sodium …………. 11 methyldopa ……………………… 17 methylergonovine ……………… 25 methylphenidate hcl …….. 30, 31 methylprednisolone …………… 25 metoclopramide hcl …………… 24 metolazone ……………………… 22 metoprolol succinate …………. 17 metoprolol ta-hydrochlorothiaz ………………………….. ………. 17metoprolol tartrate …………….. 17metronidazole ………………. 7, 33 metyrosine ………………………. 17 MICROCHAMBER ……………. 28 MICROGESTIN 1.5/30 (21) … 21 MICROGESTIN 1/20 (21) ….. 21 MICROGESTIN FE 1.5/30 (28) ………………………….. ………. 21MICROGESTIN FE 1/20 (28) 21MICROSPACER ………………. 28 midazolam ………………………… 4 midazolam (pf) …………………… 4 midodrine ………………………… 14 MIGERGOT ………………………. 3 miglitol ………………………….. … 10 MILI ………………………….. ……. 21 MIMVEY ………………………….. 26 MINI WRIGHT PEAK FLOW METER ……………………….. 28 minocycline ……………………….. 7 minoxidil ………………………….. 17 mirtazapine ……………………… 31 misoprostol ……………………… 24 M-M-R II (PF) …………………… 15 M-NATAL PLUS ……………….. 29 mometasone ……………………. 33 MONDOXYNE NL ………………. 7 MONOJECT INSULIN SAFETY SYRING ………………………. 28 MONOJECT MAGELLAN SYRINGE …………………….. 28 MONOJECT SAFETY SYRINGES ………………….. 28 Medicaid de Georgia 10/1/2023 45MONOJECT SYRINGE ………. 28 MONO-LINYAH ………………… 21 montelukast ……………………….. 6 MORGIDOX ……………………….. 7 morphine ………………………… 3, 4 morphine concentrate ………….. 3 moxifloxacin ……………………….. 7 mupirocin ………………………….. .7 mycophenolate mofetil ……….. 26 mycophenolate sodium ………. 26 MYLERAN ……………………….. 11 Nnabumetone ……………………….. 4 nadolol ………………………….. … 17 nalmefene ………………………….. 9 naloxone ………………………….. ..9 naproxen ………………………….. ..4 naproxen sodium ………………… 5 naproxen-esomeprazole ………. 5 naratriptan …………………………. 4 NATACYN …………………………. 9 nateglinide ……………………….. 10 NEBUSAL ………………………… 34 NECON 0.5/35 (28) …………… 21 nefazodone ………………………. 31 neomycin ………………………….. .7 neomycin-bacitracin-poly-hc …. 7 neomycin-bacitracin-polymyxin 7 neomycin-polymyxin b – dexameth ……………………….. 7 neomycin-polymyxin-gramicidin ………………………….. ………… 7neomycin-polymyxin-hc ……….. 7NEO-POLYCIN …………………… 7 NEO-POLYCIN HC ……………… 7 NEORAL ………………………….. 26 NEULASTA ………………………. 19 NEULASTA ONPRO ………….. 19 nevirapine ………………………… 13 NEXAVAR ……………………….. 11 nifedipine …………………………. 16 NIKKI (28) ………………………… 21 NITRO-DUR …………………….. 16 nitrofurantoin ………………………. 7 nitrofurantoin macrocrystal ……. 7 nitrofurantoin monohyd/m-cryst 7 nitroglycerin ……………………… 16 NITRO-TIME …………………….. 16 nizatidine …………………………. 24 NOCDURNA (MEN) …………… 26 NOCDURNA (WOMEN) ……… 26 NORA-BE ………………………… 21 noreth-ethinyl estradiol-iron …. 21 norethindrone (contraceptive) 21 norethindrone acetate ………… 26 norethindrone ac-eth estradiol ………………………….. …. 21, 26norethindrone-e.estradiol-iron 21norgestimate-ethinyl estradiol 21 NORPACE CR …………………. 16 NORTREL 0.5/35 (28) ……….. 21 NORTREL 1/35 (21) ………….. 21 NORTREL 1/35 (28) ………….. 21 NORTREL 7/7/7 (28) …………. 21 nortriptyline ………………………. 31 NORVIR ………………………….. 13 NOVAVAX COVID-19 VACC,ADJ(EUA) …………… 15 NP THYROID …………………… 34 NULEV ………………………….. .. 24 NYAMYC ………………………….. . 9 nystatin ………………………….. …. 9 NYSTOP ………………………….. . 9 OOCELLA ………………………….. 21 ODEFSEY ……………………….. 13 OFEV ………………………….. …. 34 ofloxacin ………………………….. .. 7 olanzapine ……………………….. 31 olmesartan ………………………. 17 olmesartan-amlodipin-hcthiazid ………………………….. ………. 17olmesartan-hydrochlorothiazide………………………….. ………. 17OLUMIANT ………………………… 5omega-3 acid ethyl esters ….. 24 omeprazole ……………………… 24 OMNITROPE ……………………. 26 ondansetron …………………….. 24 ondansetron hcl ………………… 24 OPTICHAMBER ADULT MASK – LARGE ………………………… 28 OPTICHAMBER DIAMOND LG MASK ………………………….. 28 OPTICHAMBER DIAMOND VHC ………………………….. … 28 OPTICHAMBER DIAMOND – MED MSK …………………….. 28 OPTICHAMBER DIAMOND – SML MASK …………………… 28 ORALONE ……………………….. 34 ORIAHNN ………………………… 26 ORILISSA ………………………… 26 ORKAMBI ………………………… 34 orphenadrine citrate …………… 29 OSCIMIN …………………………. 24 OSCIMIN SL ……………………. 24 oseltamivir ……………………….. 13 oxaprozin ………………………….. 5 oxazepam ……………………….. 31 oxcarbazepine ………………….. 18 OXTELLAR XR ………………… 18 oxybutynin chloride …………… 34 oxycodone ………………………… 4 oxycodone-acetaminophen ….. 4 PPACERONE …………………….. 16 paliperidone …………………….. 31 PANCREAZE …………………… 24 PANRETIN ………………………. 11 pantoprazole ……………………. 24 PARICALCITOL ……………….. 34 PAROEX ORAL RINSE …….. 35 paromomycin …………………… 10 paroxetine hcl …………………… 31 paroxetine mesylate(menop.sym) ……. 35 PASER ………………………….. …. 7 PEDIARIX (PF) ………………… 15 PEDVAX HIB (PF) ……………. 15 peg 3350-electrolytes ………… 24 peg3350-sod sul-nacl-kcl-asb-c ………………………….. ………. 24peg-electrolyte soln …………… 24PEN NEEDLE ………………….. 28 penicillamine ……………………… 5 penicillin v potassium ………….. 7 PENTACEL (PF) ………………. 15 PENTACEL ACTHIB COMPONENT (PF) ……….. 15 pentoxifylline ……………………. 15 PEPCID ………………………….. 24 PERIOGARD …………………… 35 permethrin ……………………….. 12 perphenazine …………………… 31 perphenazine-amitriptyline …. 31 PERTZYE ……………………….. 25 phenazopyridine …………………. 4 phenobarbital …………………… 31 phenoxybenzamine …………… 14 PHENYTEK …………………….. 18 phenytoin ………………………… 18 phenytoin sodium extended .. 18 PHILITH ………………………….. 21 phytonadione (vitamin k1) ….. 35 PIFELTRO ………………………. 13 pilocarpine hcl …………….. 14, 23 pimecrolimus ……………………. 26 pimozide …………………………. 31 Medicaid de Georgia 10/1/2023 46PIMTREA (28) ………………….. 21 pioglitazone ……………………… 10 pioglitazone-glimepiride ……… 10 pioglitazone-metformin ……….. 10 PLEXION ………………………….. .7 PLIAGLIS ………………………….. .4 PNEUMOVAX-23 ………………. 15 POCKET CHAMBER …………. 28 podofilox ………………………….. 33 POLYCIN ………………………….. .7 polymyxin b sulf-trimethoprim ..8 PORTIA 28 ………………………. 21 posaconazole …………………….. 9 potassium chloride …………….. 23 potassium citrate ……………….. 23 potassium iodide ……………….. 24 PRADAXA …………………………. 8 pramipexole ……………………… 12 PRAMOSONE ………………….. 33 prasugrel ………………………….. 12 pravastatin ……………………….. 17 praziquantel ……………………… 10 prazosin ………………………….. . 17 prednicarbate ……………………. 33 prednisolone …………………….. 26 prednisolone acetate ………….. 23 prednisolone acetate (pf) ……. 23 prednisolone sodium phosphate ………………………….. …. 23, 26prednisone ……………………….. 26PREDNISONE INTENSOL …. 26 pregabalin ………………………… 18 PRENATABS FA ………………. 29 PRENATABS RX ………………. 29 PRENATAL PLUS …………….. 29 PRENATAL PLUS (CALCIUM CARB) …………………………. 29 PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON ……………………. 29 PRESTALIA ……………………… 17 PREVALITE ……………………… 17 PREVNAR 13 (PF) ……………. 15 PREZCOBIX …………………….. 13 PREZISTA ……………………….. 13 primidone …………………………. 19 probenecid …………………………. 5 PROCARE SPACER WITH ADULT MASK ……………….. 28 PROCARE SPACER WITH CHILD MASK ………………… 28 PROCHAMBER ………………… 28 prochlorperazine maleate …… 25 PROCTO-MED HC ……………. 33 PROCTOSOL HC ……………… 33 PROCTOZONE-HC …………… 33 progesterone micronized ……. 26 PROMACTA …………………….. 19 promethazine ………………… 9, 25 PROMETHAZINE VC ………….. 9 PROMETHAZINE VC – CODEINE …………………….. 22 promethazine-codeine ……….. 22 promethazine-dm ……………… 22 PROMETHEGAN ……………… 25 propafenone …………………….. 16 propranolol ………………………. 17 propylthiouracil …………………. 34 PROQUAD (PF) ……………….. 15 PULMOSAL ……………………… 35 pyrazinamide ……………………… 8 pyridostigmine bromide ……… 14 pyrimethamine ………………….. 10 PYRUKYND …………………….. 15 QQUADRACEL (PF) ……………. 15 quetiapine ………………………… 31 quinapril ………………………….. . 17 quinapril-hydrochlorothiazide . 17 QVAR REDIHALER …………….. 6 Rraloxifene …………………………. 35 ramipril ………………………….. .. 17 ranolazine ………………………… 16 REBIF REBIDOSE ……………. 19 RECLIPSEN (28) ………………. 21 RECOMBIVAX HB (PF) ……… 15 RELEXXII ………………………… 31 repaglinide ……………………….. 10 REPATHA PUSHTRONEX …. 17 rifabutin ………………………….. … 8 rifampin ………………………….. … 8 rimantadine ……………………… 14 RISPERDAL CONSTA ………. 31 risperidone ………………………. 31 RITEFLO AEROCHAMBER .. 28 ritonavir ………………………….. . 14 rivastigmine tartrate …………… 15 rizatriptan ………………………….. 4 ropinirole …………………………. 12 ROSADAN ………………………. 33 rosuvastatin ……………………… 17 ROTATEQ VACCINE ………… 15 ROWEEPRA ……………………. 19 ROWEEPRA XR ………………. 19 rufinamide ……………………….. 19 RYBELSUS ……………………… 10 Ssalicylic acid …………………….. 33 SANDIMMUNE ………………… 26 SANTYL ………………………….. 33 sapropterin ………………………. 35 SEGLUROMET ………………… 10 selegiline hcl ……………………. 12 selenium sulfide ……………….. 33 SELZENTRY ……………………. 14 SE-NATAL 19 CHEWABLE … 29 SEREVENT DISKUS ………….. 6 sertraline …………………………. 31 SETLAKIN ………………………. 21 SF 5000 PLUS …………………. 24 SHAROBEL …………………….. 21 SHINGRIX (PF) ………………… 15 silver sulfadiazine ……………….. 8 SIMLIYA (28) …………………… 21 SIMPESSE ……………………… 21 simvastatin ………………………. 17 sirolimus ………………………….. 26 sodium chloride ………………… 35 SODIUM FLUORIDE 5000 PLUS ………………………….. 24 sodium polystyrene sulfonate 24 sofosbuvir-velpatasvir ……….. 14 SOLIQUA 100/33 ……………… 10 sotalol ………………………….. … 17 SOTALOL AF …………………… 17 spinosad …………………………. 12 SPIRIVA RESPIMAT …………… 6 spironolactone ………………….. 22 spironolacton-hydrochlorothiaz ………………………….. ………. 22SPRINTEC (28) ……………….. 21SPS (WITH SORBITOL) ……. 24 SRONYX …………………………. 21 SSD ………………………….. …….. 8 SSS 10-5 ………………………….. 8 stavudine ………………………… 14 STEGLATRO …………………… 10 STIOLTO RESPIMAT …………. 6 STRIBILD ………………………… 14 STRIVERDI RESPIMAT ………. 6 SUBVENITE ……………………. 19 sucralfate ………………………… 25 sulfacetamide sodium …………. 8 sulfacetamide sodium (acne) 33 sulfacetamide sodium-sulfur …. 8 sulfacetamide-prednisolone …. 8 SULFACLEANSE 8-4 ………….. 8 sulfadiazine ……………………….. 8 sulfamethoxazole-trimethoprim 8 Medicaid de Georgia 10/1/2023 47sulfasalazine …………………….. 25 SULFATRIM ………………………. 8 sulindac ………………………….. …5 sumatriptan ………………………… 4 sumatriptan succinate ………….. 4 SUTENT ………………………….. 11 SYEDA ………………………….. .. 21 SYM AX-SR ………………………. 25 SYMDEKO ……………………….. 35 SYMLINPEN 120 ………………. 10 SYMLINPEN 60 ………………… 10 SYMTUZA ……………………….. 14 SYNAREL ………………………… 26 SYNTHROID ……………………. 34 Ttacrolimus ………………………… 26 TAFINLAR ……………………….. 11 tamoxifen …………………………. 11 tamsulosin ……………………….. 35 TARINA 24 FE ………………….. 21 TARINA FE 1/20 (28) …………. 21 TARINA FE 1-20 EQ (28) …… 21 TAZTIA XT ……………………….. 16 TDVAX ………………………….. .. 15 TEGRETOL ……………………… 19 TEGRETOL XR ………………… 19 telmisartan ……………………….. 17 telmisartan-amlodipine ……….. 17 telmisartan-hydrochlorothiazid ………………………….. ………. 17TENIVAC (PF) ………………….. 15tenofovir disoproxil fumarate .. 14 terazosin ………………………….. 17 terbinafine hcl …………………….. 9 terbutaline ………………………….. 6 terconazole ………………………… 9 testosterone ……………………… 26 tetracycline ………………………… 8 THALOMID ………………………… 8 THEO-24 ………………………….. .6 theoph ylline ……………………….. 6 thioridazine ………………………. 31 thiothixene ……………………….. 31 THRIVITE RX …………………… 29 tiagabine ………………………….. 19 TILIA FE ………………………….. 21 timolol maleate ………………….. 23 TIMOPTIC OCUDOSE (PF) … 23 TIVICAY ………………………….. . 14 tizanidine …………………………. 29 tobramycin …………………………. 8 tobramycin sulfate ……………….. 8 tobramycin with nebulizer …….. 8 tobramycin-dexamethasone …. 8 tolterodine ……………………….. 35 topiramate ……………………….. 19 torsemide ………………………… 22 tramadol ………………………….. .. 4 tramadol-acetaminophen ……… 4 trandolapril ………………………. 17 tranylcypromine ………………… 31 trazodone ………………………… 31 TRELEGY ELLIPTA ……………. 6 tretinoin ………………………….. . 33 tretinoin (antineoplastic) …….. 11 TREXALL ………………………… 11 triamcinolone acetonide … 34, 35 triamterene-hydrochlorothiazid ………………………….. ………. 22triazolam ………………………….. 31TRICARE ………………………… 29 TRIDERM ………………………… 34 TRI-ESTARYLLA ………………. 21 trifluoperazine …………………… 31 trifluridine …………………………. 14 trihexyphenidyl …………………. 12 TRIKAFTA ……………………….. 35 TRI-LEGEST FE ……………….. 21 TRI-LINYAH …………………….. 21 TRI-LO-ESTARYLLA …………. 21 TRI-LO-MARZIA ……………….. 21 TRI-LO-MILI …………………….. 21 TRI-LO-SPRINTEC …………… 21 trimethobenzamide ……………. 25 trimethoprim ………………………. 8 TRI-MILI ………………………….. 21 trimipramine …………………….. 31 TRINATAL RX 1 ……………….. 29 TRI-SPRINTEC (28) ………….. 21 TRIUMEQ ………………………… 14 TRIVORA (28) ………………….. 21 TRI-VYLIBRA …………………… 21 TRI-VYLIBRA LO ……………… 21 tropicamide ………………………. 23 trospium ………………………….. 35 TRULICITY ………………………. 10 TRUMENBA …………………….. 15 TRUVADA ……………………….. 14 TRUZONE PEAK FLOW METER ………………………… 28 TUBERCULIN SYRINGE …… 28 TULANA ………………………….. 21 TWINRIX (PF) ………………….. 15 TYBOST ………………………….. 35 TYKERB ………………………….. 11 UULTICARE ………………………. 28 UNITHROID …………………….. 34 urea ………………………….. …… 34 URETRON D-S ………………….. 8 URO-458 ………………………….. . 8 ursodiol ………………………….. . 25 URYL ………………………….. …… 8 UTIRA-C ………………………….. . 8 Vvalacyclovir ……………………… 14 valproic acid …………………….. 19 valproic acid (as sodium salt) 19 valsartan …………………………. 17 valsartan-hydrochlorothiazide 18 VANDAZOLE …………………….. 8 VAQTA (PF) …………………….. 15 VARIVAX (PF) …………………. 15 VARIZIG …………………………. 15 VELIVET TRIPHASIC REGIMEN (28) ……………… 21 venlafaxine ………………………. 31 verapamil ………………………… 16 VESTURA (28) …………………. 21 V-GO 20 ………………………….. 28 V-GO 30 ………………………….. 28 V-GO 40 ………………………….. 28 VIENVA ………………………….. . 21 VIMPAT ………………………….. 19 VIOKACE ………………………… 25 VIORELE (28) ………………….. 21 VIRACEPT ………………………. 14 VIREAD ………………………….. 14 VITAMIN D2 …………………….. 35 VIVITROL ……………………….. 35 voriconazole ………………………. 9 VORTEX HOLDING CHAMBER ………………………….. ………. 28VORTEX VHC FROG MASK-CHILD …………………………. 29 VYFEMLA (28) …………………. 21 VYLIBRA …………………………. 21 W warfarin ………………………….. … 8 WERA (28) ………………………. 21 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 65 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 70 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 75 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 80 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 85 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 90 22 WIDE-SEAL DIAPHRAGM 95 22 Medicaid de Georgia 10/1/2023 48WYMZYA FE ……………………. 22 XXARELTO ………………………. 8, 9 XARELTO DVT-PE TREAT 30D START ………………………….. .8 XELJANZ ………………………….. .5 XELJANZ XR ……………………… 5 XOPENEX HFA ………………….. 6 XULANE ………………………….. 22 ZZAFEMY ………………………….. 22 ZARAH ………………………….. .. 22 ZEBUTAL ………………………….. 4 ZELBORAF ……………………… 11 ZENZEDI …………………………. 15 ZEPOSIA …………………………. 19 ZEPOSIA STARTER PACK (7 – DAY) ………………………….. .. 19 zidovudine ……………………….. 14 ziprasidone hcl …………………. 31 ZOLINZA …………………………. 11 zolmitriptan ……………………….. 4 zolpidem …………………………. 32 zonisamide ………………………. 19 ZOVIA 1-35 (28) ……………….. 22 ZUMANDIMINE (28) …………. 22 GA-MMED-1618b-V.17-SP Aprobado por DCH: 6/18/2020
Formulario de afiliacin al club YMCA Enve el formulario completo por correo electrnico a: ExtraBenefitsGeorgia@caresource.com *UN FORMULARIO POR GRUPO FAMILIAR* Quin debe completar esta seccin? El afiliado o su padre/madre/tutor. Complete con letra de imprenta. Nombre del afiliado:Calle:Ciudad: Estado: Condado:Nmero de telfono: Correo electrnico:N. de identificacin: Fecha de nacimiento: ____________________________________________________________________________________________________________________ ___________ __________________ _____________________________________________ _____/____/_________Club al que desea unirse: Calle del club:Ciudad: Estado: _________________________________________________________________________ _______________________________ Quin debe completar esta seccin? El proveedor o el personal de su consultorio. Complete con letra de imprenta. Nombre del proveedor odontolgico: Nmero de NPI: Calle del consultorio:Ciudad: Estado: Condado: Firma o sello del proveedor: Nombre del proveedor de bienestar: Nmero de NPI: Calle del consultorio:Ciudad: Estado: Condado: Firma o sello del proveedor: _______________ ______________ ________________________________________________________________ ___________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________ __________________________________________________Atencin brindada:Mdica:Visita de bienestar Fecha: Visita prenatal Fecha: Visita posparto Fecha: Odontolgica: Examen Fecha: ___ ___ ___ ___ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ GRACIAS! GA-MED-M-2062450b-SPA Aprobado por DCH: 08/15/2024
230 N. Main St. Dayton, OH 45402 | 833-230-2005 | Ca reSou rcePASSE.comCareSourcePASSE.com Asunto: Resumen de cambios al Formulario/a la Autorizacin previa en vigor desde el JULY 1, 2023 Su atencin mdica es nuestra prioridad. Po ello le escribimos para informarle que el July 1, 2023 , habr cambios en la Lista de medicamentos preferidos (PDL) de Medicaid de Arkansas o en la administracin de product os que no estn en la PDL de Medicaid de Arkansas de parte de CareSource PASSE. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. RESUMEN DE CAMBIOS A LA PDL DE MEDICAID DE MEDICAID EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 :LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCL UIRN COMO PREFERIDOS EN LA PDL APARTIR DEL JULY 1, 2023 . Nombre del producto Dosis Notas Baqsimi nasal spray 3mg Preferred without prior authorization Clonidine extended release tablet (Generic for Kapvay ) 0.1mg Preferred with prior authorization Took effect 3/24/2023 EpiPen auto-injector 0.3mg/0.3mL Preferred without prior authorization EpiPen Jr auto-injector 0.15mg/0.3mL Preferred without prior authorization Fensolvi syringe ki t 45mg Preferred with prior authorization Finasteride tablet (Generic for Proscar ) 5mg Preferred with prior authorization Gvoke syringe, auto-injector All Preferred without prior authorization Insulin Aspart mix pen, vial (Generic for Novolog Mix) All Preferred rapid/intermediate acting combination insulin alongside brand Novolog Mix Took effect 5/15/2023 Insulin Aspart cartridge, vial, Flex Pen (Generic for Novolog) All Preferred rapid acting insulin alongside brand Novolog Took effect 5/15/2023 Ketorolac vial All Preferred with criteria Took effect 4/11/2023 Lamotrigine tablet (Generic for Lamictal ) 25mg, 100mg, 150mg, 200mg Extended release or ODT preparations are not preferred Took effect 5/15/2023 Lupaneta kit 3.75-5mg Preferred with criteria Lupron Depot kit 3.75 mg, 7.5mg, 11.25, mg-3month Preferred with criteria Lupron Depot-Ped kit 7.5mg, 11.25, mg, 15mg, 11.25-3 month kit, 30mg-3 month kit, Preferred with prior authorization CareSourcePASSE.com 45mg-6month kit Proglycem oral suspension 5mg/mL Preferred without prior authorization Riluzole tablet ( Generic for Rilutek ) 50mg Prior authorization is not required Quantity limit of 62 tablets per 31 days Synarel spray 2mg/mL Preferred with prior authorization LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SE INCLUIRN COMO NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JULY 1, 2023 .Nombre del producto Dosis NotasChlordiazepoxide-Clidinium capsule (Generic for Librax ) 5mg-2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Covaryx Half Strength tablet 0.625mg – 1.25mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Covaryx tablet 1.25-2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Diazoxide suspension (generic for Proglycem) 5mg/mL Prior authorization is r equired Brand name Proglycem is preferred without prior authorization ED-Spaz oral disintegrating tablet 0.125mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program EEMT Double Strength tablet 1.25mg – 2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program EEMT Half Strength tablet 0.625mg – 1.25mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Epinephrine auto-injector (Generic for EpiPen and EpiPen Jr) All Prior authorization is required Brand name EpiPen / EpiPen Jr are preferred without prior authorization Estrogen-Methyltestosterone Full Strength tablet 1.25mg – 2.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Estrogen-Methyltestosterone Half Strength tablet 0.625mg – 1.25mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Glucagon Emergency Kit 1mg Prior authorization is required Lamictal tablet 25mg, 100mg, 150mg, 200mg Generic lamotrigine tablet is preferred Took effect 5/15/2023 Latuda tablet All Generic lurasidone remains preferred with criteria Took effect 5/19/2023 Nitro-Time extended release capsule 2.5mg, 6.5mg Not paid for by the Arkansas PASSE Medicaid program Triptodur vial 22.5mg – 6month Prior authorization is required CareSourcePASSE.com LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN CAMBIOS EN LA AUTORIZACIN PREVIA/CRITERIOS DE AUTORIZACIN PREVIA EN LA PDL EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 .Nombre del producto Dosis NotasAmitiza capsule All Prior authorization is required if under 18 years of age Camcevi syringe 42mg Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Eligard syringe kit 7.5 mg, 22.5 mg-3 month , 30 mg-4 month, and 45 mg-6 month Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Gabapentin solution (Generic for Neurontin ) All Prior authorization is not required if under 7 years of age or if you have had a medical condition called NPO (nothing by mouth) and it was billed as a diagnosis within the past year Took effect 4/17/2023 Lupron Depot syringe kit 22.5 mg-3 month, 30 mg-4 month, 45mg-6 month Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Lupron 2 week kit 1mg/0.2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis Sublocade syringe All Now accepted on the pharmacy benefit in addition to the medical benefit Took effect 5/22/2023 Trelstar vial 3.75 mg, 11.25 mg, 22.5 mg Medical benefit review to determine if treatment is essential for prostate cancer diagnosis RESUMEN DE CAMBIOS A LOS PRODUCTOS QUE NO ESTN EN LA PDL DE MEDICAID DE ARKANSAS EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 :LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN CAMBIOS EN LA AUTORIZACIN PREVIA/CRITERIOS DE AUTORIZACIN PREVIA EN VIGOR A PARTIR DEL JULY 1, 2023 .Nombre del producto Dosis Notas Afinitor tablet All No longer preferred by Arkansas PASSE Medicaid program Took ef fect 3/1/2023 CareSourcePASSE.com Briumvi vial 150mg/6mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Dartisla orally disintegrating tablet 1.7mg New criteria Quantity limit of 124 tablets per 31 days Exservan film 50mg New criteria Quantity limit of 62 films per 31 days Ferrlecit vial 62.5mg/5mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Preferred with prior authorization Trial of Ferrlecit, Infed or Venofer is required before a non – preferred iron injection product is approved Filspari tablet 200mg, 400mg New criteria Quantity limit of 31 tablets per 31 days Glycate tablet 1.5mg New criteria Hemgenix kit All Medical benefit review to determine if treatment is essential Infed vial 100mg/2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Preferred with prior authorization Trial of Ferrlecit, Infed or Venofer is required before a non – preferred iron injection product is approved Jaypirca tablet 50mg, 100mg New criteria Quantity limit of 31 tablets per 31 days of 50mg and 62 tablets per 31 days of 100mg Kalydeco granule packet, tablet All Updated criteria Kevzara pen, syringe All New criteria for polymyalgia rheumatica Krazati tablet 200mg New criteria Quantity limit of 180 tablets per 30 days Leqembi vial All Medical benefit review to determine if treatment is essential Nalmefene vial 2mg/2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Orkambi granule packet, tablet All Updated criteria CareSourcePASSE.com Orserdu tablet 86mg, 345mg New criteria Quantity limit of 93 tablets per 31 days of 86mg and 31 tablets per 31 days of 345mg Radicava oral suspension 105mg/5mL New criteria Quantity limit of o ne 50 mL or 70mL bottle per 28 days Rebyota rectal suspension 500mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Relyvrio powder in packet 3gm-1gm New criteria Quantity limit of 62 powder packets per 31 days Sunlenca t ablet 300mg New criteria Quantity limit of 1 oral tablet pack per year (qty 4 or 5 depending on regimen chosen) Sunlenca vial 463.5mg/1.5mL New criteria Quantity limit of 1 injection kit (2 vials) every 6 months Symdeko tablet All Updated criteria Tiglutik oral suspension 50mg/10mL New criteria Quantity limit of 620 mL per 31 days Trikafta tablet All Updated criteria Tzield vial 2mg/2mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Venofer vial 200mg/10mL Medical benefit review to determine if treatment is essential Preferred with prior authorization Trial of Ferrlecit, Infed or Venofer is required before a non – preferred iron injection product is approved Qu debe hacer?Primero, hable con la persona que le receta. Hay distintas formas en que usted y la persona que receta pueden encontrar informacin sobre medicamentos: Puede busca r en nuestro sitio web, en CareSourcePASSE.com . En la pginaAfiliados, vaya a Herramientas y Recursos y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta. CareSourcePASSE.com Ollame al Departamento de Servicios para Afiliados, al 1-833-230-2005 (TDD/TTY: 711). Estamos aqu para ayudarle. El Departamento de Servicios para Afiliados a CareSource PASSE est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. hora del centro.Atentamente,CareSource PASSEAR-PAS-M-1135300-SP-V.6 Aprobado por DHS: 3/18 /2022
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | CareSource.comAsunto: Resumen de cambios en la PDL vigentes a partir del July 1, 2023Estimado(a) afiliado(a) a CareSource:Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por ello le escribimos para informarle que laLista de Medicamentos Preferidos (Preferred Drug List, PDL) de CareSource cambiar el July 1, 2023 . Una PDL es una lista de medicamentos preferidos.LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO DE ESTADO A PARTIRDEL July 1, 2023 .Nombre de Marca Nombre Genrico Dosis Notas Si Corresponde Estrogen – Methyltestoster one Estrogen – Methyltestosterone 0.625 mg-1.25 mg tablet Not a covered product Hydrocortisone-Pramoxine Hydrocortisone – Pramoxine 2.5 % -1 % cream Not a covered productHyosyne Hyoscyamine Sulfate 0.125 mg /mL drops and 125 mcg /5 mL elixir Not a covered product Oscimin Hyoscyamine Sulfate 0.125 mg tablet Not a covered product Pyridium Phenazopyridine 100 mg and 200 mg tablet Not a covered produc t Urea Urea 40% cream Not a covered product Qu debe hacer?Primero, hable con la persona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay algunas formas para que usted o la persona que le receta puedan encontrar los medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web: CareSource.com . En la pgina de "Afiliados", vaya a "Herramientas y recursos" y haga clic en Encontrar mis medicamentos con receta”. Obien, llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarle. El Departamento de Servicios para Afiliados est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. hora del este. Atentamente,CareSource RxInnovationsRR2022-IN-MMED-1895-SP-V.2 ; Primer Uso: 1/17/2023 ; Aprobado por OMPP: 1/17/2023
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