Su nivel de ayuda adicional Prima mensual para CareSource Advantage Zero Premium (HMO)* Prima mensual para CareSource Advantage (HMO)* 100 % $0 $0 75 % $0 $6.60 50 % $0 $13.30 25 % $0 $19.90 AYUDA ADICIONAL Prima mensual del plan para personas que reciben Ayuda adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetadosSi recibe ayuda adicional de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados de Medicare, su prima mensual del plan ser ms baja de lo que sera si no recibiera ayuda adicional de Medicare. El monto de la ayuda adicional que reciba determinar su prima mensual del plan como afiliado a nuestro plan.La siguiente tabla muestra de cunto ser su prima mensual del plan si recibe ayuda adicional.*Lo anterior no incluye ninguna prima de la Parte Bde Medicare que deba pagar. Y0119_OH-MA-C-299767-SP_C La prima de CareSource incluye cobertura tanto para servicios mdicos como para cobertura de medicamentos con receta.Si no est recibiendo ayuda adicional, puede averiguar si rene los requisitos llamando a:Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-604-2827 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., los siete das de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes el resto del ao.CareSource es una Organizacin de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) con un contrato con Medicare. La inscripcin en CareSource depende de la renovacin del contrato.2020 CareSource. Todos los derechos reservados.1-800-MEDICARE o si es usuario de TTY, llame al 1-877-486-2048 (las 24 horas del da, los 7 das de la semana),Su Oficina de Medicaid estatal, oLa Administracin del Seguro Social (Social Security Administration) al 1-800-772-1213 . Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.
Su nivel de ayuda adicional Prima mensual para CareSource Advantage Zero Premium (HMO)* Prima mensual para CareSource Advantage (HMO)* 100 % $0 $0 75 % $0 $5.40 50 % $0 $10.80 25 % $0 $16.20 AYUDA ADICIONAL Prima mensual del plan para personas que reciben Ayuda adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetadosSi recibe ayuda adicional de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados de Medicare, su prima mensual del plan ser ms baja de lo que sera si no recibiera ayuda adicional de Medicare. El monto de la ayuda adicional que reciba determinar su prima mensual del plan como afiliado a nuestro plan.La siguiente tabla muestra de cunto ser su prima mensual del plan si recibe ayuda adicional.*Lo anterior no incluye ninguna prima de la Parte Bde Medicare que deba pagar. Y0119_OH-MA-C-299766-SP_C La prima de CareSource incluye cobertura tanto para servicios mdicos como para cobertura de medicamentos con receta.Si no est recibiendo ayuda adicional, puede averiguar si rene los requisitos llamando a:Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-604-2827 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., los siete das de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes el resto del ao.CareSource es una Organizacin de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) con un contrato con Medicare. La inscripcin en CareSource depende de la renovacin del contrato.2020 CareSource. Todos los derechos reservados.1-800-MEDICARE o si es usuario de TTY, llame al 1-877-486-2048 (las 24 horas del da, los 7 das de la semana),Su Oficina de Medicaid estatal, oLa Administracin del Seguro Social (Social Security Administration) al 1-800-772-1213 . Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.
Su nivel de ayuda adicional Prima mensual para CareSource Advantage Zero Premium (HMO)* Prima mensual para CareSource Advantage (HMO)* 100 % $0 $0 75 % $0 $6.10 50 % $0 $12.20 25 % $0 $18.40 AYUDA ADICIONAL Prima mensual del plan para personas que reciben Ayuda adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetadosSi recibe ayuda adicional de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados de Medicare, su prima mensual del plan ser ms baja de lo que sera si no recibiera ayuda adicional de Medicare. El monto de la ayuda adicional que reciba determinar su prima mensual del plan como afiliado a nuestro plan.La siguiente tabla muestra de cunto ser su prima mensual del plan si recibe ayuda adicional.*Lo anterior no incluye ninguna prima de la Parte Bde Medicare que deba pagar. Y0119_KY-MA-C-299765-SP_C La prima de CareSource incluye cobertura tanto para servicios mdicos como para cobertura de medicamentos con receta.Si no est recibiendo ayuda adicional, puede averiguar si rene los requisitos llamando a:Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-604-2827 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., los siete das de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes el resto del ao.CareSource es una Organizacin de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) con un contrato con Medicare. La inscripcin en CareSource depende de la renovacin del contrato.2020 CareSource. Todos los derechos reservados.1-800-MEDICARE o si es usuario de TTY, llame al 1-877-486-2048 (las 24 horas del da, los 7 das de la semana),Su Oficina de Medicaid estatal, oLa Administracin del Seguro Social (Social Security Administration) al 1-800-772-1213 . Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.
Su nivel de ayuda adicional Prima mensual para CareSource Advantage Zero Premium (HMO)* Prima mensual para CareSource Advantage (HMO)* 100 % $0 $0 75 % $0 $6.10 50 % $0 $12.20 25 % $0 $18.40 AYUDA ADICIONAL Prima mensual del plan para personas que reciben Ayuda adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetadosSi recibe ayuda adicional de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados de Medicare, su prima mensual del plan ser ms baja de lo que sera si no recibiera ayuda adicional de Medicare. El monto de la ayuda adicional que reciba determinar su prima mensual del plan como afiliado a nuestro plan.La siguiente tabla muestra de cunto ser su prima mensual del plan si recibe ayuda adicional.*Lo anterior no incluye ninguna prima de la Parte Bde Medicare que deba pagar. Y0119_GA-MA-C-299762-SP_C La prima de CareSource incluye cobertura tanto para servicios mdicos como para cobertura de medicamentos con receta.Si no est recibiendo ayuda adicional, puede averiguar si rene los requisitos llamando a:Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-604-2827 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., los siete das de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes el resto del ao.CareSource es una Organizacin de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) con un contrato con Medicare. La inscripcin en CareSource depende de la renovacin del contrato.2020 CareSource. Todos los derechos reservados.1-800-MEDICARE o si es usuario de TTY, llame al 1-877-486-2048 (las 24 horas del da, los 7 das de la semana),Su Oficina de Medicaid estatal, oLa Administracin del Seguro Social (Social Security Administration) al 1-800-772-1213 . Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.
Su nivel de ayuda adicional Prima mensual para CareSource Advantage Zero Premium (HMO)* Prima mensual para CareSource Advantage (HMO)* 100 % $0.10 $0 75 % $0.10 $5.50 50 % $0.10 $11.00 25 % $0.10 $16.60 AYUDA ADICIONAL Prima mensual del plan para personas que reciben Ayuda adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetadosSi recibe ayuda adicional de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados de Medicare, su prima mensual del plan ser ms baja de lo que sera si no recibiera ayuda adicional de Medicare. El monto de la ayuda adicional que reciba determinar su prima mensual del plan como afiliado a nuestro plan.La siguiente tabla muestra de cunto ser su prima mensual del plan si recibe ayuda adicional.*Lo anterior no incluye ninguna prima de la Parte Bde Medicare que deba pagar. Y0119_GA-MA-C-299763-SP_C La prima de CareSource incluye cobertura tanto para servicios mdicos como para cobertura de medicamentos con receta.Si no est recibiendo ayuda adicional, puede averiguar si rene los requisitos llamando a:Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-604-2827 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., los siete das de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes el resto del ao.CareSource es una Organizacin de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) con un contrato con Medicare. La inscripcin en CareSource depende de la renovacin del contrato.2020 CareSource. Todos los derechos reservados.1-800-MEDICARE o si es usuario de TTY, llame al 1-877-486-2048 (las 24 horas del da, los 7 das de la semana),Su Oficina de Medicaid estatal, oLa Administracin del Seguro Social (Social Security Administration) al 1-800-772-1213 . Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.
Su nivel de ayuda adicional Prima mensual para CareSource Advantage Zero Premium (HMO)* Prima mensual para CareSource Advantage (HMO)* 100 % $0 $0 75 % $0 $5.50 50 % $0 $11.10 25 % $0 $16.60 AYUDA ADICIONAL Prima mensual del plan para personas que reciben Ayuda adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetadosSi recibe ayuda adicional de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados de Medicare, su prima mensual del plan ser ms baja de lo que sera si no recibiera ayuda adicional de Medicare. El monto de la ayuda adicional que reciba determinar su prima mensual del plan como afiliado a nuestro plan.La siguiente tabla muestra de cunto ser su prima mensual del plan si recibe ayuda adicional.*Lo anterior no incluye ninguna prima de la Parte Bde Medicare que deba pagar. Y0119_GA-MA-C-299762-SP_C La prima de CareSource incluye cobertura tanto para servicios mdicos como para cobertura de medicamentos con receta.Si no est recibiendo ayuda adicional, puede averiguar si rene los requisitos llamando a:Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Afiliados al 1-844-604-2827 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., los siete das de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes el resto del ao.CareSource es una Organizacin de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) con un contrato con Medicare. La inscripcin en CareSource depende de la renovacin del contrato.2020 CareSource. Todos los derechos reservados.1-800-MEDICARE o si es usuario de TTY, llame al 1-877-486-2048 (las 24 horas del da, los 7 das de la semana),Su Oficina de Medicaid estatal, oLa Administracin del Seguro Social (Social Security Administration) al 1-800-772-1213 . Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.
LISTA DE VERIFICACIN DE PREINSCRIPCIN 2020 CareSource. Todos los derechos reservados. Y0119_Multi-MA-C-297954-SP_C Antes de tomar la decisin de inscribirse, es importante que comprenda perfectamente nuestros beneficios y reglas. Si tiene alguna duda, puede llamarnos y hablar con un representante de atencin al cliente: 1-844-607-2827 (TTY: 711). COMPRENDA LOS BENEFICIOSCOMPRENDA LAS REGLAS IMPORTANTES Revise la lista completa de beneficios que aparece en la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC), especialmente para aquellos servicios por los que acude a un mdico de manera habitual. Llame al 1-844-607-2827 (TTY: 711) o visite www.caresource.com/MedicareAdvantage si desea visualizar una copia de la EOC.Adems de la prima mensual del plan, debe seguir pagando su prima de la Parte Bde Medicare. Esta prima, por lo general, se deduce de su cheque del Seguro Social cada mes.Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden variar el 1 de enero de cada ao.Con excepcin de situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos servicios de proveedores fuera de la red (estos proveedores son aquellos mdicos que no aparecen en la lista del directorio de proveedores). Revise el directorio de proveedores (o consulte a su mdico) para asegurarse de que los mdicos que le brindan atencin ahora pertenecen a la red. Si no estn en la lista, significa que probablemente deba seleccionar un nuevo mdico.Revise el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que usa para cualquier medicamento recetado est en la red. Si la farmacia no est en la lista, es probable que deba seleccionar una nueva farmacia para surtir sus recetas.
LISTA DE VERIFICACIN DE PREINSCRIPCIN Antes de tomar la decisin de inscribirse, es importante que comprenda perfectamente nuestros beneficios y reglas. Si tiene alguna duda, puede llamarnos y hablar con un representante de atencin al cliente: 1-833-230-2020 (TTY: 711). COMPRENDA LOS BENEFICIOS Revise la lista completa de beneficios que aparece en la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC), especialmente para aquellos servicios por los que acude a un mdico de manera habitual. Llame al 1-833-230-2020 (TTY : 711) o visite www.caresource.com/DSNP si desea ver una copia de la EOC.Revise el directorio de proveedor es (o consulte a su mdico) para asegurarse de que los mdicos que le brindan atencin ahora pertenecen a la red. Si no estn en la lista, significa que probablemente deba seleccionar un nuevo mdico.Revise el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que usa para acceder a cualquier medicamento recetado est en la red. Si la farmacia no figura en la lista, probablemente deba seleccionar una nueva farmacia para surtir sus recetas. COMPRENDA LAS REGLAS IMPORTANTES Adems de la prima mensual del plan, usted deber seguir pagando la prima de la Parte Bde Medicare. Esta prima, por lo general, se deduce de su cheque del Seguro Social cada mes.Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden variar el 1 de enero de cada ao.Con excepcin de situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos servicios de proveedores fuera de la red (estos proveedores son aquellos mdicos que no aparecen en la lista del directorio de proveedores).Este plan es un plan elegible dual de necesidades especiales (HMO D-SNP). La posibilidad de inscribirse depender de si se comprueba que usted tiene derecho tanto a Medicar e como a la atencin mdica por parte de un plan estatal Medicaid y, adems, aparece bajo la categora de Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB), Beneficiario calificado de Medicare + (QMB+) o con Elegibilidad dual para beneficios completos (Full-Benefit Dual Eligible, FBDE). 2020 CareSource. Todos los derechos reservados. Y0119_Multi-DSNP-C-297955-SP_C
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