ENGLISHATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-475-3163 (TTY: 1-800-750-0750).SPANISHATENCIN: Si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-855-475-3163 (TTY: 1-800-750-0750).CHINESE1-855-475-3163 TTY1-800-750-0750GERMANACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Rufnummer: 1-855-475-3163 (TTY: 1-800-750-0750).ARABICPENNSYLVANIA DUTCHWann du Deitsch schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 1-855-475-3163 (TTY: 1-800-750-0750).RUSSIAN: , . 1-855-475-3163 (: 1-800-750-0750).FRENCHATTENTION : Si vous parlez franais, des services daide linguistique vous sont proposs gratuitement. Appelez le 1-855-475-3163 (ATS : 1-800-750-0750).VIETNAMESECH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi s 1-855-475-3163 (TTY: 1-800-750-0750).CUSHITE/OROMOXIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-855-475-3163 (TTY: 1-800-750-0750).KOREAN: , . 1-855-475-3163 (TTY: 1-800-750-0750) .ITALIANATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia litaliano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-855-475-3163 (TTY: 1-800-750-0750).JAPANESE1-855-475-3163TTY:1-800-750-0750DUTCHAANDACHT: Als u nederlands spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van de taalkundige diensten. Bel 1-855-475-3163 (TTY: 1-800-750-0750).UKRAINIAN! , . 1-855-475-3163 (: 1-800-750-0750).ROMANIANATENIE: Dac vorbii limba romn, v stau la dispoziie servicii de asisten lingvistic, gratuit. Sunai la 1-855-475-3163 (TTY: 1-800-750-0750).NEPALI: 1-855-475-3163 (:1-800-750-0750) SOMALIDIGTOONI: Haddii aad ku hadasho Af Soomaali, adeegyada caawimada luqada, oo lacag laaan ah, ayaa laguu heli karaa adiga. Wac 1-800-475-3163 (TTY: 1-800-750-0750).H8452_OHMMC-0936 2017 CareSource. All Rights Reserved.CareSource MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) H8452_OHMMC-0936 2017 CareSource. All Rights Reserved.CareSource cumple con las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, gnero, identidad, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, filiacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. CareSource no excluye a las personas, ni las trata diferente debido a la edad, el gnero, la identidad de gnero, el color, la raza, una incapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la filiacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. CareSource brinda ayuda y servicios gratis a las persona con incapacidades que deseen comunicarse de manera eficaz con nosotros, como: (1) intrpretes de lengua de seas calificados y (2) informacin escrita en otros formatos (impresin en tamao grande, audio, formatos electrnicos accesibles, otros formatos). Adems, CareSource brinda servicios de idioma gratis a personas cuyo idioma principal no es el ingls, como: (1) intrpretes calificados y (2) informacin escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, llame a Servicios para Afiliados al nmero 1-800-475-3163 (TTY: 1-800-750-0750).Si cree que CareSource no le ha proporcionado los servicios antes mencionados o lo ha discriminado de otra forma basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la filiacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica, puede presentar una queja ante:CareSource Attn: Civil Rights Coordinator P.O. Box 1947, Dayton, Ohio 45401 1-844-539-1732, TTY: 711 Fax: 1-844-417-6254CivilRightsCoordinator@CareSource.comPuede presentar una queja por correspondencia, fax o correo electrnico. Si necesita ayuda para presentar una queja, el Coordinador de derechos civiles se encuentra disponible para ayudarle.Puede, adems, presentar un reclamo relacionado con los derechos civiles de forma electrnica en el Portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights), disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correspondencia o telfono a:U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Los formularios de reclamos se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.CareSource MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)Aviso de no discriminacin
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | www.caresource.com Estimado empleador: Uno de sus empleados es un afiliado del Healthy Indiana Plan (HIP). CareSource se encarga de la atencin mdica de su empleado. El HIP es un plan de salud de bajo costo para adultos Hoosiers de entre 19 y 64 aos y est patrocinado por el estado. El HIP requiere que algunos afiliados realicen un pago mensual en una cuenta de bienestar personal y responsabilidad (POWER). El dinero en la cuenta se utiliza para pagar la parte de los costos de atencin mdica del afiliado. Los empleadores pueden elegir realizar un pago de la contribucin a la cuenta POWER del afiliado para compensar la parte del empleado. La contribucin del empleador no puede superar la contribucin anual de un individuo a la cuenta POWER restante al momento del pago. Como empleador, hay muchos beneficios para su compaa por pagar la cuenta HIP POWER de su empleado; ellos son: Lealtad del personal, Ms productivida d, Salud y bienestar, Menos trabajo perdido debido a la enfermedad, y Costos ms bajos de atencin mdica. Si desea contribuir, complete el formulario de contribucin del empleador que se adjunta, luego enve el formulario a CareSource con la informacin de su cheque o tarjeta de crdito. Tambin puede pagar en lnea en www.CareSource.co m (URL: https://www.caresource.com/members/indiana/hip-hhw/costs-how-to-pay/). Es necesario introducir el RID del afiliado, la fecha de nacimiento del afiliado y los ltimos 4 dgitos del nmero de seguridad social del afiliado para realizar el pago en lnea). Puede pagar su contribucin mediante el pago de una suma total; o, si desea hacer pagos mensuales para su empleado, recibir una factura mensual de CareSource. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados de CareSource al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-7433333 o 711). Atentamente, CareSourceAutorizacin de contribucin de tercero Los empleadores, las organizaciones sin fines de lucro y otros terceros pagadores pueden ayudar a un afiliado del Healthy Indiana Plan (HIP) con toda o parte de la contribucin mensual a la cuenta POWER. El empleado debe completar la Informacin del empleado a continuacin y el tercero que contribuye debe completar este formulario y enviarlo a CareSource a la direccin que figura en la parte inferior de este formulario. Comunquese a Servicios para Afiliados de CareSource al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) si tienes preguntas. Informacin del afiliado del HIP (empleado): Nombre: _________________________________________ N. de RID:_____________________________Direccin de correo electrnico del afiliado: _____________________________________________Direccin de correo postal: ___________________________________________________Nombre del empleador o de cualquier otro pagador: ____________________________________Monto de la contribucin mensual a la cuenta PO WER: __________________________Empleador u otra informacin: Nombre de la comp aa: __________________________________________________Direccin: ____________________________________________________________Ciudad: ________________________________ Estado: ____ Cdigo postal: ________Nombre de contacto: ____________________________ Telfono de contacto: _______________________Nmero de identificacin (EIN): _________________________________________Monto de la contribucin: ______________________________________________Frecuencia de pago (una sola vez, mensual o anual): ____________________Tipo de pago (cheque, crdito, EFT, etc.): ______________________________Enve este formulario a:CareSource Billing DepartmentP.O. Box 8738 Dayton, OH 45401-8738 *Asegrese de incluir el nmero de RID del afiliado en todos los pagos que enva para asegurarse de que se aplican a la cuenta correcta. IN-MMED-0797; Primer uso: 3/1/2017 Aprobado por OMPP 03/01 /2017 P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | 800.48 8.0134 | www.caresource.com
Gua de referencia rpida para la Oficina del mbudsman de CareSource En CareSource, nuestra meta es asegurar que nuestros afiliados, proveedores e involucrados sean capaces de obtener resolucin a sus inquietudes de forma justa e imparcial. Oficina del mbudsman La Oficina del mbudsman de CareSource (The Office of the Ombudsman) es un departamento neutral e independiente dentro de CareSource que atiende las necesidades de afiliados, miembros y otros involucrados de CareSource. La Oficina del mbudsman de CareSource est comprometida a garantizar que los involucrados reciban resoluci n imparcial a sus inquietudes y que se identifiquen y mitiguen los posibles problemas sistmicos dentro del plan de salud. mbudsman = defensor Involucrado CareSource Oficina del mbudsman Informacin de contacto de la Oficina del mbudsman Coordinadora de mbudsman: Chastidy Harvey Correo electrnico: gaombudsman@caresource.com Telfono: (678) 214-7580 La casilla de correo electrnico y la lnea telefnica del mbudsman se revisan cada 30 minutos de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Todas las llamadas telefnicas y correos electrnicos recibidos despus de las 5:00 p. m. se devolvern el siguiente da hbil. A quin atiende la Oficina del mbudsman? La Oficina del mbudsman atiende a afiliados y asociados del sector salud de CareSource y otras personas que tengan una relacin con CareSource que consideren que CareSource no aborda sus inquietudes. Quines estn involucrados? Afiliados a CareSource Asociados del sector salud de CareSource (proveedores, grupos de proveedores, hospitales) Asociaciones de atencin mdica (Georgia Hospital Association, Georgia Chapter American Academy of Pediatrics) Legisladores (congresistas, funcionarios estatales) Qu servicios brinda la Oficina del mbudsman? La Oficina del mbudsman: es gratuito es un defensor neutral e independiente para afiliados, asociados del sector salud y otros involucrados de CareSource ayuda a coordinar servicios con la comunidad local y organizaciones de proteccin o incluye servicios cubiertos y no cubiertos proporciona asistencia para la navegacin y representacin del plan de salud para investigar y resolver problemas pendientes asiste con la resolucin de reclamos y quejas Cmo coordina la Oficina del mbudsman servicios cubiertos y no cubiertos ? La Oficina del mbudsman puede ayudar a los afiliados a obtener servicios cubiertos a travs de la red de proveedores de CareSource. Por ejemplo, si un afiliado tiene problemas para encontrar un proveedor de servicios especficos u obtener una autorizacin para un tratamiento despus de comunicarse con CareSource para solicitar ayuda, el afiliado puede ser derivado a la Oficina del mbudsman para obtener asistencia. La Oficina del mbudsman tambin puede ayudar a los afiliados a identificar proveedores que puedan proporcionar tratamiento para servicios que no estn cubiertos bajo su plan de beneficios de CareSource. GA-MMED-1960
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | www.caresource.com Re: CAMBIO EN LA LISTA DE MEDICAMENTOS PREFERIDOS DE CARESOURCE Estimado afiliado de CareSource: Su salud es nuestra prioridad. Por eso le estamos escribiendo para informarle que el October 1, 2017, CareSource cambiar su Lista de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en ingls). Una PDL es la lista de medicamentos que preferimos que su mdico le recete. A partir del October 1, 2017, los siguientes medicamentos ya no formarn parte de la PDL de CareSource. Es posible que su mdico le haya dado una receta para uno de estos medicamentos Lartruvo 190 mg/19 mL, 500 mg/50 mL Medical benefit only with priorauthorization Neulasta 6 mg/0.6 mL syringe Rubraca 200 mg, 250 mg, 300 mg Soliqua 100 units-33 mcg/mL Spinraza 12 mg/5 mL Medical benefit only with prior authorization. A partir del October 1, 2017, los siguientes medicamentos estarn incluidos en la PDL de CareSource: Atomoxetine capsule 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg Qu debo hacer? En primer lugar, hable con su mdico. Tal vez haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que pueda tomar. Hay varias formas para que usted o su mdico puedan encontrar medicamentos: Puede fijarse en nuestro sitio web en www.caresource.com. Vaya a la pgina "Pharmacy" (Farmacia) y haga clic en Preferred Drug List (Lista de medicamentos preferidos). Opuede llamar al Departamento de Servicios para Afiliados al 1-844-6072829, (Usuarios de TTY: 711). Estamos siempre a su disposicin. El Departamento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente, Departamento de farmacia de CareSource CareSource cumple con las leyes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la filiacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. Si usted o alguien a quien ayuda tienen preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo. Para hablar con un intrprete, por favor, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin. CareSource ID GA-MMED-0822-V.2 P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | 800.488.0134 | www.caresource.com
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | CareSour ce.com Re: CAMBIO EN LA LISTA DE MEDICAMENTOS PREFERIDOS DE CARESOURCE Estimado afiliado de CareSource: Su salud es nuestra prioridad. Por eso le estamos escribiendo para informarle que el 01/01/2018, CareSource cambiar su Lista de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en ingls). Una PDL es la lista de medicamentos que preferimos que su mdico le recete. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS NO SERN PREFERIDOS EN EL PDL EN VIGENCIA EL 1 DE ENERO DE 2018. Brand Name Generic Name Dose(s) Notes Berinert C1 esterase inhibitor 500 units Available on medical benefit. Cinryze C1 esterase inhibitor 500 units Available on medical benefit. Differin Adapalene 0.1%, 0.3% Preferred agent Differin OTC. Firazyr Icatibant 30 mg/3 mL Available on medical benefit. Kalbitor Ecallantide 10 mg/mL Available on medical benefit. Ruconest C1 inhibitor (recombinant) 2,100 units Available on medical benefit. Qu debo hacer? En primer lugar, hable con su mdico. Tal vez haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que pueda tomar. Hay varias formas para que usted o su mdico puedan encontrar medicamentos: Puede fijarse en nuestro sitio web en www.caresource.com. Vaya a la pgina “Pharmacy” (Farmacia) y haga clic en Preferred Drug List (Lista de medicamentos preferidos). Opuede llamar al Departamento de Servicios para Afiliados al 1-844-6072829, (Usuarios de TTY: 711). Estamos siempre a su disposicin. El Departamento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente, Departamento de farmacia de CareSource CareSource cumple con las leyes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la filiacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. Si usted o alguien a quien ayuda tienen preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo. Para hablar con un intrprete, por favor, llame al nmero de Servicios para Af iliados que figura en su tarjeta de identificacin. CareSource ID GA-MMED-0822-V.3 P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | 800.488.0134 | CareSour ce.com
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | www.caresource.com 05/02/2018 Re: CAMBIO EN LA LISTA DE MEDICAMENTOS PREFERIDOS DE CARESOURCE Estimado afiliado de CareSource: Su salud es nuestra prioridad. Por eso le estamos escribiendo para informarle que el Abril 1, 2018. CareSource cambiar su Lista de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en ingls). Una PDL es la lista de medicamentos que preferimos que su mdico le recete. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL ABRIL 1, 2018 Brand Name Generic Name Dose(s) Notes Metadate CD Methylphenidate HCl extended release 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg Quantity limit of 30 tablets per month Trulance Plecanatide 3 mg Must meet criteria and trial of OTC agents Xiidra Lifitegrast 5% Must meet criteria and trial of OTC agents Xopenex HFA Levalbuterol 45 mcg/actuation (15 g = 200 inhalations) Quantity limit of 2 inhalers per month LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS NO SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL ABRIL 1, 2018. Brand Name Generic Name Dose(s) Detrol Tolterodine 1 mg, 2 mg Detrol LA Tolterodine extended release 2 mg, 4 mg Linzess Linaclotide 72 mcg, 145 mcg, 290 mcg Sanctura Trospium 20 mg Sanctura XR Trospium extended release 60 mg Qu debo hacer? En primer lugar, hable con su mdico. Tal vez haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que pueda tomar. Hay varias formas para que usted o su mdico puedan encontrar medicamentos: Puede fijarse en nuestro sitio web en www.caresource.com. Vaya a la pgina “Pharmacy” (Farmacia) y haga clic en Preferred Drug List (Lista de medicamentos preferidos). Opuede llamar al Departamento de Servicios para Afiliados al 1-844-6072829, (Usuarios de TTY: 711). Estamos siempre a su disposicin. El Departamento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente, Departamento de farmacia de CareSource CareSource cumple con las leyes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la filiacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. Si usted o alguien a quien ayuda tienen preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo. Para hablar con un intrprete, por favor, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin.CareSource IDGA-MMED-0822-V.6 P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | 800.488.0134 | www.caresource.com
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | www.caresource.com Re: CAMBIO EN LA LISTA DE MEDICAMENTOS PREFERIDOS DE CARESOURCE Estimado afiliado de CareSource: Su salud es nuestra prioridad. Por eso le estamos escribiendo para informarle que el Julio 1, 2018, CareSource cambiar su Lista de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en ingls). Una PDL es la lista de medicamentos que preferimos que su mdico le recete. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JULIO 1, 2018 Nombre de marca Nombre genrico Dose(s) Notes Steglatro Ertugliflozin 5 mg, 15 mg Must meet trial agents Segluromet Ertugliflozin and metformin HCl 2.5 mg/500 mg, 2.5 mg/ 1000 mg, 7.5 mg/500 mg, 7.5 mg/1000 mg Must meet trial agents Kosher Prenatal Plus Prenatal vitamin with iron carbonyl 30-1 mg LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS NO SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL JULIO 1, 2018. Nombre de marca Nombre genrico Dose(s) Notes Ecoza Econazole Nitrate 1% Clotrimazole with Betamethasone Clotrimazole/betamethasone dipropionate 1-0.05% Benzamycin Erthyromycin/benzoyl peroxide gel 5-3% Naprosyn Naproxen suspension 125 mg/5 mL Migranal Dihydroergotamine mesylate 4 mg/mL Qu debo hacer? En primer lugar, hable con su mdico. Tal vez haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que pueda tomar. Hay varias formas para que usted o su mdico puedan encontrar medicamentos: P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | 800.488.0134 | www.caresource.com Puede fijarse en nuestro sitio web en www.caresource.com. Vaya a la pgina "Pharmacy" (Farmacia) y haga clic en Preferred Drug List (Lista de medicamentos preferidos). Opuede llamar al Departamento de Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829, (Usuarios de TTY: 711). Estamos siempre a su disposicin. El Departamento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente, Departamento de farmacia de CareSource CareSource cumple con las leyes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la filiacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. Si usted o alguien a quien ayuda tienen preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo. Para hablar con un intrprete, por favor, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin. CareSource ID GA-MMED-0822-V.7
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | www.caresource.com Re: CAMBIO EN LA LISTA DE MEDICAMENTOS PREFERIDOS DE CARESOURCE Estimado afiliado de CareSource: Su salud es nuestra prioridad. Por eso le estamos escribiendo para informarle que el October 1, 2017, CareSource cambiar su Lista de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en ingls). Una PDL es la lista de medicamentos que preferimos que su mdico le recete. A partir del October 1, 2017, los siguientes medicamentos estarn incluidos en a PDL de CareSource: Brand Name Generic Name Dose(s) Notes Adoxa Doxycycline monohydrate 75 mg tablet Multiple Doxycycline hyclate 50 mg, 100 mg capsule Multiple Doxycycline hyclate 20 mg, 10 mg tablet Strattera Atomoxetine 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 80 mg, 100 mg Now available as generic. A partir del October 1, 2017, los siguientes medicamentos ya no formarn parte de la PDL de CareSource. Brand Name Generic Name Dose(s) Notes Lartruvo Olaratumab 190 mg/19 mL, 500 mg/mL Available through medical benefit with prior authorization Leukine Sargramostim 250 mcg, 500 mcg/mL Neulasta Pegfilgrastim 6 mg/0.6 mL syringe Rubraca Rucaparib 200 mg, 250 mg, 300 mg Soliqua Insulin glarginelixisenatide 100 units-33 mcg/mL Spinraza Nusinersen 12 mg/5 mL Available through medical benefit with prior authorization Xopenex Levalbuterol concentrate 1.25 mg/0.5 mLQu debo hacer? En primer lugar, hable con su mdico. Tal vez haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que pueda tomar. Hay varias formas para que usted o su mdico puedan encontrar medicamentos: Puede fijarse en nuestro sitio web en www.caresource.com. Vaya a la pgina "Pharmacy" (Farmaci a) y haga clic en Preferred Drug List (Lista de medicamentos preferidos). Opuede llamar al Departamento de Servicios para Afiliados al 1-844-6072829, (Usuarios de TTY: 711). Estamos siempre a su disposicin. El Departamento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente, Departamento de farmacia de CareSource CareSource cumple con las leyes de derechos civiles estatales y federales y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la filiacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. Si usted o alguien a quien ayuda tienen preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo. Para hablar con un intrprete, por favor, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin.CareSource ID IN-MMED-0550-V.4 Fecha de emisin: 09/01/2017 Aprobado por OMPP: 1/3/2017 P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | 800.488.0134 | www.caresource.com
P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738 | www.caresource.com Re: Resumen d e cambios en l a PDL vigentes a p artir del 1 de Enero de 2018. Estimado(a) a filiado(a) a CareSource: Su atencin mdica es nues tra prioridad. Por eso, le escribimos p ara informarl e que el 01/01/2018 , nuestra Li sta de medicamentos preferidos ( Preferred Drug List, PDL) cambiar. Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS NO SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL 1 DE ENERO DE 2018. Nombre de marca Nombre genrico Doses Notes Berinert C1 esterase inhibitor 500 units Available on medical benefit. Cinryze C1 esterase inhibitor 500 units Available on medical benefit. Differin Adapalene 0.1%, 0.3% Preferred agent Differin OTC. Firazyr Icatibant 30 mg/3 mL Available on medical benefit. Kalbitor Ecallantide 10 mg/mL Available on medical benefit. Ruconest C1 inhibitor (recombinant) 2,100 units Available on medical benefit. Qu debo hacer? Primero, hable con la persona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que le receta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com . Vaya a la pgina de la farmacia y haga clic en Preferred Drug List (Lista de medicamentos preferidos). Opuede llamar al Departamento de Servicios para Afiliados de CareSource al 1844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarlo. El Departamento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente,Departamento de Farmacia de CareSource CareSource cumple los derechos civiles contemplados en las leyes federales y estatales correspondientes y no discrimina basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color de piel, la raza, una discapacidad, la nacionalidad, el estado civil, la preferencia sexual, la creencia religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. IN-MMED-2100-V.2 ; Fecha de emisin: 12/07/2017 Aprobado por OMPP: 10/27/2017
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