04/01/2020 Asunto: Resumen de cambios en la PDL a partir del April 1, 2020 Estimado afiliado a CareSource: Su atencin mdica es nuestra prioridad. Por eso, le escribimos para informarle que el April 1, 2020, CareSource cambiar la Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL). Una PDL es una lista de medicamentos preferidos. LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL APRIL 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Trelegy Ellipta Fluticasone-Umeclidinium-Vilanterol 100-62.5-25 mcg/inhalation Symfi Lo Efavirenz-Lamivudine-Tenofir Disoproxil Fumarate 400-300-300 mg LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS SERN NO PREFERIDOS EN LA PDL A PARTIR DEL APRIL 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Aemcolo Rifamycin 194 mg Diacomit Stiripentol 250 mg, 500 mg Xenleta Lefamulin 600 mg Balversa Erdafitinib 3 mg, 4 mg, 5 mg Piqray Alpelisib 150 mg, 200 mg, 200 & 50 mg (Pack) Gamifant Emapalumab-LZSG 50 mg/mL Rinvoq Upadacitinib 15 mg Triptodur Triptorelin 22.5 mg Vumerity Diroximel Fumarate 231 mg Inflectra Infliximab-DYYB 100 mg Nivestym Filgrastim-AAFI 300 mg /0.5 mL, 480 mg/0.8 mL, 300 mg/mL, 480 mg/1.6 mL Renflexis Infliximab-ABDA 100 mg Retacrit Epoetin Alfa-EPBX 2,000 units/mL, 3,000 units/mL, 4,000 units/mL, 10,000 units/mL, 40,000 units/mL Udenyca Pegfilgrastim-CBQV 6 mg/0.06 mL Ruzurgi Amifampridine 10 mg LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS TIENEN UN CAMBIO DE ESTADO A PARTIR DEL www.caresource.comMAY 1, 2020. Nombre de marca Nombre genrico Dosis Notas Descovy Emtricitabine-Tenofir Alafenamide Fumarate 200-25 mg Requires a Prior Authorization Tybost Cobicistat 150 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Dovato Dolutegravir/Lamivudine 50-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Delstrigo Doravirine/Lamivudine/ Tenovir Disoproxil Fumarate 100-300-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Ziagen Abacavir 300 mg, 20 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Viadex EC Videx Didanosine 125 mg, 250 mg, 400 mg, 2 GM Non-preferred but will NOT require aprior authorization Emtriva Emtricitabine 200 mg, 10 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Zerit Stavudine 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Rescriptor Delavirdine 200 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Pifeltro Doravirine 100 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Sustiva Efavirenz 600 mg, 50 mg, 200 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Intelence Etravirine 25 mg, 100 mg, 200 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Viramune Viramune XR Nevirapine 200 mg, 400 mg ER, 50 mg/5 mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Edurant Rilpivirine 25 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Prezista Darunavir 75 mg, 150 mg, 600 mg, 800 mg, 100 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Lexiva Fosamprenavir 700 mg, 50 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Crixivan Indinavir 200 mg, 400 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Kaletra Lopinavir/Ritonavir 100-25 mg, 200-50 mg, 400-100 mg/5 mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization Viracept Nelfinavir 250 mg, 625 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Invirase Saquinavir 500 mg, 200 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Aptivus Tipranavir 100 mg/mL, 250 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Selzentry Maraviroc 150 mg, 300 mg, 20 mg/mL Non-preferred but will NOT require a prior authorization www.caresource.com Tivicay Dolutegravir 10 mg, 25 mg, 50 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Fuzeon Enfuvirtide 90 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Juluca Dolutegravir/Rilpivirine 50-25 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Combivir Lamivudine/Zidovudine 150-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Trizivir Abacavir/Lamivudine/ Zidovudine 300-15-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Atripla Efavirenz/Emtricitabine/Te novir Disoproxil Fumarate 600-200-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Odefsey Emtricitabine/Rilpivirine/Te nofovir Alafenamide 200-25-25 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Complera Emtricitabine/Rilpivirine/ Te nofovir Disoproxil Fumarate 200-25-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Evotaz Atazanavir/Cobicistat 300-150 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Prezcobix Darunavir/Cobicistat 800-150 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Symtuza Darunavir/Cobicistat/ Emtricitabine 800-150-200-10 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Stribild Elvitegravir/Cobicistat/ Emtricitabine/Tenofovir Alafenamide 150-150-200-300 mg Non-preferred but will NOT require a prior authorization Qu debe hacer? Primero, hable con la persona que le receta. Es posible que haya otros medicamentos en la PDL de CareSource que puede tomar en su lugar. Hay varias formas para que usted o la persona que se los receta puedan encontrar medicamentos: Puede buscar en nuestro sitio web, en www.caresource.com. En la pgina Members (Afiliados), vaya a Tools & Resources (Herramientas y Recursos) y haga clic en Find My Prescriptions (Encontrar mis medicamentos con receta). Ollame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (usuarios de TTY: 1-800-743-3333 o 711). Estamos aqu para ayudarlo. El Departamento de Servicios para Afiliados de CareSource est abierto de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Atentamente, Departamento de Farmacia de CareSource CareSource cumple las leyes sobre derecho civil estatales y federales y no discrimina por motivos de edad, sexo, identidad de gnero, color, raza, incapacidad, origen nacional, estado civil, preferencia sexual, filiacin religiosa, estado de salud o estado de asistencia pblica. www.caresource.com IN-MMED-2822-V.10 Fecha de emisin: 04/09/2019 Aprobado por OMPP: 04/02/2019 www.caresource.com
Formulario de autorizacin de deduccin de nmina para el empleador Si desea que la contribucin a su cuenta Power (POWER account contribution, PAC) de CareSource, Healthy Indiana Plan (HIP) se descuente de su cheque de nmina, por favor complete la "Informacin del empleado" a continuacin. Luego, enve una copia del formulario completado a CareSource a la direccin que se encuentra en la parte de abajo de este documento. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) si tiene alguna inquietud. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Porfavor recuerde: que, si usted no est empleado en este momento o no tiene una cuenta POWER, usted no necesita completar o enviar este formulario. Informacin del afiliado al HIP (empleado): Nombre del afiliado: RID#: Informacin del empleador miembro del HIP: Nombre del empleador: Direccin de Oficina de nmina: Ciudad: Estado: Cdigo: Nombre del contacto Oficina de nmina: Telfono del contacto de nmina: Fecha de inicio de la deduccin: Monto a retener en cada perodo de pago: $ Por favor, seleccione cmo le pagan: Semanalmente Cada dos semanas Mensualmente Otros (por favor describa): Autorizacin Por esta va, autorizo para hacer deducciones de cualquier pago o dinero (Nombre del empleador) que se me deba en el cantidad indicada arriba. El dinero deducido se utilizar para los pagos requeridos para participar del HIP a travs de CareSource. CareSource aceptar las deducciones siempre que el empleador pague. Si el empleador no paga, yo me encargar de pagar CareSource.ce. Firma del afiliado: Fecha: Conesta firma del formulario, yo certifico que he ledo y comprendo el contenido del documento. Por favor enve este formulario a: Departamento de facturacin de CareSource P.O. Box 8738 Dayton, OH 45401-8738 IN-MMED-3180; Fecha de emisin: 9/30/2019 Aprobado por: 8/29/2019
Formulario de autorizacin de deduccin de nmina para el empleador Si desea que la contribucin a su cuenta Power (POWER account contribution, PAC) de CareSource, Healthy Indiana Plan (HIP) se descuente de su cheque de nmina, por favor complete la "Informacin del empleado" a continuacin. Luego, enve una copia del formulario completado a CareSource a la direccin que se encuentra en la parte de abajo de este documento. Llame a Servicios para Afiliados al 1-844-607-2829 (TTY: 1-800-743-3333 o 711) si tiene alguna inquietud. Nuestro horario de atencin es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Porfavor recuerde: que, si usted no est empleado en este momento o no tiene una cuenta POWER, usted no necesita completar o enviar este formulario. Informacin del afiliado al HIP (empleado): Nombre del afiliado: RID#: Informacin del empleador miembro del HIP: Nombre del empleador: Direccin de Oficina de nmina: Ciudad: Estado: Cdigo: Nombre del contacto Oficina de nmina: Telfono del contacto de nmina: Fecha de inicio de la deduccin: Monto a retener en cada perodo de pago: $ Por favor, seleccione cmo le pagan: Semanalmente Cada dos semanas Mensualmente Otros (por favor describa): Autorizacin Por esta va, autorizo para hacer deducciones de cualquier pago o dinero (Nombre del empleador) que se me deba en el cantidad indicada arriba. El dinero deducido se utilizar para los pagos requeridos para participar del HIP a travs de CareSource. CareSource aceptar las deducciones siempre que el empleador pague. Si el empleador no paga, yo me encargar de pagar CareSource.ce. Firma del afiliado: Fecha: Conesta firma del formulario, yo certifico que he ledo y comprendo el contenido del documento. Por favor enve este formulario a: Departamento de facturacin de CareSource P.O. Box 8738 Dayton, OH 45401-8738 IN-MMED-3180; Fecha de emisin: 9/30/2019 Aprobado por: 8/29/2019
__________________________________________________ _____________________________________________________________Autorizacin para deduccin de nmina del empleadorSu empleado,, desea participar en un programa de deduccin de nmina. Este programa deducira de su nmina las contribuciones a la Cuenta POWER (POWER account contributions, PAC) del Healthy Indiana Plan (HIP) de CareSource. Si ofrece este programa de deduccin de nmina para que se realicen las contribuciones a la Cuenta POWER del Healthy Indiana Plan (HIP), complete la primera pgina. Enve una copia por correo postal a CareSource a la direccin que se indica al final de esta pgina. Use las opciones en la pgina 2 de este formulario para efectuar el pago. ________________ Empleado: Nombre del empleado: ___________________________________________________ Identificacin del afiliado (N. de ID): _________________________________ _______ Empleador: Nombre de la compaa: Direccin de la oficina de nminas: Ciudad: ________________________ Estado: ________ &