FORMULARIO DE AUTORIZACIN DE LA LEY HIPAA Este formulario le permite a CareSource Management Group Co. y sus planes de salud afiliados (CareSource), compartir su Informacin de Salud Protegida (Protected Health Information, PHI) elegida por m (afiliado o tutor) en las Secciones 1 y/o 2 a continuacin. Este formulario debe rellenarse por completo. Envelo por correo a: CareSource, Attn: Privacy Office, P.O. Box 8738, Dayton, OH 45401-8738. Opuede enviarlo por fax al 1-937-425-0907 Seccin 1 Apruebo compartir informacin relacionada con: tratamiento relacionado a drogas y alcohol ytratamiento de VIH/SIDAcon el Intercambio de Informacin Mdica de Ind iana (Indiana Health Information Exchange, IHIE) y/o mis proveedores para el propsito del tratamiento o coordinacin de la atencin. Si no apruebo compartir esta informacin con el IHIE o proveedores (mdicos, hospitales, etc.), comprendo que todos los proveedores involucrados en mi atencin no podrn coordinar de manera efectiva mi atencin. Apruebo No aprueboSeccin 2 Puede dar permiso a CareSource para hablar sobre su informacin de salud con una persona de su eleccin. Debe comunicar a CareSource qu informacin puede ser divulgada a la persona que usted elija (mencionada a continuacin). Marque la(s) casilla(s) que corresponda(n) a continuacin para comunicarnos qu puede o no ser divulgado. Todos lo s registros O, Todos los registros excepto:Informacin relacionada con VIH/SIDAInformacin relaciona da con tratamiento relacionado a drogas y/o alco holInformacin relaciona da con la atencin de la salud mentalNombre del afiliado: primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido Fecha de nacimiento del afiliado Direccin de l afiliado, Ciudad, Estado, Cdigo postal Telfono del afiliado: Particular Celular/Mvil N. de RID del afiliado (se encuentraen la tarjeta de identificacin)Si proporcio na su nmero de celular, se sobreentiende que podemos usarlo para llamar al afiliado. IN-MMED-2114; Primer uso: 12/14/2017 Aprobado por OMPP: 12/14/2017FORMULARIO DE AUTORIZACIN DE LA LEY HIPA A Permito a CareSource compartir informacin como se indica en la Seccin 2 con: La informacin sobre el afiliado se podr compartir con la persona antes mencionada. Si se trata de un grupo de personas, por ej. un estudio de abogados, indique la informacin sobre la entidad y la informacin de contacto de la persona responsable en la entidad. Al firmar con mi nombre, acepto que: Permito que CareSource comparta mi informacin de salud como se indica anteriormente en las Secciones 1 y 2. Entiendo que firmar este formulario es mi eleccin. Entiendo que la informacin que se comparta puede estar sujeta a una divulgacin posterior por la persona o entidad que la reciba y que ya no estar protegida por las leyes federales de privacidad. Entiendo que este formulario no constituye un Poder para la atencin mdica. Entiendo que puedo cancelar este permiso en cualquier momento. Para hacerlo, debo enviar una carta por escrito a CareSource a la direccin que figura en la parte superior del formulario. Tambin puedo enviarla por fax al nmero que figura en la parte superior de este formulario. Entiendo que, si cancelo esta autorizacin, esto no tendr ningn efecto sobre las acciones que CareSource haya tomado antes de que se cancelara el permiso. Entiendo que el tratamiento, el pago, la inscripcin o la elegibilidad a los beneficios no se vern condicionados por el hecho de que firme este formulario. Nombre: primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido Relacin con el afiliado, por ej., padre o madre, hermano/a, cuidador, abogado, etc.Direccin, Ciudad, Estado, Cdigo postal Telfono: Particular Celular/Mvil Fecha o evento en el que finaliza la autorizacin: Es necesaria una fecha de caducidad o un evento de caducidad Nombre del afiliado (EN LETRA DE MOLDE) *Nombre del representante autorizado(EN LETRA DE MOLDE)Firma del afiliado Fecha Firma del representante autorizado Fecha *Si este formulario est firmado por otra persona que no sea el afiliado, describa la autoridad delRepresentante autorizado para actuar en nombre del afiliado. Por ejemplo: El representante autorizado podra ser el padre o la madre si se trata de un menor. Si lo firma uno de los padres, est certificando que usted es el padre/madre biolgico(a) del afiliado menor de edad. Opodra tratarse del tutor nombrado por un tribunal. Si no consta en nuestros registros, se debe adjuntar una copia del documento legal que certifica la tutela, la custodia, etc.
Formulario de reporte de fraude, desperdicio y abuso confidencial Por favor use este formulario para informarnos sobre cualquier problema de fraude, desperdicio y abuso que pueda tener. Esta informacin ser confidencial. Da toda la informacin que puedas. ______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Me preocupa que el siguiente individuo, al que se puede llegar en la direccin y el nmero de telfono que aparece a continuacin, est haciendo algo fraudulento o abusivo.Nombre: __________________________________________Direccin:__________________________________________Telfono(s):__________________________________________Esta persona es un/un…: (por favor marque la casilla correspondiente) TEmpleadoTMiembro TProveedor TOtros*DesCriba su preocupacin. Por favor, adjunte pginas adicionales, si es necesario. * Explique por favor la relacin entre la persona que usted est divulgando y CareSource o usted mismo.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Puede que permanezca annimo y no nos diga su nombre. Si no quieres permanecer annimo, por favor danos la siguiente informacin para que podamos contactarte si necesitamos informacin adicional. ________________________________________________________________________Su nombre: su direccin: su telfono(s): ____________________________________Si tiene documentos que debemos revisar, por favor, adjuntelos o dganos Dnde encontrarlos. _____________________________________________________________________________________________Para permanecer annimo, enve este formulario (y cualquier otro documento) por correo a:CareSource , Attn: Special Investigations Unit P.O. Box 1940, Dayton, OH 45401-1940 Tambin puede enviar este formulario por fax o correo electrnico. Sin embargo, el envo de su informe de esta manera mostrar el nmero de la mquina de fax o su direccin de correo electrnico. Si quieres ser annimo, enva el formulario y los archivos adjuntos. Si no desea ser annimo, puede enviar su informacin utilizando estos mtodos: Fax: 1-800-418-0248 Correo electrnico: fraud@caresource.com (Copie la informacin del formulario y los archivos adjuntos en el correo electrnico o adjuntelos como documentos). Si tiene alguna pregunta, llmenos a la lnea telefnica de fraude al 1-844-607-2829 y seleccione la opcin de men correspondiente. CS-1076
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________ Formulario de apelacin/queja de miembroIndiana Nombre de usuario__________________________ Direccin de m iembro__________________________ __________________________ __________________________ ID de miembro:_________________________Telfono de los m iembros_________________________ Si la queja/apelacin se refiere a un proveedor (es), por favor suministre la siguiente informacin, si se conoce.Nombre del proveedor (es)Por favor escriba una descripcin de la queja/apelacin con el mayor detalle posible. Adjunte pginas adicionales, si es necesario.________________________ ((firma del miembro) ________________________((archivos de fecha) OF FICE USE ONLY Date Received: ____________Received By: ______________Grievance Level 1 2 Hearing Date: _____________ Action taken to resolve grievance/appeal: (Signature Plan Rep) (Resolution Date) IN-MMED-2151; Primer uso: 02/28/2015 www.caresource.comAprobado por OMPP: 02/28/2015DireccinTelfono
1-800-750-0750 711ENGLISHATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711).SPANISHATENCIN: Si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711).CHINESE1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711GERMANACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Rufnummer: 1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711).ARABICPENNSYLVANIA DUTCHWann du Deitsch schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711).RUSSIAN: , . 1-800-488-0134 (: 1-800-750-0750 or 711).FRENCHATTENTION : Si vous parlez franais, des services daide linguistique vous sont proposs gratuitement. Appelez le 1-800-488-0134 (ATS :1-800-750-0750 or 711).VIETNAMESECH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi s 1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711).CUSHITE/OROMOXIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711).KOREAN: , . 1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711). .ITALIANATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia litaliano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711).JAPANESE1-800-488-0134TTY:1-800-750-0750 or 711DUTCHAANDACHT: Als u nederlands spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van de taalkundige diensten. Bel 1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711).UKRAINIAN! , . 1-800-488-0134 (: 1-800-750-0750 or 711).ROMANIANATENIE: Dac vorbii limba romn, v stau la dispoziie servicii de asisten lingvistic, gratuit. Sunai la 1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711).NEPALI: 1-800-488-0134 (1-800-750-0750 :711) SOMALIDIGTOONI: Haddii aad ku hadasho Af Soomaali, adeegyada caawimada luqada, oo lacag laaan ah, ayaa laguu heli karaa adiga. Wac 1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711).1-800-488-0134OH-MMED-1254 2017 CareSource. All Rights Reserved. OH-MMED-1254 2017 CareSource. All Rights Reserved.CareSource cumple con las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, gnero, identidad, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, filiacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. CareSource no excluye a las personas, ni las trata diferente debido a la edad, el gnero, la identidad de gnero, el color, la raza, una incapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la filiacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. CareSource brinda ayuda y servicios gratis a las persona con incapacidades que deseen comunicarse de manera eficaz con nosotros, como: (1) intrpretes de lengua de seas calificados y (2) informacin escrita en otros formatos (impresin en tamao grande, audio, formatos electrnicos accesibles, otros formatos). Adems, CareSource brinda servicios de idioma gratis a personas cuyo idioma principal no es el ingls, como: (1) intrpretes calificados y (2) informacin escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, llame a Servicios para Afiliados al nmero 1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711).Si cree que CareSource no le ha proporcionado los servicios antes mencionados o lo ha discriminado de otra forma basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la filiacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica, puede presentar una queja ante:CareSource Attn: Civil Rights Coordinator P.O. Box 1947, Dayton, Ohio 45401 1-800-488-0134 (TTY: 1-800-750-0750 or 711) Fax: 1-844-417-6254CivilRightsCoordinator@CareSource.comPuede presentar una queja por correspondencia, fax o correo electrnico. Si necesita ayuda para presentar una queja, el Coordinador de derechos civiles se encuentra disponible para ayudarle.Puede, adems, presentar un reclamo relacionado con los derechos civiles de forma electrnica en el Portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights), disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correspondencia o telfono a:U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Los formularios de reclamos se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.Aviso de no discriminacin
ARABIC CareSource . . AMHARIC CareSource BURMESECareSource CHINESE CareSource ID CUSHITE OROMO Isin yookan namni biraa isin deeggartan CareSource irratti gaaffii yo qabaattan, kaffaltii irraa bilisa haala taeen afaan keessaniin odeeffannoo argachuu fi deeggarsa argachuuf mirga ni qabdu. Nama isiniif ibsu argachuuf, Maaloo lakkoofsa bilbilaa isa waraqaa eenyummaa keessan irra jiruun tajaajila miseensaatiif bilbilaa.DUTCHAls u, of iemand die u helpt, vragen heeft over CareSource, hebt u het recht om kosteloos hulp en informatie te ontvangen in uw taal. Als u wilt spreken met een tolk. Bel naar het nummer voor ledendiensten op uw lidkaart FRENCH (CANADA)Des questions au sujet de CareSource? Vous ou la personne que vous aidez avez le droit dobtenir gratuitement du soutien et de linformation dans votre langue. Pour parler un interprte. Veuillez communiquer avec les services aux membres au numro indiqu sur votre carte de membre.GERMANWenn Sie, oder jemand dem Sie helfen, eine Frage zu CareSource haben, haben Sie das Recht, kostenfrei in Ihrer eigenen Sprache Hilfe und Information zu bekommen. Um mit einem Dolmetscher zu sprechen, Bitte rufen Sie die Mitglieder-Servicenummer auf Ihrer Mitglieder-ID-Karte anGUJARATI CareSource . . , . HINDI , CareSource , ITALIANSe Lei, o qualcuno che Lei sta aiutando, ha domande su CareSource, ha il diritto di avere supporto e informazioni nella propria lingua senza alcun costo. Per parlare con un interprete. Chiamare il numero dei servizi ai soci riportato sulla tessera di iscrizione.JAPANESECareSource IDKOREAN CareSource , . ID . PENNSYLVANIA DUTCHWann du hoscht en Froog, odder ebber, wu du helfscht, hot en Froog baut CareSource, hoscht du es Recht fer Hilf un Information in deinre eegne Schprooch griege, un die Hilf koschtet nix. Wann du mit me Interpreter schwetze witt, Bel alstublieft met het Ledenservice nummer op uw lid ID-kaart.RUSSIAN -, , CareSource, . . , , .SPANISH Si usted o alguien a quien ayuda tienen preguntas sobre CareSource, tiene derecho a recibir esta informacin y ayuda en su propio idioma sin costo. Para hablar con un intrprete. Por favor, llame al nmero de Servicios para Afiliados que figura en su tarjeta de identificacin.UKRAINIAN , , , CareSource, . , , VIETNAMESENu bn hoc ai bn ang gip , c thc mc v CareSource, bn c quyn c nhn tr gip v thng tin bng ngn ng ca mnh min ph. ni chuyn vi mt thng dch vin. Vui lng gi s dch v thnh vin trn th ID thnh vin ca bn. If you, or someone youre helping, have questions about CareSource, you have the right to get help and information in your language at no cost. Please call the member services number on your member ID card.CS-1000 REV. 04/08/2020 2020 CareSource. All Rights Reserved CS-1000 REV. 04/08/2020 2020 CareSource. All Rights Reserved Aviso de no discriminacin CareSource cumple con las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, gnero, identidad, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, filiacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. CareSource no excluye a las personas, ni las trata diferente debido a la edad, el gnero, la identidad de gnero, el color, la raza, una incapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la filiacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica. CareSource brinda ayuda y servicios gratis a las persona con incapacidades que deseen comunicarse de manera eficaz con nosotros, como: (1) intrpretes de lengua de seas calificados y (2) informacin escrita en otros formatos (impresin en tamao grande, audio, formatos electrnicos accesibles, otros formatos). Adems, CareSource brinda servicios de idioma gratis a personas cuyo idioma principal no es el ingls, como: (1) intrpretes calificados y (2) informacin escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, llame a Servicios para Afiliados al nmero que figura en su tarjeta de identidad (ID). Si cree que CareSource no le ha proporcionado los servicios antes mencionados o lo ha discriminado de otra forma basndose en la edad, el sexo, la identidad de gnero, el color, la raza, una discapacidad, el origen nacional, el estado civil, la preferencia sexual, la filiacin religiosa, el estado de salud o el estado de asistencia pblica, puede presentar una queja ante: CareSource Attn: Civil Rights Coordinator P.O. Box 1947, Dayton, Ohio 45401 1-844-539-1732, TTY: 711 Fax: 1-844-417-6254 CivilRightsCoordinator@CareSource.com Puede presentar una queja por correspondencia, fax o correo electrnico. Si necesita ayuda para presentar una queja, el Coordinador de derechos civiles se encuentra disponible para ayudarle. Puede, adems, presentar un reclamo relacionado con los derechos civiles de forma electrnica en el Portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights), disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ ocr/portal/lobby.jsf, o por correspondencia o telfono a: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Los formularios de reclamos se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
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